ATEROTROMBOSIS

DR. RUBEN AGUAYO NAYLE

Endotelio vascularendoteliontimamediaadventicialmina elstica intlmina elstica extModif.de Ross R. et al. NEJM 295:369,1976

Arteria y vena sistmica

Endotelio vascularOrgano paracrino de mayor tamao y actividadBarrera no trombognica entre sangre y tejidosActivador/inactivador de sustanciasIntercambiador de nutrientes y metabolitosBarrera inmunolgica *

Actividades del endotelioBarrera de permeabilidad Superficie no trombognica.Sntesis de substancias activas:xido ntrico, prostaglandinas, leucotrienos, endotelina.Transporte de molculas desde el plasma.Regulacin del crecimiento de plaquetas, fibroblastos, colonias celulares, y productor de transformaciones celulares.Formacin de macromolculas de tejido conectivo: colgeno, protenas de membranas basales, proteoglicanos.Modificacin de substancias plasmticas: lipoprotenas . *

Funciones generalesRegulacin del tono vascularMantenimiento de la integridad hemostticaModulacin de respuestas inmunolgicas e inflamatorias *

Endotelio normalagregacinplaquetariaendoteliosubendoteliomsculo lisoNORELAJACIONCONTRACCIONPGI2TBA2HT(-)(-)luz vascular

Disfuncin endotelialagregacinplaquetariaendoteliosubendoteliomsculo lisoNORELAJACIONCONTRACCIONPGI2TBA2HT(-)(-)luz vascular

Fisiopatologa del endotelio vascular

Placa de ateroma

Placa de ateromaConcepto: degeneracin de la pared de arterias de gran y mediano calibreEtiologa: desconocida. Factores de riesgo:DBT, tabaquismo, HTA, sexo, obesidad, sedentarismo, dislipidemia, herencia.

Placa de ateroma

Placa de ateromaConcepto: degeneracin de la pared de arterias de gran y mediano calibreEtiologa: desconocida. Factores de riesgo: DBT, tabaquismo, HTA, sexo, obesidad, sedentarismo, dislipidemia, herencia.Anatoma patolgica: ocurre en el territorio sistmicomacroscpica: masas que protruyen en la luz vascularmicroscpica: endotelio alterado a veces recubierto por hematomas; monocitos cargados de lpidos; clulas musculares lisas que se cargan de lpidos o se transforman en fibroblastos; tejido conectivo; hematomas; calcio. *

Placa de ateroma

Placa de ateroma

Placa de ateromaBruer H. MSM Medical Service. Mnchen

Diapositivas de placa

Localizacionesms frecuentes

arterias coronarias, renales, cervicales intracraneales, aorta y sus ramas, de los miembros inferiores, etc.

Curtis H. Biologa. Panamericana

Placa de ateromaDartmouth Medical School. Hanover, NH, USA

Placa de ateromaFisiopatologa: aumento de rigidezdebilitamiento parietaltrombosismayor resistencia al flujo

Placa de ateroma: historia natural

Placa de ateroma: historia naturalNormalEstrasgrasasPlaca fibrosaPlaca arterioesc. obstructivaRuptura de placa / fisura / trombosisIAMStrokeIsquemiade miembros/ otrosEtapa silenteMuerte sbitaIncremento de edadAngor de esfuerzoClaudicacinAnginainestableModificado de Professional Postgraduate Services(Courtesy of P Ganz.)

Placa de ateroma: historia naturalcrecimiento lentocrecimiento aceleradohemorragia intraplacafisura de placaruptura de placatrombosiscalcificacinreestenosis post trauma mecnicotrombosis post puente venosoateroesclerosis acelerada postransplanteregresin *

Placa de ateroma: procedimientos invasivosCiruga de revascularizacinAngioplastiaPrtesis vasculares

Puentes (bypass) aorto-coronario y subclavio-coronario

Angioplastiawww.ptca.org/

AngioplastiaIsala Klinikien http://home.planet.nl

AngioplastiaConf. SCVC www.fac.org.ar/scvc

Angioplastia con stentGeorgetown University Medical Center Division of Cardiology

Conf. SCVC www.fac.org.ar/scvc

Angioplastia con stentwww.ptca.org/

Otros procedimientos

Angioplastia con proteccin distalConf. SCVC www.fac.org.ar/scvc

Conf. SCVC www.fac.org.ar/scvc

Conf. SCVC www.fac.org.ar/scvc

Tratamiento medicoControl de factores de riesgoAntiagregantesAntitrombticosEstatinasBloqueadores del eje RAABetabloqueadores

Inhibicion especifica de la cascada de la coagulacionHeparina no fraccionadaHBPMAntitrombinas directasInhibidores del factor Xa

heparinasLa heparina facilita el contacto de la molecula de antitrombina, con el centro catalitico de la trombina o factor IIa, a traves de una secuencia pentasacarida.El complejo heparina-antitrombina bloquea el centro catalitico de la trombina 1000 veces

Heparinas de bajo peso molecularSe obtienen a partir de la digestin de la molecula de UFH.Tienen la secuencia pentasacarida fundamental, que permite una fuerte inhibicin del factor Xa.Carecen de los 13 residuos de azcar adicional, lo que disminuyen su accin sobre el factor IIa.

Ventajas HBPM vs HNFMayor actividad antiXa / anti IIa.Mayor efecto antitrombtico.Menor efecto anticoagulante.No requiere control biolgico.Menor interaccin con proteinas extraas.Mayor biodisponibilidad, lo que permite su administracin sub-cutnea.

Estudios clinicos HBPM / HNFFRIC (dalteparine)FRAXIS (nadroparine)Ambos estudios sin beneficio con respecto a HNF.

ESSENCE y TIMI IIB con ms de 7.000 pacientes, consituyen una evidencia slida de que el tratamiento con enoxaparina se asocia a una reduccion del 20% del riesgo de muerte o infarto de miocardio.

Enoxaparina y angioplastiaEl uso de enoxaparina en el laboratorio de cateterismo parece seguro y no se ha asociado a mayor sangramiento.La evidencia definitiva para sustituir la HNF por enoxaparina procedern del estudio SINERGY ( 8000 pacientes con angina inestable) cuyos end-points sern mortalidad o IAM .

Uso de HNF vs HBPM

HBPM y menor interaccin con proteinas y celulas

HBPM

NUROXMayor actividad antiXa / anti IIa.Mayor efecto antitrombtico.Menor efecto anticoagulante.No requiere control biolgico.

NUROXMENOR UNION A PROTEINAS EXTRANASMAYOR BIODISPONIBILIDADADMINISTRACION SUB-CUTANEAUNA VEZ AL DIA EN PROFILAXISDOS VECES AL DIA EN TRATAMIENTO

NUROX profilaxisEnlentecimiento circulatorio inmovilizacin, insuficiencia cardiaca,

Alteracion de la pared del vaso traumatismo, cirugia

Alteracin de la coagulacin dficit de proteinas anticoagulantes (proteina C, proteina S y antitrombina )

NUROX profilaxisRiesgo moderado - cirugia general en pacientes > 40 aos

Riesgo alto - Cirugia ortopdica. - Cirugia pelvica o abdominal extensa por enfermedad maligna. - toda cirugia con antecedente reciente de TEP o TVP.

NUROX tratamientoAngina inestable / IAM sin supradesnivel ST

Trombosis venosa profunda

1 mg/kg SC 2 veces al dia

NUROXEficacia en profilaxis y tratamiento

Comodidad posolgica ( distintas presentaciones )

Seguridad ( relacin anti Xa / anti IIa )

HBPM con mayor respaldo clnico y evidencia cientfica