ATENEO ANATOMO-

PATOLÓGICOSERVICIO DE CARDIOLOGÍA

HOSPITAL Dr. COSME ARGERICH

Dr. PABLO SUTELMAN

NOMBRE: M.B SEXO: FEMENINOEDAD: 54 años FECHA DE INGRESO:

10/01/2011FECHA DE ÓBITO: 30/01/2011

• MOTIVO DE INTERNACIÓN: Edemas MMII – Disnea CF III-IV.

• ENFERMEDAD ACTUAL: Paciente que refiere comenzar en forma progresiva con edemas en MMII de tres meses de evolución, asociado a aumento del perímetro abdominal y disnea en CF III-IV. Consulta a médico de cabecera quién inicia tratamiento diurético, con respuesta parcial al mismo. Por lo que concurre a consultorios externos de este Hospital, en donde se decide su internación en Sala de Cardiología para diagnóstico y tratamiento.

ANTECEDENTES CARDIOVASCULARES:• FRC: Diabetes tipo II.

• CIA con reparación quirúrgica (hace 23 años).

OTROS ANTECEDENTES:• Gastritis crónica.

• Hipotiroidismo.

ANTECEDENTES PERSONALES

EXAMEN FÍSICO

EXAMEN FÍSICOTA 95/60

mmHgFC 82 lpm FR 16 cpm T 36°C

• Ap. Cardiovascular: Ingurgitación yugular 2/3 con colapso inspiratorio parcial. RHY presente. Adecuada perfusión periférica. Edemas 5/6 infrapatelar, 4/6 hasta raíz de muslo y sacro. Dressler presente. R1, R2 hiperfonético, soplo mesosistólico 3/6 a predominio en foco pulmonar sin irradiación.

• Ap. Respiratorio: BMV, BEAB, sin ruidos agregados.

• Abdomen: Blando, depresible, indoloro. RHA presentes. Hígado palpable 3 cm por debajo del reborde costal.

• Ap. Neurológico: Lúcida, Glasgow 15/15, pupilas isocóricas reactivas, sin foco motor ni meníngeo.

• Piel y TCS: Palidez cutáneo-mucosa. Placa eritematosa de bordes bien definidos, con aumento de la temperatura local, indurada y dolorosa en MMII bilateral, compatible con erisipela.

ESTUDIOS COMPLEMENTAR

IOS

ECG

RADIOGRAFÍA DE TÓRAX

DDVD

DDVI DSVI FAC SIV PP AI Ao

5.30 3.70 - - 0.60 0.50 4.10 2.60•Cavidades derechas severamente dilatadas con disfunción sistólica del VD. TAPSE 11 mm. •Por doppler color no se observa la presencia de shunt interauricular.•VI no dilatado con grosor parietal normal. •Movimiento paradojal del septum interventricular.•Función sistólica conservada.•IT severa por falta de coaptación de valvas. Diámetro del anillo tricuspídeo 46 mm. Flujo sistólico reverso en las venas suprahepáticas. PSAP 56 mmHg. VCI y suprahepáticas dilatadas sin colapso inspiratorio.•AI no dilatada.•No se observa derrame pericárdico.

ECOCARDIOGRAMA – 10/01/2011

EVOLUCIÓNSALA DE

CARDIOLOGÍA

EVOLUCIÓN 10/01/2011 - 18/01/2011Se realizan HCT por probable erisipela de MMII, iniciándose tratamiento ATB con clindamicina 600 mg c/6 hs EV, con una dosis de penicilina G benzatínica 2.400.000 UI IM.

Se interpreta ECG como AAARV iniciándose tratamiento digital para control de FC y anticoagulación con HBPM.

La paciente evoluciona hemodinámicamente estable, con deterioro del ritmo diurético, requiriendo furosemida en infusión continua hasta dosis máximas (1 gr).

Ante la falta de respuesta al tratamiento diurético, se solicita IC con servicio de Nefrología indicándose triple bloqueo tubular con espironolactona 100 mg + hidroclorotiazida 25 mg. Por mejoría parcial, se decide iniciar dobutamina a 5 μg/kg/min con buena respuesta.

Se solicita la realización de ETE para descartar la presencia de comunicación interauricular residual.

DDVD

DDVI DSVI FAC SIV PP AI Ao

5.50 3.40 - - 0.70 0.80 - 2.80• VI no dilatado con grosor parietal normal. Función sistólica conservada.• AI levemente dilatada (área 26 cm2). Sin evidencias de trombos.• VD severamente dilatado, con disfunción sistólica. TAPSE 10 mm. • AD moderadamente dilatada (área 32 cm2).• Septum interauricular sin solución de continuidad, sin evidencias de shunt.• IT severa por falta de coaptación de valvas. PSAP 97 mmHg.•No se detectan signos de desgarro intimal en aorta ascendente, arco ni aorta descendente.•No se observan imágenes compatibles con endocarditis. •No se observan masas intracavitarias.

ECOCARDIOGRAMA TRANSESOFÁGICO – 18/01/2011

EVOLUCIÓNUNIDAD

CORONARIA

EVOLUCIÓN 19/01/2011La paciente evoluciona con mejoría parcial en el ritmo diurético, con persistencia de signos de insuficiencia cardíaca derecha.

Se decide su pase a UCO para realizar CVE programada de aleteo auricular de alta respuesta ventricular, con 635 J, en forma no exitosa.

ECG post-CVE

EVOLUCIÓN 21/01/2011Se realiza IC con servicio de Electrofisiología, decidiéndose la realización de estudio electrofisiológico para diagnóstico de ritmo y eventual tratamiento.

ESTUDIO ELECTROFISIOLÓG

ICO

ESTUDIO ELECTROFISIOLÓGICO - 21/01/11Se evidencia ritmo auricular originada en el techo de la aurícula derecha compatible en el mapeo intracavitario con ritmo sinusal. Dado el estado hemodinámico de la paciente se decide no inducir la arritmia.

ECG post-EEF

EVOLUCIÓN 22/01/11 - 29/01/11La paciente presenta regular respuesta al tratamiento médico, iniciándose milrinona en dosis progresivas. Requiriendo oxígenoterapia permanente por desaturación arterial.

Se realiza TAC de tórax para investigar la presencia de enfermedad tromboembólica e intersticiopatías.

TAC DE TÓRAX

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOSTAC DE TÓRAX

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOSTAC DE TÓRAX

TAC DE TÓRAXo Derrame pleural bilateral a predominio derecho.

o Dilatación de vasos pulmonares compatible con HTP.

o Infiltrado bilateral en vidrio esmerilado de forma triangular con vértice hacia hilio pulmonar a correlacionar con antecedentes clínicos de la paciente.

o Hepatomegalia.

o No se observa dilatación de vasos intrahepáticos o esplénicos. Ausencia de esplenomegalia.

o No se observa la presencia de adenomegalias.

EVOLUCIÓN 30/01/2011Evoluciona inestable hemodinámicamente bajo doble apoyo inotrópico, con deterioro del sensorio y signos de hipoperfusión periférica.

Presenta PCR en contexto de TVMS sin respuesta a maniobras de RCP, evolucionando a asistolia. Se constata el óbito de la paciente a las 15:20 hs.

LABORATORIO

10/01/11

14/01/11

18/01/11

24/01/11

28/01/11

Hto. 43 45 45 41 41

GB 5200 6100 8300 11600 9100

Plaquetas 198000 192000 198000 165000 248000

Glucemia 0.95 1.18 1.15 1.06 0.81

Urea 0.60 0.52 0.39 0.47 0.43

Creatinina

0.99 1.03 0.89 0.84 0.74

GOT/GPT 75/26 46/26 38/23 - -

BT (Bd) 1.2 (0.8) 1.7 (1.0) 1.9 (1.1) - -

TP/KPTT/RIN

87%/49”1.08

17%/59”5.93

34%/45”2.60

91%/38”1.04

88%/35”1.07

Ionograma

124/3.5/95

119/3.1/93

123/3.9/95

120/3.6/110

120/3.3/95CT HDL LDL TAG HBA1C FR PCR FAN Alb

144 33 93 90 8.16 8.4 60 Negativo

2.6