„To Bleed or Not to Bleed - hematologija.org Umek I p13.pdf · •Alogenična transfuzija krvi - poveča smrtnost, infekcije - s transfuzijo obstaja možnost prenosa okužb - transfuzijske

Poročilo s kongresa ASH Atlanta, december 2012

Perioperativna hematologija „To Bleed or Not to Bleed“

Povzetek pripravila: Irena Umek Bricman SB Slovenj Gradec Podčetrtek, 12. aprila 2013

Avtorji predavanj:

• Jeannie Callum, MD, Sunnybrook Health Sciences Centre, Toronto, Canada

• Thomas L. Ortel, MD, PhD, Hemostasis an Thrombosis Center, Duke University Medical Center, Durham, NC

• Sam Schulman, MD, PhD, McMaster University, Hamilton, Canada

Bolnik z masivno krvavitvijo

• patofiziologija masivne krvavitve

• laboratorijski kazalci

• pomen in vloga plazme in trombocitne plazme

• vloga zdravil

• pomen in izdelava protokola pri masivnih transfuzijah

Callum J. Assessment and management of massive bleeding. Hematology 2012 2012; 522-8.


• Dejavniki pri masivni krvavitvi:

- faktorji koagulacije se porabljajo na mestu poškodbe

- dilucija

- transfuzija KE*

- aktivacija proteina C

- pomanjkanje fibrinogena

- hiperfibrinoliza

*KE koncentrirani eritrociti

www.stema.com


• Fibrinogen- kritični dejavnik pri masivni krvavitvi

- primarna hemostaza: povezava TR preko receptorjev glikoproteina IIb/IIIa

- sekundarna hemostaza: formacija fibrina

- prepoznati je potrebno hiperfibrinolizo: pomen zgodnjega nadomeščanja fibrinogena in uporaba antifibrinolitičnih zdravil


• Vloga laboratorijskih preiskav:

- ni jih na voljo, ko se je treba odločiti o krvnem

pripravku

- laboratorijski testi malo vpliva na odločitev klinika o infuziji krvnega pripravka

- 15 minut traja, da prejmemo izvide osnovnih preiskav (KKS, INR, fibrinogen)

ali izvid tromboelastografije (TEG)

- število nič ne pove o funkciji TR

- o fibrinolizi nimamo ustreznih informacij


• pomen TEG

• ni potrebne posebne priprave, odvzem polne krvi

• ob postelji bolnika

• nudi informacije o TR, koagulacijskih faktorjih, nivoju fibrinogena, fibrinolizi

Transfusion Medicine Reviews 2012; 26:1-13.


• pomen prepoznavanja dejavnikov, ki povečujejo riziko krvavitve

• anamneza (dedne motnje, pridobljene, antiagregacijska / antikoagulantna terapija)


• (?) Razmerje plazma : KE

• (?) uporaba fibrinogena in koncentrata faktorjev koagulacije

• uporaba traneksemične kisline (TXA)

(CRASH-2, WOMAN)

• rfVIIa nima mesta

• pomen izdelave in uporabe protokola pri masivnih transfuzijah

• laboratorijske preiskave, čas do izvidov, terapija, hitra dostopnost do krvnih pripravkov, koordinacija, komunikacija

Vpliv farmakoloških dejavnikov na zmanjšanje krvavitve

• Pomen zmanjšnja introperativne izgube krvi:

- zmanjša se možnost reoperacij

- zmanjšati/minimalizirati potrebo po KE

- postoperativna anemija lahko poslabša delovanje drugih organskih sistemov, upočasni se celjenje, upočasni se mobilizacija

• Alogenična transfuzija krvi

- poveča smrtnost, infekcije

- s transfuzijo obstaja možnost prenosa okužb

- transfuzijske reakcije

- transfuzijska napaka

Schulman S. Pharmacologic tools to reduce bleeding in surgery. Hematology 2012 2012;517-21.


• poleg optimalne kirurške tehnike je pomembna uporaba hemostatskih agensov:

- prokoagulanti (rfVII, dezmopresin, fibrinogen)

- antifibrinolitiki (aprotinin, EACA, TXA)

• pred načrtovanim posegom ustrezna priprava bolnikov, ki prejemajo antiagregacijsko /antikoagulantno terapijo


Antifibrinolitiki:

• aprotinin

• epsilon aminokapronska kislina

(EACA; stranski učinki)

• traneksamična kislina

(TXA; 10mg/kg iv v bolusu, 1mg/kg/h v infuziji)

• 25000 bolnikov, 252 študij



Hitra konverzija antikoagulantne terapije v nujnih stanjih

• Heparin, NMH*:

- protamin sulfat 1mg/100 IE

- v infuziji max. hitrost 50mg/10 min

• Fondaparinux:

- rFVIIa 90ug/kg

*NMH nizkomolekularni heparin

Hitra konverzija antikoagulantne terapije (AKT) v nujnih stanjih

• Antagonisti vitamina K:

- PCC* (IE/kg v spodnji tabeli)

• Novi oralni antikoagulanti:

- dabigatran (hemodializa, aPCC)

- rivaroksaban (PCC)

Schulman S. Pharmacologic tools to reduce

bleeding in surgery. Hematology 2012 2012;517-21.

*PCC protombin kompleks koncentrat

• Antiagregacijska terapija:

- aspirin (dezmopresin, TR plazma)

- tienopiridini (klopidogrel, prasugrel) (dezmopresin, TR plazma)

- ticagrelor, t1/2 je 8 ur,

inhibira tudi infundirane TR!!, antidota ni!!

• Konverzija antikoagulante/antiagregacijske terapije


Priprava bolnika na AKT na poseg

Ocena tveganja za

trombembolije

Ocena tveganja za krvavitev

Povečano tveganje za krvavitev

Brez ukinitve AKT

Povečano tveganje za

trombembolije

Prekinitev AKT

Ortel TL. Perioperative management of patients on chronic antithrombotic therapy. Hematology 2012 2012;529-35.


• Ocena tveganja za trombembolije

> 10% letno tveganje za trombembolije = „high risk“ 5-10% „ „ „ = „moderate risk“ < 5% „ „ „ = „low risk“



• Ocena tveganja za krvavitev

- mesto operativnega posega, operativna tehnika

- „BleedMAP“: anamneza krvavitve, mitralna zaklopka, aktivna rakava bolezen, trombocitopenija

- HAS-BLED točkovnik

Antagonisti vitamina K

• nizko tveganje za krvavitev:

ukinitev ni potrebna (pri manjših posegih na zobeh, ekstrakcije zob, operacije manjših kožnih lezij, operacija katarakte)

• srednje do visoko tveganje za krvavitev:

ukinitev, ponovna uvedba, brez premostitev

(nizko tveganje za TE)

ukinitev, ponovna uvedba, premostitev z NMH

(srednje/visoko tveganje za TE)


Nova antikoagulantna zdravila

Delovanje:

- direktno inhibirajo koagulacijske faktorje

- prenehanje /ponovno jemanje terapije:

sprememba antikoagulantnega učinka je hitra

- ponovno uvajanje po posegu: zaradi hitrega začetka delovanja samo takrat, ko je verjetnost krvavitve po posegu majhna

- premostitvena terapija z NMH: večinoma ni

potrebna

Majhen kirurški poseg

AK zdravilo Ukinitev pred posegom Ponovna uvedba po posegu

dabigatran ≥ 18 ur 12-24 ur

rivaroksaban ≥ 18 ur 12-24 ur

Priročnik za uporabo novih peroralnih antikoagulacijskih zdravil v klinični praksi, november 2012

Velik kirurški poseg in zmerno tveganje za krvavitev

AK zdravilo GFR (ml/min) Ukinitev pred posegom

Ponovna uvedba po posegu

> 50 ≥ 24 ur ≥ 24 ur

30-50

≥ 48 ur ≥ 24 ur

dabigatran in rivaroksaban


Velik kirurški poseg in veliko tveganje za krvavitev

AK zdravilo GFR (ml/min) Ukinitev pred posegom

Ponovna uvedba po posegu

dabigatran > 50 48-96 ur 48-72 ur

30-50 ≥ 96 ur 48-72 ur

rivaroksaban > 50 ≥ 48 ur 48-72 ur

30-50 ≥ 48 ur 48-72 ur


• Antiagregacijska terapija


• Preoperativno:

- nizek riziko krvavitve: NE ukinjamo

- srednji/visok riziko krvavitve: odvisno od

tveganja za kardiovaskularni dogodek

• Premostitvena terapija:

- kratko delujoča antiagregacijska zdravila

(eptifibatide, tirofiban, cangrelor)

Documents

„To Bleed or Not to Bleed - hematologija.org Umek I p13.pdf · •Alogenična transfuzija krvi - poveča smrtnost, infekcije - s transfuzijo obstaja možnost prenosa okužb - transfuzijske