of 68 /68
Ateroscleroza, aterogeneza, factorii de risc Prof. Dr. Doina Dimulescu FESC Spitalul Universitar de Urgenta Elias

Ateroscleroza, Aterogeneza, Factorii de Risc

Embed Size (px)

DESCRIPTION

Cardiologie,Elias

Citation preview

Page 1: Ateroscleroza, Aterogeneza, Factorii de Risc

Ateroscleroza, aterogeneza, factorii de risc

Prof. Dr. Doina DimulescuFESC

Spitalul Universitar de Urgenta Elias

Page 2: Ateroscleroza, Aterogeneza, Factorii de Risc

Ateroscleroza• Ateroscleroza –proces degenerativ multifactorial

arterial ce afecteaza vase de calibru mare, dar si artere de calibru mediu

• Proces difuz, cu leziuni focale caracterizate prin ingrosarea intimei si aparitia placilor aterosclerotice

• Remodelare pozitiva urmata de aparitia stenozelor luminale

• Evolutie indelungata asimptomatica• Boala cronica cu evenimente aterotrombotice

acute

Page 3: Ateroscleroza, Aterogeneza, Factorii de Risc

Structura peretelui arterial normal

Page 4: Ateroscleroza, Aterogeneza, Factorii de Risc

Echilibrul trombotic la nivelul endoteliului vascular

Page 5: Ateroscleroza, Aterogeneza, Factorii de Risc

Initierea aterosclerozei

• Acumularea extracelulara de lipide• Recrutarea de leucocite• Formarea de leziuni focale• Acumularea de lipide intracelular (“foam

cells”)

Page 6: Ateroscleroza, Aterogeneza, Factorii de Risc

Acumularea extracelulara de lipide

• Poate apare la adulti tineri• Mici particule lipoproteice (LDL-C) se

acumuleaza in intima si se leaga de proteoglicani

• Susceptibilitate crescuta la stressul oxidativ (LDL- oxidat)

• Oxidaze NADH/NADPH exprimate de celule vasculare, lipooxigenaze exprimate de leucocite, mieloperoxidaze

Page 7: Ateroscleroza, Aterogeneza, Factorii de Risc

Prevalenta leziunilor aterosclerotice in peretele aortic abdominal si in

peretele coronarian

Braunwald, 2012

Page 8: Ateroscleroza, Aterogeneza, Factorii de Risc

Hiperplazie intimala carotidiana la copil

Page 9: Ateroscleroza, Aterogeneza, Factorii de Risc

Evolutia placii de aterom

Page 10: Ateroscleroza, Aterogeneza, Factorii de Risc

Recrutarea leucocitara• Celula endoteliala normala este rezistenta la adeziunea

leucocitara• In conditii de hipercolesterolemie se produce aderare

leucocitara si migrare printre celulele endoteliale (transcitoza)

• In intima monocitele acumuleaza lipide si devin celule spumoase

• Molecule de adeziune exprimate de celulele endoteliale care regleaza adeziunea monocitelor si limfocitelor T (VCAM-1, ICAM-1), selectinele (PMN) atrag diferite tipuri de celule in endoteliu

• Consecintele functionale ale heterogenitatii populatiei de macrofage in placa necesita inca explorare

Page 11: Ateroscleroza, Aterogeneza, Factorii de Risc

Leucocite in peretele vascular al primatelor hipercolesterolemice

Page 12: Ateroscleroza, Aterogeneza, Factorii de Risc

Formarea leziunilor focale

• Placile aterosclerotice apar cu predilectie in zonele proximale dupa bifurcatii, sugerand o baza hemodinamica pentru distributia focala

• Functii ateroprotectoare ale fluxului sanguin laminar vs fluxul turbulent

• Fluxul laminar poate augmenta expresia genelor ateroprotectoare (superoxiddismutaza, NO-sintaza), reducand stressul oxidativ, inflamatia

Page 13: Ateroscleroza, Aterogeneza, Factorii de Risc

Acumularea de lipide intracelulare

• Monocitele migrate in endoteliu se incarca cu particule lipidice si devin celule spumoase

• Replicarea acestor macrofage incarcate cu lipide sub actiunea unor factori mitogeni (M-CSF)

• Cresterea volumului placii incipiente

Page 14: Ateroscleroza, Aterogeneza, Factorii de Risc

Evolutia ateromului (I)

Inflamatia si aterogeneza• Procese imune neinduse de stimulare antigenica

(innate immunity), dar si procese imune antigen-specifice

• Antigene posibile: lipoproteine modificate, heat shock proteins, agenti infectiosi

• Rezulta productie de citokine proinflamatorii care moduleaza aterogeneza, inducand proliferare, destabilizarea placii si trombogenicitate crescuta

Page 15: Ateroscleroza, Aterogeneza, Factorii de Risc

Evolutia placii de aterom

Page 16: Ateroscleroza, Aterogeneza, Factorii de Risc

Inflamatia regleaza metabolismul colagenului, care poate influenta

ruptura placii aterosclerotice

Page 17: Ateroscleroza, Aterogeneza, Factorii de Risc

Evolutia ateromului (II)

• Migrarea si proliferarea celulelor musculare netede recrutate din media sau din precursori sanguini (SMC)

• Episoade de replicare accentuata dupa ruptura placii si expunerea la trombina

• Apoptoza celulelor musculare netede indusa de inflamatie se asociaza cu evenimente trombotice

Page 18: Ateroscleroza, Aterogeneza, Factorii de Risc

Evolutia ateromului (III)

• Matricea extracelulara din placa (colagen, proteoglicani, elastina) produsa de SMC

• Distructia matricei (MMPs) se asociaza cu destabilizarea placii

• Angiogeneza in placa –vase de neoformatie permit cresterea placii si hemoragia intraplaca

• Mineralizarea placii stimulata de SMC si inhibata de osteoprotegerin

Page 19: Ateroscleroza, Aterogeneza, Factorii de Risc

Placa aterosclerotica rupta, cu tromboza intravasculara fatala

Page 20: Ateroscleroza, Aterogeneza, Factorii de Risc

Hemoragia intraplaca inconjurand vase de neoformatie in placa

aterosclerotica

Page 21: Ateroscleroza, Aterogeneza, Factorii de Risc

Complicatiile aterosclerozei

• Stenozele arteriale – asimptomatice pana la ~60-70% din lumenul vasului

• Responsabile de manifestarile bolii cronice stabile (angina stabila, claudicatia)

• Tromboza partiala sau totala arteriala responsabila de evenimente acute (angina instabila, infarctul de miocard)

Page 22: Ateroscleroza, Aterogeneza, Factorii de Risc

Placa instabila si tromboza intravasculara

• Ruptura capului fibros al placii sau eroziunea placii produc evenimente trombotice acute (infarct miocardic cu supradenivelare de ST in ocluzia arteriala completa, SCA fara supradenivelare de ST in tromboza arteriala incompleta

• Placa vulnerabila –continut lipidic mare, cap fibros subtire, erodat/fisurat, SMC reduse

• Apoptoza celulelor endoteliale, EPC (celule endoteliale progenitoare)

Page 23: Ateroscleroza, Aterogeneza, Factorii de Risc

Acumulare de leucocite subendotelial si aderare de trombocite la placa cu

eroziuni superficiale

Page 24: Ateroscleroza, Aterogeneza, Factorii de Risc

Tromboza intravasculara in artera coronara cu placa erodata superficial

Page 25: Ateroscleroza, Aterogeneza, Factorii de Risc

Determinantii aterotrombozei

Page 26: Ateroscleroza, Aterogeneza, Factorii de Risc

Evolutia in timp a procesului ateroslerotic

Page 27: Ateroscleroza, Aterogeneza, Factorii de Risc

Factorii de risc pentru ateroscleroza

Innascuti sau dobanditiFactori de risc conventionali• Ereditatea• Fumatul• Hipertensiunea arteriala• Hiperlipidemia si LDL-C crescut (non-HDL-C)• HDL-C redus• DZ si sindromul metabolic

Page 28: Ateroscleroza, Aterogeneza, Factorii de Risc

Factori de risc neconventionali

• Lipoproteina (a) – particule de LDL cu componenta de Apo-B-100

• Homocisteina• Stressul mental si depresia• Inflamatia -markeri de risc: hs-CRP, Lp-PLA2

(phosfolipazaA2 asociata cu lipoproteina), boli autoimune (psoriazis, artrita reumatoida)

Braunwald 2012

Page 29: Ateroscleroza, Aterogeneza, Factorii de Risc

Prevalenta fumatului in populatia americana

Page 30: Ateroscleroza, Aterogeneza, Factorii de Risc

Prevalenta HTA si rata de control terapeutic

Page 31: Ateroscleroza, Aterogeneza, Factorii de Risc

Prevalenta HTA in regiuni geografice

Page 32: Ateroscleroza, Aterogeneza, Factorii de Risc

Forrester, J. S. J Am Coll Cardiol 2010;56:630-636

The Level of LDL-C in Different Species and Populations

Page 33: Ateroscleroza, Aterogeneza, Factorii de Risc

Studiul SWAN Dislipidemia si menopauza

Copyright ©2009 American College of Cardiology Foundation. Restrictions may apply.

Matthews, K. A. et al. J Am Coll Cardiol 2009;54:2366-2373

Lipids Annual and Estimated Means

Page 34: Ateroscleroza, Aterogeneza, Factorii de Risc

Chow, C. K. et al. J Am Coll Cardiol 2011;57:619-627

Relationship of Parental History of Myocardial Infarction and Risk of Myocardial Infarction

Page 35: Ateroscleroza, Aterogeneza, Factorii de Risc

Sindromul metabolic si riscul CV

Page 36: Ateroscleroza, Aterogeneza, Factorii de Risc

Proteina C-reactiva si riscul CV

Page 37: Ateroscleroza, Aterogeneza, Factorii de Risc

Efortul fizic si riscul CV

Page 38: Ateroscleroza, Aterogeneza, Factorii de Risc
Page 39: Ateroscleroza, Aterogeneza, Factorii de Risc

Rate de deces in diferite tari prin boala cardiovasculara (la 100 000 loc)

Circulation 2010

Page 40: Ateroscleroza, Aterogeneza, Factorii de Risc

Muller-Nordhorn, J. et al. Eur Heart J 2008 29:1316-1326

Mortalitatea prin boala ischemica si cerebrovasculara in diferite regiuni ale Europei

(Barbati, femei, 45-74 ani)

Page 41: Ateroscleroza, Aterogeneza, Factorii de Risc

Regional differences in 3-year vascular outcomes

REACH Registry

North America

Latin America

Western Europe

Eastern Europe

Middle East

Asia Australia Japan Total

Vascular death, % 6.0 7.6 5.8 9.0 5.6 6.6 2.7 2.4 5.6

MI/stroke/vascular death, %

12.0 13.7 11.9 18.0 13.3 13.1 7.6 8.6 12.0

MI/stroke/vascular death/Rehospitalization, %

29.3 25.9 30.7 39.6 30.5 23.0 23.5 17.3 28.4

MI, myocardial infarction

ESC Congress 2009 Barcelona

Page 42: Ateroscleroza, Aterogeneza, Factorii de Risc
Page 43: Ateroscleroza, Aterogeneza, Factorii de Risc

Cauze majore de mortalitate in ariile cu nivel economic mediu si redus

Major causes of mortality in low- and middle-income regions.

Gersh B J et al. Eur Heart J 2010;31:642-648

Published on behalf of the European Society of Cardiology. All rights reserved. © The Author 2010. For permissions please email: [email protected].

Gersh B, Eur Heart J Mar 2010

Page 44: Ateroscleroza, Aterogeneza, Factorii de Risc

Factors contributing to the epidemic of cardiovascular disease in low- and middle-income countries.

Gersh B J et al. Eur Heart J 2010;31:642-648

Published on behalf of the European Society of Cardiology. All rights reserved. © The Author 2010. For permissions please email: [email protected].

Page 45: Ateroscleroza, Aterogeneza, Factorii de Risc

EUROASPIRE IIIEUROASPIRE III

Prevalenţa colesterolului total 173 mg/dL (4,5 mmol/L )

www.escardio.org

(193 mg/dL)

(153 mg/dL)

Toţi pacienţii: 79%

Bărbaţi: 73%, Femei: 84%

5 mmol/L (193 mg/dL) Toţi pacienţii: 61%

Bărbaţi: 54%, Femei: 66%

4 mmol/L (153 mg/dL) Toţi pacienţii: 92%

Bărbaţi: 88%, Femei: 94%

Page 46: Ateroscleroza, Aterogeneza, Factorii de Risc

Hipercolesterolemie* nediagnosticată

Toţi pacienţii: 60%

Bărbaţi: 54%, Femei: 65%

*Colesterol total 5 mmol/L ( 193 mg/dL ) la pacienţi care nu au fost informaţi niciodată despre aceste valori www.escardio.org

EUROASPIRE IIIEUROASPIRE III

Page 47: Ateroscleroza, Aterogeneza, Factorii de Risc

EUROASPIRE IIIEUROASPIRE IIIControlul terapeutic al

nivelurilor crescute de colesterolului total*

Toţi pacienţii: 31%

Bărbaţi: 40%, Femei 24%

< 5 mmol/L (193 mg/dL) Toţi pacienţii: 52%

Bărbaţi: 60%, Femei: 47%

< 4 mmol/L (153 mg/dL) Toţi pacienţii: 13%

Bărbaţi: 19%, Femei: 9%

*Colesterol total < 4,5 mmol/L ( 173 mg/dL ) la pacienţi care folosesc medicaţie hipolipemiantă

www.escardio.org

Page 48: Ateroscleroza, Aterogeneza, Factorii de Risc

MulMulţiţi pacien pacienţţi au MULTIPLI factori de risc CVi au MULTIPLI factori de risc CV

DIN TOŢI PACIENŢII CU HTA65% au dislipidemie16% au diabet zaharat tip 245% sunt obezi / hiperponderali

DIN TOŢI PACIENŢII CU DISLIPIDEMIE48% au HTA14% au diabet zaharat tip 235% sunt obezi / hiperponderali

DIN TOŢI PACIENŢII CU DIABET ZAHARAT TIP 260% au HTA60% au dislipidemie90% sunt obezi / hiperponderali

RisRisccul CV global (total)ul CV global (total)

Pacienţi cu risc Pacienţi cu risc cardiovascularcardiovascular

Cardiovascular Diabetology 2008, 7:31

Page 49: Ateroscleroza, Aterogeneza, Factorii de Risc
Page 50: Ateroscleroza, Aterogeneza, Factorii de Risc

Adaptat după Rosensen RS. Exp Opin Emerg Drugs 2004;9(2):269-279

LaRosa JC et al. N Engl J Med 2005;352:1425-1435

Prin amabilitatea Prof. Chris Packard, National Cardiology Congress, 2009

LDL-C mg/dL (mmol/L)

WOSCOPS – Placebo

AFCAPS - Placebo

ASCOT - PlaceboAFCAPS - Rx WOSCOPS - Rx

ASCOT - Rx

4S - Rx

HPS - Placebo

LIPID - Rx

4S - Placebo

CARE - Rx

LIPID - Placebo

CARE - Placebo

HPS - Rx

0

5

10

15

20

25

30

40(1.0)

60(1.6)

80(2.1)

100(2.6)

120(3.1)

140(3.6)

160(4.1)

180(4.7)

Inc

ide

nţa

ev

en

ime

nte

lor

co

ron

ari

en

e (

%)

6

Prevenţie secundară

Prevenţie primară

Rx – Terapie cu Statine PRA – pravastatinATV - atorvastatin

200(5.2)

PROVE-IT - PRA

PROVE-IT – ATV

TNT – ATV10

TNT – ATV80

LDL-C: cu cLDL-C: cu câât este mai mic, t este mai mic, cu atcu atâât este mai redus riscul de evenimente t este mai redus riscul de evenimente

CVCV

JUPITERJUPITER

Page 51: Ateroscleroza, Aterogeneza, Factorii de Risc

-1

-0.5

0

0.5

1

1.5

2

50 60 70 80 90 100 110 120

ASTEROID3 rosuvastatin

A-Plus2 placebo

ACTIVATE1 placebo

CAMELOT4 placebo

REVERSAL5 pravastatin

REVERSAL5 atorvastatin

Media LDL-C (mg/dL)

RRelaelatia dintretia dintre media media LDL-C LDL-C si modificareasi modificarea volumului volumului procentual al placii de ateromprocentual al placii de aterom (PAV) (PAV) iin n studiile studiile IVUSIVUS††

Modificarea PAV* (%)

†ASTEROID si REVERSAL au investigat tratamentul activ cu statine; A-PLUS, ACTIVATE si CAMELOT au investigat scheme terapeutice care nu contineau statine, dar includeau grupuri placebo care primeau terapie de fond cu statine (62%, 80% si, respectiv, 84%).

*Modificarea medie a PAV in ASTEROID, REVERSAL, A-PLUS, ACTIVATE si CAMELOT.

1Nissen S et al. N Engl J Med 2006;354:1253-1263. 2Tardif J et al. Circulation 2004;110:3372-3377. 3Nissen S et al. JAMA 2006;295 (13):1556-1565. 4Nissen S et al. JAMA 2004;292: 2217–2225. 5Nissen S et al. JAMA 2004; 291:1071–1080.

Progresie

Regresie

Page 52: Ateroscleroza, Aterogeneza, Factorii de Risc

Recomandari pentru tintele terapeutice pentru LDL-C

Page 53: Ateroscleroza, Aterogeneza, Factorii de Risc

Recomandari de tratament farmacologic al hipercolesterolemiei

Page 54: Ateroscleroza, Aterogeneza, Factorii de Risc

Metaanaliza echivalentei terapeutice a statinelor

Page 55: Ateroscleroza, Aterogeneza, Factorii de Risc

Inhibitorii absorbtiei de colesterol

• Ezetimibe in monoterapie reduce LDL-C cu15-22%

• Terapia combinata statina si ezetimibe –reducere suplimentara a LDL-C cu 15-20%

• SEAS (ezetimibe cu simvastatina)• SHARP (ezetimibe cu simvastatina) reducere

cu17% a evenimentelor CV

Page 56: Ateroscleroza, Aterogeneza, Factorii de Risc

Reducerea LDL-CPerspective

• Inhibitorii proteinei de transfer microsomal (MTP)

• Mimetice de hormoni tiroidieni cu selectivitate hepatica

• Oligonucleotide (mipomersen) care suprima selectiv ApoB

Page 57: Ateroscleroza, Aterogeneza, Factorii de Risc

Recomandari de tratament farmacologic in hipertrigliceridemie

• VA-HIT• BIP• FIELD• ACCORD

Page 58: Ateroscleroza, Aterogeneza, Factorii de Risc

HDL-C• Statine –crestere modesta• Fibrati – crestere ~5% pe termen lung• Ac. nicotinic creste sinteza apo A1• CETP inhibitori (torcetrapib, anacetrapib,

dalcetrapib): ILLUMINATE (retragerea torcetrapib); Dal-OUCOMES, REVEAL (anacetrapib)

• Perspective: peptide Apo A1 mimetice (efluxul celular al colest, efecte antiinflamatoare)

Page 59: Ateroscleroza, Aterogeneza, Factorii de Risc

Recomandari de tratament farmacologic pentru HDL-C redus

Page 60: Ateroscleroza, Aterogeneza, Factorii de Risc

Sumar al eficacitatii combinatiilor medicamentoase in tratamentul dislipidemiilor mixte

Page 61: Ateroscleroza, Aterogeneza, Factorii de Risc
Page 62: Ateroscleroza, Aterogeneza, Factorii de Risc
Page 63: Ateroscleroza, Aterogeneza, Factorii de Risc
Page 64: Ateroscleroza, Aterogeneza, Factorii de Risc
Page 65: Ateroscleroza, Aterogeneza, Factorii de Risc
Page 66: Ateroscleroza, Aterogeneza, Factorii de Risc
Page 67: Ateroscleroza, Aterogeneza, Factorii de Risc
Page 68: Ateroscleroza, Aterogeneza, Factorii de Risc