i

ASUHAN KEPERAWATAN PEMENUHAN KEBUTUHAN BELAJAR

PADA NY. K DI RUANG BAROKAH PKU MUHAMMADIYAH

GOMBONG

Diajukan untuk Memenuhi Tugas Akhir Ujian Komprehensif

Jenjang Pendidikan Diploma III Keperawatan

Pendidikan Ahli Madya Keperawatan

Disusun oleh:

LUDI NUR KURNIAWAN

A01301784

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH GOMBONG

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

2016

LEMBAR PENGESAIIAN PEMBIMBING

Laporan Hasil Ujian Komprehensif telah Diterima dan Disetujui oleh

Pembimbing Karya Tulis Ilmiah Diploma III Keperawatan STIKES

Muhammadiyah Gombong Pada :

Hari/ Tang gal : Va..is; / "z-f 5'r Li zetL

Tempat : STIKes Muhammadiyah Gombong

w#*

，

請

，‘

ｒ

・

，

ASIIIAN KEPERAWATAN PEMENUHAN KEBUTUⅡ AN BEttAR

PADA NⅣoK DI RUぶG BAROKAIIPKU MIIHAMMADIYAII

GOMBONG

Yang dipersiapkan dan disusun olch:

Ludi Nllr Kllmiawan

A01301784

2.Hcndri Tl

Mengetahui

Ketua Pro3raln Studi DHI Keperawttan

iv

Program Studi DIII Keperawatan

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Muhammadiyah Gombong

KTI, Agustus 2016

Ludi Nur Kurniawan¹, Hendri Tamara Yuda², M.Kep.,Ns

ABSTRAK

ASUHAN KEPERAWATAN PEMENUHAN KEBUTUHAN

BELAJAR PADA NY.K DI RUANG BAROKAH PKU

MUHAMMADIYAH GOMBONG

Latar belakang: Melena adalah keadaan dimana feses hitam akibat

perdarahan disaluran cerna bagian atas akibat pecahnya varises esofagus

dan gastritis erosif karena makan pedas dan konsumsi jamu rematik. Pada

klien melena memiliki masalah kurang pengetahuan untuk menyelesaikan

masalah ini dilakukan pendidikan kesehatan.

Tujuan penulisan: memberikan gambaran tentang asuhan keperawatan

dengan pemenuhan belajar.

Pembahasan: saat dikaji pada tanggal 09 Juni 2016 klien dan keluarga

mengatakan belum tahu tentang sakitnya, klien baru pertama kali masuk

rumah sakit, diagnosa yang muncul adalah defisiensi pengetahuan,

Intervensi dan Implementasi yang dilakukan adalah mengkaji pengetahuan

klien tentang penyakitnya, pendidikan kesehatan tentang melena, dan kaji

ulang pengetahuan yang diperoleh.

Hasil evaluasi hari ketiga keluarga dan klien mengetahui tenang pengertian

melena, tanda dan gejala, diit makanan yang boleh dan tidak, pencegahan

melena.

Kesimpulan: Pendidikan kesehatan dapat meningkatkan pengetahuan untuk

pencegahan dan perubahan perilaku.

Kata Kunci: asuhan keperawatan, defisiensi pengetahuan, melena

1. Mahasiswa DIII Keperawatan Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan

Muhammadiyah Gombong.

2. Dosen DIII Keperawatan Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan

Muhammadiyah Gombong.

v

Diploma III Of Nursing Program

Muhammadiyah Health Science Institute Of Gombong

Nursing Care Report, August 2016

Ludi Nur Kurniawan¹, Hendri Tamara Yuda², M.Kep.,Ns

ABSTRACT

NURSING CARE OF FULFILLING LEARNING NEED TO Mrs. K

IN BAROKAH WARD, PKU MUHAMMADIYAH HOSPITAL OF

GOMBONG

Background: Melena is condition wherein black stool due to bleeding of

upper gastrointestinal duct due to rupture of esophageal varices and erosive

gastritis. It may result from eating spicy food and consuming “jamu” a

tonic made of medicinal herb to reduce pain. Usually the melena’s patient

has deficient knowledge regarding her case. Health education was given to

solve this problem.

Objective: to provide a nursing care overview on fulfilling learning need to

Mrs. K in Barokah ward PKU Muhammadiyah hospital of Gombong

Disscussion: assesment has been held on Thusday June 9th

, 2016. The

patient and her family did not know about the melena disease, it was the

first time for her to visit the hospital. The main nursing diagnosis was

deficient knowledge. Interventions and Implementations were assessing her

knowledge about the disease, giving health education about melena, and

reviewing the knowledge acquired.

Results: the evaluation done on the third day showed that the patient and

her family has known about melena disease. She understood signs and

symptoms of the case, and how to choose healthy foods and avoid

unhealthy food, and to prevent melena disease.

Conclusion: Health education can increase knowledge of the patient and

her family for prevention and behavior changes.

Keywords: deficient knowledge, melena, nursing care

1. University student Diploma III of Nursing Muhammadiyah Health

Science Institute of Gombong.

2. Lecturer Diploma III of Nursing Muhammadiyah Health Science

Institute of Gombong.

vi

KATA PENGANTAR

Assalamu’alaikum Warohmatullohi Wabarokatuh

Dengan mengucap puji dan syukur kehadirat Allah SWT yang

memberikan rahmat dan hidayat-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan

Karya Tulis Ilmiah ini yang berjudul “Asuhan Keperawatan Pemenuhan

kebutuhan Belaja Pada Ny.K Di Ruang Barokah PKU Muhammadiyah

Gombong”.

Penulis membuat laporan ini adalah untuk memaparkan hasil ujian

komprehensif sebagian dari persyaratan untuk mendapatkan gelar

pendidikan ahli madya keperawatan Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan

Muhammadiyah Gombong. Penulis menyadari banyak mengalami kendala

dan hambatan, Namun berkat bimbingan, pengarahan dan bantuan dari

berbagai pihak, penulis ingin mengucapkan terimakasih kepada :

1. Bapak M. Madkhan Anis, S.Kep.,Ns. selaku Ketua Sekolah Tinggi Ilmu

Kesehatan Muhammadiyah Gombong.

2. Bapak Sawiji, S.Kep.,Ns. M.Sc. selaku Ketua Program Studi Diploma

III Keperawatan Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Muhammadiyah

Gombong dan dewan penguji dalam penyusunan Karya Tulis Ilmiah.

3. Ibu Ike Mardiati Agustin, M.Kep.,Sp.Kep.J. selaku Pembimbing

Akademik Diploma III Kelas III b.

4. Bapak Hendri Tamara Yuda, M.Kep.,Ns. selaku penguji lahan Ujian

Akhir Program, dosen pembimbing Karya Tulis Ilmiah, serta dewan

penguji dalam penyusunan Karya Tulis Ilmiah.

5. Bapak Heri Puji Setiawan, S.Kep.,Ns selaku penguji lahan Ujian Akhir

Program di RS PKU Muhammadiyah Gombong.

6. Ny.K beserta keluarga yang telah membantu saya dalam pelaksanaan

tindakan keperawatan selama melaksanakan ujian komprehensif.

vii

7. Bapak Wagino dan Ibu Sartini serta kakak-kakakku Nunung Novisari

dan Fitri Yuniarti yang tercinta yang selalu memberikan dukungan

moral, materi dan do’a dalam setiap langkahku.

8. Teman – teman mahasiswa STIKes Muhammadiyah Gombong tercinta,

kelas 3B DIII Keperawatan, ( Leny, Linda Ayu, Linda Risti, Lulu,

Mifta dan Naskati) teman seperjuangan Ujian Akhir Komprehensif dan

pembuatan Karya Tulis Ilmiah yang saling membantu dan mendukung

hingga akhirnya selesai.

9. Teman-teman Pimpinan Komisariat IMM STIKes Muhammadiyah

Gombong (Kania Yuliana Dewi, Dwi Sudaryani, Ani Susanti, Dwi Alfi

Mujahidah, Devia Famela, Janrizki P.S. dan Imam Kurniawan)

dukungan semangat, motivasi dan do’a kepada penulis.

Penulis menyadari bahwa dalam penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini

masih jauh dari kata sempurna baik dari segi penulisan, bentuk dan isi. Oleh

karena itu, penulis mengharapkan adanya kritikan dan saran dari semua

pihak yang bersifat membangun demi perbaikan Karya Tulis Ilmiah ini di

masa yang akan datang.

Akhirnya penulis berharap semoga karya tulis ilmiah ini dapat

bermanfaat bagi perkembangan dan keperawatan selanjutnya.

Wassalamu’alaikum Warohmatullohi Wabarokatuh

Gombong, 5 Agustus 2016

Penulis

viii

DAFTAR ISI

Halaman

HALAMAN JUDUL ................................................................................ i

LEMBAR PENGESAHAN PEMBIMBING ......................................... ii

LEMBAR PENGESAHAN PENGUJI .................................................. iii

ABSTRAK ................................................................................................ iv

KATA PENGANTAR ............................................................................. vi

DAFTAR ISI ............................................................................................ viii

DAFTAR GAMBAR ............................................................................... ix

BAB I PENDAHULUAN ........................................................................ 1

A. Latar Belakang ................................................................................. 1

B. Tujuan Penulisan .............................................................................. 6

C. Manfaat Penulisan ............................................................................ 7

BAB II KONSEP DASAR ....................................................................... 8

A. Konsep Dasar Kebutuhan Manusia .................................................. 8

B. Pendidikan Kesehatan ...................................................................... 17

C. Inovasi Pendidikan Kesehatan ......................................................... 24

BAB III RESUME KEPERAWATAN .................................................. 29

A. Pengkajian ........................................................................................ 29

B. Analisa Data ..................................................................................... 31

C. Intervensi, Implementasi, dan Evaluasi............................................ 32

BAB IV PEMBAHASAN ........................................................................ 38

A. Asuhan Keperawatan........................................................................ 38

B. Analisa Inovasi Tindakan Keperawatan ........................................... 50

BAB V PENUTUP ................................................................................... 55

A. Kesimpulan....................................................................................... 55

B. Saran ................................................................................................. 57

DAFTAR PUSTAKA

LAMPIRAN

ix

DAFTAR GAMBAR

Halaman

Gambar 2.1 Hierarki Kebutuhan Maslow .................................................. 8

Gambar 2.2 Kerucut Edgar Dale ............................................................... 25

x

DAFTAR LAMPIRAN

1. Lembar Konsul Bimbingan KTI.

2. Asuhan Keperawatan Pada Ny.K Dengan Gangguan Sistem Pencernaan:

Melena Di Ruang Barokah RSU PKU Muhammadiyah Gombong.

3. Laporan Pendahuluan Melena.

4. Satuan Acara Penyuluhan Melena.

5. Leaflet Melena.

6. Lembar Balik Melena

7. Jurnal Ilmu Keperawatan dan Kebidanan “Efektifitas Peraga Food

Model dan Flip Chart dalam Pendidikan Kesehatan Pasien Diabetes

Mellitus Type II Di RSUD Tugurejo Semarang”.

8. Jurnal Puslitbang Gizi dan Makanan “Peran Penyuluhan dengan

Menggunakan Leaflet Terhadap Perubahan Pengetahuan dan Sikap Ibu

Balita Gizi Kurang”.

9. Interdisciplinary Journalof Health Sciences “Social Media And Its Use

In Health Promotion”.

1

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Melena (berak darah) adalah keadaan dimana feses hitam akibat

diwarnai oleh darah yang berubah (Dorland, 2011). Kejadian melena

terjadi jika ada perdarahan di saluran cerna bagian atas (upper

gastrointestinal tract) dengan kehilangan darah lebih dari 60 ml

(Lipponcott Williams & Wilkins, 2009).

Kejadian melena adalah keadaan darurat di rumah sakit yang

menimbulkan 8%-14% kejadian meninggal dunia. Faktor terpenting

tingginya angka kematian adalah kegagalan untuk menilai keadaan klinis

gawat dan kurang tepat diagnostik menentukan sumber perdarahan

(Almi, 2013).

Perdarahan disaluran cerna atas adalah kehilangan darah dalam

lumen saluran cerna mulai dari esofagus sampai duodenum (dengan batas

anatomik di ligamentum treitz). Perdarahan saluran cerna bagian bawah

(SCBB) adalah kehilangan darah di sebelah bawah ligamentum treitz

(Azmi dkk, 2016).

Kejadian perdarahan saluran cerna bagian atas di negara Eropa

mencapai 100 jiwa per 100.000 jiwa/tahun, kejadian terhadap pria jauh

lebih banyak dari pada wanita. Insidensi ini meningkat sesuai dengan

bertambahnya usia. Di Indonesia kejadian ini nyatanya di populasi tidak

diketahui (Milani, 2015).

Etiologi perdarahan saluran cerna atas di Indonesia berbeda

dengan yang dilaporkan kepustakaan barat. Pecahnya varises esofagus di

Indonesia presentasenya mencapai 70% atau hipertensi portal (adanya

gastropati hipetensi portal) menjadi penyebab lainnya. Kecenderungan

saat ini menunjukan bahwa perdarahan diakibatkan sering mengkonsumsi

jamu rematik sebagai pencetus kejadian utama perdarahan saluran cerna

2

bagian bawah yang datang ke Unit Gawat Darurat (UGD) RS Hasan

Sadikin Bandung. Mortalitas secara keseluruhan masih tinggi yaitu

sekitar 25%, ruptur varises dapat mencapai 60% sebagai penyebab

kematian dan perdarahan non varises sekitar 9%-12% (Almi, 2013).

Sedangkan di negara Barat sebagaian besar di akibatkan tukak

peptik dan gastritis erosif. Penyebab lain pada perdarahan di saluran

pencernaan atas yaitu sindroma mallory-weiss dan akibat dari keganasan

saluran cerna bagian bawah (Azmi dkk, 2016).

Perbedaan etiologi terbanyak di negara Barat dan di Indonesia ini

dapat dilihat pada penelitian Hreinsson pada tahun 2012 di Islandia

dimana temuan terbanyak adalah ulkus peptikus (35,2%) diikuti oleh

sindroma Mallory-Weiss (12,2%). Penelitian Hearnshaw pada tahun 2010

di Inggris, kasus terbanyak adalah ulkus peptikum sebanyak 36%, diikuti

varises esofagus sebanyak 11%. Di Indonesia berdasarkan penelitian Adi

pada tahun 2009 dari 1673 kasus perdarahan saluran cerna bagian atas di

unit SMF Penyakit Dalam Rumah Sakit Umum dr Soetomo Surabaya,

sebanyak 76,9% adalah pecahnya varises esofagus, sebanyak 19,2%

gastritis erosif, dan 1,0% akibat tukak peptik, sebanyak 0,6% karena

kanker lambung dan sebanyak 2,6% karena sebab-sebab lain (Azmi dkk,

2016).

Menurut jenis kelamin dan kelompok umur dari kasus perdarahan

saluran cerna bagian atas adalah sebagai berikut : 1) Tukak lambung

sering terjadi pada pria di banding dengan wanita (1,3:1). Walaupun

dapat terjadi semua kelompok umur, tukak lambung sering terjadi pada

kelompok umur 55-70 tahun; 2) Pada tukak duodenum, perbandingan

antara laki-laki dan wanita (2:1). Umur terbanyak penderita antara

kelompok umur 45-65 tahun semakin usia bertambah makin meningkat;

3) Kanker gaster pada pria dua kali lebih sering dari pada wanita.

Kebanyakan kasus kanker lambung terjadi pada umur 50-70 tahun dan

jarang di bawah umur 40 tahun (Azmi dkk, 2016). Penegakan pasti

etiologi hematemetis melena dilakukan pemeriksaan penunjang dengan

3

endoskopi, sehingga diketahui letak area perdarahan dan seberapa

keparahanya (Milani, 2015).

Penelitian pada Januari 2010 sampai Desember 2013 di Instalasi

Diagnostik Terpadu (IDT) RSUP M Djamil Kota Padang dengan 162

pasien penderita hematemesis dan atau melena distribusi gambaran

esofaguoduodenoskopi (EGD) menunjukan bahwa diagnosis EGD yang

terbanyak adalah ulkus gaster (27,8%), kemudian diikuti pecahnya

varises esofagus sebanyak (13,6%), dan gastritis erosif (9,6%). Pada

penelitian lainnya, varises esofagus kasus terbanyak di RSU dr Soetomo

Surabaya sebanyak 76,9%, RSUP Cipto Mangunkusumo Jakarta 33,5%

dan RS Lacor Uganda 40,6%. Tingginya kasus ulkus gaster dan gastritis

erosif di RSUP M. Djamil Padang dari pada ketiga rumah sakit

kemungkinan dapat disebabkan oleh pola makan masyarakat padang

yang cenderung makan makanan pedas. Hal ini sesuai dengan Hadi pada

tahun 2002 bahwa salah satu penyebab ulkus gaster dan gastritis erosif

adalah kebiasaan makan makanan yang pedas yang dapat merusak

(harmful) pada mukosa lambung dan usus (Azmi dkk, 2016).

Penatalaksanaan yang diberikan tindakan medikamentosa dan

non-medikamentosa. Penatalaksanaan tindakan medis dengan obat

golongan PPI, cairan infus RL 20 tetes/menit dan pemasangan NGT,

transfuse sampai Hb 10 mg/dl dan pemantauan Hb. Sedangkan tindakan

non-medikamentosa antara lain bed rest, puasa, diit cairan dan

pendidikan kesehatan untuk pencegahan dari kekambuhan (Milani,

2015).

Tingkat pendidikan dapat berkaitan dengan kemampuan

menangkap dan memperoleh informasi kesehatan serta kemampuan

membangun kesehatan. Masyarakat berpendidikan yang lebih tinggi,

memiliki pengetahuan dan daya wawas yang lebih luas sehingga mampu

menyerap dan menerima informasi, serta ikut menangani masalah

kesehatan pada dirinya dan keluarganya (Notoatmodjo, 2007).

4

Profil Kesehatan Jawa Tengah (2013) memaparkan bahwa

penduduk Jawa Tengah antara laki-laki dan perempuan berusia 10 tahun

berdasarkan tingkat pendidikan tertinggi yang diselesaikan pada tahun

2013 sejumlah 27.767.204 jiwa dengan perincian tidak/belum pernah

sekolah sejumlah 1.755.025 jiwa, tidak/belum tamat SD/MI sejumlah

6.985.363 jiwa, SD/MI sejumlah 9.428.115 jiwa, SMP/MTs sejumlah

5.472.949 jiwa, SMA/SMK/MA sejumlah 3.106.543 jiwa,

UNIVERSITAS sejumlah 1.019.209 jiwa.

Tahun 2012 tingkat pendidikan secara umum meningkat,

peningkatan ini terjadi pada tingkat SD dan SMP dan data berikut

menyajikan usia diatas 10 tahun keatas yang tamat belajar di Provinsi

Jawa Tengah pada tahun 2008-2012. Masih rendahnya tingkat

pendidikan di Jawa tengah yang presentase tertinggi lulusan SD akan

menimbulkan masalah tentang pengetahuan karena menurut Mubarok

(2007) salah satu hal yang mempengaruhi pengetahuan adalah

pendidikan semakin rendah akan menjadi hambatan dalam hal

pengetahuan terutama dalam pembangunan kesehatan khususnya di Jawa

Tengah.

Kebutuhan belajar manusia termasuk kebutuhan pokok untuk

meningkatkan pengetahuan, hal ini sesuai pernyataan seorang ahli

psikologi asal Amerika bernama A. Maslow mengatakan bahwa

kebutuhan manusia ada 5 tingkat yaitu kebutuhan fisik, pemenuhan

kebutuhan rasa aman, pengakuan orang lain, harga diri, dan perwujudan

diri. Maslow mengatakan kebutuhan paling dasar harus dipenuhi dahulu

sebelum mencapai tingkatan yang lebih tinggi. Pendidikan bagi orang

dewasa termasuk kebutuhan akan harga diri (Notoatmodjo, 2007).

Pendidikan kesehatan masyarakat salah satu bentuk pendidikan

orang dewasa (adult education). Pendidikan kesehatan akan menambah

pengetahuan yang merupakan objek yang ditangkap melalui mata,

hidung, telinga, dan sebagainya (Notoatmodjo, 2010).

5

Dengan pengetahuan manusia akan menjadi lebih tahu dengan

apa yang dilihatnya, didengarnya dan dirasakan berdasarkan pengalaman

itu menjadikan bekal untuk kehidupan dan merubah perilaku. Untuk

mendapatkan pengetahuan berbagai cara bisa dilakukan salah satunya

dengan pendidikan yang lebih spesifik tentang kesehatan.

Pendidikan kesehatan berfungsi menjembatani kesenjangan

pengetahuan dan perlaku kesehatan yang mampu memotivasi individu

untuk menerima informasi kesehatan dan berbuat sesuai dengan

pengetahuan yang diperoleh untuk menjadi lebih baik soal kesehatan

dengan cara menghindar dari hal-hal yang merugikan kesehatan dan

menjadikan hidup berguna bagi kesehatan (Febrina, 2012).

Pendidikan kesehatan menjadi komponen dalam promosi

kesehatan, pendidikan kesehatan berfungsi membangkitkan keinsyafan

dalam aspek-aspek yang merugikan kesehatan lingkungan dari penyebab

penyakit dan melibatkan masyarakat. Pendidikan tentang kesehatan

berusaha menolong orang-orang mengontrol kesehatan mereka sendiri

dengan memengaruhi, memungkinkan, dan kuat soal keputusan atau

tindakan sesuai dengan nilai dan tujuan mereka sendiri (Heri, 2009).

Konsep pembelajaran dalam pendidikan kesehatan merupakan

langkah sistematis untuk mencapai perubahan perilaku yang meliputi

evaluasi pendidikan kesehatan. Jadi manfaat dari pendidikan kesehatan

antara lain berupa perubahan dalam berperilaku, peningkatan derajat dan

pemeliharaan kesehatan serta pencegah risiko kekambuhan.

Pembelajaran pendidikan kesehatan dapat dilakukan dengan erbagai

macam cara mulai penyuluhan, ceramah atau metode curah pendapat.

Pembelajaran perlu didukung dengan media yang tepat dan hasil dari

pembelajaran dapat tersampaikan, ada berbagai macam media yang

biasanya digunakan dari cetak, tulis maupun elektronik. Dalam karya

tulis ini penulis memaparkan implementasi yang sudah dilakukan untuk

mengurangi kurang pengetahuan dengan memberikan pendidikan

kesehatan dengantak media cetak berupa lembar balik dan leaflet.

6

Penggunaan media ini dapat dilihat dari diagram kerucut Edgar dale yang

membagi penggunaan alat peraga dari yang memiliki hasil paling bagus

bagian bawah dan paling atas yang kurang intens (Noroatmodjo, 2007).

Berdasarkan latar belakang belakang diatas maka pasien dengan

Hematemesesis Melena perlu adanya pemenuhan kebutuhan belajar

dengan memberikan pendidikan kesehatan, sehingga penulis tertarik

menulis Karya Tulis Ilmiah berjudul “Asuhan Keperawatan Pemenuhan

Kebutuhan Belajar pada Ny.K di Ruang Barokah PKU Muhammadiyah

Gombong”.

B. Tujuan Penulisan

1. Tujuan Umum

Tujuan pembuatan Karya Tulis Ilmiah ini untuk menganalisa

tentang pelaksanaan Asuhan Keperawatan Pemenuhan Kebutuhan

Belajar pada Ny.K dengan Hematemesis Melena di Ruang

Barokah PKU Muhammadiyah Gombong.

2. Tujuan Khusus

a. Mahasiswa mampu memaparkan hasil pengkajian pada

pasien Ny.K di ruang Barokah PKU Muhammadiyah

Gombong.

b. Mahasiswa mampu memaparkan masalah keperawatan yang

ditemukan pada Ny.K di ruang Barokah PKU

Muhammadiyah Gombong.

c. Mahasiswa mampu memaparkan prioritas masalah yang

muncul pada Ny.K di runag Barokah PKU Muhammadiyah

Gombong.

d. Mahasiswa mampu memaparkan perencanaan keperawatan

untuk mengatasi masalah yang ditemukan pada Ny.K di

ruang Barokah PKU Muhammadiyah Gombong.

7

e. Mahasiswa mampu memaparkan tindakan untuk mengatasi

masalah yang ditemukan pada Ny.K di ruang Barokah PKU

Muhammadiyah Gombong.

f. Mahasiswa mampu memaparkan evaluasi pencapaian tujuan

asuhan keperawatan pemenuhan kebutuhan belajar pada

Ny.K di ruang Barokah PKU Muhammadiyah Gombong.

g. Mahasiswa mampu menganalisa tindakan inovasi

keperawatan dengan pendekatan teori maupun jurnal ilmiah.

h. Mahasiswa mampu memberikan saran kepada pihak-pihak

yang terlibat baik keluarga pasien, rumah sakit, dan insitusi

kesehatan agar dapat memanfaatkan menjadikan Karya

Tulis Ilmiah ini sebagai refrensi tindakan.

C. Manfaat Penulisan

1. Manfaat Keilmuan

Karya Tulis Ilmiah ini dapat memberi sumbangan yang berharga

pada perkembangan ilmu keperawatan dirumah sakit dan institusi

kesehatan terutama dalam hal asuhan pemenuhan kebutuhan

belajar pada klien yang membutuhkan sebagai bahan refrensi

keilmuan. Inovasi yang di paparkan dapat meningkatkan mutu

pelayanan sehingga tujuan dari perawatan dapat tercapai dengan

tingkat kepuasaan pasien meningkat.

2. Manfaat Aplikatif

Karya Tulis Ilmiah ini dapat membantu pasien dan keluarga untuk

mengetahui manfaat dari pendidikan kesehatan sehingga akan

menambah pengetahuan tentang penyakit dan perilaku individu

serta keluarga dalam pencegahan dari kekambuhan Hematemesis

Melena.

DAFTAR PUSTAKA

Achmadi, Umar Fahmi. (2013). Kesehatan Masyarakat: Teori dan Aplikasi

(Edisi 1). Jakarta: Rajawali Press.

Almi, D.U. (2013). Hematemesis Melena Et Causa Gastritis Erosif Dengan

Riwayat Penggunaan Obat NSAID Pada Pasien Laki-Laki Lanjut

Usia. Medula, 1(01), 72-78.

Asmadi. (2008). Teknik Prosedural Keperawatan: Konsep dan Aplikasi

Kebutuhan Dasar Klien. Jakarta: Salemba Medika.

Azmi, Fadhil et.al. (2016). Gambaran Esofagogastroduodenoskopi Pasien

Hematemesis dan atau Melena di RSUP M Djamil Padang Periode

Januari 2010 - Desember 2013. Jurnal Kesehatan Andalas. Vol (5). 1.

Cornelia, et al. (2013). Konseling gizi. Jakarta: Penebar Plus+ (Penebar

Swadaya Grup).

Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah. (2013). Profil Kesehatan Provinsi

Jawa Tengah Tahun 2013. Semarang: Dinas Kesehatan Provinsi Jawa

Tengah.

Doenges, Marilynn E., et al. (2014). Nurshing Diagnosa Manual: Planning,

Individualizing, & Documenting Client Care. Angeline, Bhesty, et al.,

(2014) (Alih Bahasa). Jakarta: EGC.

Dorland, W. A. Newman. (2011). Dorland’s Pocket Medical Dictionary

(28th Ed.), Mahode, Albertus Agung dkk. (2011) (Alih Bahasa),

Jakarta: EGC

Efendi, Ferry Makhfudli. (2013). Keperawatan Kesehatan Komunitas: Teori

dan Praktik dalam Keperawatan. Jakarta: Salemba Medika.

Ernawati, Febrina. (2012). Pengetahuan Pendidikan Kesehatan Terhadap

Peningkatan Pengetahuan Tentang Diare Pada Anak Jalanan di

Semarang. Naskah tidak Dipublikasikan

Fadila, Milani Nur. (2015). Hematemesis Melena dikarenakan Gastritis

Erosif dengan Anemia dan Riwayat Gout Atritis. Jurnal Medula. Vol

4 (2), 10.

Grace. A. Pierce & Borley. Neil. (2006). At a Glance Ilmu Bedah Edisi 3.

Jakarta: Erlangga.

Hanafie, Achsanuddin. (2006). Anemia dan Transfusi Sel Darah Merah

pada Pasien Kritis. Majalah Kedokteran Nusantara. Vol 39 (3). 243-

252.

Herdman, T. Heather. (2015). NANDA International Inc. Nurshing

diagnoses: definitions & classification 2015-2017. Keliat, Budi Anna,

et al. (2016) (Alih Bahasa). Jakarta: EGC.

Kozier, Barbara, et al. (2004). Fundamental of Nurshing: Concepts,

Process, and Practise (7th Edition). Karyuni, Pamilih Eko, et al.

(2010) (Alih Bahasa). Jakarta: EGC.

Levac, Joelle J & Dr. Tracey O’SULLIVAN. (2010). Social Media and Its

Use In Health Promotion. Interdiciplinary Journal of Health Sciences.

Vol 1 (49-57).

Maryam, Siti. (2014). Promosi Kesehatan dalam Pelayanan Kebidanan.

Jakarta: EGC.

Maulana, Heri D. J. (2009). Promosi Kesehatan. Jakarta: EGC.

Mubarak, Wahit Iqbal, et al. (2007). Promosi Kesehatan Sebuah Pengantar

Proses Belajar Mengajar dalam Pendidikan. Yogyakarta: Graha Ilmu.

Notoatmodjo, Soekidjo. (2007). Promosi Kesehatan dan Perilaku. Jakarta:

Rineka Cipta.

Pramukti, Anissa Loviana, et al. (2013). Efektifitas Peraga Food Model dan

Flip Chart dalam Pendidikan kesehatan Pasien Diabetes Mellitus

Type II di RSUD Tugurejo. Jurnal Ilmu Keperawatan dan Kebidanan,

Vol 1(3).

http://id.portalgaruda.org/?ref=browse&mod=viewarticle&article=183

459. Diakses pada 30 Juni 2016 pukul 08.00 WIB

Salimar et al (2009). Peran Penyuluhan dengan Leaflet Terhadap Perubahan

Pengetahuan dan Sikap Ibu Balita Gizi Kurang. Jurnal Puslitbang

Gizi dan Makanan, Badan Litbang Kesehatan, Depkes RI. Vol 32 (2).

122-130

Sudha, R. (2013). Nursing Education: Principle and Concepts. Haryana,

India: Rajkamal Electric Press.

Suminar, Sri Ratna. (2011). Analisis Hukum Terhadap Pemberian Transfusi

Darah Di Rumah Sakit Berdasarkan Undang-Undang No. 44 Tahun

2009 Tentang Rumah Sakit. Jurnal FH. UNISBA. Vol XIII (3).

Syaifuddin, H. (2011). Anatomi fisiologi: kurikulum berbasis kompetensi

untuk keperawatan & kebidanan Edisi 4. Jakarta: EGC.

Taylor, Cynthia M. (2011). Diagnosa Keperawatan: dengan rencana

asuhan. Jakarta: EGC.

Williams, Lippincott & Wilkins. (2009). Nurshing know-how. Evaluating

signs & symptoms. Philadelphia/USA: Wolters Kluwer Health.

Wulandari, Rini et al. (2015) Hubungan sikap caring perawat terhadap

pelaksanaan oral hygiene di ruang intensive RSUD Dr. Moewardi

Surakarta.www.stikeskusumahusada.ac.id/digilib/download.php?id=1

206 diakses pada tanggal 26 Juni 2016 jam 15.00 WIB

LAPORAN PENDAHULUAN

MELENA

Disusun Oleh

Ludi Nur Kurniawan

(A01301784)

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH

GOMBONG

2016

LAPORAN PENDAHULUAN

MELENA

A. Definisi

Hematemesis adalah muntah darah yang disebabkan oleh adanya

perdarahan saluran makan bagian atas. Warna hematemesis tergantung

pada lamanya hubungan atau kontak antara darah dengan asam lambung

dan besar kecilnya perdarahan, sehingga dapat berwarna seperti kopi atau

kemerah-merahan dan bergumpal-gumpal. (Sjaifoellah Noer, dkk, 1996).

Melena adalah tinja hitam atau muntah hitam karena darah dalam

saluran cerna yang menjadi hitam dibawah pengaruh asam klorida

lambung, lalu dikeluarkan pada hajat besar atau dimuntahkan (Diktat

Askep Pasien dengan Masalah Pencernaan Makanan, 2000).

Hematemesis (muntah darah) dan melena adalah pengeluaran feses

atau tinja yang berwarna hitam yang disebabkan oleh adanya perdarahan

saluran cerna bagian atas (diatas ligamentum teres hepatis).Warna

hematemesis tergantung pada lamanya hubungan atau kontak antara

darah dengan asam lambung dan besar kecilnya perdarahan,sehingga

dapat berwarna sebagai kopi atau kemerah-merahan dan bergumpal-

gumpal. Melena dapat terjadi tersendiri atau bersama-sama dengan

hematemesis.

B. Etiologi

Hematemesis terjadi bila ada perdarahan di daerah proksimal

jejunum. Paling sedikit terjadi perdarahan sebanyak 50-100 ml, baru

dijumpai keadaan melena. Banyaknya darah yang keluar selama

hematemesis atau melena sulit dipakai sebagai patokan untuk menduga

besar kecilnya perdarahan saluran makan bagian atas. Hematemesis

merupakan suatu keadaan yang gawat dan memerlukan perawatan segera

di rumah sakit. (Sjaifoellah Noer, dkk, 1996) Etiologi dari Hematemesis

adalah :

1. Kelainan esofagus : varise, esofagitis, keganasan.

2. Kelainan lambung dan duodenum: tukak lambung dan duodenum,

keganasan dan lain-lain.

3. Penyakit darah: leukemia, DIC (disseminated intravascular

coagulation), purpura trombositopenia dan lain-lain.

4. Penyakit sistemik lainnya: uremik, dan lain-lain.

5. Pemakaian obat-obatan yang ulserogenik: golongan salisilat,

kortikosteroid, alkohol, dan lain-lain.

Penting sekali menentukan penyebab dan tempat asal perdarahan

saluran makan bagian atas, karena terdapat perbedaan usaha

penanggulangan setiap macam perdarahan saluran makan bagian atas.

Penyebab perdarahan saluran makan bagian atas yang terbanyak

dijumpai di Indonesia adalah pecahnya varises esofagus dengan rata-rata

45-50 % seluruh perdarahan saluran makan bagian atas (Hilmy 1971: 58

%).

C. Manifestasi Klinik

Menurut (Nurarif, Amin dkk. 2015) Gejala terjadi akibat perubahan

morfologi dan lebih menggambarkan beratnya kerusakan yang terjadi

dari pada etiologinya. Didapatkan gejala dan tanda sebagai berikut :

1. Gejala-gejala intestinal yang tidak khas seperti anoreksia, mual,

muntah dan diare.

2. Demam, berat badan turun, lekas lelah.

3. Ascites, hidratonaks dan edemo.

4. Ikterus, kadang-kadang urin menjadi lebih tua warnanya atau

kecoklatan.

5. Hematomegali, bila telah lanjut hati dapat mengecil karena fibrosis.

Bila secara klinis didapati adanya demam, ikterus dan asites,

dimana demam bukan oleh sebab-sebab lain, ditambahkan sirosis

dalam keadaan aktif. Hati-hati akan kemungkinan timbulnya

prekoma dan koma hepatikum.

6. Kelainan pembuluh darah seperti kolateral-kolateral didinding,

koput medusa, wasir dan varises esofagus.

7. Kelainan endokrin yang merupakan tanda dari hiperestrogenisme

yaitu: Impotensi, atrosi testis, ginekomastia, hilangnya rambut axila

dan pubis. Amenore, hiperpigmentasi areola mamae, Eritema dan

hiperpigmentasi

8. Jari tabuh.

D. Patofisiologi

1. Ulkus Peptikum

Ulkus peptikum terjadi terutama pada mukosa gastroduodenal

karena jaringan ini tidak dapat menahan kerja asam lambung pencernaan

(asam hidroklorida) dan pepsin. Erosi yang terjadi berkaitan dengan

peningkatan konsentrasi dan kerja asam pepsin, atau berkenaan dengan

penurunan pertahanan normal dari mukosa. Mukosa yang rusak tidak

dapat mensekresi mucus yang cukup bertindak sebagai barier terhadap

asam klorida.

2. Sekresi lambung

Sekresi lambung terjadi pada tiga fase yang serupa ; (1) fase sefalik

yaitu : fase yang dimulai dengan rangsangan seperti pandangan, bau, atau

rasa makanan yang bekerja pada reseptor kortikal serebral yang pada

gilirannya merangsang saraf vagal , (2) fase lambung, yaitu : pada fase

lambung dilepaskan asam lambung dilepaskan sebagai akibat dari

rangsangan kimiawi dan mekanis terhadap resptor di dinding lambung,

dan (3) fase usus, yaitu makanan pada usus halus menyebabkan

pelepasan hormon (dianggap sebagai gastrin) yang pada waktunya akan

merangsang sekresi asam lambung.

3. Barier mukosa lambung

Merupakan pertahanan utama lambung terhadap pencernaan yang

dilakukan lambung itu sendiri. Faktor lain yang mempengaruhi

pertahanan mukosa adalah suplai darah , keseimbangan asam basa,

integritas sel mukosa dan regenersi sel epitel. Seseorang mungkin akan

mengalami ulkus peptikum karena satu dari dua faktor ini , yaitu; (1)

hipersekresi asam lambung (2) kelemahan barier mukosa lambung.

Apapun yang menurunkan produksi mucus lambung atau merusak

mukosa lambung adalah ulserogenik ; salisilat, obat anti inflamasi non

steroid, alcohol dan obat antiinflamasi.

4. Sindrom Zollinger-Ellison

Sindrom ini diidentifikasi melalui temuan ; hipersekresi getah

lambung, ulkus duodenal, dan gastrinoma dalam pancreas.

5. Ulkus Stres

Merupakan istilah yang diberikan pada ulserasi mukosal akut dari

duodenal atau area lambung yang terjadi setelah kejadian penuh stress

secara fisiologis. Kejadian stress misalnya ; luka bakar, syok, sepsis berat

dan trauma organ multipel.

Patways Melena

Zat Kimia, Obat-obatan golongan NSAID, Alkohol

Kelainan di esofagus, kelainan di lambung, penyakit darah

Masuk lambung

Iritasi mukosa lambung

Erosi mukosa lambung, Mual, Muntah, Anoreksia, Perdarahan,

Hematemesis Melena

V

(Nurarif, Amin dkk. 2015, Pierce & Boorley, 2006)

Vol Intravaskuler

menurun Merangsang nosi

reseptor

hipotalamus

Intake Nutrisi

adekuat menurun

Agens cedera

biologis

Nyeri

Nutrisi kurang

dari kebutuhan

Kurang Informasi

Kurang

Pengetahuan

Penurunan Hb

Transport O2

menurun

Cepat lelah

Intoleransi

Aktivitas

Keletihan

Gangguan

perfusi jaringan

Risiko syok Kurang Volume

Cairan

E. Penatalaksanaan Medis

Pengobatan penderita perdarahan saluran makan bagian atas harus

sedini mungkin dan sebaiknya dirawat di rumah sakit untuk mendapatkan

pengawasan dan pertolongan ang lebih baik. Pengobatan meliputi

(Nurarif, Amin dkk. 2015) :

1. Tirah baring.

2. Diit makanan lunak.

3. Pemeriksaan Hb, Ht setiap 6 jam pemberian transfusi darah.

4. Pemberian transfusi darah bila terjadi perdarahan luas.

5. Pemberian cairan intravena untuk mencegah dehidrasi.

6. Pengawasan terhadap Tekanan darah, nadi dan kesadaran bila perlu

pasang CVP.

7. Pertahankan kadar Hb 50-70 % nilai normal.

8. Pemberian obat hemostatik seperti Vit K 4 x 10mg/ hr, antasida,

karbosokrom dan golongan H2 reseptor antagonis.

9. Dilakukan klisma dengan air biasa dan pemberian antibiotik yang

tidak diserap usus.

F. Pemeriksaan Diagnostik

1. Laboratorium

a. Darah : Hb menurun / rendah

b. SGOT, SGPT yang meningkat merupakan petunjuk kebocoran dari

sel yang mengalami kerusakan.

c. Albumin, kadar albumin yang merendah merupakan cerminan

kemampuan sel hati yang kurang.

d. Pemeriksaan kadar elektrolit penting dalam penggunaan diuretik

dan pembatasan garam dalam diet.

e. Peninggian kadar gula darah.

f. Pemeriksaan marker serologi pertanda ureus seperti

HBSAg/HBSAB, HBeAg, dll

2. Radiologi

a. USG untuk melihat gambaran pembesaran hati, permukaan

splenomegali, acites.

b. Esofogus untuk melihat perdarahan esofogus

c. Angiografi untuk pengukuran vena portal.

G. Diagnosa Keperawatan

1. Ketidakefektifan pola nafas b.d penurunan ekspansi paru.

2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d

ketidak mampuan memproses makanan.

3. Intoleransi aktifitas b.d kelemahan/ penurunan kadar Hb.

4. Resiko syok dengan faktor resiko hipovolemik.

5. Ansietas b.d kurang pengetahuan tentang perawatan penyakitnya.

6. Defisiensi pengetahuan b.d kurang informasi

7. Keletihan b.d anemia

H. Intervensi Keperawatan

Diagnosa Keperawatan/

Masalah Kolaborasi

Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria

Hasil

Intervensi

Pola Nafas tidak efektif

berhubungan dengan :

- Hiperventilasi

- Penurunan

energi/kelelahan

- Perusakan/pelemahan

muskulo-skeletal

- Kelelahan otot pernafasan

- Hipoventilasi sindrom

- Nyeri

NOC:

Respiratory status :

Ventilation

Respiratory status :

Airway patency

Vital sign Status

Setelah dilakukan

tindakan

keperawatan selama

………..pasien

NIC:

· Posisikan pasien untuk

memaksimalkan

ventilasi

· Pasang mayo bila

perlu

· Lakukan fisioterapi

dada jika perlu

· Keluarkan sekret

dengan batuk atau

- Kecemasan

- Disfungsi Neuromuskuler

- Obesitas

- Injuri tulang belakang

DS:

- Dyspnea

- Nafas pendek

DO:

- Penurunan tekanan

inspirasi/ekspirasi

Penurunan pertukaran

udara per menit

- Menggunakan otot

pernafasan tambahan

- Orthopnea

- Pernafasan pursed-lip

- Tahap ekspirasi

berlangsung sangat lama

- Penurunan kapasitas vital

- Respirasi: < 11 – 24 x

/mnt

menunjukkan

keefektifan pola nafas,

dibuktikan dengan

kriteria

hasil:

Mendemonstrasikan

batuk efektif dan suara

nafas yang bersih, tidak

ada sianosis dan

dyspneu (mampu

mengeluarkan sputum,

mampu bernafas dg

mudah, tidakada pursed

lips)

Menunjukkan jalan

nafas

yang paten (klien tidak

merasa tercekik, irama

nafas, frekuensi

pernafasan dalam

rentang normal, tidak

ada suara nafas

abnormal)

Tanda Tanda vital

dalam

rentang normal (tekanan

darah, nadi, pernafasan)

suction

· Auskultasi suara nafas,

catat adanya

suara tambahan

· Berikan bronkodilator

:

-…………………..

…………………….

· Berikan pelembab

udara Kassa basah

NaCl Lembab

· Atur intake untuk

cairan mengoptimalkan

keseimbangan.

· Monitor respirasi dan

status O2

Bersihkan mulut,

hidung dan secret

Trakea

Pertahankan jalan

nafas yang paten

Observasi adanya

tanda tanda

hipoventilasi

Monitor adanya

kecemasan pasien

terhadap oksigenasi

Monitor vital sign

Informasikan pada

pasien dan keluarga

tentang tehnik relaksasi

untuk

memperbaiki pola nafas.

Ajarkan bagaimana

batuk efektif

Monitor pola nafas

Ketidakseimbangan

nutrisi

kurang dari kebutuhan

tubuh

Berhubungan dengan :

Ketidakmampuan untuk

memasukkan atau

mencerna

nutrisi oleh karena faktor

biologis, psikologis atau

ekonomi.

DS:

- Nyeri abdomen

- Muntah

- Kejang perut

- Rasa penuh tiba-tiba

setelah makan

DO:

- Diare

- Rontok rambut yang

berlebih

- Kurang nafsu makan

- Bising usus berlebih

- Konjungtiva pucat

NOC:

a. Nutritional status:

Adequacy of nutrient

b. Nutritional Status :

food

and Fluid Intake

c. Weight Control

Setelah dilakukan

tindakan

keperawatan

selama….nutrisi kurang

teratasi dengan indikator:

Albumin serum

Pre albumin serum

Hematokrit

Hemoglobin

Total iron binding

capacity

Jumlah limfosit

Kaji adanya alergi

makanan

Kolaborasi dengan

ahli gizi untuk

menentukan jumlah

kalori dan nutrisi yang

dibutuhkan pasien

Yakinkan diet yang

dimakan mengandung

tinggi serat untuk

mencegah konstipasi

Ajarkan pasien

bagaimana membuat

catatan makanan harian.

Monitor adanya

penurunan BB dan gula

darah

Monitor lingkungan

selama makan

Jadwalkan

pengobatan dan

tindakan tidak

selama jam makan

Monitor turgor kulit

- Denyut nadi lemah Monitor kekeringan,

rambut kusam, total

protein, Hb dan kadar

Ht

Monitor mual dan

muntah

Monitor pucat,

kemerahan, dan

kekeringan

jaringan konjungtiva

Monitor intake

nuntrisi

Informasikan pada

klien dan keluarga

tentang manfaat nutrisi

Kolaborasi dengan

dokter tentang

kebutuhan suplemen

makanan seperti

NGT/ TPN sehingga

intake cairan yang

adekuat dapat

dipertahankan.

Atur posisi semi

fowler atau fowler

tinggi

selama makan

Kelola pemberan anti

emetik:.....

Anjurkan banyak

minum

Pertahankan terapi IV

line

Catat adanya edema,

hiperemik, hipertonik

papila lidah dan cavitas

oval

Kelelahan berhubungan

dengan

- psikologis: kecemasan,

gaya hidup yang

membosankan, depresi,

stress

- Lingkungan:

kelembaban, cahaya,

kebisingan, suhu

- Situasi: Kejadian hidup

yang negatif,

- Psikologis: Anemia,

status penyakit,

malnutrisi, kondisi fisik

yang buruk, gangguan

tidur.

DS:

- Gangguan konsentrasi

- Tidak tertarik pada

lingkungan

- Meningkatnya komplain

fisik

- Kelelahan

NOC:

Activity Tollerance

Energy

Conservation

Nutritional Status:

Energy

Setelah dilakukan

tindakan keperawatan

selama …. kelelahan

pasien teratasi dengan

kriteria hasil:

Kemampuan aktivitas

adekuat

Mempertahankan

nutrisi adekuat

Keseimbangan

aktivitas dan istirahat

Menggunakan tehnik

energi konservasi

Mempertahankan

interaksi sosial

Mengidentifikasi

faktor-faktor fisik dan

NIC :

Energy Management

- Monitor respon

kardiorespirasi terhadap

aktivitas (takikardi,

disritmia, dispneu,

diaphoresis, pucat,

tekanan

hemodinamik dan

jumlah respirasi)

- Monitor dan catat pola

dan jumlah tidur

pasien

- Monitor lokasi

ketidaknyamanan atau

nyeri selama bergerak

dan aktivitas

- Monitor intake nutrisi

- Monitor pemberian

dan efek samping

obat depresi

- Instruksikan pada

pasien untuk mencatat

- Secara verbal menyatakan

kurang energi

DO:

- Penurunan kemampuan

- Ketidakmampuan

mempertahankan rutinitas

- Ketidakmampuan

mendapatkan energi

sesudah

tidur

- Kurang energi

- Ketidakmampuan untuk

mempertahankan aktivitas

fisik

psikologis yang

menyebabkan

kelelahan

Mempertahankan

kemampuan untuk

konsentrasi

tanda-tanda dan gejala

kelelahan

- Ajarkan tehnik dan

manajemen aktivitas

untuk mencegah

kelelahan

- Jelaskan pada pasien

hubungan

kelelahan dengan proses

penyakit

- Kolaborasi dengan ahli

gizi tentang cara

meningkatkan intake

makanan tinggi

energi

- Dorong pasien dan

keluarga

mengekspresikan

perasaannya

- Catat aktivitas yang

dapat meningkatkan

kelelahan

- Anjurkan pasien

melakukan yang

meningkatkan relaksasi

(membaca,

mendengarkan musik)

- Tingkatkan

pembatasan bedrest dan

aktivitas

- Batasi stimulasi

lingkungan untuk

memfasilitasi relaksasi

Intoleransi aktivitas

Berhubungan dengan :

· Tirah Baring

atau imobilisasi

· Kelemahan

menyeluruh

· Ketidakseimb

angan antara suplei

oksigen dengan

kebutuhan

Gaya hidup yang

dipertahankan.

DS:

· Melaporkan secara

verbal adanya kelelahan

atau kelemahan.

· Adanya dyspneu

atau ketidaknyamanan

saat beraktivitas.

DO :

· Respon abnormal

dari tekanan darah atau

nadi terhadap aktifitas

· Perubahan ECG :

aritmia, iskemia

NOC :

Self Care :

ADLs

Toleransi

aktivitas

Konservasi

eneergi

Setelah dilakukan

tindakan

keperawatan selama ….

Pasien bertoleransi

terhadap

aktivitas

dengan Kriteria

Hasil :

Berpartisipa

si dalam aktivitas fisik

tanpa disertai

peningkatan tekanan

darah, nadi dan RR

Mampu

melakukan aktivitas

sehari hari (ADLs)

secaramandiri

Keseimbang

an aktivitas dan istirahat

NIC :

Observasi adanya

pembatasan

klien dalam melakukan

aktivitas

Kaji adanya faktor

yang

menyebabkan kelelahan

Monitor nutrisi dan

sumber

energi yang adekuat

Monitor pasien akan

adanya

kelelahan fisik dan

emosi secara

berlebihan

Monitor respon

kardivaskuler

terhadap aktivitas

(takikardi, disritmia,

sesak nafas, diaporesis,

pucat,

perubahan

hemodinamik)

Monitor pola tidur

dan lamanya

tidur/istirahat pasien

Kolaborasikan

dengan Tenaga

Rehabilitasi Medik

dalam

merencanakan progran

terapi yang

tepat.

Bantu klien untuk

mengidentifikasi

aktivitas yang mampu

dilakukan

Bantu untuk memilih

aktivitas

konsisten yang sesuai

dengan

kemampuan fisik,

psikologi dan sosial

Bantu untuk

mengidentifikasi dan

mendapatkan sumber

yang diperlukan

untuk aktivitas yang

diinginkan

Bantu untuk

mendpatkan alat

bantuan aktivitas seperti

kursi roda,

krek

Bantu untuk

mengidentifikasi

aktivitas yang disukai

Bantu klien untuk

membuat

jadwal latihan diwaktu

luang

Bantu

pasien/keluarga untuk

mengidentifikasi

kekurangan dalam

beraktivitas

Sediakan penguatan

positif bagi

yang aktif beraktivitas

Bantu pasien untuk

mengembangkan

motivasi diri dan

penguatan

Monitor respon fisik,

emosi, sosial

dan spiritual

Resiko Syok

Faktor resiko

- Hipotensi

- Hipovolemik

- Hipoksemia

- Hipoksia

- Infeksi

- Sepsis

- Sindrom respons

inflamasi sistemik

NOC

- Syok Prevention

- Syok Management

Kriteria Hasil

- Nadi dalam batas

yang diharapkan

- Irama jantung dalam

batas diharapkan

- RR dalam batas

normal

NIC :

Syok prevention

- monitor TTV, warna

kulit, suhu kulit

- , denyut jantung.

- Monitor SpO2

- Monitor suhu dan

pernafasan

- Pantau lab Hb, Ht,

AGD dan elektrolit

- Natrium dbn

- Kalium dbn

- Klorida dbn

- Mg dbn

- pH darah dbn

- Monitor tanda asites

- Monitor tanda awal

syok

- Berikan cairan iv atau

oral yang tepat

- Berikan vasodilator

yang tepat

- Ajarkan keluarga

tentang tanda dan

gejala awal syok

- Ajarkan keluarga

tentang langkah awal

mengatasi gejala

syok.

Syok Management

- Monitor fungsi

neurologi

- Monitor fungsi renal

(BUN dan Cr)

- Monitor TD

- Monitor cairan in dan

out

- Catat AGD dan SP02

Kecemasan berhubungan

dengan

Faktor keturunan, Krisis

situasional, Stress,

perubahan

status kesehatan, ancaman

kematian, perubahan

NOC :

- Kontrol kecemasan

- Koping

Setelah dilakukan asuhan

selama ……………klien

kecemasan teratasi dgn

kriteria hasil:

NIC :

Anxiety Reduction

(penurunan

kecemasan)

· Gunakan pendekatan

yang

menenangkan

konsep

diri, kurang pengetahuan

dan

hospitalisasi

DO/DS:

- Insomnia

- Kontak mata kurang

- Kurang istirahat

- Berfokus pada diri sendiri

- Iritabilitas

- Takut

- Nyeri perut

- Penurunan TD dan denyut

nadi

- Diare, mual, kelelahan

- Gangguan tidur

- Gemetar

- Anoreksia, mulut kering

- Peningkatan TD, denyut

nadi, RR

- Kesulitan bernafas

- Bingung

- Bloking dalam

pembicaraan

- Sulit berkonsentrasi

Klien mampu

mengidentifikasi dan

mengungkapkan gejala

cemas

Mengidentifikasi,

mengungkapkan dan

menunjukkan tehnik

untuk mengontol

cemas

Vital sign dalam batas

normal

Postur tubuh, ekspresi

wajah, bahasa tubuh

dan tingkat aktivitas

menunjukkan

berkurangnya

kecemasan

· Nyatakan dengan jelas

harapan

terhadap pelaku pasien

· Jelaskan semua

prosedur dan apa

yang dirasakan selama

prosedur

· Temani pasien untuk

memberikan

keamanan dan

mengurangi takut

· Berikan informasi

faktual mengenai

diagnosis, tindakan

prognosis

· Libatkan keluarga

untuk

mendampingi klien

· Instruksikan pada

pasien untuk

menggunakan tehnik

relaksasi

· Dengarkan dengan

penuh perhatian

· Identifikasi tingkat

kecemasan

· Bantu pasien

mengenal situasi yang

menimbulkan

kecemasan

· Dorong pasien untuk

mengungkapkan

perasaan, ketakutan,

persepsi

· Kelola pemberian obat

anti

cemas:........

Defisiensi Pengetahuan

Berhubungan dengan :

keterbatasan kognitif,

interpretasi terhadap

informasi yang salah,

kurangnya keinginan untuk

mencari informasi, tidak

mengetahui sumber-

sumber

informasi.

DS: Menyatakan secara

verbal

adanya masalah

DO: ketidakakuratan

mengikuti instruksi,

perilaku tidak sesuai

NOC:

Kowlwdge : disease

process

Kowledge : health

Behavior

Setelah dilakukan

tindakan

keperawatan selama ….

pasien menunjukkan

pengetahuan tentang

proses penyakit dengan

kriteria hasil:

Pasien dan keluarga

menyatakan

pemahaman tentang

penyakit, kondisi,

prognosis dan program

pengobatan

Pasien dan keluarga

mampu melaksanakan

prosedur yang

dijelaskan secara benar

Pasien dan keluarga

NIC :

· Kaji tingkat

pengetahuan pasien dan

keluarga

· Jelaskan patofisiologi

dari penyakit dan

bagaimana hal ini

berhubungan dengan

anatomi dan fisiologi,

dengan cara yang

tepat.

· Gambarkan tanda dan

gejala yang biasa

muncul pada penyakit,

dengan cara

yang tepat

· Gambarkan proses

penyakit, dengan

cara yang tepat

· Identifikasi

kemungkinan penyebab,

dengan cara yang tepat

· Sediakan informasi

mampu menjelaskan

kembali apa yang

dijelaskan perawat/tim

kesehatan lainnya

pada pasien tentang

kondisi, dengan cara

yang tepat

· Sediakan bagi

keluarga informasi

tentang kemajuan pasien

dengan cara

yang tepat

· Diskusikan pilihan

terapi atau

penanganan

· Dukung pasien untuk

mengeksplorasi

atau mendapatkan

second opinion

dengan cara yang tepat

atau

diindikasikan

· Eksplorasi

kemungkinan sumber

atau

dukungan, dengan cara

yang tepat

DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, Lynda Juall. 1999. Diagnosa Keperawatan Edisi 8. EGC : Jakarta.

H. M. Syaifoellah Noer. Prof. dr, dkk. 1996. Ilmu Penyakit Dalam. FKUI :

Jakarta.

http://mitrakeluarga.com/bekasitimur/hematemesis-melena/diakses pada tanggal

09 juni 2016 jam 16.00 wib

Mansjoer, Arif. Dkk. 2000. Kapita Selekta Kedokteran Jilid I. Fakultas

Kedokteran Universitas Indonesia : Jakarta

Marlyn E. Doenges dkk. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan. Edisi 3. EGC :

Jakarta.

Mudjiastuti. Diktat Asuhan Keperawatan Pasien Dengan Masalah Pencernaan

Makanan. Dipublikasikan, Surabaya. 2000.

Nurarif, Amin huda,dkk. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan

Diagnosa Medik & NANDA NIC – NOC Edisi Revisi Jilid 2. Mediaction

jogja : Jogja.

Grace. A. Pierce & Borley. Neil. (2006). At a Glance Ilmu Bedah Edisi 3. Jakarta:

Erlangga.

SATUAN ACARA PENYULUHAN

MELENA

Disusun Oleh :

Ludi Nur Kurniawan (A01301784)

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH

GOMBONG

2016

SATUAN ACARA PENYULUHAN

(SAP)

Topik : Melena

Hari/Tanggal : Jumat, 10 Juni 2016

Waktu : 09.00 - Selesai

Tempat : Ruang Barokah RSU PKU Muhammadiyah Gombong

Sasaran : Pasien dan Keluarga

Metode : Ceramah dan Diskusi

Media : Leaflet, Lembar balik

Materi : Terlampir

A. Tujuan

1. Tujuan Umum

Setelah diberikan penyuluhan pasien dan keluarga mampu memahami

tentang Melena

2. Tujuan Khusus

Setelah mengikuti penyuluhan pasien dan keluarga dapat :

1. Menjelaskan pengertian MELENA

2. Menjelaskan Tanda dan Gejala MELENA

3. Menjelaskan Penyebab MELENA

4. Menjelaskan Diit pada pasien MELENA

5. Menjelaskan pencegahan pada MELENA

B. Metode

1. Ceramah : memberikan penyuluhan/penjelasan tentang MELENA

2. Diskusi tanya Jawab

C. Media

1. Leaflet

2. Lembar balik

D. Kegiatan Penyuluhan

No Tahap Kegiatan Media Waktu

1 Pembukaan - Memberi salam

- Memperkenalkan diri

- Menyampaikan pokok

bahasan

- Menjelaskan tujuan

penyuluhan

- Kontrak waktu

3 Menit

2 Penyajian - Menjelaskan pengertian

MELENA

- Menjelaskan Tanda dan

Gejala MELENA

- Menjelaskan Penyebab

MELENA

- Menjelaskan Diit pada

pasien MELENA

- Menjelaskan pencegahan

pada MELENA

- Leaflet

- Lembar

Balik

20 Menit

3 Penutup - Memberikan kesempatan

bertanya

- Memberikan umpan balik

- Menjelaskan hal – hal yang

belum dimengerti

- Memberi salam penutup

7 Menit

E. Evaluasi

1. Menyebutkan Pengertian MELENA

Score 1 : Tidak dapat menyebutkan

2 : Menyebutkan tapi tidak benar

3 : Menyebutkan sebagian benar

4 : Menyebutkan dengan baik dan benar

2. Menyebutkan tanda dan gejala MELENA

Score 1 : Tidak dapat meyebutkan

2 : Menyebutkan tapi tidak benar

3 : Menyebutkan salah satu dan benar

4 : Menyebutkan keduanya dengan baik dan benar

3. Menjelaskan penyebab MELENA

Score 1 : Tidak dapat menjelaskan

2 : Menjelaskan tapi tidak benar

3 : Menjelaskan sebagian benar

4 : Menjelaskan seluruhnya dengan baik dan benar

4. Menyebutkan Diit yang dianjurkan MELENA

Score 1 : Tidak dapat menyebutkan

2 : Menyebutkan tapi tidak benar

3 : Menyebutkan sebagian benar

4 : Menyebutkan dengan baik dan benar

5. Menyebutkan pencegahan MELENA

Score 1 : Tidak dapat menyebutkan

2 : Menyebutkan tapi tidak benar

3 : Menyebutkan sebagian benar

4 : Menyebutkan dengan baik dan benar

Kriteria hasil :

Score : 20 sangat baik

Score : 15 - 19 Baik

Score : 10 - 14 cukup

Score : < 10 kurang

Hasil : .........................

MATERI

A. PENGERTIAN

Melena adalah pengeluaran feses atau tinja yang berwarna hitam yang

disebabkan oleh adanya perdarahan saluran makan bagian atas. BAB darah

atau biasa disebut hematochezia ditandai dengan keluarnya darah

berwarna merah terang dari anus, dapat berbentuk gumpalan atau telah

bercampur dengan tinja. Sebagian besar BAB darah berasal dari luka di

usus besar, rektum, atau anus. Warna darah pada tinja tergantung dari

lokasi perdarahan. Umumnya, semakin dekat sumber perdarahan dengan

anus, semakin terang darah yang keluar. Oleh karena itu, perdarahan di

anus, rektum dan kolon sigmoid cenderung berwarna merah terang

dibandingkan dengan perdarahan di kolon transversa dan kolon kanan

(lebih jauh dari anus) yang berwarna merah gelap atau merah tua.

(Sjaifoellah Noer, dkk, 1996).

B. PENYEBAB

1. Adanya luka atau pendarahan di lambung atau usus

2. Tukak lambung

3. Wasir

4. Disentri

5. Minuman beralkohol

C. TANDA DAN GEJALA

1. Syok (denyut Jantung, Suhu Tubuh).

2. Penyakit hati kronis (sirosis hepatis).

3. Demam ringan 38-39°C.

4. Nyeri di perut.

5. Hiperperistaltik.

6. Penurunan Hb dan Ht yang terlihat setelah beberapa jam.

7. Peningkatan kadar urea darah setelah 24-48 jam karena pemecahan

protein darah oleh bakteri usus.

D. DIET ( MAKANAN )

1. Makanan yang dianjurkan / yang bisa dikonsumsi

a. Sumber karbohidrat : Beras ditim, nasi, kentang direbus, dipure,

mie, makaroni, bihun, direbus, roti, biskuit, krekers, tepung-

tepungan dibuat puding atau dibubur.

b. Sumber protein hewani : Daging sapi empuk, hati, ikan, ayam

direbus, disemur, ditim, dipanggang, telur ayam direbus, ditim,

didadar, diceplok dengan air, dan dicampur ke dalam makanan;

susu.

c. Sumber protein nabati : Tahu, tempe direbus, ditim, ditumis,

kacang hijau direbus.

d. Sayuran : Sayuran yang tidak banyak serat dan yang tidak

menimbulkan gas seperti bayam, kacang panjang, bit, labu siam,

wortel, tomat, labu kuning, direbus, ditumis, disetup, atau diberi

santan.

e. Buah-buahan : pepaya, pisang, sawo, jeruk manis, sari buah, buah

dalam kaleng.

f. Lemak : Margarin, minyak, santan encer

g. Minuman : sirup, teh encer

h. Bumbu : garam, gula, dalam jumlah terbatas, jahe, kunyit, kunci,

kencur, laos, salam, sereh, terasi.

2. Makanan Yang Tidak Dianjurkan / Yang Tidak Bisa Dikonsumsi

a. Karbohidrat : Beras ketan, beras tumbuk, roti whole wheat, jagung,

ubi, singkong, talas, kentang di goreng, dodol.

b. Protein hewani : Daging, ikan, ayam yang dikaleng, dikeringkan,

diasap, diberi bumbu-bumbu tajam, daging babi, telur goreng.

c. Protein nabati : Tahu, tempe digoreng, kacang tanah, kacang

merah, kacang tolo

d. Sayuran : Sayuran yang dikeringkan

e. Buah-buahan : Buah yang tinggi serat dan/atau dapat menimbulkan

gas seperti jambu biji, nenas, kedondong, durian, nangka dan buah

yang dikeringkan.

f. Lemak : Lemak hewan, santan kental

g. Minuman : Kopi, teh kental, minuman yang mengandung soda dan

alkohol, ice cream

h. Bumbu : Lombok, merica, cuka dan bumbu lainnya yang tajam

E. PENCEGAHAN

1. Hindari faktor penyebab

2. Tidak menggunakan obat-obat yang dapat mengiritasi lambung

3. Makan teratur atau tidak terlalu cepat.

4. Kurangi makanan yang terlalu pedas dan berminyak

5. Hindari merokok , minum kopi / alkohol

6. Kurangi stres.

F. DAFTAR PUSTAKA

M. Syaifoellah Noer. Prof. dr, dkk., Ilmu Penyakit Dalam, FKUI, Jakarta,

1996.

http://mitrakeluarga.com/bekasitimur/hematemesis-melena/diakses pada

tanggal 09 juni 2016 jam 16.00 wib.

Nurarif, Amin huda,dkk. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan

Berdasarkan Diagnosa Medik & NANDA NIC – NOC Edisi Revisi

Jilid 2. Mediaction jogja : Jogja.

Mengenal Melena

Disusun oleh

Ludi Nur K

A01301784

Prodi DIII Keperawatan

STIKes Muhammadiyah Gombong

2016

Apa Itu Melena Melena adalah pengeluaran feses

atau tinja yang berwarna hitam

yang disebabkan oleh adanya

perdarahan saluran Pencernaan

BAB darah atau biasa disebut

hematochezia ditandai dengan

keluarnya darah berwarna merah

terang dari anus, dapat berbentuk

gumpalan atau telah bercampur

dengan tinja.

PENYEBAB MELENA

- adanya luka atau pendarahan di lambung atau usus

- tukak lambung - wasir - disentri - minuman beralkohol TANDA DAN GEJALA - Syok (denyut Jantung, Suhu

Tubuh). - Penyakit hati kronis (sirosis

hepatis). - Demam ringan 38-39°C. - Nyeri di perut. - BAB Hitam

Makanan Yang Boleh. - Karbohidrat : Beras ditim, nasi,

kentang direbus, dipure, mie, makaroni, bihun, direbus, roti, biscuit.

- Protein Hewan : Daging sapi empuk, hati, ikan, ayam direbus, disemur, ditim, dipanggang, telur ayam direbus, ditim, didadar, diceplok dengan air, dan dicampur ke dalam makanan; susu.

- Sumber protein nabati : Tahu, tempe direbus, ditim, ditumis, kacang hijau direbus.

- Sayuran : bayam, kacang panjang, bit, labu siam, wortel, tomat, labu kuning, direbus, ditumis, disetup, atau diberi santan.

- Buah-buahan : pepaya, pisang, sawo, jeruk manis, sari buah, buah dalam kaleng.

- Lemak : Margarin, minyak, santan encer

- Minuman : sirup, teh encer - Bumbu : garam, gula, dalam jumlah

terbatas, jahe, kunyit, kunci, kencur, laos, salam, sereh, terasi.

Makanan Yang Tidak Boleh

a. : Beras ketan, beras tumbuk, roti whole wheat, jagung, ubi, singkong, talas, kentang di goreng, dodol.

b. Protein hewani : Daging, ikan, ayam yang dikaleng, dikeringkan, diasap, diberi bumbu-bumbu tajam, daging babi, telur goreng.

c. Protein nabati : Tahu, tempe digoreng, kacang tanah, kacang merah, kacang tolo

d. Sayuran : Sayuran yang dikeringkan e. Buah-buahan : Buah yang tinggi

serat dan/atau dapat menimbulkan gas seperti jambu biji, nenas, kedondong, durian, nangka dan buah yang dikeringkan.

f. Lemak : Lemak hewan, santan kental

g. Minuman : Kopi, teh kental, minuman yang mengandung soda dan alkohol, ice cream

h. Bumbu : Lombok, merica, cuka dan bumbu lainnya yang tajam

PENCEGAHAN

Hindari faktor penyebab. Tidak menggunakan obat-obat yang dapat mengiritasi lambung. Makan teratur atau tidak terlalu cepat. Kurangi makanan yang terlalu pedas dan berminyak. Hindari merokok , minum kopi / alkohol Kurangi stres.

Melena adalah pengeluaran feses atau tinja yang berwarna hitam yang disebabkan oleh adanya perdarahan saluran makan bagian atas. BAB darah atau biasa disebut hematochezia ditandai dengan keluarnya darah berwarna merah terang dari anus, dapat berbentuk gumpalan atau telah bercampur dengan tinja.

Penyebab

1. Adanya luka atau pendarahan di lambung atau

usus

2. Tukak lambung

3. Wasir

4. Disentri

5. Minuman beralkohol

A. TANDA DAN GEJALA

1. Syok (denyut Jantung, Suhu Tubuh).

2. Penyakit hati kronis (sirosis hepatis).

3. Demam ringan 38-39°C.

4. Nyeri di perut.

5. Hiperperistaltik.

6. Penurunan Hb dan Ht yang terlihat setelah beberapa jam.

7. Peningkatan kadar urea darah setelah 24-48 jam karena

pemecahan protein darah oleh bakteri usus.

B.

PENCEGAHAN

1. Hindari faktor penyebab

2. Tidak menggunakan obat-obat yang dapat mengiritasi lambung

3. Makan teratur atau tidak terlalu cepat.

4. Kurangi makanan yang terlalu pedas dan berminyak

5. Hindari merokok , minum kopi / alkohol

6. Kurangi stres.

θ―

ヽ

、

“

ι

∫～た4 /cン cИ

…で_:墜盈竺二生豊■

cr_n aへnふ4_ 《19 tetネreゃぃ‐■n:HよeЧ

誅 "レーヽ 7らは ?卜 叫

やくレぶ^、腋毅 tクかヽ 脇

じレヽヽ“ 0し牌

t-r"t Yt,^. \4"r''^"^ n

Ao t> o t?B{

)″4_ 負 訊 Dtu q

V e=g.!".-,ocro.a fta"^-.t ^f,1

一ｐ

一

l. e ... L^'- q4w-Wa,.'t L.*u^.,<jaYaa Qo.A^ /"1 . la p e ^'a1 ,a-r

2ぃ roい へ 7Sぱ ぞヒ 可

cレヽ 人 c´いれ彙颯

轟 4じ i tO‐ 6 ヽ201も

t件 , Pンu r嗅 1核融 trAI

M.^^ 1y*\.r"--r'

にれ威■ttIL バ膨裏≧"レ ン tれキ4 pσ se.&☆し、たし、

(い ぃ品 、ヽ、冷 バ鋏 Hcnal■ ■.γda,M.レeF.L4"

:⑩

-_*

礁 顔二π″墓喫nん獅

υ しぃえ ススfン‐スAo移oЧ B嗜>

A l\1"r"'&r Eas 1=11-n

スヽみ_ レ し 1.1〆色

臥m耽「

『 麟 島

1藝暉 ンふ ぶつ i_ PcP⊆[ぃ?ぃへ‐

Aヽバγ疼ヒ 7~~λt=Tl~藤我jl蔦lL葛

{ !"^+t,* I [\A.e.tk--.h《↓ん彙Ч , ■4し」

?eaは経知 うDつd〆=Q,レれan , キしく2レYぃれてス彰Иイン、窄窄バ Mar藁 ^Pr t 千

‐■unl-2Dも

~歩針 づト ラ。嶽L'f;# -1"^"y^n -n t /- j1.-n"'t - 2p\b ,t^.rl 05, 30 wr\

D嗜炒 へゝ 。は い : pne.^ta A,S Me\r.',<ん ♀ 継 3、ア多63

Z. Idenrrra.s Pu"^^n^^r,,t*4 4^-,a-L机～

“

: 1口 、ヽ4曖賊u「 叫Ц七ト

I ""ttt FeL."o^,., 睦 さぃ

出

減4- . A;.4 , V<c}urner\フこれ成さ減餞 ろ漁F

DeVeirFLN : -Pot$unu Qula式売И琺豹 ルM⌒口 leη , ′ 丼

∪

ら、やevし,ぃnぃ 1∠・cミτk議 し

……lz \t.q rn€n4a-tar\^an \"r--. s

よ。2、"剣^ と電cし～～、 名ぎしネ…率gЦ ンンЦ ttЧ れゝこ_よぃ ιの卜も。rdlい、Qnム スMれ

pe7 *rv-A + {urrl zof G A^v\ o4- ZO Jt ^nt-.. o te h ` VW :取 ゴtむ 、_ル ・

L桜繁昭「

rlれ し^「 穆資%4 ンス資

hfttM絆 , atcη 彙 、 P4ヤ ン QFИ ヤ 2ごSt― ′ッ プ Й Цれ ｀臥 ヒ

gexrLrrt A^n Ar pu*V€srcac +Arcn Atpe*tEr< Aan lJ.ieo

d,,trE<no{-a. /tner.-ttzt Aenaean RL .9,O -li bt,*t Atrl"ry1h

|｀

…

51e\ pWV pt ,tlz'er'r^'r ale^opn )fuv,*+\aq cutr4 ttU *t-xr. tutk

レe←経 すべ 、』 、ゝ le～ゃァ tF 枠 ャふ ヴkt経 滅 札 督 っ ♀≦Ц ttЦ WtLtMM噛

よtだk ぃ出。‐4/レy″■13Ч減 "t6 算―疇 3`0 ЦRn

9こ「経く 疑っいう機、 がとn。睦kJふter sゃe2置い 娠 Ч

搬レ落化薫 曝Ⅲい ロペMのモ tⅣマ,いぃ ょぃに よfb/―踏lr,.*1-a^ Y2Et{ ?Li{ Y.(L,[-.<*,a (a*-U*r^q, td,.n ai H+l1n

Arw,r161P*4 Aan "h\ab'l,an ?el:u^rr+an , E\t"il n^et &e^nL.^.-,\n,*\za,' g N I qt Ce&u"t xg, n( r ln,,eE-t pa-.n't Jln- zx \somq

4.".-.pn UA^r\ t

,o Lp...r 'Ter^.pt ,bn^x O . \ VL eua*l-/+lχヽ すヽ。γ4.｀ヤ θXヽ じバ? ′ 多ヽ入ngOPr20｀●`タバ多oF4/

firl*^-oiA^"lo"rt 7\qoe@1 t A*\oAip^ne \)tq rcl , )z\ieoY\t e-..lr* v,a\z,-=v1 {-zanf.u^s l^t-=^h z \-ol1 \--wtv14.-\ $ .1^n /

?L午^■年膠ヴ 、ゝルジ しざ扶 へ八b w41決 n/t― ュは じ る

^・δに.メ漱しへらぎ ざい ぃ`し 以これ ^_ ぃ ヽしパ う/at ■a粕q司

of .o.6'\5.

9 [Lr* ^/^Y

V<s e\ntn t ツパゝν■4・

V\"n trn.".4 nwVavt *"*'\tL-t \\w4t{^,\ awl6- oVraV \+"rnrytgetF dw ' .\,o!.^,n \4

^y\A \n\'a l^n- 4"Ai\t rr1€h/1pr nrtlvt

konlhrft, 4da k[.n ' *nunfl^aVnn \ou\^.q u"rl^v, Attnwntp{rt^rnnVr q/1ht A^ ^ rru, ,,tL^a sevlamt VA\r.ra a ".n?rw10'

ft,a.hrrAh Shρtヘ

く。 以waИへゃ 後∫び麟り 洗レЧみ\z\ten rnina,avrY ^rt .{rLe\*m c qruy\L\n u AnV ad,n u\n^q yTem)il,r

o職蔽ヽメAyil\ hn^Ri r attn Aa.fut +\\\hm )aq"leninVil林てぃい、ハ「 、ィ颯町a 渤 多グル |

l」

v" fieno hrfrr'{1υ

X

^X"

T"………‐‐ギ

=二…二1‐

|=ニ

ニ,「………「'「二1___ l

|

't(〕

00()00L_____千 ―

=笠儡 |

、ノ

ｒ、

豫 啄n叩ヽ

「

l : しル↑:｀あの | lartwlpvrl,.rlX fn<niaハのハヽ

P\lr n

iaas ?effii)ry,hnn

; !O\a F tunncrrrrrrn\ Vct&a\^n Utta,n.n Hq\ittqrrorl

め

.?ハ

I;ttt;m '!n\a+ , Ht"n *vrenrrnM\aan [e.n4[ar cl.,q4^n

____ nDuハ 壮5 mc

憂Ⅷ 亜 駈止 _■2と_1塾 _■_触

lθ ) ?ul a \Avtwr Ei

gete\um gatrl , V\ttn nnanqr,taLnn tnrtLnl !"qdi\a! r\a'l

*fum--bff*traL', il,,,; *^o' , \ahut,ttn([cndrtn !4Uv,r leYw e+tl'^ rr^var^n- Y.A.-

ιュ仄v 訳修′r t AそnU‖不M爾術 mttm、のち、

―

nnh\s.

丁¬爾戸TR瓢面λ

“ L Иicl mに、A漱しパη bλら1勲T轟,Iり

ノ

VoV rL Vrr\i rchnn tidrrL aAn Ve\vrhnn

\anv drknm r Ht<n rnenr,ntnLnn \e\,om b^b or^\"mruuV- Pt , "A^n V*V ?Vr[r Arqan'lmtS

il (Jo\r, rnohi\rsRnノ ノ

′ し鮎(鳳 ζ〆いヽ 1 ア1(ヽ Se nrtiri

潮

rnennnmPan erra\nn

nn aViivitasをゝいいぃ1 rt nnnRotA cprfrvntM.

し餓 バ晰f t И、q ⅧeMAttM颯Ψ

職懇冬 И「ハη

ぃやぶ 蔽ゝη:ゝ、ぃあ、商0物kИ

①Eい■Ю

___/″

⌒

1 ′ キャaЙス ス

μ tC僻へ りこЦ LVヽ νハ^哄

ぃn、ィK にハ"′

ヽ

`嗅

a「 ∫セlιし R`aほlbl ∫

之)ミ決久 かヽ、ふハ ハみ,並(ebt\urn (rrVrt ' \z\r<n Ynenra^lavzin Mtrr c\ag law

¢θヽθO r久釉?みT 4arn gs-o CI" dinスだ俎A活ふ「 衡漁

^、Lnnv Atknr,r , L\r<\- ,nenaara\ran "\odur [erut\ dan

A^', rfr( tqioo w\h - oe-oo wfi d^nhdur" c,ranL \V.00 - ts'o 0 . kdak adaVe\dw

\.nnrrn Htsr,,rr nqa

L) I o\n firnan Ann \unrnnn* ( e[e \nwr gn\,(,1 , L\\.t\ menq4uliran rvleffLr{ aman daq,1rr^rftAn h"arr-a\ dr.u.nah A*n a a ':u,frr'lirnq

\.rti{k aAr- ,vi"q $nertubuam}n \-AtukY\Wwtaaヽ 水λ縣 ,´ cヽn menルしれЙη¨ _撤irat M

rda\r nctrimarti , horfiavtLn \tmar , kauunl(r

arkn fodrrk n&a (tlfur\A Wr€nu( nkAU, O\an

tutnmrnq n toe\,nm" bGa ynenion4,nk dtplA). !U [n T,t\enQrrrn\an[nn \cfrrne rnltrr '

ノ !ι dヽЩ れゝtヽ 1ツ、そn品之Mのコ懃r ttkA

p4h6ran ,r^fir' kf ,t "clan \Mq^r - Y*V^\ ,

I-kf,r i\ina'n / thutv^r, sre nfi(vr.n n iran (elunra"l

a\nvr Aa'rix

lfur,t ,{\hnn , L\rn men4rffr,\,tan (t[a pru\n\ wefir\nvnaV郎 9滴′υ口ざぃマw_八久n 偽にス 藉 なっmeへ肱νヽMttn tdttИt V 'I

\n\ ?r\o le*una\ hhnr.ne/ \.k\,n* sa\,"t s \,t\t<n wrerq7,'vMnn ry^"d, yW

S"l.r*a , nnerno,J,.a,l tn\t ^vl , Vc.wn*sγヽη/■ 鶏ヽ

^ツ

q(1シt渉 ′1[′ ■ヽ ,41レゝ`A′

tの tグ

tの歓への.

\Ant rf{nr.Vf , '1r\n-' ^n*\*tAaa^ "-,2*^, )nseVa

a\ov Ve\*h.lyawryn V^nr A^r, \fr'(-A<*rA,trn zcir \nar,61rtt, \ra\nV 4U*Uatのィ.

θ υ

l YOヽβ vv(tnWaa' ,.,( [e\rrr.n MkM . \z\\c, Men u4y-,Jran \eryt otVa,r^n

ャQttr/.m A4ホづ′メ漁“bmハ 1い く膠

d r^Av|

ろ″ 、ハ バぃ 、 ンキAtn rtM^以メr2生生塗n 、 レttga n.,n"..r\,H )av., vo1-v^rt,J+a';

gVrVA\z<-n 1€gM /,rb o.<,rv-nV--n W\*^.ry<｀/4n みるパい藁4∂しλn んOtレー44Ч′

$ lo\a !4wr**\c r-w" Lu6r\r* qZ\^^^ , Ll.,"n tyley'4rtt-a.lra.n Vurkon rnrAna-v1

,4"vrann Ьスな "そ Yuぁ″へY、多グレし啄n

し′は レ t\ A\A/a, ,.{arr rnz'orrt n'tz

"ていの、ハーじん膨M _tAgψ其″曰く

0 ｀

力 で莉"1/

Ur* *V^U , PLen nri^6,/t'ts"1\^4t1 r\-!,'7t rn Pu 6 e r\7Ovwww1)/@1' ./"rra4n Ъ姦 ル n協蒻 ―

∽ ハ .

勁 ?oフ 半c屍ん試

Qelr\"rn eaw I then \vea4ra\'a.Van W.eVe-*-pl\ z4'rwt Vz-tr\ot pvtr Y|r<r';

卜´ご■ 'V"v*. be, eV,ra^-E; lV< +et-rtr t

ひ Иノしたブ ル n Pe-yra-'.v-Jl Zr* AV*v n !r[qu-r w,e ncta-+a-\zz<n YrA-dz

几`rル

Υの α ガ η Vzr*,6rtz< vJ,n *n

→ DOシ tル`ゃ[,obv\uw <orWx I \z\"n y\1ey1\z.a.@V^y-, VuV..'rz, g6--l

\b ,z v-r,.hr^\n レ彰し′/zタメt″クln ti′セ,多′Lグ秋ィЙ

/ヽスメcrノι%4ar-" AV^ V '. \z\r.^ ,.en4q-;oVo-'rn V-z\z*b LnV"y,

)ク・c― 色賊 ヘ

鋤 00シ ιヽ`^〆(,ete\** qA>,w t P\rutl *nosrTav)^^n \,,v* gz.Vlt

WA/"V \z<vrvya< Sa$a+w4v< z1y ^ funいみ～´ しcrσ ιtt 1/cレッジ C――

9es<*a;

9a*+ olnV^O r P\ren onen4v-w)L=n lulu* mr n4et

/ヽυ● ,ratVr,\ a pA ^44Y\4 )^o)e-nrYo-nrrr7<.

0巨|_ATl10

玖 て、 fハ cn/ス|い― n スゝーし〆 午バ _ヽ い修,4/´ “序を嗽

/洩釦 鯵mOんレ猛 4"4威しぃャη′ ∽ん晰n¨.) )t o\^ 4p'rrtrr^rc\

qe[e\uvn t n7,\,t-t-t I L["r r,o-er,a,r.<*olta.n r Fe te"it～似ヽヵ rr_人no｀″へ」ヽヘ

9a-^ z\"Vrrh , L\an y-.,en4.z\r-.\nr.n V,rA.'rW

* et,c\ar.\^^"l \k---\a-V \t ztt e^r- La6\

ヽ

り

／７ ?eh".eri\^ ca-a:o \iuvV,zA^o.n L\*^".^ ' , \emar BB : ,O Vq\/.v^ofzu*A , f.o"^p o. ryey\H-t tCS-, tq{VlrUr/千てV <う

｀t t咬0/100 mMHη

N aO本 /mS つら15° Cたｎ

ｖヤ 1-\ r ['"t

たマル ,. {V1zto.\n<p,t\ . 1r/a\* A^ \a , qro.nthl

bnrw\ni A^n be"*rh. tn np'rtx

/zCaV . a-ca,,\*nn

誠″核 t CL\urzt \rtnLhrc""\., M o"' Wnc^+tua/ncrnts, at\4M\ tlntgo\no., Q" nrlM^r^n

V^n^n !"ia \"^,k

Hrrt*na r krne tris , y<),aV aAz, {74ynvev^Y-,.aリ

プ試し

\e\raa ,. L',r*-trLS, Ceh\at, gevwven wltnaVrrr"rinrl,

‖ Йヽュk ιttn 嫌 編 t Ч И 孤ヽ レ 鶴 ん ′ Wい K ЪQr裁 ′

tv\ak ^X^

.yto\Yv*ihy , a\A\ W,ao$v\Ay\A \6I\AAA, {Ar"rp oth "\n"k*tlnqtr

tιhこ f )1化t続し該 マゝスレ 解ふb2にr凋

恩Yo,ハ 人外n 4軟 猜dh m引 颯らいが

でヽ oYんン

レu一 MYИ ll夜 v`鳩れしパル 7Yr1/´で颯ん執n4あたιレ7久颯グススn いs′、膠麟 鉄N(lft与

人の・の牡応、

?^\, Vora\ &rewrth.r-\ D g s Ctonttf'sOft Co nroY'

竿: やプ檄u山{nvrtftY\t,\ 'I t ftc\r* yaw^V \r\."r ts"As

1-t:. kaLi\*ros [o"Ar tts y

?ι f ?cレんト リ ウt り 7`へ燕r O% ろЧ 賤核kそ以en″ r

絆kん爬` l l cИ ?et小 λFr′ 次marも υ

h t・ g虫バ / wewrt

9^\ , Itoqel , \'\da,[^ tt\^ a?.\(G , \n< r^ A^n\tu n \,.ddl- \q"aV-

'{-r , {rn ohMhrneka\,.fl , 0eremlu\A^n, qro\attn \a, a^torrt^\nat+tteo.

nne *a,ln^ xtat\^? ers -

リ

fV<trcvntrr,r卜に , finna,nn ptri )e-r pArN\^ \\l PV PFIL

?gk?rn; h-dak adr\'udr.rd fur^\ \r^no1ot:

ンでみ多ノィルノンとh洵イ 0、ィドキグヽ ジ移/W鴫 1■洪4kルムИ酬微

“′ん.レ″tスぃがn

LWI ,u,Aer.\r , Vr\rrnran s)s\ A \ f\ArVr,t Yanv6n0\

l'1{\ntequmcn t {cc^crgak- fataL 72q16.^in4.^n

t ? ftnert\,t'sa n lcn*nian at″

^) \evnerrVeam Vnlsorrt\or(iln( , \zrnq^^\ o'l .; i. iL

lztne t,V- e 4A L\a "\ 13ヽ uバn Иへん k/1οrmハ t

状マm′納o瀦

Vcr,rko vrt 0・

"lo^a/u\ Ч′gO 10`,つ

€rttro gr,n* し2_oo 、0卜`/И

l Ч:力 ´ ダ′叩

漁"が

oいη し ,lЧ Elal ψ・0´ 1ら 0ヽ

熱くmへ"レ

預貯 し レヽ 資 ‐Ч3ゆへt｀ ヽヽ10

″し 可うっ―の多.つ

Ⅵt漱 tl・ 0 マの Zl‐0‐ ろ|‐ 0

粗しⅥt %ζ .多 の/成し %_つ ´ 4つぺfoぶЮO嗽ヽ 豹 ラ 、ばりJヽ りヽ0- Ч,D

Vtrr,ta L\rnt\^

らレ膨、Sくw“い抽 ヽヽ多 ?rema\tor0, 29 - B0

ハヽowらθfn t 多0・ oo

`び

吼レ ・ 10´ loゞ

\o\onaarr bυ

SEい¬Ю

__ _ _ /´

b)、 lcwr巖必Ⅵ 為ヽ θ「

ハ和`ス

Ц l 舟スn4ら減 θδ・o6、 F

?ewturr\n c66n Ц^d 9qwan \,4r\^ Wxwl,.an

Vtr*rm L\rnrtrttrιЙ 1ヽ‐ 0 f^4 / dL し・0´ 多の.ク

tヤ (んやtrlth 0,1 猟ら/グ t o,ら ´ lヽl

嚇"d品 '1年

の mぁ raし 2,6.01っ

4\fuvrrvrin し3つ nar Al 多l ЦO″ ツ1:

¢601 R颯 θ 状アし 0・ 0´ Ч∂

ら6つて 98 以/し 0・ 0‐ Чヽ

\,^n\vrnn Aavnh Ч,フι 瓜竹ん 多′ヮ・ ち1ゞ

望ノ キ魚らぬバ : 。■、。6_、も

'\ '4r^n9 [,r vi la" au VV c

\ar^a'aa\ oaf o6/ta 4^Yy o6-oo 'lG[\awqaA o,,l oh it -4*t b@.qo , \ lo,.l分

′ 1/1漁じ1 つθ■7Υ■ りヽf?２７

\ni [e 嗜YtafOnc ZK 顔ヽ了

J \ni ?'an,ttdrn e ,ハ loo mヘ

,/) 4′ J 、r herwv(tn ヽ人―Ы Ⅵlめ 、

:) ィ, 1.f' \ \al4 \4nioyyaz a\e 1^L フK豹 口4

血 Anvnv'dn lo, n レ}夕 六Ч"議

の、ノ４ 供田、のパtり 、準t \nl \x E mqノ ′

{;artS6a\ og.ob . r.b

めヽ はヽnt基 ら入 り0ヽハ

ハ \rrr \/rL h \t to dn/ 」 」

|

β´ ..-\o > Qtt "黙、ぃ 颯 ´

9ぃ。 οレ

^

9s lス leη ぃcwγ'レ

n l(‐行ИКn m(nム スゃメレn欠、cヽハ 九レふ輌

^\^r\ WV)tr,.". * *r\,) ry16r,a-t 4

k\r.t1 m<naat.b^\ VrA\ W+t t

{Ylerntn L.*^t^t )rVaV

- k\.tl \arnprrL \eyu, Vntm',

- P\"n \arq9n\z hAn76 Wlrrarl′ もヽ : ッ′Чちハし′哺t t lb%

6)s , ll9 / trrtrosit ., 2.oo^ I

dVrrr\ VnV zln6ip , LPT

{D' rq$ lroO.nuHor, N'Bo*[nrl+,Vh'5'C ,V{ 'r.{x/rq

n6{rua dnmnrr

rnenrt.t\prVr.t\ ' \enunr\ o,M\v

ennmnka\i' rmrd4 &.m h

- \z\irt fnrnnn\nkan t\t n

rn( kfl\ T{v,r\r1

* t\rn rr,c\rtrkn \cdhrr- Uqrn

'L\rtn 6.1 S1

cn熱

I-o_qrrDl_-_

こがnt

Ds , V\r.n rne\(^tnk^n b !.e rko fakwr Q en\rr

betwn.n-4 tlrnnq Aa,l k\lpnrolem tk\ft\r, ?\r.tin'

Do l´ 軋 )シ 嗅醐ゝ ′・れ、へb

- \n\un \nrqv rrk \.\^L

- kkn \nrnvrrk \sm4r‐■)i luO/100■ ■ヽ lN卜θい

レれ,夕℃′ 絆=λハr“

^ Lt\ z 3c\t+ilrA tYst

仄`曰朽ノ1鮮崎縣膨1,つ

へヽ 決nらin tt uah

″ νttuЦ ユヽし

f、 orキ、Й∫ ミaano,

pesVo eu\uL et<y,Aau hatm. pesr\xo hrvov o\ewrr\z

t) Ve\'ttt\nU ' buthr,ibt^nq n'Yl .l*nq nn dn**rqei \<-Fqi<vivi h rnaeLnVuAn I uuhor[unc\ ny1 Atnfirtn \,rr ta

( \t,\rr wqrak fl4Mt,

―

|

CGEL灯 IKD

\tre1x51 \(.(ptr(\^r nWYl

.aan K_、式∠ッつし

,)h oc\o- \4^r,r,aletttrni - Vz>o

- TYlOntW" 'ttv/ +ra\r ! rtentlA,tnur-tn€ o\I2tpr4t . aP'farq At\arevVzrrl pesil"a

+wV hrro UolemlL +td.o,\+ Qoi\sil.?Yr e4llfr ran+ta!=

Crc*\+is o 9+artus - oqD I nftOn\\Or bu)tu Aa,t,

-. fnon\to(- orlY%l Aan r'tg,rU

nttaf \aboczrtOrvna

あ歯 なぃヽ

燿嚇 `nあ函 威ぃ ヽ

Hβ ′‖■′ 卜らpふ n dと"lι

- $etlz^t t4\r n tv danatnq,.d .\eplr}

- fnont\Or \trnncr g"torl

'orunAYI guthvr kvr\it

Unne 0Utprrl

,\L..4 BurJ d.arn ar kve\ i -

chitk fYtannaernrnr - tdrrne -qzsg

´帥 n綽●ス由ヘス喘 滋 ″h

麒赫押t曲撫 nぃ"g--\gU\m -bgstda{,fu lrqe

rnonl{9r url.}tlk fe nuhrtnarl

g,stD\o tebrh el,a.r

attM キ研翻■ らOmm

mCIni\or Ht Jan ht"raro}..+ \e

- be.rltan urmn rV f,.\owl /1ぃЮ輛[

' \er;Vn=n ao--,tyt VoV*u

`´

いゞ Ч 4形～―

l、 レ価 aη よ綺議句

?. \<eWan b.rnt

峰7■^'年、 2全型k三Ч

mみす、

1 )enq7st 1^ - H.

５

　

り

　

ぢ

澪′

7:ムⅢ詮__立壷10麺識i受1磁ハだ聾山墜_型螂狙 a“ _蝕哩彎

l理辿菫コ虹回並墜堕J但

可 ′か`k餌

e\r\nan geftn

,‐ 満 k麟ス`ゝ

働g之ミごaln Ai冽レ辞 魯 、Rnびakan En"rq1 iYL<^arz+err"n t - D1BD

tanl Ipil 16WAVY\ +et^rn^ e.x)q - V^n' f6t.,^6p'**, klretlX^* JuL.'-a.4y1\.-r, "tz.9r.\^h da[^n be rztt+tvLF-sV 1y trn-v'ra).,rt k"\ " +r!.ra-,, - V.y12<'.n -\..r-n .-,Ettlth^-5

r'at \e \-^{-r'{gi. )\e y\F1nr) .t14tPn rn€m(Jur.-aj<\a<ca..A tt^

Au*rvrr/ -!o\trrrr.s - ooog - be.V.-rt perrcde \c*\rzrhai\nAlLaw e\.arnrr al-+r VL\€t,

Warna k,o\t tz11Fct\ YC, ?oYl k>.$\o{D la\^r^q rengn4 rurrna\ rnvtna\ g4\e[/rh atzt\\fl+pr,

AYtnVlr rclh a\r+r v ttat fiontPr \nt^L e nyrtrte\anfon'"r 1o\^t . y$Ml- (.yeYr1^-9dva4n

lavsr^vt AY U

._ br"r.tt l \rr_\req q-fl€m

\. Ve\",han eLsarrm v.t.ttaVr4'n,r2effiry\^a.L^n r\iy'ls. Ve\*hnq bera) - n(Y\onrqp r f"rv se Beh4re

多.レdふ如 U^*< )a* ke,,1a,1.t{. Ve\,ahaq h\r."

ラ./ft/t4, ス人/tくガИハ～dルヽメIレい移独 g .4114 , p rx arc ?ro r.rg.

vnt / rV eyArtzt@O ore\aryr4 al ,'t

らcrittn ■nttИη Rle'aa"na \z"q"1o \n"c^n en44frr\trltq Wo,L\en

A+,Ih- ).r-4nn tz . t{ . .ttnMrL4 ayos(r yenrrtaW

じ 哺 メa″n核感^ズan

ハヽlk′論「

IAAA v^Y\4 btasn rn{ne}1\

-' Qn rtba/Van Q ro se) penc

)q_an ptetu ztetx.

\nler,kFkaa krmKtnan pena-Q-5 4b_ kltnAdn "a6vnmily\

ua

レ‐い

V."*V-,e.w 4r;rnAer

zt\r+Hut r.a.s

生盤堅塾喫咀_■墜 ___■___ラJ型整企塾_螢皿 ______

θl,К Q

―L_堅 Цヽ壺聾 @-r--9!a\a)-ryr 9r L\rn rnenantfl\,€arl

t'｀

墜_2■里 12堕コし ___

―_L

咄ヽ′αハklat′ ak枡 L

0srErkan \t\wn qaprn nv

-

kah dc{agi A ,,.\,.n \tC-r,, :Afroiltr

knt- cLtari根ざ鸞ηlヽθ『

g." k\rcn mCn亀麒 an ttak

uス、Tan ,-,r<t-t I', \-ttr,,g , ,m {lU{yl

Aq1 srndry -t n{ft-

-i;r1..ih rl'cl 1 , :>t)br

l ttメ リつかヽθい4:

雫―

豫n´ らそ壺Йい

C●4ヽ″さミa暉 ・

らヽ ″

_型_壺Q社

`型

_.12L盈ビll⊆

_J坐 1_2望うと口た壁■

`ユ

atr mrnera\ LIGO cc )

α 臥 輔

-4

-iv,l\ , \9 n lq tB ., ?9o r-c

9[ r 'Ite - 690 irLro cc5- t(rfianrnta tta'"1 Labocrt+o"

Q r La,6 tnn5 5d o+foo /E\qkosr t. : g.9O t Entroci t

, L 9.oo , \\u : \- g,Lf

Ht, L Ib, trombosrt, So!

ら,s: 3ヽ

he[ , L , Lour

b . {'/\ tmnn+au,l ttan \^f \anrran\ 00lo6 /t6tlre^ , \to, Ltea[rriio,o,

tjtrn aDid r, Srth.alhumi1 レ・ 3.Dgbof , H g1.o

kハ以田あmh:嗜 lsら

hrynortrwr tairrr\ tU

0ヽ い感ヽn W卜よЙad?o1?r{ , \rhrar

B. I(,t"ntn'.\,tnq ute\t fi[eftrtn)tOnc I S ' \nre\rsi Yvrftsu\.x rl.n

benkan o6rtt 0 rr,\

\ab| \aorpt,ula 0tHtm $ilntrm sr\t\ah f"{tal

11o・ 囀 晟漱m Dttl久濯Ъれ知 ' k\tm menmata\,cao

)Amよ帥titぬ高

tr. t(emLerrknn \ny\,tt [4war.on.

t6rr \n1 lnnrttlrne too 0, o 6ar orn\ A,b.rtr*n, 0nurr&

付0ぬ 品 Aoet qoo *r4, AYn\oArrrnc

下 lバ

knmir {ttvral< nr; lrunn^vrnAr\ l: [,.trtn menaa [rttta"q r

らもいつi ルヽ 以k《 減れ独 au島卜4ζ Aklrv,t ar θ ヽ つク 子

‐―ヽ 励

lり 、29 !V\t\x*q4ヽAQ識 γ

9ervrt\,tamn ソ

J鳥1鰍ゾ ゾ

tfVrbi\iart Atrermal 轟 ヾ

珍く増れよメh ′

&',\b,^\aY.r ′

rAak V"naq /

kt\rvan^nutリニ猟出藻r、

\ . dt b^nha te$aar,tarn

Z , dr\nnru oran4 .fuiY1

? , d$anma oY6\nA A'.tt verAn t,ul, \rete.rinntnnqarl /{thknaqrr/

Ю、あつ 丁 - Ytrrqttanalnafl al,.*uwai !' LL*n rneMarat'tan 〆

+aa\ V\tcYl vn€Yngunaa <Wrii rvrrrin ra\an \anva dt\oavrw し識ιttw k"tr.a*ar *an{n c\ptn

mfrVan .nanAiri , Vab ,ba\A\,<.rtmar inana\.{,

01 -0ヽ,Ч0 -t{znnknrr \cnfan unrrlxat \ r k\t.n .t^n Ve\,tara a ノ 卜

.

OenAtM、 ur ttt(η Mη mma紗 卿 、鳳 t卜 膠 m し岳掘*aVwAA \ov\tftnn venaakh Ardnl,ra L(arenrr t\u ,e'^diil,,

L\AY\^ Ad**a 't"\nen0tnrre \r$r,qa be\qhn tr hU

Aan ett\,tnqa ha\rani4r

\trnnsfl, k\itn r6msa.!r birrrrunq

rrarnn Ann gro Ltt e(tV*nig;

駿融久6ぇぬa粕′ はヽ吹mい公nu l

3EttTl●

tyl keadaan unD,{Yrr S I L\r<n rnrnan\alrtan maErh

\em^r , be"frrrn bnb

n rflasih \ema

: P\r"n rrampak \er,a dan

\tma, , gutdath b,ra c\u

lendrrtr,(r wnda. tanr\a ιl ァキltn men44Mtcan πた,レ

Vrta\ Lra \naflt A"*^n w,1YYLa.

U(Y^wn\ v\A^ m€r uat1■ 91 1ろ 0′ る,mm薇

N10θ だ M: 多多,ラ

′σ

I{ n Inn

0F1: / zA<*V,AVr,\ !na".1at, rnadi

Vvtn) , Wnrat Lrrli t trda

wva), \6mvfr\t rn\zgil masrlr

ら、KC奮伽 Iャθr DュゃρИヽ 八Йη g, V\wn fi\e\ct&'va1an

vairafi 6cuV / m\nurfl t ae\ar

I InBvrl totnl , \0og cr

\UFD r \rclbon u, ?zo cc

Am lシ tc 4,主 スヽ),ヽ )ヽ じc

rn\num ' ibo cc

u,rtpta| tOM\ t 5

Urrnt , r[t I go ^\]

, bg7

tN\ ,, \tcc[ goi\ 1],3

らし 1 lo%´ oな ュキ闘c

. ltcmurirro r Hr"rl \rrbo

0 r Fl,b , fltr o)(dl

1a,a koat : I2r tErttroglt t brQL

Ht , ?1'1,. (lflaflsnr\0f ra\rfl n

\U tA ,AacI ,t6,ran ruHl ilarl \9-um

6. r(rtrherr\xarr \n reIx n, \nte\,c*i Tn^ti,r\,* Vranck fr mq, inte\,.r,

tv bο ぃヽ′πu吹 Ftta

0n\rtr&^ ctod' qoo v<aVrn a\rrc"6 d^tt

. f(rnqut\r.vtf \anda -

\,<eLu.han J.ain(, L\,ur1 yy1<nqr\ya-Van

りtyべ , C7T \<rnas \<&wr orw

t ttD:kt10/匂θm“Ⅲ

IV , 40 xlnqt らし,6口 C

W, so*(mLPI. / 7a\etaレMヽ ぃanaスキ

kvrat \(vabq". W frrnn

0 Y(trto !'\r!0r 0 m\-[wlt

kta\it Vtdal, t,t^wt ,

*,nrr^5z1txantan tnvwl ti,,t\r6 \,r \,r*a^nn ban,nnV

νVA卜■頻 tan\nn ltrnth\r\1\ ft/m ? o$\nr 20oLc

brr Uz , rq,nr^v{

tc , bA*tn\UF? e0rPm ,,rat\

be nknn \ntrtrl-rtrtnOne \[t r : ty11g\,cti {"nrtL4k tV bO\qS

r,nukAtng \00

10" trrrrnben\xnn \eYqfi orq cヽスη

ぬЪ(IMn軟ぇ械tm

tl. ilrnnbe nkan ivrw \cej Cnよ りM.m、とヽ働吹 \ntt\"grfl : \ntt\,rgr UM rrJ hnlu

10 waorrbeur\r-(r Obat I

OfA\- rtY\k6[dfl

1

Vtを

一１| 1ヽ,o0

,ヽヽθD

|

丁~

一Э

一〇一洛

|~可

~~

lヽ oo

1李'「1.´もデ

2‐の

IY噸~Lフ

蜘

.t\rnqlro,l,i Etvtanvuran U\ien ,, Hten *"*ayr&aaθlat′兆表 ス|′ vヽヽ、さs

\r drbanttl r

, d$^nt* oran^"dan

, Leiet46n

ttdak |arnrnk selak

1. tYltnutar res?0fl UrcttO

k ltm/tr da" t ewlx

'10 ffrq . \Aact\

ak+rvrms \qCIfgo

mnnvak ce*nk r

Arft\ Hot\rrtt varnprrk ['t.s19

憫 .ろυ II

‐MQし臨臨n tnふdibn・ q \olt.Y, ,l^n \ne\rarn, [rlrm

6 しctιキス満WarnA htharrl

2 1ふ晰ふan mだい4.

Ksnnva lo,ra rneknR

46 wnrnn 'lirLam , ? \nsan

tn,ntb r,0 "ad n\ah ad^nin\rt'

l gcntern7t6nt AttV"wanai \nnvay\A

r 浅′A りan

ni{rllr.U 6n arta\ah v-'rthankan mnVarnn \e r[/\*a\ , rn/\rtan ,{d6n _VeVn .

, \6\tn frnn Ve\r,nar,

(7執 Кnキ anハ mιte

nqthnb

?n dnn \tt\rnarnrndarrrrl,tnn \

inemb6rt aq CAy6 , Hren' Aar\ tte\*a

unャuゝ mem 4ぃたいへ似 Tn€M avcavnq aVan

= ンヽえnι核ム V式ュ夙h*pa[, menru rhl~

3EttTlЮ

l.!{rnnknn kuadruan uvTum t ' dr<n rne.narrraL<an sudah

ltctak \trur . Sudah brsa

berdiri tendr., lanoacl

0 , H'rrn fimpaV \ebrh lrerhiV bけa δЦattレ

tdrr , rn\an ue\an

0, {D, i}o1q'o rnm

与多レ1,FC

1'- L v dLWWnrnn \,rtr\it nornu\ rd

r,,ttoll , a4\,tra\

rdt l,(unt

: P\ttn pavttzt.71pa\nnr1

bak Z,i^^*U ,mnVavt

`rtt hス

0ば ′Ⅵ、nしたM[aa air L*CI cc

焔駄 ぃ

t ttC Xゝ 0メ 1}: も9o cじ

Ⅷヽl l 1ル131'

久し ヽ

. Ylc\.tvaS ,qGus \\,t

pt \nt-"s dt_つじ品温 lι t

く qn4 & 0*:rnah I 0 1 \rb€t^Ymn \^\50

|`L'1,, rhn0

\U FD : \!1trY\ r grltx&ontl, gttocc

{hrnt,tm,

rnnka6. \o rce121襲 ,5 Cσ

LP1 dan f4ltF4f

, a事卜ご′の8で ,〔 りじo

I M 11ン A

n\andd Doen 7I,rrr\odrv\nt tAsrn

t }.\irn w\(nnnF/rkan atrr

dC、AAnhM´ an, pl}, tAllril

[V qOll.n

ιヤak供ハ久 バゝνtヽFし

^り\.e.te\a\ a\,r.irvua

\{q A^t\ \xelu

| |ム .,こ nttι 影供仇n ぃnι断

久滅べ跳hもんL‰katenn \,atr.ar Ar'

\t nr0\tM(. nrnttoahart h論 .もaら Ⅷ

vc^&ah, h ty,r v\nian.K e\uarfua w\ t vrn nva\,tan

ak久ぃ. 6n^n \etn\u.AGt, [o

師dc商 ′

柵蝙 隕

【〉lヽ1

半 ― ― ― ― 一

tt\obi\iqhs futrnpm tdur irl--:---_----T--___--r-I

毎 メ レ´ , 襲 ρe r-4ン n

Й _ : 執И.レ。レ´い

tv/tレ ―ぞ 嘔urっがけＣ

０ |´べni Yγへ―?'い 2`m^s′ り .(r¨ こっ

キスクy ちびス颯 おメじ キ以4レ α2r^9^ヽ∩4だ/ yt,^Vz=v\ A.^n f<1 trrL,1.*,1 11--\,.t\.= ^.^\^- tgt*Vl"n

b ts /^ ?o'&.

_ 1`」 ム /ヤパ綻Y″八Lへc⊆啄/ n~―｀

\ftzrn.ry7-l .. Wrto\r*Vu,zt-t . fe,-r-^"r-rp r\z.n r^\pa

{D" l\to//\o'o rnrnH4, V.eoz-,+ 7!,?b,s"c丘土三ニ

ー

/ι Pす ・ み フ″娠 静4′ らc‐ 斗 ευc

Vb ,erLl q/aL, dv;tb %

―L ,多ク,-2∠メルИボつ らο′》ルっT ヅ

ンふ`単

‐■ ンク` L l'..".6,-t 1A* 4tI .o o

Vヽ(つ Йみじ| フ。7嗜

, l./\ /*zr\z-\< VLYer^w4\-21Y1 re9rk,* *7oV (r\flov 0\.e ]^il/ 6)"^la +p.

[r.tr\ ^-)*r'Y1 l― ‐ υ t1 01

nl.Lo.tBr■LぺY琢へ ιルヘ・ が ヽィlQ、 θ`'da".-\

-ho,.l^ /^*to\

V^& rz,Ar,<\ !,-r*

tAVz<^ qrt\lt1 b^\*

-Fltoq - OboL

env Q\zzr\4\a ht*r.W[ i,ta\ l"^*t

ヴ |″art

: V^^1wl,cz<'t \^ (.tue, h'

- tA{o',it, - Lt\ , {\1, LV い tr/｀

猿nン年レ ′ヽル ｀ レ し 'tzrv"tz1g_ Ve "".rf\

‖～10■ 、ゃつr キnっぃトメメn θ区卜P4Y ∽ れハつ

しれレ n iιИ4/盲しバ々 ¢Fcヽわかへみ

スピ嵯 ぃん l'、本

Vunl*-n )*?,?1 \n1e-Von

4xoY1 L 22=* \1r

よ、ゞ,ハnc μ κ θヽυ 式

きレネっ σらぇ卜 “｀

1トハル Vnruv.arole- s ^ ?oYT

aAnu-n**tArt ^\run +4 v\oo ,-a, Trttt\eAr(rreい 夕 t

- VnvrW--" / \-^t y,rVan 1.Y-1p4 (7a1rz:'r1 \,A",

′0でマギ

,メに. to.Ja-.n y<?-V.-ar1 z)rrb*:'a*+a

、～

゛/11 メ屹ン_n曰 θ 1´弁っ

zUn b e rp)a:<<a-n レ じメ^、 し41-

zV b --.r'+u o*\out C V-.., *+ ) , grna\z:-V.

r\tbz.*w or4～

・

, \Jlvn^ Vd*r \zasgzt)- paezl*, -f D " WeAoo **

M,Ooz{* ,9, ?b$"C P,e\2-/n .frA,9,\t } Vev.r=-* F/tn \r<-le ts\'ra'vr lo -\u^rt

1"\<y-..<\\ve- * eoe5

,-Vrf yenv<nq norrta\U?^r^ raW +c\.\at a\--rtui r-,-t

lr.por o^r1 ,AD\-

V^nyUd^o, lntu ", ox.-*\

レc☆^へ fui\*r't a:z)r:ir;rr---t

" T-e n tazsVo-vl s!-{.\r'*F-.-{, 4..v'1+ I-ltuqすぐ

'pЙh/― l ご 口 σ

「

ルら、ヽ&ル輔J._. [4fztt- 。 ′Иい o勧

te\,..ch Ac\av \tzr-r

o Yto n"1@ r vr+aV* *-., い ・

年は'レ

‐

a/LV\\ >;r^:y1A )yal"r*mat*v\ uArr 軋

″ ル ニ 、И夕h

llu, t^trt pzr*v+ot E--l,t Avz*^t^i,/a--, te\-rt aVA

4z^\o4vr./Zr r V-.,a\zt /1< yan\2,^;-a Le[.,* V[,

6rrr-ul ff1 A< it+te n s4

tr\*n ter-.#r\€e-a-1L yTo CC99 - \AO

r€rve[ f

*lV, aYt r< lb laL g e n lz<t

\e'q tnev,a.i,t\c.rvt \*r.t Ler)a"-n4 .bu\^r叩 耐ゝ ちヽ しハル ^,o -.*-h 1a * ^ a

e Hten yrolpnV- Lu,,t. Lolre,, t,t^ AMr4,'gorG r ** , rqrlt s> ?$,s^c

lTn " ,z ? a./v,V , a,VA Va.,'zratt, vt-ArLrat\,a--Y)a\ Lrn\tt w1a? \2v.,t r.zz<y , Aa-+, v.o\.^\

bc t .1 \rrD cc .,Y\b ' E 夕じ/H'- ) q /o ., lr^Vurn^t \tr:^ , Efte.p +iu , );ou

\ VFp t o Lp r\ L4",.r i-

由 為 2_墜 レ M n菱 多′ グ θレ

tcrた

t-,1.c,zt\,--rPn 4t^-)u, ot-t-o I

をレ川′¶ルフ

uYntlfil'l 1/囃lit

0巨LATIЮ

れ た

ra+t0\"\. - O6ollムノtレ砂f キトー tp

V/, auu\lav s.nivnrl

en,,r,-or\grt)r"\ !!1 e"n^io \rri r

ll.ytys1 v\/ny \rLterVerL}l

,/yt pnrvo r \ts{I [.4\), Ll-'f , ! L^Mr yvrenr.r[

rilo$io v- \ Otn te t/rtsp \/t\

,多 efル綱 l、c物け n`lル● に(平、υ“

渉 И,

n、 、,メ、nじ V\^rn q^ to 紗t吹

lb Y‐vl

cル為 やヽ 0.a\ L qt p-x r [atタタら0-4/N～ 胡ス メえ¬

trAD"r'r*, . \n r-r.t. 吻 卜綱

(. r Htstl 'rt,ertpzlYn-\c^r n ^r#*,n Aeo.. vcrrr.irdr

n九 ノヽしパハヤЙ θfバrttt Й、マ Lストーメバnし本

黙wttИユ taq Jtbo.n+ta <2Yz-..

I V-r.,{\--ot nr \nr-D'--

ιヽ も V tzt,tL <ecu-\- -1.<,,|′ し☆久s ecヽ o、ハ 六ンく

'「^麒 |

,Uo,/qo *'"' tt NJ'!o71fi,9'.3bt\^C11 ^.tt^ J=JLU na"'t=^\

. i IUa.s,.. L^h Vt e e.rvlur\Y^n Jzo\c Hh,q \erzr

Qeb z-ay

し o\erftncc - oooe

ru/\ !-"t\iu

<9 Crrl,^n r1n\Afi pqr*r,\

し豫nt軌‖/クη (terve nsi

(v\ N\Vv^q Plt,, j^to aLruiras- YYlo nrl0r 0 マスやいゝヽ

:‰.継

Ц tti P"[u,ti /teni-

lo 4urni Il" よ(ぃ / t,hι mr-t\z^q Vth,a ′ヽ4

nvre\t rrrl . bu'b hrraryr , ltL w

vaVarl q*\qobqL

スかしヽ独 ぼ それ|ボ、 tcm^2tu1 ,tr,n

e nt,a^kn natT ,

えη 域祀Q肱\en ra

I nV Vtv r"^w /Lv^y1 t

A<[ caen r.t Tenq.p-rn\-,r,r^nrA

\?Y A\ ^u Q V a4\ art

ti\end.rL+ \wl/^l

nメぉk嗜 ?し'

fi'tlutknn \fltervtYtd

td'L^n Vurr\,^une nlirvl\,,,

レスロ

t\ .{tmi 1l 量狙型塑己墨～ レ八 ′肱レち‐Цレし

θtいkく r潤″η 臥慣ゝ 、?。嗜 /籠四\TeVr ( **o "' ′ルヽヽ′人い γヽ出

sCI mvLfl4,'Nr, 10 Afttt, ,"b[,s'C, /- z A"\*,,

\rt nur..^\ ,.err-ba Er,^"-tンσへ、И t\v'n L{11zrnr rt\g

?zU'+?cct Ma(′キ フ ゾ4囲 李 υ 9/′い

にシ|ィ ャ /1Q rr lz-r1r=r'tz-h^-*t

"η

タレ¥

じ 9ヽゞ

酬赫 、ガ顔 協 ヽf ap'\\r.'

/rfun . obov

ruL^q wiran

(輸|、哺′為

brrq taVz,4 」げ/_Jr,t^*h ,{r6ztnur +ebr^-q'yaq ,, L,errnVr-r.-o +.rjfi

\vtiv'r-nsl -\lor.nw レっ′ハ咤ul_轟臼

L,.".-.n a)o.r.t . l"A,n , br+n;"J*' , &;*)*入しへっ漱 ダ

レていジ崎 漏 メい ぇ人ハレet―¬

4rv\nV ;″ て,いの/プぃ ぅ。ゎ石やイlt′ 多lぅら,3・´

1 つ`′ゾ各′海バレ ¨ hれも,s/耗スィレ f 燃■

rvr \z-\,t nr.".,^-|., Me,,o\^t'Vur, r,^-w /t-t^c Yr\nvVan \eYz^ts -e.

)rnq4n 雌`Mレ ッ |

'o\erzq'lict - 7OOE

Ar n^ E t\it

\^h ^Pi,r'to n

cnリ

\"n^ rolznu

lZべp

、

? ザtel |ィ dレス「′ nv^V ^o )^V*嗜2い nィ 弓 ′株 藤 ″ヽへ′

,t\4. Fe y1

4 \\( nen\nV rnwnW\ \e\t,eonl Vtnha\a\uanワtや久紆

I Vtearz VoLeyt - \oog.

evnbrtta \.at\ef rhn V< p e)uqo*

LEMBAR KONSUL BIMBINGAN KTI

MAⅡASISWA PRODI D III KEPERAWATAN

STIKES MUHAMMADIYAⅡ GOMBONG

Nama Mahaslswa :Ludi Nllr Kurnlawan

NIM :A01301784

P(灘ibimbing :Hendri Tarnara Yuda,M.KepoNs

No Hari/Tanggal Topik Bimbingan Keterangan Paraf

Pembimbing1

ヽ　

　

　

■

´ノ

．

ム

、

ご

６

　　２／

燿 ―16

t4氏も

t‰ ム

21/{}

鶴

ヽし

´ こ

71 ィ

γいに

窪メζ

電 τ

蹴 し

篠ητ

句ヽ砂

い フ臓 フ

嘱 ン

,tkへ .

Sルレ 1-¬ア

胤∵ち

場に し

l―

鑢い ヤしイ

鬱 隣 みЧ

〕わし効.t_´

tへ、″ じれ y

^,れ t%

l―´‐

各― r― Rュノ、へn｀

θに 、

μC ダlあ、

一

_ヽ」l./1

碑″

砕

サ

ψ

LEMBAR KONSUL BIMBINGAN m

MAIIASISWA PRODI DIII KEPERAWATAN

Sl日KES M田田mⅣm色嘔)IYAH COMBONG

Nama Mahasiswa :Ludi Nur Kuniawan

NIM ` ｀ :A01301784

Pembimbing :Hend五 Taman Yuda,SeKep.INs.,M.Kep

No. Hari/ Tanggal Topik Bimbingan Keterangan Paraf

Pembimbing

ｑ０

J

螺 o/8‐ 3-t

[<amrs/tr- B-rc

解レ

・k‐

´、

し 噛