ATRIJALNA FIBRILACIJA - porodicnamedicina.comporodicnamedicina.com/download/klinicki_vodici/Oboljenja... · talasa ili talasa fibrilacije, hipertrofija lijeve komore, preekscitacija,

ATRIJALNA FIBRILACIJA


1

SADRŽAJ

DEFINICIJA 2

ETIOLOGIJA I EPIDEMIOLOGIJA 2

KLASIFIKACIJA 3

KLINIČKA SLIKA 5

FIZIKALNI PREGLED 5

PRETRAGE 5

LIJEČENJE 6

INDIKACIJE ZA UPUĆIVANJE SPECIJALISTI INTERNISTI/KARDIOLOGU

9

DOBRO JE ZNATI 9

PRILOZI: 10

LISTA LIJEKOVA KOJI SE MOGU KORISTITI U TERAPIJI ATRIJALNE FIBRILACIJE, REGISTROVANIH U RS

10

KLASIFIKACIJA PREPORUKA 11

LITERATURA 12


2

ATRIJALNA FIBRILACIJA I 48 Fibrilatio atriorum et fluctuacio atriorum

Treperenje pretkomora i lepršanje pretkomora

CILJ ovog vodiča je jedinstven pristup tretmanu pacijenta sa atrijalnom fibrilacijom

Namijenjen je doktorima u primarnoj zdravstvenoj zaštiti.

DEFINICIJA

Atrijalna fibrilacija (AF) je pretkomorska tahiaritmija koju odlikuje neusklađena depolarizacija pretkomora, sa poremećajem mehaničke funkcije i varijabilnom,

iregularnom frekvencijom komora.

ETIOLOGIJA I EPIDEMIOLOGIJA

• Atrijalna fibrilacija je najčešća aritmija u kliničkoj praksi, a njena učestalost je od 0,4% do 1% u opštoj populaciji, do 60 godina starosti.

• Učestalost kod starijih od 65 godina kreće se od 2-5%, a 8% kod starijih od 80 godina.

• 34% hitnih slučajeva u ambulanti porodične medicine povezano je sa aritmijama.

• 80% aritmija dešava se kod pacijenata sa organskom bolešću srca.

Uzroci nastanka AF mogu biti kardiogeni i nekardigeni.

Kardiogeni uzroci AF Nekardiogeni uzroci AF • Reumatska bolest srca,

• Ishemična bolest srca,

• Kongestivna srčana insuficijencija,

• Valvularna bolest srca,

• Hipertenzija,

• Miokardiopatije,

• Kongenitalni poremećaji,

• Oboljenje sinusnog čvora.

• Prekomjerna upotreba alkohola,

• Tireotoksikoza,

• Dijabetes melitus,

• Plućna embolija,

• Moždano krvarenje,

• Postoperativno,

• Izolovana fibrilacija.


3

KLASIFIKACIJA

Za atrijalnu fibrilaciju predlagani su različiti klasifikacioni sistemi zasnovani na

elektrokardiografskom nalazu, epikardijalnom i endokardijalnom mapingu pretkomorske električne aktivnosti i kliničkom nalazu. Klasifikacija koju koristimo predstavlja konsenzus.

Tip AF definiše se na osnovu broja epizoda, trajanja, učestalosti, načina započinjanja, mogućih „pokretača“ i odgovora na terapiju.

Epizoda AF se može spontano prekinuti ili za njeno zaustavljanje može biti

neophodna medicinska intervencija.

PRVA REGISTROVANA AF

Klinički je važno otkriti karakteristike prve epizode AF, bez obzira da li je ona praćena simptomima i da li se spontano zaustavlja.

REKURENTNA (PONAVLJANA) AF

Nakon dvije ili više epizoda, arterijska fibrilacija se označava kao ponavljana ili rekurentna. Dijeli se na:

• Paroksizmalnu,

• Permanentnu.

Ako se aritmija zaustavlja spontano, tada se rekurentna AF označava kao paroksizmalna, a ako traje duže od 7 dana, označava se kao perzistentna.

Uspješna terapija lijekovima ili elektiričnom kardioverzijom ne mijenja nomenklaturu.

Prva registrovana AF može biti ili paroksizmalna ili perzistentna.

U perzistentnu AF spada i dugotrajna atrijalna fibrilacija (trajanje preko jedne


4

godine).

PERMANENTNA AF

Dugotrajna perzistentna AF obično vodi ka permanentnoj AF, tokom koje kardioverzija nije bila indikovana ili pokušana.

Termini, prethodno definisani, primjenjuju se na epizode AF koje traju preko 30 sekundi i koje nisu izazvane reverzibilnim uzrokom.

SEKUNDARNA AF koja se javlja u sklopu akutnog infarkta miokarda,

kardiohirurških zahvata, perikarditisa, miokarditisa, hipertireoidizma, plućne embolije, pneumonije ili akutne plućne bolesti, razmatra se posebno zato što postoji manja vjerovatnoća da se AF ponovi kada se precipitirajuće stanje

otkloni.

U ovim situacijama AF nije primarni problem i liječenje osnovnog poremećaja, uporedo sa liječenjem epizoda AF, obično dovodi do zaustavljanja aritmije bez

njenog ponavljanja.

TERMIN „LONE AF“ primjenjuje se na osobe mlađe od 60 godina bez kliničkih i

ehokardiografskih dokaza kardiopulmonalnog oboljenja, uključujući hipertenziju.

Ovi pacijenti imaju povoljnu prognozu bolesti i smanjenu učestalost tromboembolizma i nizak mortalitet.

Starenjem i razvojem srčanih abnormalnosti, kao što je uvećanje lijeve

pretkomore, bolesnici više ne spadaju u ovu kategoriju, a rizik od tromboembolizma i smrtnost se povećavaju.

Termin NEVALVULARNA AF označava stanja bez reumatske bolesti mitralne

valvule i vještačke srčane valvule.


5

KLINIČKA SLIKA

Kod pacijenta sa atrijalnom fibrilacijom mogu biti prisutni simptomi tipa

neregularnog rada (lupanja) srca, podrhtavanja, treperenja, nelagodnosti, slabosti ili bez simptoma.

Simptomi zavise od tipa AF, kliničkog stanja kao i od individualne percepcije

pacijenta.

Uvijek treba imati na umu da prvi nastup atrijalne fibrilacije može predstavljati neposredno, po život opasno stanje, kao što je akutni infarkt

miokarda ili plućna embolija.

FIZIKALNI PREGLED

Fizikalni pregled može sugerisati postojanje AF na bazi nepravilnog rada srca,

nepravilnog pulsa i nepravilnih jugularnih venskih pulsacija.

PRETRAGE

EKG

EKG je zlatni standard za dijagnozu atrijalne fibrilacije.

Pomoću EKG nalaza vrši se verifikacija AF, utvrđuje morfologija i trajanje P-talasa ili talasa fibrilacije, hipertrofija lijeve komore, preekscitacija, blok grane,

raniji infarkt miokarda, druge atrijalne aritmije, morfologija QRS i trajanje QT-intervala (važno za praćenje kod farmakološke terapije) Transtoraksna ehokardiografija (TTE)

Transtoraksnom ehokardiografijom utvrđuje se valvularna bolest srca, veličina lijeve pretkomore, desne pretkomore, veličina i funkcije lijeve komore, hipertrofija

lijeve komore, pritisak u desnoj komori (plućna hipertenzija), tromb u lijevoj pretkomori i perikardna bolest .

LABORATORIJSKE ANALIZE:

• Urea, kreatinin, jonogram,

• TSH,

• Koagulacioni status.


6

OSTALE PRETRAGE:

• Test fizičkim opterećenjem,

• Holter EKG monitoring,

• Transezofagusna ehokardiografija (TEE),

• Elektrofiziološka studija,

• RTG grudnog koša.

LIJEČENJE

Kompletna anamneza trebala bi da sadrži sva pitanja o prethodnim srčanim oboljenjima.

Takođe i pitanja u vezi sa prisustvom ostalih bolesti i/ili lijekova za koja se zna da

su povezana sa atrijalnom fibrilacijom.

Prisustvo i priroda simptoma udruženih sa AF, klinički tip AF, učestalost, trajanje i precipitirajući faktori su bitne komponente o kojima treba voditi računa pri izboru

načina liječenja pacijenata.

Tretman pacijenata treba da bude individualan.

Kod svih pacijenata s atrijalnom fibrilacijom, tretman treba da bude usmjeren

prema postojećem hroničnom stanju koje je predisponirajuće za AF (npr. hipertenzija, oboljenja štitne žlijezde, valvularna bolest srca), te na bilo koji faktor koji može prouzrokovati akutnu epizodu (npr. lijekovi, infarkt, plućna embolija,

infekcija).

CILJ LIJEČENJA

Smanjiti ili otkloniti simptome.

Smanjiti rizik od tromboembolizma

Na primarnom nivou zdravstvene zaštite ne radi se ni jedan vid

kardioverzije.

FARMAKOLOŠKI TRETMAN

U akutnom stanju, najčešće korišteni lijekovi za kontrolu

ventrikularnog odgovora su: Nivo

preporuke

• blokatori kalcijevih kanala kao što je verapamil (0,075-0,15

mg/kg IV (aplikacija treba da traje duže od 2 min.), B

• blokatori beta receptora kao što su metoprolol (2,5–5 mg B


7

IV do 3 doze) ili propranolol (0,15 mg/kg IV),

• digoksin (0,25 mg IV na 2h do maksimalno 1,5 mg je dobar

izbor za dugotrajnu kontrolu srčane frekvencije, posebno kod

pacijenata sa zatajenjem srca, ali nastup njegovog djelovanja (čak i ako se daje IV) je previše dug za brzu, urgentnu kontrolu (60 min. ili više).

B

U hroničnim stanjima bitno je održavati srčanu frekvenciju u granicama >60/min i <100/min, a izbor medikamentne terapije zavisi od kliničkog stanja pacijenta.

Izbor antikoagulantne terapije zavisi od stepena rizika i uvodi se uz konsultaciju interniste/kardiologa.

STRATIFIKACIJA RIZIKA

Faktori niskog rizika Faktori umjerenog

rizika Faktori visokog rizika

• Žene < 75 godina • Starost >75 godina • Raniji moždani

udari, TIA

• Starost 65-74 godina • Hipertenzija • Mitralna stenoza

• Koronarna arterijska bolest

• Srčana slabost • Vještačka srčana

valvula

• Tireotoksikoza • Ejekciona frakcija

lijeve komore < 35%

• Diabetes mellitus


8

ANTITROMBOTIČNA/ANTIKOAGULANTNA TERAPIJA PACIJENATA SA AF

Kategorija rizika Preporučena terapija

Bez faktora rizika • aspirin 100-325

Jedan faktor umjerenog rizika

• aspirin 100-325 mg dnevno ili

• Oralni antikoagulansi (OAT)

(INR* 2,0 do 3,0 - cilj 2,5 )

Jedan faktor visokog rizika ili više od jednog faktora umjerenog rizika

• Oralni antikoagulansi (OAT)

(INR 2,0 do 3,0 - cilj 2,5 )

*INR - internacionalni normalizirani odnos (International Normalized Ratio)

• Efekti oralne antikoagulantne terapije (OAT) nastupaju oko 3 dana nakon početka terapije ili nakon prilagođavanja doze.

• Prvi INR trebalo bi kontrolisati 3-7 dana nakon početka terapije.

• Sedmični monitoring se preporučuje dok se ne uspostave stabilne vrijednosti (npr. dvije terapeutske vrijednosti u slijedu). Nakon toga preporučuje se mjesečni monitoring INR.

• Ciljni INR je 2,5 - za profilaksu moždanog udara, kod AF-a kao i i za tretman

duboke venske tromboze, terapeutske vrijednosti INR kreću se od 2,0 do 3,0.

Najčešći razlozi za NIZAK INR Najčešći razlozi za VISOK INR

Nesaradnja pacijenta Predoziranje (namjerno ili slučajno),

Unošenje vitamina K (npr. multivitaminski preparati),

Istovremeno uzimanje aspirina ili nekog drugog NSAIL-a,

Interakcije sa drugim lijekovima: antacidi, antihistaminici, mnogi prirodni/biljni preparati.

Interakcije sa drugim lijekovima, mnogostruke, uključujući i beta blokatore, oralne antidijabetike,

paracetamol.

Tretman pacijenata sa povišenim vrijednostima INR

• INR 4-5: preskočiti dozu i početi sa nižom

• INR 5,1-9,0: preskočiti 2 doze, razmotriti davanje vitamina K, 1 mg per os

• INR > 9,0 ali ne krvari: dati 3-5 mg vitamina K per os i ponoviti INR za 12

sati

• INR > 9,0 i krvari: dati 10 mg vitamina K IV i svježe smrznutu plazmu.


9

PRAĆENJE PACIJENTA

Praćenje pacijenata s atrijalnom fibrilacijom u nadležnosti je porodičnog doktora i kardiologa, a plan kontrola se određuje individualno.

INDIKACIJE ZA UPUĆIVANJE SPECIJALISTI

(INTERNISTA / KARDIOLOG)

• Pogoršanje kliničkog stanja,

• Neadekvatan odgovor na medikamentnu terapiju.

DOBRO JE ZNATI

Kod bolesnika koji koriste antikoagulanse može se privremeno prekinuti terapija

radi planirane hirurške, stomatološke i dijagnostičke intervencije. Kod bolesnika sa nevalvularnom AF, terapija može biti prekinuta najviše nedjelju dana bez supstitucione primjene heparina.

Bolesnici sa vještačkim mehaničkim valvulama moraju, umjesto oralne antikoagulantne terapije, u takvim prilikama dobiti nefrakcionisani ili niskomolekularni heparin (LMWH), kako bi se spriječila tromboza. U navedenoj

situaciji potrebna je konsultacija kardiologa.

U kliničkoj praksi preporučuje se uzimanje oralne antikoagulantne terapije (OAT) naveče (prije spavanja), radi izbjegavanja interakcije sa hranom i drugim

lijekovima i pouzdanije bioraspoloživosti lijeka.


10

PRILOZI

LISTA LIJEKOVA KOJI SE MOGU KORISTITI U TERAPIJI

ATRIJALNE FIBRILACIJE, REGISTROVANIH U REPUBLICI

SRPSKOJ1:

1 Fabrički nazivi lijekova navedeni su u „Registru lijekova Republike Srpske sa

osnovama farmakoterapije“

acetilsalicilna kiselina

acenokumarol

varfarin

propranolol

atenolol

bisoprolol

metoprolol

verapamil

amiodaron

propafenon

digoksin


11

KLASIFIKACIJA PREPORUKA

Pri pretrazi literature korištene su elektronske baze podataka i štampani materijali

relevantni za specifičnu oblast kojom se vodič bavi. Stepen dokaza i nivo preporuke dati u kliničkim vodičima zasnivaju se na sljedećim kriterijumima:

Stepen dokaza:

Ia: Meta-analize, sistematski pregledi randomiziranih studija.

Ib: Randomizirane kontrolisane studije (najmanje jedna). IIa: Sistematski pregledi kohortnih studija.

IIb: Dobro dizajnirana kohortna studija i lošije dizajnirana randomizirana studija. IIIa: Sistematski pregledi “case control” studija.

IIIb: Dobro dizajnirana “case control” studija, “correlation” studija. IV: Studije slučaja (“case-series”) i loše dizajnirane opservacione studije.

V: Ekspertska mišljenja.

Nivo preporuka:

Nivo

preporuke

Na osnovu

stepena dokaza Obrazloženje:

A Ia i Ib

Zahtijeva bar jednu randomiziranu

kontrolisanu studiju kao dio literature koja obrađuje određeno područje.

B IIa, IIb i III Zahtijeva dobro dizajniranu, ne nužno i

randomiziranu studiju iz određenog područja.

C IV i V Preporuka uprkos nedostatku direktno

primjenljivih kliničkih studija dobrog kvaliteta.


12

LITERATURA

1. ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the Management of Patients with Atrial Fibrilation Circulation,2006;114:257-354.

2. Atrial fibrillation clinical guideline,NICE 2006

3. Boston Area Antikoagulation Trial for Atrial fibrillation Investigations .The effect of low-dose warfarin on the risk of stroke in patients with nonrheumatic atrial finrillation .N Engl J Med 1990

4. Caro JJ, Groome P.A ,Flagel KM : Atrial fibrillation :from randomised to practice. Lancet 1993

5. Connoly SJ , Laupacis A, Gent M , Roberts RS , Cairns JA , Jouner C : Canadian Atrial Fibrillation Antikoagulation ( CAFA) study. JACC 1991

6. M.Grujic, T.Potpara ,D.Vulic: Atrijalna fibrilacija-prirucnik za ljekare,Banja Luka 2004

7. Nattel S,Hadjis T, Talajic M : The tretman of atrial fibrillation . Drugs 1944;

8. Prichett ELC : Management of atrial fibrillation. N Engl J Med 1992

9. Stoisavljević-Šatara S, urednik. Registar lijekova Republike Srpske sa osnovama farmakoterapije. Agencija za lijekove Republike Srpske, Banja Luka 2008

10. Third Joint Task Force of European and other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Eur Hearth J 2003

11. Vulić,D. Kerić, Lj. Vulić, B. Krneta, M. Pavić, Ž: Trend risk factors of Coronary prevention in RS (ROSCOPS), Atherosclerosis: Risk factors, diagnosis and treatment, july 2002.

12. WHO, Prevention of Cardiovascular disease: Pocket Guidelines for Assessment and Management of Cardiovascular Ris,Geneva 2007.

-


13

KLINIČKI VODIČI ZA PRIMARNU ZDRAVSTVENU ZAŠTITU

Klinički vodiči namijenjeni su prvenstveno specijalistima porodične medicine, ali i

svim ljekarima-praktičarima u primarnoj zdravstvenoj zaštiti. Ažuriranje kliničkih vodiča vrši se svake tri godine saglasno najnovijim

saznanjima medicine zasnovane na dokazima, prema metodologiji opisanoj u „Smjernicama za razvoj i reviziju kliničkih vodiča". Na nivou primarne zdravstvene zaštite, nadležno za ovu aktivnost je Udruženje ljekara porodične

medicine Republike Srpske. Klinički vodič pripremila je konsultantska kuća "Bonex inženjering" d.o.o.

Beograd, u okviru Projekta jačanja zdravstvenog sektora (HSEP) – projektni zadatak "Revizija i unapređenje kliničkih vodiča za primarnu zdravstvenu zaštitu", finansiranog iz kredita Svjetske banke2.

Na izradi vodiča radila je radna grupa3 u sastavu4:

prim. dr Milenko Krneta, specijalista interne medicine - kardiolog, Poliklinika

„Intermedik“ d.o.o. Banjaluka, predsjednik Udruženja kardiologa Republike Srpske,

dr Draško Kuprešak, specijalista porodične medicine, Agencija za akreditaciju i

unapređenje kvaliteta zdravstvene zaštite Republike Srpske, predsjednik Udruženja ljekara porodične medicine Republike Srpske,

prof. dr Svjetlana Stoisavljević-Šatara, specijalista kliničke farmakologije, šef

Katedre za farmakologiju, toksikologiju i kliničku farmakologiju Medicinskog fakulteta u Banjaluci,

prim. dr Rajna Tepić, specijalista porodične i opšte medicine, Dom zdravlja

Banjaluka,

doc. dr Duško Vulić, specijalista interne medicine - kardiolog, Nacionalni

koordinator za prevenciju kardiovaskularnih bolesti u Republici Srpskoj.

Koordinator radne grupe: dr Đina Martinović, Bonex inženjering, Beograd. 2 Mišljenja i interesi organizacije koja je finansirala razvoj i reviziju kliničkih vodiča nisu

imali uticaja na konačne preporuke. 3 Članovi radne grupe izabrani su saglasno kriterijumima definisanim u „Smjernicama za

razvoj i reviziju kliničkih vodiča" i ne postoji sukob interesa. 4 Imena autora su navedena po abecednom redu.

Documents

ATRIJALNA FIBRILACIJA - porodicnamedicina.comporodicnamedicina.com/download/klinicki_vodici/Oboljenja... · talasa ili talasa fibrilacije, hipertrofija lijeve komore, preekscitacija,