Aula 1-ecologia-e-biofilmes-

ICB/UFJF - Microbiologia Aplicada à Odontologia - 2012

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www.editorasantos.com.br

Antônio Olavo Cardoso Jorge: Microbiologia Bucal, 3ª edição, Editora Santos, 2007


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ECOLOGIA MICROBIANA DA CAVIDADE BUCAL

BIOFILMES E PLACA DENTAL

Prof. Dr. Cláudio Galuppo Diniz

POPULAÇÕES BACTERIANAS NAS SUPERFÍCIES DOS ANIMAIS

As membranas mucosas de animais são normalmente colonizadas por uma ampla variedadede microrganismos:

- Microbiota: principalmente bactérias e fungos.

Interagem constantemente com o hospedeiro e umas com as outras

na competição pela sobrevivência.


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Bactérias na boca???

• Bowden et al.– 1984 – 60 espécies

• Loesche – 1997 – 200 espécies

• Debelian et al. – 2002 – 530 espécies

• Siqueira e Rôças – 2005 ~ 800 espécies

Cavidade Bucal:

� Sistema de crescimento microbiano aberto – as bactérias são continuamente introduzidas e removidas do sistema.

� Se estabelece aquele microrganismo que possui capacidade de aderência às superfícies da cavidade bucal, ou que fiquem retidos

� Principais ecossistemas bucais:

� Superfície dos dentes (biofilme placa bacteriana)� Sulco gengival� Dorso da língua� Mucosas jugal e palatal


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Colonização da cavidade bucal

� O ambiente bucal é estéril ao nascimento e é imediatamente colonizado por

microrganismos do trato genital da mãe;

� Poucas horas após o parto já existem microrganismos colonizando a

cavidade bucal;

� No segundo dia de vida, em torno de 15% das crianças ainda apresentam a

cavidade bucal isenta de microrganismos

� No 3ª mês de vida todas as crianças já possuem microbiota bucal que vai

ser modificada, sobretudo após a erupção dentária;

� Na idade escolar a microbiota bucal das crianças é igual à dos adultos

Bacilos G-

Bac

ilos

G+

Co

cos

G-

Cocos G+ Espiroquetas

Fungos

Vírus


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MICROBIOTA RESIDENTE OU INDÍGENA

• Microrganismos relativamente fixos, regulares em determinados sítios

• Quase sempre presentes em altos números (maiores do que 1%)

• São compatíveis com o hospedeiro, não comprometendo a sua sobrevivência

• Diversificada habilidade metabólica:

- Colonização em sítios específicos e coexistência

Funções dos microrganismos residentes quando em equilíbrio em relação ao seu hospedeiro

• Barreira contra instalação de microrganismos patogênicos

• Modulação do sistema imunológico

• Produção de substâncias utilizáveis pelo hospedeiro

• Degradação de substâncias tóxicas

� Microbiota suplementar

Espécies que estão quase sempre presentes, mas em números reduzidos ( < 1%). Estesmicrorganismos podem tornar-se indígenas dominantes durante alterações ambientais nacavidade bucal.

- Lactobacillus: 0.00001 a 0.001% da placa visível em condições normais. Na lesãocariosa, devido à diminuição do pH da placa bacteriana, tornam-se dominantes;

- Doença periodontal: níveis aumentados de espiroquetas, Porphyromonasgingivalis e Actinobacillus actinomycetencomitans na placa subgengival estãoassociados à inlamação e perda do suporte ósseo.

� Microbiota dominante

Espécies que estão presentes quase sempre em altos números ( > 1%) em um sítio particular,como a placa supragengival e a superfície da língua.


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MICROBIOTA TRANSIENTE OU TRANSITÓRIA

• Microrganismos não patogênicos ou potencialmente patogênicos

• Passam “temporariamente” pelo hospedeiro

Alguns microrganismos transitórios têm pouca importância, desde que a microbiota residenteesteja em equilíbrio:

• Havendo alteração nesse equilíbrio, os microrganismos transitórios podemproliferar-se e causar doença

Na cavidade oral microrganismos temporários em qualquer intervalo de tempo podem seradquiridos por:

• Bebidas;• Alimentos;• Objetos levados à cavidade oral;• Poeira;• Aerossóis;• Perdigotos

Estes microrganismos, se patógenos obrigatórios, podem se instalar nas mucosas e frequentemente são isolados de abscessos pericoronários, periapicais e periodontais.

INTER-RELAÇÕES BACTÉRIA-HOSPEDEIRO

Simbiose

Quando tanto o hospedeiro quanto a bactéria se beneficiam de sua inter-relação, ela édenominada “simbiótica”. Esta relação é extremamente estável, visto que a sobrevivência deambos os membros depende dela.

Antibiose

Quando bactérias e hospedeiro são antagonistas, se estabelece uma relação “antibiótica”.Essa relação é bastante instável tanto para hospedeiro quanto para as bactérias, pois casohaja a morte do hospedeiro, este também morre, a menos que seja transmitido para outrohospedeiro.

Anfibiose (Caréter Anfibiôntico)

Estado intermediário no qual o hospedeiro e a microbiota coexistem sob a forma de equilíbrioestável. Se o equilíbrio é modificado, causa assim a patologia.


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ECOSSISTEMA ORAL

� A composição da microbiota da cavidade bucal varia entre indivíduos:

Microbiota residente

Microbiota transitória

Dominante e suplementar

Idade

Dieta

Hormônios

Fluxo salivar

Imunologia

Higiene

Hábitos

Saúde X Doença

ECOSSISTEMA ORAL

� As espécies pioneiras são as do gênero Streptococcus e provêm principalmente da mãe.

Muitas dessas bactérias estão associadas à formação de biofilme sobre a superfície dos dentes.

� A língua abriga uma população bacteriana mais densa e mais diversa com predomínio de S.salivarius e S. mitis e Veillonella spp.

• Supõe-se que a língua atue como um reservatório de bactérias associadas a doençasperiodontais uma vez que Porphyromonas spp e Prevotella spp podem ser isoladas empequenos números.


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INTER-RELAÇÕES NA CAVIDADE ORAL

As patologias orais podem estar associadas a uma transição de microrganismos, de uma associação comensal para uma relação oportunística com o hospedeiro.

As bactérias da microbiota oral podem sobreviver na boca por serem menos susceptíveisaos mecanismos imunológicos ou por serem capazes de sobrepujá-los.

Desequilíbrio no ecossistema oral pode acarretar a emergência de bactérias potencialmente patogênicas.

Compreensão da evolução da cariogênese, das doenças periodontais e infecções endodônticas:

→ Entendimento da ecologia da cavidade oral;

→ Identificação dos fatores responsáveis pela transição da microbiota oral de uma associação comensal para uma relação patogênica com o hospedeiro.

Os microrganismos da microbiota da orofaringe são importantes fontes de infecções,especialmente entre pessoas cujas defesas das vias aéreas estão prejudicadas por deformaçõesanatômicas, idade e debilidade imunológica, uso de álcool, drogas, tabaco, etc.

Nestes indivíduos existe uma predominância significativa da presença de enterobactériase gêneros anaeróbicos como Bacteroides, Prevotella, Veilonella, Peptostreptococcus,Propionibacterium, Bifidobacterium e Clostridium.


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PRESSÕES SELETIVAS OPERANTES NA MICROBIOTA ORAL

Forças seletivas ambientais servem para modelar a microbiota oral

em ecossistemas distintos.

ANAEROBIOSE

• Embora a cavidade bucal pareça um ambiente extremamente oxigenado, ela pode conternichos onde os anaeróbios podem habitar.

I – Tensões de Oxigênio na Cavidade Oral

• A tensão de oxigênio é considerada um determinante ecológico. Na atmosfera, a tensão deO2 está em torno de 21%. Na cavidade bucal, esta tensão é reduzida para 12 a 14%. Nointerior de uma bolsa periodontal, a tensão permanece em torno de 1 a 2 %.

=> A tensão de O2 sobre as superfícies dentogengivais é principalmente anaeróbia,particularmente nas placas subgengivais (predominam anaeróbios), enquanto que nas placassupragengivais predominam facultativos e microaerófilos.

PRESSÕES SELETIVAS OPERANTES NA MICROBIOTA ORAL

II – Potencial de Óxido-redução (Eh)

• Tendência de um meio ou componente em oxidar ou reduzir uma molécula introduzidaatravés da remoção ou adição de elétrons. Microrganismos que necessitam de Eh positivopara sua viabilidade são aeróbios, enquanto que microrganismos que necessitam de um Ehnegativo são anaeróbios.

• Em uma comunidade microbiana oral densamente povoada que desenvolve metabolismofermentativo, é de se esperar um Eh negativo.

TEMPERATURA E PH

• A manutenção da temperatura corporal (36 a 37ºC) favorece o desenvolvimento demesófilos, permitindo atividade enzimática, solubilidade de compostos e crescimento

• A variação do pH na cavidade bucal (superfície dentária com biofilme acidogênico, sulcossubgengival, bolsas periodontais e saliva) limita e/ou favorece o desenvolvimento de certosgrupos microbianos.


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FONTES DE NUTRIENTES NA CAVIDADE ORAL

O hospedeiro contribui para a relação simbiótica fornecendo suprimento de nutrientesutilizáveis pela microbiota da cavidade bucal.

Os nutrientes devem fornecer uma fonte de energia, tal como carboidratos fermentáveis ouaminoácidos, necessários para o crescimento.

Os nutrientes são derivados de cinco fontes:

� Alimento ingerido

� Saliva

� Fluido gengival

� Células epiteliais descamativas

� As próprias bactérias.

Dieta como fonte de nutrientes

Nutrientes macromoleculares (amido, proteínas e lipídios) não estão normalmentedisponíveis para a microbiota oral, devido ao rápido trânsito através da cavidade bucal.

A consistência física dos alimentos é importante pois permite a sua retenção econsequentemente a utilização do amido ou proteínas, e sua degradação em nutrientesutilizáveis.

Carboidratos solúveis de baixo peso molecular (sacarose ou lactose) são rapidamentemetabolizados pela microbiota oral => Importante no processo de cariogênese.

Quanto maior a disponibilidade de nutrientes, maior o crescimento bacteriano e produçãode ácido => maior será o biofilme placa bacteriana acumulado.

Saliva como fonte de nutrientes

Fluido homeostático que tampona a placa e fornece nutrientes para a microbiota que residena superfície lavada por ela.

Contém 1% de glicoproteínas, sais inorgânicos, aminoácidos e glicose e vitaminas. Essasquantidades são suficientes para sustentar o crescimento bacteriano nos períodos de jejumdo hospedeiro.


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Células Descamativas

As células epiteliais da cavidade oral são repostas a partir da descamação das células maissuperficiais. Tais células podem ser lisadas pela hipotonicidade da saliva, e seus constituintespodem tornar-se disponíveis para a nutrição microbiana.

Fluido Gengival

O sulco gengival é banhado por pequenas quantidades de transudato sérico, que contémproteínas tissulares e séricas, assim como aminoácidos livres, vitaminas e glicose.

Sob boas condições de saúde gengival, esse fluido gengival é protetor, carreando a placa nãoaderida ao sulco e trazendo células fagocíticas e anticorpos.

Bactérias

As próprias bactérias podem fornecer nutrientes umas às outras.

• Em uma comunidade microbiana tal como na placa dentária, ocorrem interaçõesmicrobianas consideráveis.

Essas interações microbianas indicam que algumas das relações da microbiota oral sãomicrorganismo-dependentes, ou seja, não ocorrerá o crescimento bacteriano na ausência domicrorganismo produtor do requerimento nuctricional.

Regulação e controle da microbiota bucal

1 – Atividade funcional:

� Acidogênicos – produzem ácidos a partir de carboidratos (ex. Lactobacillus, algunsestreptococos) – frequentemente associados à cárie dental;

� Acidúricos – microrganismos que sobrevivem em ambiente ácido. Toleram pH inferior a 5,5– próprio do ecossistema da cárie (ex. Lactobacillus, alguns estreptococos);

� Proteolíticos – utilizam proteínas no metabolismo, podendo resultar em destruição tecidual.Geralmente estão associados a doenças peiodontais (ex alguns anaeróbios produtores depigmento negro).

2 – Potencial patogênico:

� Microrganismos podem se proliferar em áreas restritas e causar dano confinado ao localda infecção (ex. cárie);

� Microrganismos podem disseminar a infecção aos tecidos vizinhos (ex. gengivites,periodontites, infecções endodônticas)

� Microrganismos podem causa lesões à distância por bacteremia ou produtos lançados nacirculação linfática ou sanguínea (ex. endocardite bacteriana subaguda).


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3 – Fatores endógenos de regulação e controle da microbiota bucal:

� Presença ou não de dentes (aparecimento de nichos anaeróbios)

� Alterações nos dentes e na mucosa (lesões cavitárias, formação de bolsaperiodontal)

� Descamação epitelial

� Fluido gengival

� Leucócitos polimorfonucleares - atuam como fagócitos no sulco gengival.

� Anticorpos – IgA-S é a predominante na saliva, mas também podem serencontradas pequenas quantidades de IgG, IgD, IgM e IgE (chegam à cavidadebucal via fluido gengival)

� Saliva

� Relações inter-microbianas – comensalismo, competição, antibiose e sinergismo


4 – Fatores exógenos de regulação e controle da microbiota bucal:

� Dieta,

� Higiene bucal

� Substâncias químicas:

� antibióticos,� enzimas,� antissépticos,� fluoretos,� etc.

Podem ser aplicadas por profissionais da área odontológica, uso de colutórios,

dentifrícios, chicletes, etc.


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FONTE DE

NUTRIENTE

ECOSSISTEMAS MICROBIANOS

Língua Tecidos moles Placa supragengival

Dieta


Saliva

Placa subgengival Placa supragengival

Fluido gengival

Língua Tecidos moles Placa supragengival Placa subgengival

Produtos microbianos


Produtos do hospedeiro

Placa subgengival

BIOFILMES BACTERIANOS

Nossa percepção de bactérias como organismos unicelulares baseia-se essencialmente no conceito de culturas, nas quais as células podem ser diluídas e estudadas a partir de culturas líquidas.

Na realidade, a maioria das bactérias se encontra na natureza vivendo em comunidades, de maior ou menor estruturação.

� Quando em seus habitats naturais, via de regra as bactérias são encontradas emcomunidades de diferentes graus de complexidade, associadas a superfícies diversas,geralmente compondo um ecossistema estruturado altamente dinâmico, que atua de maneiracoordenada.

Biofilmes - complexos ecossistemas microbianos, podem ser formados por populaçõesdesenvolvidas a partir de uma única, ou de múltiplas espécies, podendo ser encontradosem uma variedade de superfícies bióticas e/ou abióticas.


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• Adesão bacteriana

– Adesão Célula-superfície


– Adesão Célula-célula


– Adesão Célula-célula

� Dinâmica de formação de um biofilme:

1. Colonizadores primários - se aderem a uma superfície, geralmente contendo proteínas ou outroscompostos orgânicos;

2. As células aderidas passam a se desenvolver, originando microcolônias que sintetizam uma matrizexopolissacarídica (EPS), que passam a atuar como substrato para a aderência de microrganismosdenominados colonizadores secundários.

3. Colonizadores secundários podem se aderir diretamente aos primários, ou promoverem a formação decoagregados com outros microrganismos e então se aderirem aos primários.


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� O biofilme corresponde a uma "entidade" dinâmica pois, de acordo com os microrganismos que o compõem, teremos consições físicas, químicas e biológicas distintas.

� Estas alterações fazem com que cada biofilme seja único, de acordo com osmicrorganismos presentes.

• Neste sentido, ao longo do tempo a composição microbiana dos biofilmes geralmente sofre alterações significativas.


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Comunidades associadas às superfícies

� Bactérias são onipresentes devido à sua plasticidade fenotípica.

� Um importante aspecto associado a esta ubiqüidade está relacionado à capacidade destes organismos migrarem para diferentes nichos, onde podem se propagar.

As comunidades bacterianas têm importantes papéis na natureza, seja na produção edegradação de matéria orgânica, na degradação de poluentes, ou na reciclagem denitrogênio, enxofre e vários metais - esforço coletivo de organismos com diferentescapacidades metabólicas:

• Metabolismo de esgotos e águas contaminadas - biorremediação;

• Separação de metais na natureza – biolixiviação

• Oxidação de tubos, brocas de perfuração, encanamentos, rotores e pás de máquinas...

• Reciclagem de substratos na superfície dentária na cavidade oral de seres humanos e outros animais.

Estrutura dos Biofilmes

A maioria dos biofilmes exibe uma certa heterogeneidade, existindo conjuntos de agregadoscelulares distribuídos ao longo da matriz exopolissacarídica, que exibem densidadesvariáveis, originando aberturas e canais por onde a água pode trafegar.

As microcolônias que compõem um biofilme podem ser de uma ou várias espécies,dependendo das condições ambientais.

• Ex. - locais de grande stress mecânico, tais como a superfície dental, o biofilme ébastante compactado e estratificado. Os espaços intersticiais (canais) também são parteimportante dos biofilmes, pois permitem a circulação de nutrientes e a troca demetabólitos.


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� A tensão de oxigênio varia dentro de um biofilme.

Por que formar um biofilme?

Acredita-se que a formação de biofilmes esteja associada, por exemplo, à proteçãocontra o ambiente, ou seja, bactérias em um biofilme encontram-se abrigadas e emrelativa homeostase, graças à presença da matriz exopolissacarídica.

A matriz contém vários componentes: exopolissacarídeo (secretado para o meioexterno), proteínas, ácidos nucléicos, entre outros.

O EPS tem diferentes estruturas e funções, dependendo das comunidades e/ou condiçõesambientais:

- impedir fisicamente a penetração de agentes antimicrobianos;

- sequestrar cátions, metais e toxinas;

- proteção contra radiações UV;

- alterações de pH;

- dessecação;

- choques osmóticos.


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Lopes e Siqueira Jr., 2004

Papel dos biofilmes nas doenças

� Estudos atuais mostram que a formação de biofilmes pode ser considerado um fator defalha da antibioticoterapia no tratamento de doenças infecciosas.

Em um biofilme, as bactérias podem ser 1000 vezes mais resistente a um antibiótico, quandocomparadas às mesmas células planctônicas, embora os mecanismos envolvidos nestaresistência sejam ainda pouco conhecidos.

• acredita-se que possa haver a inativação da droga por polímeros ou enzimasextracelulares, ou a ineficiência da droga em decorrência de baixas taxas de crescimentonos biofilmes.


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� Exemplos típicos de doenças associadas a biofilmes incluem as infecções deimplantes tais como válvulas cardíacas, catéteres, lentes de contato, etc.

• Os biofilmes podem ainda promover doenças se formados em tecidos.

=> Microrganismos associados a doenças que são decorrente da formação de biofilmes emtecidos como as superfícies bucais são, por conseqüência capazes de invadir as células dasmucosas e liberar toxinas.

� Infecções associadas a biofilmes geralmente são de natureza recorrente, visto que asterapias antimicrobianas convencionais eliminam predominantemente as formasplanctônicas, deixando as células sésseis livres para se reproduzir e propagar nobiofilme após o tratamento.

• As bactérias presentes nos biofilmes estão protegidas contra o sistema imune dohospedeiro.

Dispersão de biofilmes

� Em determinados momentos, os biofilmes sofrem dispersão, liberando microrganismos quepodem vir a colonizar novos ambientes.

Existem três tipos de processos de dispersão:

• Expansiva

=> parte das células de uma microcolônia sofrem lise e outras retomam a motilidade,sendo então liberadas da estrutura;

• Fragmentação do biofilme

=> porções de matriz extracelular associadas a microrganismos são liberadas;

• Superficial

=> ocorre pelo crescimento do próprio biofilme como um todo.


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BIOFILME PLACA DENTAL

� 1963 – Socransky e colaboradores: importância das bactérias na placa dental e seu papelna etiologia da cárie dental e doenças periodontais => 1,7x1011 organismos/grama de pesoseco

Após a erupção dentária, vários depósitos orgânicos podem ser formados sobre as superfícies dos dentes.

• Placa dental – biofilme bacteriano aderido aos dentes e outras superfícies sólidas dacavidade oral.

• Matéria alba – agregados bacterianos, leucócitos e células epiteliais descamativas que seacumulam na superfície do dente.

Principal diferença entre placa dental e matéria alba => força de aderência

• Película – filme orgânico derivado principalmente de saliva. É depositado na superfície dodente e não contém bactérias. Após sua colonização, passa a ser considerado placa dental emformação.

• Cálculo – placa dental calcificada. Está sempre recoberto por uma camada de placa nãocalcificada.


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RELAÇÃO ENTRE A PLACA DENTAL E A MARGEM GENGIVAL

� A placa pode crescer sobre outras superfícies da cavidade bucal como sulcos e fissuras dassuperfícies oclusivas, restaurações e coroas artificiais, bandas e aparelhos ortodônticosremovíveis, implantes dentais, e dentaduras.

� A taxa de formação da placa depende de variáveis como: dieta, idade, fatores salivares,higiene oral, alinhamento dos dentes, doenças sistêmicas e fatores do hospedeiro.

Quantidades mensuráveis após higiene oral – 1h

Acúmulo máximo de placa – 30 dias

• Placa supragengival

Torna-se clinicamente detectável após atingiruma boa espessura. À medida que o biofilmecresce e se acumula uma massa globularvisível com superfície nodular e cor branco-amarelada é detectada.

Pode ser diferenciada em:

- Placa coronária: contato apenas com asuperfície dentária.

- Placa marginal: associação com a superfíciee margem gengival.


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• Placa subgengival

Normalmente fina, está contida no interior do sulco gengival ou da bolsa periodontal e nãopode ser detectada pela observação direta.

=> Detecção por sondagem ao redor da margem gengival.

PLACA SUPRAGENGIVAL – FORMAÇÃO E BIOQUÍMICA

� Estrutura inicial: película.� Após a colonização bacteriana a película passa a ser considerada parte da placa dental

Biofilme placa dental = película + bactérias + matriz intercelular

1. Adsorção de proteínas salivares àssuperfícies de apatita => interaçãoiônica eletrostática entre os íons Ca++ eos grupamentos fosfato na superfície doesmalte e dos grupos carregadosopostamente nas macromoléculassalivares.

2. Adsorção de glicoproteínas salivares

3. Transição - película => placa: cocos +pequeno no. de células epiteliais ePMNs. As bactérias aderem-seinicialmente a pequenas irregularidades,fissuras ou áreas com imperfeição nasuperfície dentária que estejamprotegidas da limpeza oral.


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4. Subsequentemente outros grupos microbianos se agregam gerando microcolônias

Matriz Intermicrobiana: material entre as bactérias na placa – 25% do volume

� Complexo protéico-polissacarídico microbiano� Material salivar� Exudato gengival

Durante a aderência inicial ocorrem interações entre as bactérias e a película, posteriormenteestão envolvidas relações entre as bactérias, produtos bacterianos, matriz intermicrobiana,fatores do hospedeiro e dieta.


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PLACA SUBGENGIVAL – FORMAÇÃO E BIOQUÍMICA

Com a maturação da placa supragengival, alterações inflamatórias modificam as relações anatômicas da margem gengival em relação à superfície dental.

� Edema e aumento gengival => aumento da área para colonização bacteriana.

• Este espaço dilatado protege as bactérias dos mecanismos naturais de limpeza oral.

� Ao mesmo tempo ocorre renovação do epitélio e aumento do fluxo gengival e umarenovação celular do epitélio da bolsa periodontal.

•Novo ambiente protegido do meio supragengival e banhado pelo fluido gengivalcontendo células epiteliais descamativas, bactérias e seus produtos metabólicos.

Interrelações e estabelecimento de microrganismos subgengivais


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CÁLCULO DENTAL

Depósito aderente em vias de calcificação ou calcificado sobre os dentes ou estruturas sólidas presente na cavidade oral => placa bacteriana mineralizada.

� Cálculo supragengival:

Cálculo coronário à margem gengival e visível na cavidade oral. Higiene deficiente, falta defunção mastigatória e na posição dentária podem contribuir para aumento na taxa e quantidadedo cálculo.

� Cálculo subgengival:

Se forma abaixo da margem gengival, usualmente nas bolsas periodontais, não é visto noexame oral. É denso, duro, de coloração escura, consistência petrificada e fortemente aderido àsuperfície dental.


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COMPOSIÇÃO DO CÁLCULO DENTAL:

- Depósito mineralizado com conteúdo inorgânico similar ao osso, dentina ou cemento.

- O componente orgânico consiste em uma mistura de complexos proteícos-polissacarídicos,células epiteliais descamadas, leucócitos e diversos tipos de microrganismos como na placadental.

=> O cálculo supra e subgengival difere na proporção dos seus constituintes.

O acúmulo de placa serve como matriz orgânica para mineralização do cálculo. A precipitaçãode minerais ocorre usualmente 1 a 14 dias após a formação da placa.

• A mineralização começa pela ligação de cálcio aos complexos carboidratos-proteína namatriz orgânica e subseqüente precipitação de sais cristalinos de fosfato de cálcio.

Cálculo

• Hábitos de higiene oral

• Acesso à assistência profissional

• Dieta

• Idade

• Etnia

• Doença sistêmica

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