19
ASUHAN KEPERWATAN PADA Tn.U DI RUANGAN IGD RSUD ULIN Disusun oleh: Agustin Rahayu,S.Kep Maulidya Septiany,S.Kep

Asuhan Keperwatan Pada Tn. u

Embed Size (px)

DESCRIPTION

keperawatan

Citation preview

ASUHAN KEPERWATAN PADA NY. K DI RUANGAN IGD RSUD ULIN

ASUHAN KEPERWATAN PADA Tn.U DI RUANGAN IGD RSUD ULINDisusun oleh:Agustin Rahayu,S.Kep Maulidya Septiany,S.Kep

1Penyakit Jantung Koroner (PJK)PJK: suplai darah ke otot jantung berkutang sebagai akibat tersumbatnya (obstruksi) pembuluh darah arteri koronaria.Karena:Peningkatan kebutuhan O2 di miokardiaSpasme arteri koronerarterosklerosisPenurunan aliran darahPenurunan cardiac output

Penyakit Jantung Koroner (PJK)FAKTOR RISIKOMayor = Hiperkolesterolemia/ Hiperlipidemia, Hipertensi, Merokok, DM, Genetik/ keturunan

Minor = Sex, Usia,Obesitas, Stress/ emosi, Tipe kepribadian A, Kurang olahraga/ aktifitas fisik Pengendalian faktor ini untuk mencegah PJK

Penyakit Jantung Koroner (PJK)Manifestasi Klinis:PalpitasiNyeri dada (Angina pectoris)Sesak NafasKelelahanPusing & pingsan

Penyakit Jantung Koroner (PJK)Penunjang : 1) EKG : normal saat istirahat, serangan atau Tredmill : Segmen ST elevasi/ depresi, gel T inverted, aritmia 2) Lab : CBC ;(Anemia, Lekositosis),Fraksi Lemak (Kolesterol, trigliserida), Serum tiroid (Hiper/ hipo tiroid), cardiac iso Enzym ; LDH, CPK, Ck-MB,SGOT3) Radiologi : Thorax (cardiomegali),Echocardiogram (gerakan katup & ukuran ruang jantung), Scaning nuklir (iskemik jantung), Kateterisasi jantung (lokasi, sumbatan a. koronaria)

Heart Failure (HF)Pemeriksaan Khusus dan PenunjangEKG : Hipertrofi atrial atau ventrikuler, penyimpangan aksis, iskemia kerusakan pola mungkin terlihat. Disritmia mis: takhikardi, fibrilasi atrial. Kenaikan segmen ST/T persisten 6 minggu atau lebih setelah imfark miokard menunjukkan adanya aneurime ventricular. Pada sebaigian besar pasien (80-90%), termasuk gelombang Q, perubahan ST-T, hipertropi LV, gangguan konduksi, aritmia.

Rontgen dada. Dapat menunjukkan pembesaran jantung, bayangan mencerminkan dilatasi atau hipertropi bilik, atau perubahan dalam pembuluh darah abnormal.

Heart Failure (HF)Gagal Jantung : keadaan patolofisiologis berupa kelainan fungsi jantung jantung tidak mampu memompa darah untuk memenuhi kebutuhan metabolisme jaringan dan atau kemampuannya ada kalau disertai peninggian volume diastolik secara abnormal.Heart Failure (HF)Faktor pencetus meningkatnya asupan garam, ketidakpatuhan menjalani pengobatan anti gagal jantung, IMA(mungkin yang tersembunyi), serangan hipertensi, aritmia akut, infeksi atau demam, emboli paru, anemia, tirotoksikosis, kehamilan dan endokarditis infektif.

Nama/Usia: Tn. U/ 49 tahunJenis kelamin: Laki-lakiAlamat: Jl.Jendral Sudirman Km. 5.5 sampitNomor register: 1.14 77 xxMRS: 16 April 2015/21.10 WITATanggal Pengkajian: 16 April 2015/21.10 WITADiagnosa Kerja: Obs. Dispneu + HF (PJK iskemik) + HT gr. IIKeluhan: Klien dibawa ke IGD RSUD ULIN karena Rujukan dari RS. M sampit dengan keluhan saat di IGD nyeri dada kiri, dada berdebar-debar sesak dan batuk sejak 1 minggu yang lalu, mual (-), muntah (-), pusing (+), edem (-) pasien ada riwayat penyakit jantung 2 tahun terakhir (2012) dan ginjal. klien ada riwayat Stroke 2x terakhir tahun 2010 dan 2011 dengan kelemahan pada mulut pada serangan pertama dan pada serangan kedua ada kelemahan pada tangan kanan. Riwayat penyakit Hipertensi (+), DM (-), Maag (-).

Keadaan Umum: Klien tampak lemah dan terlihat sesak, tingkat kesadaran compos mentis dengan GCS E4V5M6TD: 180/120 mmhg N: 125x/mRR: 36 x/m T: 35.7 C

PENGAKAJIAN10PRIMARY ASSESMENT

A. AIRWAY (JALAN NAFAS)

TEMUANANALISA MASALAHPERENCANAANIMPLEMENTASIWAKTUEVALUASITidak ada hambatan pada jalan nafas-----B. BREATHING (NAFAS)TEMUANANALISA MASALAHPERENCANAANIMPLEMENTASIWAKTUEVALUASIPukul 21.10 WITADS: klien mengeluhkan sesak nafas sejak 1 minggu yang laluDO: TD: 180/120 mmhg N: 125x/mRR: 36 x/m irama reguler kedalaman dangkalT: 35.7 CSPo2 99% menggunakan O2Ketidakefektifan Pola Nafas berhubungan denganpenurunan suplai oksigen (iskemik PJK)Berikan O2 sesuai order dokterPosisikan pasien semifowlerMonitor tanda-tanda vitalMonitor frekuensi, irama, kedalaman nafas & suara nafas Kaji GCS klienKaji adanya hambatan jalan nafashgfjhMemberikan O2 sesuai order dokterPosisikan pasien semifowlerMemonitor tanda-tanda vitaMemonitor frekuensi, irama, kedalaman nafas & suara nafas Mengkaji GCS klienMengkaji adanya hambatan jalan nafasMengkaji suara nafas S: - klien masih tampak tidak sadarkan diriO:Pukul 21.30 WITADiberikan O2 sebanyak 4 lpm menggunakan nasal kanulPosisi kx semifowlerN 120 x/mTD: 180/120 mmhgRR: 33x/m , irama reguler, kedalaman dangkalT : 35.6 akral teraba hangatsuara nafas : vesikulerSPo2 99% menggunakan O2GSC 456Tidak ada hambatan jalan nafasA: Masalah belum teratasi P: PRIMARY ASSESMENT

C. CIRCULATION (SIRKULASI)TEMUANANALISA MASALAHPERENCANAANIMPLEMENTASIWAKTUEVALUASIPukul 21.10 WITADS: Klien mengeluh nyeri pada dada kiri, dada berdebar-debar, sesak dan batuk sejak 1 minggu yang lalu, Kleluarga mengatakan ada riwayat penyakit jantung 2 tahun terakhir (2012) dan ginjal. klien ada riwayat Stroke 2x terakhir tahun 2010 dan 2011

DO: TD: 180/120 mmhg N: 125x/mRR: 36 x/m irama reguler kedalaman dangkalT: 35.7 CSPo2 99% menggunakan O2Hasil foto rontgen: pembesaran jantung tanpa bendungan

EKG: ada ST elevasi pada V2 dan V3T inversi pada V4Q patologis pada sadapan IIIPenurunan perfusi jaringan jantung berhubungan dengan peurunan suplai O2 ke pembuluh koroner (iskemik PJK)Lakukan Palpasi nadi perifer,TD, suhu, RR warna, dan kelembaban kulitObservasi kulit terhadap pucat dan sianosisBeri posisi semi fowlerMemonitor status pernafasan & Memonitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan ortopneuMengkolaborasi pemberian diuretikMemonitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)Melakukan Palpasi nadi perifer,TD, suhu, RR warna, dan kelembaban kulitMengobservasi kulit terhadap pucat dan sianosisMemberi posisi semi fowlerMemonitor status pernafasan & Memonitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan ortopneuMengkolaborasi pemberian diuretikMemonitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)S: -O: Pukul 21.30 WITADiberikan O2 sebanyak 4 lpm menggunakan nasal kanulDiberikan obat PO clopidogrel 1x1N 120 x/m, nadi kuat dan reglerTD: 180/120 mmhgRR: 33x/m , irama reguler, kedalaman dangkal, suara nafas : vesikulerT : 35.6 akral teraba hangatSPo2 99% menggunakan O2GSC 456Tidak ada hambatan jalan nafasA: Masalah belum teratasi P:

D. DISABILITY : AVPU PRIMARY ASSESMENT

E. EXPOSURETEMUANANALISA MASALAHPERENCANAANIMPLEMENTASIWAKTUEVALUASITidak ada masalahTEMUANANALISA MASALAHPERENCANAANIMPLEMENTASIWAKTUEVALUASIDS: keluhan saat di IGD nyeri dada kiri, nyeri pada skala 6, nyeri hanya terasa didada kiri (tidak mnembus kebelakan dan nyeri pada ulu hati)Kleluarga mengatakan ada riwayat penyakit jantung 2 tahun terakhir (2012)

DO:Klien tampak merin gis sesekali TD: 180/120 mmhg N: 125x/m

Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologi.Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif (P,Q,R,S,T)Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamananAjarkan tentang teknik non farmakologi (relaksasi )Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif (P,Q,R,S,T)Mengobservasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamananMengajarkan teehnik relaksasi nafas dalam (relaksasi )Kolaborasi pemberian analgetik sesuai indikasi dari dokter dan penyakit dari kx

21.20 WITA

S: klien mengatakan masih terasa nyeri pada dada masih pada skla 6O: Pukul 21.30 WITAN 120 x/mTD: 180/120 mmhgDiberikan obat PO ISDN 3x5 mgPasien mampu melakukan nafas dalam saat nyeri terasaA: Masalah belum teratasiP: lanjutkan intervensiSECONDARY ASSESMENT

Keadaan umum: Klien tampak lemah dan terlihat sesak, tingkat kesadaran compos mentis dengan GCS E4V5M6, tidak ada kelemahan pada ekstremitasHistory:S (Signs & Symptom): nyeri dada kiri, dada berdebar-debar sesak dan batuk sejak 1 minggu yang lalu dan pusing.A (Allergies) : Kilen mengatakan tidak ada alergi terhadap makanan atau obat-obatan.M (Medication) : Klien mengatakan rutin mengkonsumsi obat hipertensi (amilodipin 1x/hari)P (Past Medical History) : klien mengatakan riwayat penyakit jantung 2 tahun terakhir (2012). Klien mendapat serangan saat sedang khutbah dan tiba-tiba pingsan. klien ada riwayat Stroke 2x terakhir tahun 2010 dan 2011 dengan kelemahan pada mulut pada serangan pertama dan pada serangan kedua ada kelemahan pada tangan kanan. Klien mengatakan mempunyai riwayat HT (+), DM (-). Klien mengatakan baru-baru ini mempunyai riwayat ginjal.L (Last Meal, Last Menstrual): klien mengatakan tidak mengalami penurunan nafsu makan. Klien mengatakan makan seperti biasa.E (Events): Klien mengatakan sudah merasakan nyeri dada kiri, dada berdebar-debar sesak dan batuk sejak 1 minggu yang lalu dan pusing.. 4 hari yang lalu klien merasakan sesak bertambah saat berada di kamar mandi. Kemudian klien dibawa oleh keluarga ke RS Dr. Murjani Sampit dan dilakukan pemeriksaan EKG, rontgen dada dan pemeriksaan laboratorium darah. Karena alasan kelengkapan peralatan pendukung yang dirasa kurang, maka klien dirusuk k RSUD Ulin Banjarmasin

14Subjektif : Nyeri Dada: adaNyeri abdomen: tidak adaObjektif: Observasi tanda-tanda vital dan SaO2TTV : BP = 180/120 mmHg HR = 125x/menitRR = 36x/menit T = 35.7 0C

SECONDARY ASSESMENT

Pemeriksaan Head To Toe:

SECONDARY ASSESMENT

No.BAGIANTEMUAN1. KepalaTidak ada luka atau memar pada kepala dan leher Sklera tidak ikterikKonjungtiva tidak anemisBentuk kepala mesosepalTidak ada kerontokan rambut yang berlebih2.WajahTidak ada luka pada wajahMukosa bibir kering3.Servikalis Dan LeherTidak ada trauma pada servikalis Tidak ada bendungan vena jugularisTidak ada deviasi trakhea4.Toraks I : - Tidak ada memar pada dada - Tidak ada retraksi dinding dadaP : - tidak ada nyeri atau trauma pada dadaP: -A: suara paru : Vesikuler suara jantung: tidak ada bising jantung s1 s2 tunggal5.AbdomenI : tidak ada lesi pada abdomenP: tidak ada nyeri tekan pada abdomenP: timpaniA: bising usus 6x/m6.PelvisTidak ada luka/jejas pada pelvis7.EkstremitasSkala otot : 5 5 parase : - 5 5 - -8. Bagian PunggungTidak ada masalah9.NeurologisGCS 4-5-6 , tdk ada penurunan neurologisFoto Rontgen

KESIMPULAN

Jantung membesar ke lateral kiriDiafragma normalHasil : pembesaran jantung tanpa bendungan

EKG

ada ST elevasi pada V2 dan V3T inversi pada V4Q patologis pada sadapan IIIR di sadapan aVF

211Lead I tinggi R 11 mm, dalam S 0 mm, selisihnya 11 mm 0 mm = 11 mmLead aVF tinggi R 3 mm, dalam S 1 mm, selisihnya 3 mm 1 mm = 2mm

Jadi lokasi vektornya mendekati -80osehingga sumbu jantung deviasi ke kiri atau right axis deviation (LAD)