23

Click here to load reader

Asuhan Keperawatan Post Apendiktomi

Embed Size (px)

Citation preview

Page 1: Asuhan Keperawatan Post Apendiktomi

Asuhan Keperawatan Pada Ny. I Dengan Gangguan Sistem Pencernaan Akibat Post Operasi Apendiktomi Di Ruang Fatmawati BLUD RS Sekarwangi Kabupaten Sukabumi

1. Pengkajian

                                                                               Tanggal Dikaji : 19 Oktober 2012                                                                   Jam                    : 20.00 WIB

                                 

Nama                                         : Ny. I

Umur                                         : 52 Tahun

Jenis Kelamin                            : Perempuan

Pendidikan                                : SMP

Pekerjaan                                   : Ibu Rumah Tangga

Agama                                       : Islam

Suku / Bangsa                           : Sunda / Indonesia

Status Perkawinan                     : Menikah

Alamat                                       : Kp.Ciburiang. RT 01 RW 01.

  Desa Sekarwangi. Kec.Cibadak.

  Kab. Sukabumi 

No. RM / CM                            : 271200

Dx Medis                                  : Post Operasi Apendiktomi Hari Ke-1

Tgl masuk                                  : 17 Oktober 2012      

2).  Identitas Penanggung Jawab

Nama                                         : Tn. J

Umur                                         : 60 Tahun

Pendidikan                                : SMP

Pekerjaan                                   : Wiraswasta

                          : Kp.Ciburiang. RT 01 RW 01. Desa Sekarwangi. Kec.Cibadak. Kab.sukabumi

Hubungan Dengan Pasien         : Suami Klien3)      Riwayat Kesehatan Klien

a).    Alasan masuk perawatan

Page 2: Asuhan Keperawatan Post Apendiktomi

Klien mengatakan 2 hari sebelum masuk rumah sakit, klen mengeluh sakit perut

dan nyeri ulu hati, kline kira hanya penyakit maag biasa namunn rasa sakitnya itu

semakin parah dan keluarga kelien langsung membawa klien ke klinik, saat diperiksa

diklinik klien diidagnosa apendiksitis akut kemudian klien dirujuk ke RSUD Sekarwangi

untuk dioperasi.

b).    Keluhan Utama :

Klien mengeluh nyeri di area luka operasi.

c).    Riwayat  Kesehatan Sekarang.

           Klien mengatakan nyeri di area luka operasi yaitu di area perut sebelah

kanan,nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk namun nyeri tersebut tidak menjalar ke area

yang lain, nyeri yang dirasakan sangat mengganggu aktivitasnya dengan skala nyeri 3

(skala 0-5), nyeri dirasakan sebelum  dan sesudah dilakukan operasi nyeri dirasakan

bertambah jika klien melakukan pergerakan dan bangun dari tempat tidur dan berkurang

bila klien istirahat dengan tenang atau tidur, nyeri yang dirasakan klien hilang timbul

dalam waktu yang tidak menentu.

d).   Riwayat Kesehatan Masa Lalu

Klien mengatakan sebelumnya belum pernah dirawat di rumah sakit karena sakityang

sama, awalnya klien merasakan nyeri tersebut seperti nyeri haid, kemudian klien pun

berobat ke dokter umum dan diberitahukan bahwa klien terkena apendiksitis akut, klien

pun hanya diberikan obat anti nyeri, setelah ± 5 bulan nyeri itu terasa kembali

e).    Riwayat Kesehatan Keluarga

Menurut pengakuan klien dan keluarga, di dalam anggota keluarga tidak ada yang

menderita penyakit yang serupa dengan klien dan tidak ada anggota keluarga yang

memiliki penyakit keturunan seperti hipertensi, diabetes melitus dan penyakit menular

seperti TBC dan hepatitis.4)      Data Biologis dan Fisiologis

a).    Pola aktivitas harian

No Pola kebiasan Sebelum sakitSelama sakit (Di

Rumah Sakit)Keluhan dan tingkat kemandirian klien

1 Pola Nutrisi Makan 3x/hr, dengan habis 1 Porsi, jenis makanannya terdiri dari lauk pauk, sayur, buah-buahan, tidak ada pantangan dalam makan dan tidak ada alergi terhadap makanan. Minum ±8 gelas/hari(±2000 cc/hari), 1 gelas = ±250 cc. jenis air putih.

BAB 1x/hr dengan konsistensi lembek, warna kunimg.

Makan 3x/hr, 1/2porsi, jenis makanan bubur. Pantangan makanan selama di RS yaitu makanan pedas, bersantan Klien minum air putih ± 5 gelas/hari. (± 1250 cc). jenis air putih. Gelas dengan jenis ukuran belimbing.

Klien mengatakan

Klien mengeluh mual muntah dan nafsu makan berkurang.Klien makan dibantu oleh keluarga.

Page 3: Asuhan Keperawatan Post Apendiktomi

2

3

4

5

Pola Eliminasi

Pola Istirahat Dan Tidur

Personal Hygiene

Pola aktivitas

BAK 4-5 kali/ hari, warna kuning jernih bau khas urine.Tidak ada nyeri.

Klien tidur malam ± 8 jam. Dari pukul 20.30 s/d 04.30 WIB. terkadang tidur siang namun waktunya tidak menentu.

Mandi 2x/hr dengan menggunakan sabunmandi,   menggosok gigi 2x/hr menggunakan pasta gigi, dan keramas rambut 2x/mg menggunakan shampo.

Dalam sehari-hari klien melakukan aktivitas secara mandiri tanpa bantuan dari orang lain.

selama di rawat belum pernah BAB.Klien BAK dengan menggunakan kateter urine, jumlah urine dalam urin bag 1000 cc, warna kuning pekat.

Klien tidur ± hanya8 jam. Dari pukul 21.00 s/d 05.00 WIB.  dan terbangun jika nyerinya terasa. Klien dapat tidur siang hanya ± 2jamdari pukul 14.00 s/d 15.00 WIB.

Klien belum mandi, gosok gigi,dan keramas selama dirawat di rumah sakit

Klien masih terbatas untuk begerak, sebagaian aktivitas dibantu oleh keluarga dan perawat.

Klien terpasang kateter urine.

Tidak ada keluhan

Klien mangatakan belum mandi, gosok gigi, dan keramas selama dirawat di RS karena nyeri jika klien beraktivitas.

Klien mengatakan masih terasa nyeri saat bergerak.

 

b).    Pemeriksaan Fisik

(1). Penampilan Umum

Klien tampak lemah berbaring di tempat tidur, klien terkadang tampak sering

meringis dan menahan melakukan pergerakan.

(2). Hasil Pemeriksaan Head To Toe dengan pendekatan secara infeksi, auskultasi, palpasi,

dan perkusi yang ditulis per sistem tubuh

(a).  Sistem Pernapasan

Page 4: Asuhan Keperawatan Post Apendiktomi

Bentuk hidung simetris, keadaan bersih, tidak terdapat sekret, tidak terdapat pernapasan cuping hidung, pergerakan dada simetris. Pada saat diauskultasi suara napas terdengar vesikuler, tidak terdengar suara ronchi dan whezzing. Pada saat perkusi permukaan paru resonance tidak ada suara redup, irama pernapasan reguler, R: 24x/menit.

(b). Sistem Kardiovaskuler

Konjungtiva pucat, tidak terdapat peningkatan JVP, nadi mudah diraba dan teratur,

frekuensi nadi 90 x/mnt, TD 150/70 mmHg, CRT kembali < 2 detik, tidak terdapat

clubbing finger, pada auskultasi bunyi jantung terdengar S1 dan S2 tanpa bunyi

tambahan, perkusi daerah jantung berbunyi dulness, tidak terdapat oedema pada

ektremitas

(c).  Sistem Pencernaan

Bibir tampak kering, keadaan mulut tampak sedikit kotor dan berbau, mukosa

mulut merah muda, tidak ada stomatitis, tidak terpasang  NGT, bentuk abdomen

datar, bising usus 8x/menit, pada saat perkusi terdengar bunyi hipertimpani pada

abdomen di sekitar epigastrium.

(d). Sistem Integumen

Rambut tampak lengket dan kusut, kulit tubuh lengket dan berkeringat, terdapat

luka operasi di bawah umblilikus di daerah abdomen kanan bawah, bentuk luka

horizontal dengan panjang luka ± 7 cm dengan jenis jahitan subcuticular, keadaan luka

masih basah, tidak terdapat kemerahan di sekitar luka, sekitar luka teraba panas, terdapat

sedikit pengeluaran darah di sekitar luka, Suhu tubuh klien 370C, turgor kulit kembali < 2

detik, tidak terdapat kemerahan, bengkak dan nyeri tekan disekitar kulit yang terpasang

infuse, kateter urin tampak kotor, keadaan meatus uretra tampak kotor.

(e).  Sistem Muskulo Skeletal

Ekstremitas atas : Bentuk simetris antara kiri dan kanan, ROM klien baik terbukti

klien dapat mengerakkan kedua tangan ke segala arah, tangan kiri terpasang infus

pergerakan agak terbatas, kekuatan otot 4 terbukti gerakan normal penuh menentang

gravitasi dengan sedikit penahanan, jumlah jari lengkap.

Ekstremitas bawah : Pada saat dikaji bentuk simetris, tidak ada lesi, tidak ada varises, jari

lengkap, ROM klien baik.

Kekuatan Otot : 

(f).  Sistem Persarafan

Tingkat kesadaran: Compos Mentis

GCS 15 : E4 M6 V5

N I (Olfaktorius)

Page 5: Asuhan Keperawatan Post Apendiktomi

Dalam keadaan mata tertutup dan salah satu hidung ditutup secara bergantian klien

mampu membedakan antara bau jeruk dan minyak kayu putih .

N II (Optikus)

Klien dapat membaca dalam jarak baca normal ± 30 cm tanpa menggunakan alat.

N III, IV, VI (Okulomotoris, Trocrealis, Abdusen)

Keadaan gerakan mata baik ditandai dengan klien dapat menggerakan bola mata ke segala

arah, kontraksi pupil ke arah cahaya baik ditandai dengan pupil kontriksi ketika

dirangsang cahaya.

N V (Trigeminus)

Fungsi sensorik baik ditandai dengan dapat merasakan usapan kapas pada pipinya dengan

mata tertutup, klien bisa mengunyah.

N VII (Facialis)

Sensori baik ditandai dengan klien dapat membedakan rasa asin, manis, asam dan pahit.

Motorik baik ditandai dengan klien mampu tersenyum, menggembungkan pipi, menutup

rapat mata dan menyeringai gerakannya lembut dan simetris.

N VIII (Vestibula Acusticus)

Klien dapat mendengar gesekan kertas, klien dapat mendengar suara dan menjawab

pertanyaan dengan jelas.

N IX, X (Glosofaringeus dan Vagus)

reflek menelan baik ditandai klien dapat menelan air tanpa ada rasa sakit, klien juga dapat

berbicara dengan jelas.

N XI (Assesorius)

tonus otot  baik, klien dapat menahan tekanan, klien dapat menggerakan bahu ke segala

arah, klien dapat menengok ke kanan dan ke kiri, ke bawah dan ke atas, tidak terdapat

kaku kuduk.

N XII (Hipoglosus)

Lidah simetris dan klien dapat menggerakan lidahnya ke kanan dan ke kiri, lidah baik saat

tahanan diberikan di sisi luar pipi.(g). Sistem Perkemihan

Tidak terdapat distensi kandung kemih, saat palpasi tidak terdapat pembesaran

ginjal,  tidak ada nyeri tekan pada kandung kemih.

(h). Sistem Endokrin

Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid dan tidak terdapat pembesaran

kelenjar getah bening.

5)      Data Psikologis

a).     Status Emosional

Page 6: Asuhan Keperawatan Post Apendiktomi

Emosi klien stabil namun klien mengatakan merasa cemas dan khawatir akan

kondisinya.

b).    Konsep Diri

(1).  Gambaran Diri : Klien mengatakan menyukai seluruh bagian tubuhnya, tidak ada yang

klien spesialkan atau klien benci karena menurut klien seluruh bagian tubuhnya adalah

berguna dan saling melengkapi.

(2).  Harga Diri : Klien dapat menerima keadaan sakitnya, klien merasa lebih diperhatikan

oleh keluarga.

(3).  Ideal Diri : Klien mengatakan ingin cepat sembuh dari sakitnya dan segera pulang ke

rumah dan melakukan aktivitas sehari-hari.

(4).  Peran Diri : Klien adalah seorang ibu rumah tangga yang kesehariannya mengurusi

pekerjaan rumah dan merawat anaknya.

(5).  Identitas Diri : Klien merasa puas menjadi seorang perempuan, penampilan dan cara

berpakaian sesuai dengan jenis kelaminnya. 

c).     Stressor

                                     (1)       Stressor Jangka Pendek

Klien dan keluarga mengatakan cemas akan kondisinya setelah menjalankan operasi

untuk penyembuhan penyakitnya.

                                     (2)       Stressor Jangka Panjang

Klien mengatakan tidak merasa takut setelah menjalankan operasi. dan ingindapat

beraktivitas seperti biasanya.

d).    Mekanisme Koping

Klien mengatakan selalu membicarakan masalahnya pada keluarga. Klien tampak

selalu bertanya pada petugas kesehatan mengenai kondisinya dan keadaan klien

setelahoperasi, klien dan keluarga sering  minta penjelasan tentang penyakitnya.

e).     Harapan dan pemahaman klien tentang kondisinya sekarang

Klien mengatakan ingin segera sembuh dengan kondisinya sekarang, klien

mengatakan ingin segera pulih seperti bisa.

6)      Data Sosial

a)     Pola Komunikasi dan Interaksi Interpersonal

Klien berkomunikasi dengan menggunakan bahasa Sunda, terkadang

menggunakan bahasa Indonesia, klien dapat berbicara dengan jelas dan dapat

berkomunikasi dan berinteraksi dengan keluarga, perawat, dokter dan sesama klien lain.

b)    Gaya Hidup

Page 7: Asuhan Keperawatan Post Apendiktomi

Gaya hidup klien sederhana terlihat dari segi penampilannya. Klien mengatakan

tidak mempunyai kebiasan merokok atau mengkonsumsi alkohol. Klien menyukai

berbagai jenis sayuran dan sering mengkonsumsinya.

c)     Support Sistem

Klien mendapat dukungan terbesar untuk sembuh dari semua anggota

keluargakhususnya dukungan dari suami.

7)      Data Spritual

a)      Pola Religius

Klien beragama Islam dan sangat percaya akan adanya Allah SWT. Meskipun

sedang sakit klien tetap menjalankan ibadah shalat. Klien selalu berdoa kepada Allah

SWT untuk kesembuhannya.

b)      Kepercayaan dan Keyakinan

Klien yakin dengan perawatan yang baik klien akan sembuh, klien menganggap

sakit yang dialaminya merupakan cobaan dari Allah SWT. Tidak ada kepercayaan

terhadap budaya yang bertentangan dengan kesehatan.

8)      Data Penunjang

a)      Farmakotherapi/ pengobatan

Pengobatan tanggal 19 Oktober 2012

No Nama Obat Dosis Obat Cara Pemberian Waktu Pemberian

1 Mertonidazol 3x500 mg IV 21.00, 05.00, 13.00

2 Cefotaxim 2x1gram IV 21.00, 09.00

3 Ketorolak 2 x 30 mg IV 21.00, 09.00

4 Ranitidine 3 x 50 mg IV 21.00, 05.00, 13.00

b)      Hasil Pemeriksaan Laboratorium

Labolatorium Tanggal 18 Oktober 2012

PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL

Hemoglobin 11,9 g/dl P: 12-16 g/dl  - L: 14-18 g/dl

Leukosit 11900 mm3 DWS : 4000-9000/ul

Hematokrit 38 % P : 35-45% - L : 40-50 %

Trombosit 236000mm3 150.000- 350.000/uI

Ureum 23 mg/dl 10-15

Creatinin 0,64 mg/dl 0,5-1,9

Page 8: Asuhan Keperawatan Post Apendiktomi

Gula darah sewaktu 70 mg/dl < 180

SGOT 16 mg/dl < 21

SGPT 16 mg/dl < 22

9)      Analisa DataNo Data Etiologi Problem

1 DS:         Klien mengeluh nyeri pada luka operasi         Nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk

DO :         Skala nyeri 3 (0-5)         Terdapat luka operasi sepanjang ± 7 cm (subcuticular)

vertikal di bawah umbilikus.         Klien tampak meringis         Klien tampak menahan pergerakan         TD 150/70 mmHg         P: 90 x/ menit         R: 24 x/ menit

Tindakan pembedahan(apendiktomy)

Terputusnya kontinuitas jaringan

Merangsang mediator kimia

(histamin, bradikinin, prostaglandin)

Merangsang saraf nyeri

Merangsang stimulus reseptor

nyeri

Ditransmisikan ke talamus lalu ke korteks serebri

Nyeri dipersepsikan

Gangguan rasa nyaman nyeri

Gangguan rasa nyaman:

nyeri

2 DS: -DO:

-           Memudahkan

invasi mikroorganisme

 Terdapat luka operasi vertikal sepanjang ±7 cm (subcuticular) di

bawah umbilikus dengan karakteristik luka masih basah, tidak terdapat kemerahan di sekitar luka, sekitar luka teraba panas, terdapat sedikit pengeluaran darah di sekitar luka jahitan

         Tidak terdapat kemerahan, bengkak dan nyeri tekan disekitar kulit yang terpasang infuse.

         Kateter urin tampak kotor, keadaan meatus uretra tampak kotor.

         Suhu tubuh 37o

         Terpasang infus pada ekstremitas kiri.

Pemasangan alat invasif : infus,

kateter 

Tindakan pembedahan

Terputusnya kontinuitas jaringan

Terbukanya jaringan memudahkan invasi mikro organisme dari lingkungan

Resti infeksi

Resiko infeksi

3 DS :-        Klien mengeluh mual muntah dan nafsu makan menurun

DO :-        Klien tampak  lemas-        Konjungtiva tampak pucat-        Porsi makan 1/2  tidak habis

Tindakan pembedahan(apendiktomy)

Efek anastesi post operasi

apendiktomiPeningkatan sekresi asam

Resiko Perubahan pola nutrisi kurang dari kebutuhan

Page 9: Asuhan Keperawatan Post Apendiktomi

-        TB : 150 kg-        BB sebelum sakit 46 kg-        BB setelah skit 45 kg-        HB : 11,9 g/dl-        BB ideal : 45,5-54,5

lambung

Mual

Anorexia

 Resiko Perubahan pola nutrisi kurang dari kebutuhan

4 DS:-       Klien mengatakan belum mandi, gosok gigi,dan keramas

selama dirawat di rumah sakit-       Klien mengatakan  masih terbatas untuk begerak,

sebagaian aktivitas dibantu oleh keluarga dan perawat          

DO :         Klien tampak lemahbarbering di tempat tidur         ADL klien dibantu oleh keluargadan perawat.

-           Kekuatan otot

         Rambut lengket dan kusut         Kulit tubuh berkeringat dan lengket

    Nyeri             Kelemahan fisik 

Keterbatasan gerak

Penurunan kemampuan melakukan ADL

Perawatan diri tidak dilakukan

Defisit perawatan diri

Defisit perawatan diri

 

2.     Diagnosa Perawatan Berdasarkan Prioritas masalah :

a.       Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan

sekunder akibat luka post operasi.

b.     Resiko infeksi berhubungan dengan adanya luka operasi dan pemasangan alat invasif.

c.     Resiko perubahan pola nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan intake

inadekuat.

d.    Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan fisik.

3.      Perencanaan KeperawatanTanggal Perencanaan    : 19 Oktober 2012                            Nama Perawat                : Ana Pujiyawati

No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Tindakan Rasional Paraf1 Gangguan rasa nyaman

nyeri berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan sekunder akibat luka post operasi, ditandai dengan :DS:

         Klien mengeluh nyeri pada luka operasi

         Nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusukDO :

         Skala nyeri 3 (0-5)         Terdapat luka operasi

sepanjang ± 7 cm (subcuticular) vertikal di bawah umbilikus.

         Klien tampak meringis

Tupan : Setelah dilakukan 3 x 24 jam perawatan , gangguan rasa nyaman: nyeri klien teratasiTupen: Setelah 1 x 24 jam perawatan persepsi klien tentang nyeri berkurang dengan kriteria hasil:

-  Keluhan nyeri klien berkurang skala 3 ke 2 (0-5)

-  Klien mengunakan teknik untuk mengatasi nyeri yang telah diajarkan

-  Klien mampu melakukan ambulasi dini secara bertahap

-  Klien tampak lebih tenang

1.       Kaji respon klien terhadap nyeri, catat lokasi, kualitas, durasi nyeri dengan skala (0-5) setiap 6 jam.

2.       Kaji ulang faktor pencetus yang dapat memperberat nyeri.

3.       Ukur TD, Nadi dan respirasi setiap6 jam.

1.       Mengidentifikasi sejauh mana nyeri yang dirasakan klien dan membantu dalam menentukan pilihan dan keefektifan intervensi.

2.       Mengidentifikasi untuk penentuan pilihan intervensi keperawatan selanjutnya.

3.       Peningkatan TD, nadi dan respirasi mengidentifikasi nyeri yang berlebih.

4.       Napas dalam dapat menurunkan stress dan

ana

4 44 4

Page 10: Asuhan Keperawatan Post Apendiktomi

         Klien tampak menahan pergerakan

         TD 150/70 mmHg         P: 90 x/ menit-      R: 24 x/ menit

4.       Kaji ulang kemampuan klien untuk manajemen nyeri yaitu tekhnik relaksai (napas dalam) yang telah diajarkan sebelum operasi. Ajarkan kembali bila perlu.5.       Anjurkan istirahat dengan posisi terlentang

6.       Berikan lingkungan yang tenang dan tempat tidur yang nyaman, terutama jika klien tidur malam

7.       Berikan  terapi obat analgeik ketorolak 2x30mg melalui IV  setiap 12 jam.

membantu relaksasi otot yang tegang dan mengurang rasa nyeri.

5.       Menghilangkan tegangan abdomen yang bertambah dengan posisi terlentang.

6.       Meningkatkan kenyamanan, menurunkan persepsi nyeri, membantu  dalam pemenuhan kebutuhan istirahat tidur .

7.       Membantu menurunkan rasa nyeri.

2. Resiko infeksi berhubungan dengan adanya luka operasi danpemasangan alat invasif :DS: -DO:

         Terdapat luka operasi vertikal sepanjang ±7 cm (subcuticular) di bawah umbilikus dengan karakteristik luka masih basah, tidak terdapat kemerahan di sekitar luka, sekitar luka teraba panas, terdapat sedikit pengeluaran darah di sekitar luka jahitan

         Suhu tubuh37o

         Terpasang infus pada ekstremitas kiri.

-      Tidak terdapat kemerahan, oedema pada kulit di sekitar pemasangan infus

Tupan: setelah dilakukan Selama  5 x 24  jam perawatan infeksi tidak terjadiTupen:   setelah dilakukan Selama 1 x 24 jam  perawatan tidak ditemukan tanda-tanda infeksi dengan kriteria hasil:

   Luka kering   Tidak terdapat pengeluaran pada luka   Tidak ada kemerahan pada kulit disekitar

luka   Suhu tubuh dalam batas 37,50C   Tidak terdapat kemerahan, oedema pada

kulit yang terpasang infus

 

1.       Awasi tanda vital: suhu, perhatikan adanya demam, menggigil dan berkeringatsetiap 6 jam

2.       Observasi keadaan luka setiap hari, perhatikan karekateristik penampilan.

3.       Lakukan perawatan luka dengan teknik aseptik dan ganti balutan minimal 1x/perhari.4.       Kaji karakteristik kulit di sekitar pemasangan infus. Ganti segera jika ditemukan tanda-tanda infeksi.

5.       Berikan obat antibiotik Cefotaxime 2x1gr melalui IV setiap 12 jam.

1.       Mengidentifikasi adanya infeksi, memudahkan pilihan atau keefektifan intervensi.

2.       Memberikan deteksi dini terjadinya proses infeksi dan atau pengawasan penyembuhan.

3.       Perawatan luka yang baik dapat membantu mencegah terjadinya infeksi.

4.       Mendeteksi dini terjadinya infeksi pada kulit yang terpasang infus, meminimalkan terjadinya infeksi.

5.       Diberikan untukmencegah infeksi.

Ana

3. Resiko perubahan pola nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan intake inadekuat, ditandai denganDS :

-        Klien mengeluh mual muntah dan nafsu makan

Tupan: setelah dilakukan Selama  3 x 24  jam kebutuhan nutrisi klien terpenuhiTupen:   setelah dilakukan Selama 1 x 24 jam  perawatan kebutuhan nutrisi klien dapat terpenuhi dengan criteria :

-        Klien tidak merasa mual muntah dan nafsu makan klien bertambah

1.     Kaji intake nutrisi klien

2.     Anjurkan klien untuk minum air hangat sebelum makan

3.     Sajikan klien makanan

1. intake nutrisi yang adekuat akan membantu proses penyembuhan

2. minum air hangat sebelum makan akan mengurangi rasa mual.

3. Sajian makanan yang hangat dalam porsi

ana

Page 11: Asuhan Keperawatan Post Apendiktomi

menurunDO :

-        Klien tampak lemas-        Konjungtiva tampak

pucat-        Oprsi makan1/2  tidak

habis-        BB sebelum sakit 46 kg-        BB setelah skit 45 kg

HB : 11,9 g/dl

-        BB klien bertambah yang hangat dalam porsi makanan yang sedang.

4.     Anjurkan klien makan sedikit tapi sering

5.     Berikan  obat antasida ranitidine 3x50mg setiap 8 jam

yang sedang akan membuat klien tertarik untuk makan

4. asupan makanan yang adekuat akan membantu proses penyembuhan klien

5. golongan obat antasida membantu mengurangi sekresi asam lambung yang berlebihan

4. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan fisik, nyeri ditandai dengan :DS:

-       Klien mengatakan belum mandi, gosok gigi,dan keramas selama dirawat di rumah sakit

-       Klien mengatakan masih terbatas untuk begerak, sebagaian aktivitas dibantu oleh keluarga dan perawatDO :

-      Klien tampak lemah barbering di tempat tidur

-      ADL klien dibantu oleh keluargadan perawat.

-     Kekuatan otot

-      Rambut lengket dan kusut

-      Kulit tubuh berkeringat dan lengket

Tupan: setelah dilakukan Selama 3 x 24  jam perawatan , perawatan diri klien teratasiTupen: Setelah dilakukan  selama 1 x 24 jam  perawatan, kebutuhan perawatan diri klien terpenuhi dengan kriteria hasil:

-  Kulit bersih-  Rambut bersih, tidak lengket-  Rambut rapi-  Keluarga membantu klien dalam

pemenuhan perawatan diri

  

1.       Kaji tingkat kemandirian klien untuk memenuhi kebutuhan perawatan diri dengan bantuan total, sebagian  atau mandiri, perhatikan adanya perubahan dalam kelemahan.

2.       Bantu klien untuk memenuhi kebutuhan perawatan diri sesuai dengan tingkat kemampuan klien.

3.       Libatkan keluarga dalam pemenuhan kebutuhan perawatan diri klien dan anjurkan keluarga untuk membantu klien dalam pemenuhan perawatan diri.

1.       Menilai kemampuan klien untuk melakukan perawatan diri dan mengurangi ketergantungan.

2.       Membantu pemenuhan kebutuhan personal hygiene dengan tetap memandirikan klien.

3.       Memudahkan dalam memberikan kebutuhan perawatan diri klien.

ana

 

4.      Implementasi Keperawatan      

NoDiagnosa

KeperawatanTanggal/ Waktu

Implementasi Keperawatan Paraf Evaluasi Paraf

1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan sekunder akibat luka post operasi.

19 Oktober 2012

20.00 WIB

20.10 WIB

3.  Mengukur tanda tanda vital.R/: TD: 110/70 mmHg, P: 80x/mnt. R: 20x/mnt.S: 37,3 0C

1.    Mengkaji respon nyeri dan skala nyeriR/: Klien tampak meringis kesakitan dan mengeluh nyeri pada daerah sekitar luka operasi dengan skala nyeri 3 (0-5).

4 .  mengkaji ulang kemampuan klien untuk manajemen nyeri yaitu tekhnik relaksai (napas dalam) yang telah diajarkan sebelum operasi. Ajarkan

ana

ana

Tanggal 20 Oktober 2012Pukul 20.00 WIBS :

        Klien mengatakan nyeri pada luka operasi belumberkurang.

        Klien mengatakan nyeri yang dirasakan seperti di sayat-sayat.O :

        Klien tampak sesekali meringis

        Klien masih tampak

ana

4 44 4

Page 12: Asuhan Keperawatan Post Apendiktomi

20.15 WIB

20.30 WIB

20.45 WIB

21.00 WIB

20 Oktober 2012

05.00 WIB

05.05 WIB

05.10 WIB

kembali bila perlu.R/: klien mengatakan bisa dan akan melakukannya

5.  menganjurkan istirahat denganposisi terlentang.

     R/: klien merasa nyaman dengan posisi terlentang.

6.   Memberikan lingkungan yang tenang dannyaman.

     R/klientampak tenang dan nayman berbaring ditempt tidur

7    Meberikan  terapi obat analgei. ketorolak 1 gram melalui IV

     R/klien tmpak meringis saat dimasukan obat

2.  Mengkaji ulang faktor pencetus yang dapat memperberat nyeri.

     R/: klien mengatakan masih merasakan nyeri pada daerah luka operasi.

1.       Mengkaji respon nyeri dan skala nyeriR/: Klien tampak meringis kesakitan dan mengeluh nyeri pada daerah sekitar luka operasi dengan skala nyeri 3 (0-5).

4.   menganjurkan untuk manajemen nyeri yaitu tekhnik relaksai (napas dalam) yang telah diajarkan sebelumnya.      R/: klien mengatakan bisa dan akan melakukannya.

6.   Berikan lingkungan yang tenang dannyaman.

     R/: klien terlihat tenang.3.  Mengukur tanda-tanda vital.

R/: TD: 110/80 mmHg, P: 80x/mnt. R: 22x/mnt.

2.       Mengkaji kembali respon nyeri dan skala nyeriR/: Klien tampak meringis kesakitan dan mengeluh nyeri pada daerah sekitar luka operasi dengan skala nyeri 3 (0-5).

4.   menganjurkan untuk manajemen nyeri yaitu tekhnik relaksai (napas dalam) yang telah diajarkan sebelumnya.      R/: klien mengatakan bisa dan akan melakukannya.

6.   Berikan lingkungan yang tenang dannyaman.R/: klien terlihat tenang.

7.  memberikan  terapi obat analgeik

ana

ana

ana

ana

ana

ana

ana

menahan gerakan.        Skala nyeri : 3 dalam

rentang (0-5)        TD : 140/80mmHg        N : 80 x/mnt        R : 20 x/mnt        Klien tampak menggunakan

teknik napas dalam  jika nyerinya dirasakan.

A :        Masalah gangguan rasa

nyaman nyeri teratasi sebagian.P:Intervensi dilanjutkan pada no: 1,2,3,4,5,6,7.

Page 13: Asuhan Keperawatan Post Apendiktomi

05.15 WIB

05.40 WIB

08.15 WIB

08.20 WIB

08.30 WIB

09.00 WIB

11.00 WIB

14.20 WIB

ketorolac 2x1 ampul melalui IV.R/: klien meringis kesakitan.

3.  Mengukur tanda-tanda vital.R/: TD: 110/80 mmHg, P: 80x/mnt. R: 22x/mnt

1.   Mengkaji kembali respon nyeri dan skala nyeriR/: Klien tampak meringis kesakitan dan mengeluh nyeri pada daerah sekitar luka operasi dengan skala nyeri 3 (0-5).

4.   menganjurkan untuk manajemen nyeri yaitu tekhnik relaksai (napas dalam) yang telah diajarkan sebelumnya.      R/: klien mengatakan bisa dan akan melakukannya.

6.  Berikan lingkungan       yang tenang dan     nyaman.R/: Klien terlihat tenang

ana

ana

wahid

wahid

Wahid

Wahid

Wahid

Yogi

Page 14: Asuhan Keperawatan Post Apendiktomi

14.25 WIB

14.30 WIB

Yogi

Ogi

2. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan luka operasi.

19 Oktober 2012

20.00 WIB

20.10 WIB

20.20 WIB

21.00 WIB

20 Oktober 2012

05.00 WIB

05.10 WIB

1.    mengawasi tanda vital: suhu, perhatikan adanya demam, menggigil dan berkeringat.       R/: suhu 370C3.       Mengobservasi keadaan luka, perhatikan karekateristik danpenampilan.R/: Keadaan luka masih basah, tidak terdapat kemerahan di sekitar luka, tidak ada keluaran pus, panjang luka ±7cm (subcuticular).

4.   Mengkaji keadaan di sekitar kulit yang terpasang infus.

     R/: tiak ditemukan adanya tanda-tanda infeksi seperti kemerahan, timbul rasa nyeri, dan bengkak.

5.   Memberikan obat antibiotik Cefotaxime 1gr dan metrodinazole 500 mg  melalui IV           R/:klien terlihat meringis saat diberi obat.

5.   Memberikan obat antibiotik metrodinazole 500 mg  melalui IV           R/: klien terlihatrileks saat diberi obat1.    Mengawasi tanda vital: suhu, perhatikan adanya demam, menggigil dan berkeringat.

      R/: suhu 36,70C3.  Mengobservasi keadaan luka,

perhatikan karekateristik danpenampilan.R/: Keadaan luka masih basah, tidak terdapat kemerahan di sekitar luka, tidak ada keluaran pus, panjang luka ±7cm (subcuticular).

4.   Mengkaji keadaan di sekitar kulit yang terpasang infus.

     R/: tiak ditemukan adanya tanda-tanda infeksi seperti kemerahan, timbul rasa nyeri, dan bengkak.

5.   Memberikan obat antibiotik Cefotaxime 1gr melalui IV    

ana

ana

ana

ana

ana

ana

Tanggal 20 Oktober 2012Pukul 20.00 WIBS : -O :

 Terdapat luka operasi sepanjang ±7cm (subcuticular)

 Keadaan lukamasih basah Tidak terdapat kemerahan pada

sekitar luka operasi, tidak ada pus.

 Teraba panas di daerah sekitar luka

 Suhu tubuh 370C Terpasang infus pada tangan

sebelah kiridengan cairan RL 20 tetes/menit.

 Tidak terdapat tanda-tanda adanya infeksi (kemerahan, oedema) disekitar kulit yang terpasang infusA :

 Maslah resiko tinggi infeksi belum teratasiP :Intervensi dilanjutkan pada no : 1,3,4,5

ana

Page 15: Asuhan Keperawatan Post Apendiktomi

08.30 WIB

08.55 WIB

09.00 WIB

11. 05WIB

 13. 00 WIB

 14. 30 WIB

 14. 40 WIB

      R/: klien terlihatmeringis saat diberi obat1.    Mengawasi tanda vital: suhu, perhatikan adanya demam, menggigil dan berkeringat.

      R/: suhu 36,70C5.   Memberikan obat antibiotik

metrodinazole 500 mg  melalui IV          R/: klien terlihatmeringis saat diberi

obat.3.  Mengobservasi keadaan luka,

perhatikan karekateristik danpenampilan.R/: Keadaan luka masih basah, tidak terdapat kemerahan di sekitar luka, tidak ada keluaran pus, panjang luka ±7cm (subcuticular).

4.   Mengkaji keadaan di sekitar kulit yang terpasang infus.

     R/: tiak ditemukan adanya tanda-tanda infeksi seperti kemerahan, timbul rasa nyeri, dan bengkak.

1.    Mengawasi tanda vital: suhu, perhatikan adanya demam, menggigil dan berkeringat

Wahid

Wahid

Wahid

Wahid

Wahid

Yogi

Yogi

Page 16: Asuhan Keperawatan Post Apendiktomi

15.00 WIBYogi

3 Resiko perubahan pola nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan intake inadekuat

19 Oktober 2012

20.40 WIB

20.45 WIB

20.50 WIB

21.00 WIB

20 Oktober 2012

05.00 WIB

07.00 WIB

07.05 WIB

12.00 WIB

1.     Mengkaji intake nutrisi klienR/klien merasakan mual saat makan dan nafsu  makan berkurang

2.     Anjurkan klien untuk minum air hangat sebelum makanR/klien tampak minum air hangat sebelum makan

3.     Anjurkan klien makan sedikit tapi sering.R/ klien tampak mengerti dan akan melakukannya

4.     berikan obat antasida ranitidine 50 mgR/klien tampak meringis saat dimasukan obat4.       berikan obat antasida ranitidine 50 mgR/klien tampak meringis saat dimasukan obat

2.     Anjurkan klien untuk minum air hangat sebelum makan      R/klien tampak minum air hangat sebelum makan

3.     Menyajikan klien makanan yang hangat dalam porsi makanan yang sedangR/klien tampak makan sedikit-sedikit.

5.     Anjurkan klien untuk minum air hangat sebelum makanR/klien tampak minum air hangat sebelum makan

1.   Mengkaji intake nutrisi klienR/klien merasakan mual saat makan dan nafsu  makan berkurang

2.   Anjurkan klien makan sedikit tapi sering.R/ klien tampak mengerti dan akan melakukannya

3.    Menyajikan klien makanan yang hangat dalam porsi makanan yang sedangR/klien tampak makan sedikit-sedikit4.       Kolaborasi pemberian obat

ana

ana

ana

ana

ana

Ana

Ana

Tanggal 20 Oktober 2012Pukul 20.00 WIBS :

-    klien mengatakan masih merasa mual dan masih belum nafsu makan.O :

-    klien nampak masih mual dan makan sedikit-sedikit

A :Masalah perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan belum teratasi

P :Intervensi no 1,2,3,4,5 dilanjutkan

Ana

Page 17: Asuhan Keperawatan Post Apendiktomi

12.15 WIB

12.25 WIB

12.30 WIB

13.00 WIB

19.00 WIB

19.05 WIB

19.10 WIB

19.15 WIB

antasida ranitidine 50 mgR/klien tampak meringis saat dimasukan obat5.       Anjurkan klien untuk minum air hangat sebelum makanR/klien tampak minum air hangat sebelum makan

1.   Mengkaji intake nutrisi klienR/klien merasakan mual saat makan dan nafsu  makan berkurang

2.   Anjurkan klien makan sedikit tapi sering.R/ klien tampak mengerti dan akan melakukannya

3.    Menyajikan klien makanan yang hangat dalam porsi makanan yang sedangR/klien tampak makan sedikit-sedikit

wahid

wahid

Wahid

Wahid

Wahid

Yogi

Yogi

Yogi

Yogi

Page 18: Asuhan Keperawatan Post Apendiktomi

4. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan fisik

19 Oktober 2012

20.30 WIB

20.35 WIB

20 Oktober 2012

06.30 WIB

08.45 WIB

14.45 WIB

1.   Mengkaji tingkat kemandirian klien untuk memenuhi kebutuhan perawatan diri.R/: perawatan diri dibantu total.

3.   Memberi tahu kepada keluarga untuk ikut terlibat dalam pemenuhan perawatan diri klien.

     R/: keluarga mengatakan akan ikut membantu dalam pemenuhan perawatan diri klien.

6.       Membantu klien mandi di tempat tidur dan mengganti baju dengan yang baru.R/: klien terlihat bersih dan nyaman.

1.   Mengkaji tingkat kemandirian klien untuk memenuhi kebutuhan perawatan diri.R/: perawatan diri masih dibantu total

1.   Mengkaji tingkat kemandirian klien untuk memenuhi kebutuhan perawatan diri.R/: perawatan diri masih dibantu total

ana

ana

Ana

Wahid

Yogi

Tanggal 20 Oktober 2012Pukul 20.00 WIBS :

 Klien mengatakan belum bisa melakukan perawatan diri.O :

 Klien masih tampak lemah Klien masihmembutuhkan

bantuan  dalam perawatan diri.

 Kulit tubuh bersih Rambut rapi Rambut masih lengket.

A : Masalah defisit perawatan diri

teratasi sebagianP :

        intervensi lanjutkan  pada no: 1,2 dan 3

ana