Asuhan Keperawatan Pada Tn. m

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. U DENGAN MASALAH UTAMA

HALUSINASI PENDENGARAN DI RUANG ANTAREJA RUMAH SAKIT

DR. MARZOEKI MAHDI BOGOR

LAPORAN KASUS

NURFRIANI ELLA KUSUMAWANTI

NIM : 043313214020

PRODI NERS KEPERAWATAN

STIKES KHARISMA KARAWANG

TAHUN 2015

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. M DENGAN MASALAH UTAMA HALUSINASI PENDENGARAN AKIBAT SKIZOFERNIA PARANOID

DI RUANG ANTAREJA RUMAH SAKIT DR. MARZOEKI MAHDI BOGOR

I. Identitas klien

Inisial : Tn. M

Umur : 47 tahun

Jenis kelamin : laki-laki

Tanggal pengkajian : selasa, 11-02-2015

No. RM : 018470

II. Alasan masuk

Pasien diantar keluarga ke RSJ.Dr. Marzoeki Mahdi Bogor 18-01-2015 jam 16.00

karena pasien mengamuk, marah-marah, bicara sendiri tertawa sendiri, sulit tidur,

mengancam, putus obat.

III. Faktor predisposisi

Pasien pernah mengalami gangguan Jiwa sebelumnya pada tahun 1986, dan 2011

di bawa ke RSJ.Dr. Marzoei Mahdi Bogor. Dengan keluhan yang sama:

mengamuk, marah-marah, bicara sendiri tertawa sendiri, sulit tidur, mengancam,

putus obat.

Masalah keperaawatan :

Penatalaksanaan regiman obat an efektif.

RPK

Halusinasi

Paman pasien juga sama mengalami sakit jiwa sering marah-marah, dan

mengamuk, pasien memiliki pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

yaitu tabrakan sehingga kakinya harus di pasang pen.

IV. Aspek fisik

a. Tanda vital : TD= 140/90 N= 80 x/m S= 36,8 C P= 20 x/menit

b. Ukur : TB= 172 cm BB= 58 kg

c. Keluhan fisik : terdapat luka pada eskremitas bawah bagian kiri.

V. Aspek psikososial

1. Genogram (berikut penjelasanya)

= laki-laki

= perempuan

= garis keturunan

= pasien

Keterangan :

Pasien tinggal dengan kakak perempuanya pengambilan keputusan oleh suami

kakaknya, pola komunikasi dalam keluarga berjalan dengan baik.

Masalah keperawatan : tidak ada masalah

2. Konsep diri

a. Gambaran diri

Yang paling pasien sukai dari tubuhnya adalah matanya karena matanya

indah, pasien tidak menyukai kakinya karena pernah patah tulang hingga

saat ini menganggu jalan.

b. Identitas

Pasien merasa puas dengan dirinya sebagai laki-laki, cara berpakaian

pasien wajarnya seorang laki-laki.

c. Peran

Karena pasien belum menikah pasien seorang adik, dan anak ke3 dari 3

bersaudara.

d. Ideal diri

x

Pasien mengatakan ingin cepat pulang, kurang interaksi dengan orang

lain, suka menunduk saja apabila ditanya, terkadang juga tidak mau

menjawab.

e. Harga diri

Pasien merasa dirinya tidak dianggap dikeluarganya, pasien tidak merasa

malu di rawat di ruang Antareja.


3. Hubungan sosial

a. Orang yang sangat berarti bagi pasien adalah kakak perempuanya, karena

kedua orang tuanya sudah meninggal orang terdekat adalah kakaknya.

b. Pasien tidak aktif dalam masyarakat, pasien mengatakan lebih senang tidur,

dan mondar-mandir dari pada bersama teman-temanya.

c. Hambatan berhubungan dengan orang lain, pasien sering menunduk, dan

berbicara sendirian.

Masalah keperawatan : isolasi sosial, HDR

4. Spiritual

Pasien beragama islam, pasien mengatakan dirinya sering berzikir, dan berdo’a saja.


VI. Status mental

1. Penampilan pasien berpakaian tidak rapih, kancingnya belum dikancingkan satu.

2. Pasien berbicara lambat, membingungkan, kontak mata pasien kurang, kadang-

kadang pasien operatif kadang-kadang pasien menarik diri.

Masalah keperawatanya :

3. Aktivitas motorik

Pasien mengatakan lesu dan lemas seluruh tubuhnya, ingin tidur terus dikamarnya,

pasien selalu mengerakan mulutnya/ grimasem.


4. Afek

Afek labil terkadang pasien diajak berkomunikasi diam saja, terkadang berbicara

berapi-api, mata melotot, sambil tangan diangkat-angkat ke atas

Masala keperatan : RPK

5. Interaksi saat wawacara

Kontak mata pasien kurang, terkadang pasien tidak mau menatap ataupun

merespon saat diajak bicara.

Masalah keperawatan : HDR

6. Persepsi

Pasien mengatakan berbicara bahwa dirinya sedang berbicara dengan banyak

temanya

Masalah keperawatan : halusinasi

7. Isi pikir

Pasien mengatakan bahwa dirinya menganggap bahwa kakinya hilang, tidak bisa

berjalan, kakinya tidak kenapa-kenapa hanya luka kecil.

Masalah keperawatan : waham somatik

8. Proses fikir

Pasien berbicara berbelit-belit namun masih sampai pada tujuanya.


9. Tingkat kesadaran

Tingakat kesadaran pasien baik pasien tidak mengalami disorientasi ruang,

tempat dan waktu juga orang.


10. Memori

Daya ingat klien juga baik, daya ingat jangka panjang dan pendek baik tidak

terjadi Konfabulasi.


11. Tingkat konsentrasi dan berhitung

Tingkat konsentrasi dan berhitung pasien normal dan baik.


12. Kemampuan menilai

Kemampuan penilaian dan analisa pasien baik, pasien dapat menjelaskan maksud

dari sebuah gambar di tv.


13. Daya tilik diri

Pasien tidak mengingkari penyakitnya, pasien menerima penyakitnya dengan

baik, dan semangat untuk cepat sembuh, dan cepat pulang.


14. Kebutuhan persiapan pulang

a. Pasien mengatakan mandi 2x sehari, menggosok gigi saat mandi menggunakan

odol, setelah pasien BAB dan BAK pasien membersihkanya dengan baik.

b. setelah mandi pasien berpakaian dengan benar, minum obat sesuai obat yang

diberikan perawat setelah makan.

c. Lama waktu tidur siang pasien 2-3 jam.

d. Pasien belum bisa menyebutkan apa saja obat yang diminumnya, dan reaksi

obatnya.

e. Sistem pendukung bagi pasien adalah keluarga, dan teman pasien. Kegiatan yang

mampu pasien lakukan dirumah membereskan kamar tidur, menyapu, mengepel,

mencuci pakaian sendiri. Kegiatan pasien diluar rumah yang dapat pasien lakukan

berolah raga diluar, berbelanja keperluanya.


VII. Mekanisme koping

a. Adaktif

Mekanisme adaptif yang sudah dapat pasien lakukan adalah cara menghardik.

b. Maladaktif

Pasien mondar-mandir dan senang menyendiri

Malasah keperawatan : tidak ada masalah

VIII. Aspek medik

Diagnosa medik : sizofrenia paranoid

Terapi medik : CPZ (chlorpromazine) 1x1

HP (haloperidol) 3x1

THP (tpyhexilpendil) 3x1

1. Daftar masalah keperawatan

a. halusinasi

b. sosialisasi

c. Resiko Perilaku kekerasan

d. HDR

2. Analisa data

No Tanggal Data Masalah keperawatan

Paraf

1. 11/02/2015 Ds :- Pasien mengatakan bahwa

dirinya suka bicara sendiriDo :

- Pasien terlihat bicara sendiri- Melamun- Mondar-mandir- Tertawa- tertawa sendiri

Halusinasi

2. 12/02/2015 Ds :- Pasien ingin merokok minta

merokok sambil matanya melotot-melotot

Do :- Berbicara sambil melotot- Bicara dengan suara yang keras- Bicara sambil marah-marah

RPK

3. 12/02/2015 Ds :- Pasien mengatakan tidak mau

berinteraksi.Do :

- Pasien hanya diam saja saat ditanya

- Pasien tidak mendengarkan

Isolasi sosial

saat diajak bicara- Kontak mata pasien tidak ada

4. 12/02/2015 Ds :- Pasien mengatakan senang

berbicara sendiriDo :

- Pasien terlihat melamun- Pandangan pasien kosong- Pasien sering bicara sendiri- Lebih sering tiduran dari pada

berkumpul- Diajak berinteraksi tidak mau

HDR

3. Pohon masalah

RPK

ISOLASI SOSIAL

HDR

4. Daftar diagnosa keperawatanya

a. Resiko perilaku kekerasan

b. Halusinasi pendengaran

c. Isolasi sosial

d. Harga diri rendah

e. Defisit perawatan diri

5. Diagnosa keperawatan berdasarkan pioritas

a. Halusinasi pendengaran

b. Isolasi sosial

c. HDR

HALUSINASI PENDENGARAN

d. DPD

e. RPK

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

KLIEN DENGAN GANGGUAN SENSORI PERSEPSI HALUSINASI

Nama Klien : Tn. M Dx. Medis : Skizofrenia Paranoid

Ruangan : Antareja No. RM : 0818470

NoDx

DxKeperawatan

PerencanaanTujuan KriteriaEvaluasi Intervensi Rasional

2 Gangguan sensori persepsi halusinasi (lihat / dengar / penghidu / raba / kecap)

TUM : klien dapat mengontrol halusinasi yang dialaminyaTUK 1 : kliendapatmembinahubungansalingpercaya

1. Setelah 1x interaksi klien menunjukan tanda – tanda peercaya kepada perawat :- Ekspresiwaja

hbersahabat- Menunjukkan

rasa senang- Ada

kontakmata- Mau

berjabattangan

- Mau

1. Bina hubungan saling percaya dengan menggunakan prinsip komunikasi terapeutik- Sapa klien dengan

ramah baik verbal maupun non verbal

- Peerkenalkannama, namapanggilandantujuanperawatberkenalan

- Tanyakannamalengkapdannamapanggilan yang disukaiklien

- Buatkontrak yang jelas- Tunjukan sikap jujur

dan menepati janji

1. Hubungan saling percaya merupakan dasar untuk kelancaran hubungan selanjutnya

Page 10Renpra perubahan sensori persepsi halusinasi / PBL Keperawatan jiwa / STIKes Kharisma karawang

menyebutkannama

- Mau menjawabsalam

- Mau dudukberdampingandenganperawat

- Bersediamenggungkapkanmasalah yang dihadapi

setiap kali interaksi- Tunjukan sikap empati

dan menerima apa adanya

- Beri perhatian kepada klien dan perhatikan kebutuhan dasar klien

- Tanyakan perasaan klien dan masalah yang dihadapi klien

- Dengarkan dengan penuh perhatian ekspresi perasaan klien

TUK 2 :Klien dapat mengenal halusinasinya

2. Setelah 1x interaksi klien menyebutkan :- Isi- Waktu- Frekuensi- Situasi dan

kondisi yang menimbulkan halusinasi

Adakan kontak sering dan singkat secara bertahap

Observasi tingkah laku klien terkait halusinasinya ( dengar / lihat / penghidu / raba / kecap )

- Tanyakan apakah klien mengalami sesuatu ( halusinasidengar / lihat / penghidu / raba / kecap )

- Jika klien menjawab ya tanyakan apa yang sedang dialaminya

- Katakan bahwa perawat percaya bahwa klien mengalami hal tersebut namun perawat sendiri

Kontak sering dan singkat dapat membina hubungan saling percaya dan dapat memutuskan halusinasiUntuk mengenali halusinasi


tidak mengalaminya dengan nada bersahabat tanpa menuduh atau menghakimi

- Katakan bahwa ada klien lain yang mengalami hal yang sama

- Katakan bahwa perawat aka n membantu klien

Jika klien tidak sedang berhalusinasi klarifikasi tentangadanya pengalaman halusinasi, diskusikan dengan klien- Isi, waktu dan

frekuensi terjadinya halusinasi ( pagi, siang, sore malam atau sering dan kadang – kadang

- Situasi dan kondisi yang mennimbulkan atau tidak menimbulkan halusinasi

Dengan mengetahui waktu, isi, frekuensi munculnya halusinasi mempermudah tindakan keperawatan yang akan dilaksanakan perawat

3. Setelah 2x interaksi klien menyatakan perasaan dan responnya saat

Diskusikan dengan klien apa yang dirasakan jika terjadi halusinasi dan beri kesempatan untuk mengungkapkan perasaannya.Diskusikan dengan klien apa yang


mengalami halusinasi :- Marah- Takut- Sedih- Senang- Cemas- jengkel

dilakukan untuk mengatasi perasaan tersebut.Diskusikan tentang dampak yang akan dialaminya bila klien meniikmati halusinasinya.

TUK 3 :Klien dapat mengontrol halusinasinya

3.1 setelah 2x interaksi klien menyebutkan tindakan yang biasanya dilakukan untuk mengendalikan halusinasinya

3.2 setelah 2x interaksi klien menyebutkan cara baru mengontrol halusinasi

3.3 setelah 2x interaksi klien dapat memilih dan memperagakan cara mengatasi halusinasi (dengar/lihat/penghidu/raba/kecap)

3.4 setelah 2x interaksi klien melaksanakan

3.1 Identifikasi bersama klien cara atau tindakan yang dilakukan jika terjadi halusinasi (tidir, marah, menyibukan diri dll )3.2 Iskusikan cara yang digunakan klien- jika cara yang digunakan adapun beri pujian- jika cara yang digunakan maladaptif diskusikan3.3 diskusikan cara baru untuk memutus/mengontrol timbulnya halusinasi- katakan pada diri sendiri bahwa ini tidak nyata (“saya tidak mau dengar/lihat/penghidu/raba/kecap pada saathalusinasi terjadi)- menemui orang lain (perawat/teman/anggota keluarga) untuk m,enceritakan tentang halusinasinya- membuat dan melaksanakan jadwal kegiatan sehari-hari yang telah disusun-meminta keluarga/teman/perawat

Untuk mengidentifikasi halusinasi klien

Upaya untuk memutuskan halusinasi sehingga tidak berlanjut

Memberikan kesempatan kepada klien untuk mencoba cara yang telah dipilih


cara yang telah dipilih untuk mengendalikan halusinasinya

3.5 setelah 2x pertemuan klien mengikuti terapi aktivitas kelompok

menyapa jika sedang berhalusinasi3.4 bantu klien memilih cara yang sudah dianjurkan dan latih untuk mencobanya3.5 beri kesempatan untukm melakukan cara yang dipilih dan dilatih3.6 pantau pelaksanaan yang telah dipilih dan dilatih, jika berhasil beri pujian3.7 anjurkan klien mengikuti terapi aktivitas kelompok, orientasi realita, stimulasi persepsi

Stimulasipersepsidapatmengurangiperubahaninterpensirealita/ akibathalusinasi

TUK 4Klien dapat dukungan keluarga dalam mengontrol halusinasinya

4.1 setelah 4x pertemuan keluarga, keluarga menyatakan setuju untuk mengikuti pertemuan dengan perawat4.2 setelah 4x interaksi keluarga menyebutkan pengertian, tanda dan gejala proses terjadinya halusinasi dan tindakan untuk mengendalikan halusinasi

4.1 buat kontrak dengan keluarga untuk pertemuan (wakttu,tempat dan topik)

4.2 diskusikan dengan: keluarga (pada saat pertemuan keluarga / kunjungan rumah)- pengertian halusinasi- tanda dan gejala halusinasi- proses terjadinya halusinasi- Cara yang dilakukan klien dan keluarga untuk memutuskan halusinasi- obat-obat halusinas- cara merawat anggota keluarga yang halusinasi dirumah (beri kegiatan, jangan birkan sendiri,

Untuk mendapatkan bantuan keluargauntuk mengontrol halusinasinya

Untuk mengetahui pengetahuan keluarga dan meningkatkan kemampuan pengetahuan tentang halusinasi


makan bersama, bepergianj bersama, memantau obat-obatan dan cara pemberiannya untuk mengatasi halusinasi)- beri informasi waktu kontrol kerumah sakit dan bagaimana cara mencari bantuan jika halusinasi tidak dapat diatasi dirumah.

TUK 5:Klien dapat memanfaatkan obat dengan baik

5.1 setelah 3x interaksi klien menyebutkan:-manfaat minum obat- kerugian tidak minum obat-nama, warna, dosis, efekterapidanefeksampingobat5.2 setelah interaksi klien mendemonstrasikan penggunaan obat dengan benar5.3 setelah interaksi klioen menyebutkan akibat berhenti minum obat tanpa konsultasi dokter

5.1 diskusikan dengan klien tentang manfaat dan kerugian tidak minum obat, nama, warna, dosis, efek terapi dan efek samping penggunaan obat

5.2 pantau klien saat penggunaan obat

5.3 beri pujian jila klien menggunakan obat dengan benar5.4 diskusikan akibat berhenti minum obat tanpa konsultasi dengan dokter5.5 anjurkan klien untuk konsultasi kepada dokter/perawat jika terjadi hal-hal yang tidak diinginkan

Dengan menyebutkan dosis, manfaat, frekuensi obat diharapkan klienmelaksanakan program pengobatan

Menilai kemampuan klien dalam pengobatannya sendiriDengan mengetahui dosis, manfaat, frekuensi obat diharapkan klien melaksanakan program pengobatan



KLIEN DENGAN ISOLASI SOSIAL

Nama klien : Tn. M Dx. Medis : Skizophrenia paranoid

Ruangan : Antareja No. CM : 0818470

No. Dx

DX. Keperawata

n

Perencanaan

Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi Rasional2. Isolasi sosial TUM : Klien dapat

berinteraksi dengan orang lainTUK :1. Klien dapat

membina hubungan saling percaya dengan perawat.

1. Setelah 1x interaksi klien menunjukan tanda-tanda, percaya kepada/terhadap perawat : Wajah cerah, tersenyum Mau berkenalan Ada kontak mata Bersedia menceritakan

perasaanya Bersedia

mengungkapkan peraanya

1.1. Bina hubungan saling percaya dengan : Beri salam setiap kali

berinteraksi. Perkenalkan nama, nama

panggilan perawat dan tujuan perawat berkenalan.

Tanyakan nama dan panggilan nama kesukaan klien.

Tunjukan sikap jujur dan menepati janji setiap kali berinteraksi

Tanyakan perasaan klien dan masalah yang di hadapi klien

Buat kontrak interaksi yang jelas Dengarkan ungkapan perasaan

klien dengan empati.Penuhi kebutuhan dasar klien.

Hubunan saling percaya merupakan dasar untuk kelancaran hubungan interaksi selanjutnya


2. Klien mampu menyebutkan penyebab menarik diri

2.1 Setelah 2x interaksi klien dapat menyebutkan minimal satu pwnyebab menarik diri Diri sendiri Orang lain lingkungan

2.1. tanyakan pada klien tentang : orang yang tinggal

serumah/teman sekamar klien

orang yang paling dekat dengan klien dirumah/diruangperawatan.

Apa yang membuat klien dekat dengan orang tersebut

Orangg yang tidak dekat dengan klien dirumah/diruang perawataan.

Apa yang membuat klien tidak deka dengan orrang tersebut

Upaya yang sudah dilakukan agar dekat dengan orang lain.

2.2. Diskusikan dengan klien penyebab menarik diri atau tiak mau bergaul dengan orang lain

2.3. Beri pujian terhadap kemampuan klien mengungkapkan perasaas.

Untuk mengetahui sejauh mana hubungan klien alam keluarga.

Untuk mendapatkan data dan menaggulangi isolasi sosial

Reinforcement positif meningkatkan harga diri klien.

3. Klien mampu menyebutkan keuntungan berhubungan social dan kerugian menarik diri

3. Setelah 2x interaksi dengan klien dapat menyebutkan keuntngan brhubungan social misalnya.

1.1. tanyakan pada klien tentang: manfaat hubungan social kerugian menarik diri.

1.2. Diskusikan bersama klien tentang maanfaat berhubungan social dan kerugian menarik diri.

1.3. Beri pujian terhadap kemampuan klien

Untuk mengetahui pengetahuan klien tentang isolsi social

Agar klien tahu kegunaan interaksi sosial.

Untuk menambah harga


mengungkapkan perasaanya diri klian.

4. Klien dapat melaksanakan hubungan social secara bertahap.

Setelah 2x interaksi klien dapat menyebutkan keunungan berhubungan social misalnya:

Banyak teman Tidak kesepian Bisa diskusi Saling menolong

Dan kerugian menarik diri, misalnya:

Sendiri Kesepian Tidak bisa diskusi

Setelah 2x interaksi klien dapat menjelaskan perasaanya setelah berhubungan social dengan orang lain

Orang lain kelompok

1.1. observasi prilku klien saat berhubungan social

1.2. beri motivasi dan bantu klien untuk berkenalan atau berkomunikasi dengan: perawat lain klien lain. kelompok

1.3. libatkan klien dalam terapi aktifitas kelompok social.

1.4. Diskusikan jadwal harian yang dapat di lakukan untuk menungkatkan kemampuan klien bersosialisasi.

1.5. Beri motivasi klien untuk melakukan kegiatan sesuai dengan jadwal yang telah di buat

1.6. Beri pujian terhadap kemampuan klien memperluas pergaulanya melalui aktifitas yang di laksanakan

Melihat kemampuan klien untuk berinteraksi sosial.

Agar klien termotivasi untuk berinteraksi

Agar klien merasa berarti dalam kelompok

Untuk keteraturan dalam berinteraksi

Agar klien terbiasa dalam berinteraksi

Agar klien termotivasi untuk berinteraksi

5. Klien manpu menjelaskan perasaanya setelah berhubungan sosial

5. Setelah 2x interaksi klien dapat menjelaskan perasaanya setelah berhubungan social dengan: Orang lain kelompok

5.1 diskusikan dengan klien tentang perasanya setelah berhubungan social dengan:

orang lain kelompok

5.2 beri pujian terhadap kemampuan

Meengetahui keinginan klien untuk berinteraksi social

Menambah ras percaya diri


klien mengungkapkan perasaanya. untuk berinteraksi.

1. Klien dapat dukungan keluarga dalm memperluas hubungan social.

1.1. Setelah pertemuan keluarga dapat menjelaskan tentang:

Pengertian menarik diri Tanda dan gejala menaik

diri Penyebab dan aibat

menarik diri Rencana merawat klien

menarik diri

1.2. Setelah pertemuan keluarga dapat mempraktekan cara merawat klien menarik diri.

6.1 diskusikan pentingnya peran serta sebagai pendukung untuk mengatasi menarik diri.

6.2 diskusikan potensi keluarga untuk membantu klien mengatai perilaku menarik diri.

6.3 Jelaskan kepada keluarga tentng : Pngertian menarik diri Tanda dan gejala menarik diri Penyebab dan akibat menarik diri. Cara merawat klien menrik diri

6.4 latih keluarga cra merawat klien menarik diri.

6.5 Tanyakan perasaaan keluarga setelah mencoba cara yang di latihkan.

6.6 Beri motivasi keluarga agar membantu klien untuk bersosialisasi.

6.7 Beri pujian kepada keluarga atas keterlibatanya erawat klien di rmah sakit.

Ketrlibatan keluarga sangat mendukung terhada proses perubahan perilaku klien

2. Klien dapat memanfaatkan system pendukung yang ada

2.1. setelah 2x interaksi klien dapat menyebutkan:

7.1. diskusikan dengan klien maanfaat dan kerugian minum obat,nama,warna,dosis,cara efek terapi dan efak samping penggunaan obat.

Dengan mengetahui dosis,prekwensi, dan maanfaat obat di harapkan klien melaksanakan program penhgobatan


2.2. setela 1 interaksi klien mendemonstrasikan penggunaan oat dengan bear.

2.3. Setelah 1x interaksi klien menyebutkan akibat berhenti minum obat tanpa konsultasi dokter

7.2 pantau klien saat penggunaan obat

7.3 beri pujian jika klien menggunakan obat dengan benar.

7.4 diskusikan akibat berhenti minum obat tanpa konsultasi dengan dokter

7.5 anjurkan klien untuk konsultasi kepada dokter/perawat jika terjadi hal-hal yang tidak di inginkan

Menilai kemampuan klien dalam mengelola pengobatanya sendiri

Dengan mengetahui efek sampng obat, klien akan mengetahuiapa ang harus di lakukan setelah minum obat

Program pengobatan dapat berjalan sesuai rencana

Dengan mengetahui prinsip 5 benar penggunaan obat, maka kemandirian klien untukpengobatan dapat di tingkatkan secara bertahap.



KLIEN DENGAN PERILAKU KEKERASAN

Nama : Tn. M Dx Medis: Skizophrenia paranoid

Ruang : Antareja No RM : 081470

No. DX

DiagnosaKeperawatan

Perencanaan Intervensi RasionalTujuan Kriteria Evaluasi

1 Perilaku kekerasan

TUMKlien dapat mengontrol perilaku kekerasan

TUK1. Klien dapat

membina hubungan saling percaya

1. Setelah 1x interaksi klien menunjukan tanda-tanda percaya kepada perawat: Ekspresi wajah

bersahabat Menunjukan rasa

senang Ada kontak mata Mau berjaba

tangan Mau

menyebutkan nama

Mau menjawab salam

Mau duduk berdampingan dengan perawat

Bersedia mengungkapkan

1. Bina hubungan saling percaya dengan menggunakan prinsip komunikasi terapeutik: Sapa klien dengan ramah baik verbal

maupun non verbal Perkenalkan nama, nama panggilan dan

tujuan perawat berkenalan Tanyakan nama lengkap dan nama

panggilan yang disukai klien Buat kontrak yang jelas Tunjukan sikap jujur, dan menepati janji

setiap kali interaksi Tunjukan sipat empati dan menerima apa

adanya Beri perhatian pada klien dan perhatikan

kebutuhan dasar klien Tanyakan perasaan klien dan masalah

yang dihadapi klien Dengarkan dengan penuh perhatian

ekspresi perasaan klien.

1. Bila sudah terbina hubungan saling percaya diharapkan klien dapat kooperatif, sehingga pelaksanaan asuhan keperawatan dapat berjalan dengan baik.


masalah yang dihadapi

2. Klien dapat mengidentifikasi penyebab kekerasan

Setelah 1 kali interaksi klien dapat menyebutkan perilaku kekerasan

Diejek, diremehkan, diganggu, merasa terganggu

Bantu klien mengungkapkan perasaanya Bantu klien mengungkapkan penyebab

timbulnya marah (oranglain, situasi/diri sendiri)

Mengetahui kondisi klien saat itu dan mengurangi tekanan kemarahan klien

Dengan mengidentifikasi penyebab marah, maka dapat mengantisipasi munculnya factor penyebab


3. klien dapat mengidentifikasikan tanda-tanda perilaku kekerasan

Setelah 1 kali interaksi klien dapat mengungkapkan tanda-tanda perilaku kekerasan :

Ingin memukul, memaki, mengamuk dan mengancam

Anjurkan klien mengungkapkan hal yang dialami dan dirasakan saat jengkel/marah

Observasi tanda perilaku kekerasan Diskusikan dengan klien tanda-tanda

perilaku kekerasan

Dengan mengidentifikasi perubahan fisik, maka dapat mengetahui tanda dan gejala marah

Menyamakan persepsi bahwa hal tersebut terjadi dan ada pada klien

4. klien dapat mengidentifikasi perilaku kekerasan yang biasa dilakukan

Setelah 1 kali interaksi klien dapat mengungkapkan perilaku kekerasan yang biasa dilakukan :

Memaki, mengancam, merusak barang

Anjurkan klien mengungkapkan perilaku kekerasan yang biasa dilakukan

Bantu klien untuk bermain peran dengan perilaku kekerasan yang biasa dilakukan

Diskusikan bersama klien apakah dengan cara yang klien lakukan masalahnya selesai

Bicarakan akibat/kerugian dari cara yang digunakan klien

Identifikasi cara klien dalam mengungkapkan perilaku kekerasan

Mempermudah perawat mengidentifikasi perilaku kekerasan yang biasa dilakukan saat marah

Memberikan wawasan yang baru bagi klien terhadap tindakan yang maladaptive

Bantu klien dalam mengidentifikasi kerugian dari cara yang dilakukan


5. klien dapat mengidentifikasi penyebab perilaku kekerasan

Setelah 1 kali interaksi klien dapat mengidentifikasi dan mengungkapkan akibat perilaku kekerasan yang biasa dilakukan:

Dimusuhi, dimarah-marahi, dikurung dirumah

Diskusikan dengan klien akibat cara yang dilakukan

Tanyakan apakah klien ingin belajar cara yang baru dan sehat

Menyamakan persepsi dalam merespon perilaku yang salah

Membantu klien mencari cara yang terbaik

6. Klien dapat mengidentifikasi cara yang konstruktif dalam merespon terhadap kemarahan

Setelah 1 kali interaksi klien dapat mengidentifikasi cara yang konstruktif dalam merespon kemarahannya:

Mampu menjelaskan kembali dua dari empat cara marah yang sehat

Tanyakan pada klien apakah dia mengetahui cara lain yang lebih sehat

Beri reinforcement positif jika klien mengetahui cara lain yang sehat

Diskusikan dengan klien cara lain yang sehatn:(secara fisik: tarik nafas dalam jika Sedang kesal atau memukul bantal atau olahraga atau kerjaan:memerlukn tenaga).- Secara verbal:katakan bahwa anda

sedang kesal/tersinggung/jengkel.saya marah,karna mamah tidak penuhi keinginan saya.

- Secara sosial,latihan dalam kelompok-kelompok secara marah yg sehat: latihan asertif,latihan manajemen prilaku kekerasaan

- Secara sepiritual: sembahyang,berdoa,atau ibadah lain: minta ke pada tuhan agar di beri ke sabaran dan mengadu

Identifikasi pengetahuan dan keinginan klien untuk melakukan cara yang sehat

Sebagai motivasi untuk melakukan perilaku yang sehat

Didapatkannya cara lain yang sehat akan membantu klien untuk mencari cara yang adaptif dalam mengekspresikan marahnya


kepada-NYA bila sedang jengkel/kesal.

7. klien dapat mendemostrasikan prilaku yang terkontrol.

Setelah 1 kali interaksi klien dapat mendemonstrasikan prilaku yang terkontrol: Menampilkan secara

mengontrol marah secara fisik,verbal,sosial dan spiritual

Bantu klien memilih secara yang di sukai cocok dengan klien

Anjurkan klien menggunakan cara yang telah di pelajari pada saat klien jengkel/kesal.

Diskusi denngan klien manfaat cara yang telah di gunakan.

Berikan pujian atas ke berhasilan klien

Cara yang cocok akan membntu klien.

Praktek lebih tepat untuk mengetahui manfaat cara yang telah di lakukan.

Identifikasi adanya keuntungan dan kekurangan.

Membangkitkan motivasi dan minta klien

8.klien dapat dukungan keluarga dalam mengontrol prilaku kekerasaan.

Setelah 1 kali interaksi,keluarga dapat memberikan dukungan kepada klien dalam mengontrol prilakunya: Terlibat dalm

perawatan Bersedia mengontrol

pentalaksanaan pengobatan di rumah.

Mampu menjelaskan kembali 2 dari 4 cara marah yang sehat

Buat kontrak dengan keluarga pada saat membawa klien ke Rs

1. Pertemuan rutin dengan perawat.2. Pertemuan dengan keluarga.

Bantu keluarga mengidentifikasi kemampuan yang di miliki:

1. Siapa yang dapat di terima klien2. fasilitas yang di miliki di keluarga di

rumah. Jelaskan cara merawat klien pada keluarga

seperti cara marah yang sehat melalui fisik,verbal,sosial dan spiritual

Latihan keluarga cara merawat klien di rumah dan terapi pengobatan

Kejelasan waktu,tempat dan topik akan membantu keluarga untuk koopratif

Prilaku perlu di lakukakn secara bertahap

Memudahkan pemahaman dan penerimaan

Memberikan wawasan kepada keluarga dalam menggali kemampuan yang ada

Memberikan cara perawatan yang tepat mencegah cara yang salah atau kurang tepat

Membiasakan keluarga agar terlatih dalam pelaksanaan di rumah


9. Klien dapat menggunakan obat dengan benar

Setelah…….x interaksi klien dapat menggunakan obat dengan benar baik jumlah, jenis, waktu dan dosis obat, serta manfaatnya :

Obat di minum sesuai aturan

Klien mengungkapkan perasaannya selama minum obat

Jelaskan obat yang harus diminum klien pada klien dan keluarga

Diskusikan manfaat minum obat dan kerugian minum obat tanpa ijin dokter

Jelaskan prinsip 5 benar obat :baca nama yang tertera di label obat, waktu, cara, dan kenali warna obatnya

Anjurkan klien minum obat dan minum obat tepat pada waktunya

Anjurkan klien melapor pada perawat atau dokter jika merasakan efek yang tridak menyenangkan

Beri pujian jika klien minum obat

Kejelasan akan membantu klien dan keluarga untuk melaksanakan tindakan yang benar

Dengan tahu manfaat dan kerugian keluarga dan klien akan lebih perhatian

Kejelasan akan membantu pelaksanaan tindakan yang benar

Waktu yang tepat didasari pada kerja dan efektifitas dan penggunaan obat

Efek obat yang diketahui lebih awal memudahkan penanganan akibat efek obat tersebut

Membangkitkan minat dan motivasi



CATATAN PERKEMBANGAN

Nama : Tn. M No. Rm : 018470

Ruang : Antareja Dx. Medis : Shizoprenia paranoid

No Pertemuan Hari/tanggal Implementasi Evaluasi1. 1 Selasa

11-02-2015Ds:- Klien mengtakan

bahwa dirinya sering berbicara sendiri.

Do:- Klien tampak

melotot- Klien berapi-api- Berbicara dengan

nada kerasT :- Lakukan lagi cara

menghardik pagi dan sore hari

RTL :- Latihan cara


S : Klien merasa senangO :- Klien sudah

mampu melakukan cara menghardik mandiri

- Kontak mata kurang

- Klien kurang kooperatif

A : klien mampu melakukan menghardik, R/untuk menghilangkan suara-suara yang mengganggunya.P : ‘

- ingatkan klien cara menghardik,

- lanjut ke SP2 halusinasi/ becakap-cakap.

:2. 2 Rabu12-02-2015

Ds:- Klien mengatakan

dirinnya sering ngbrol sendiri.

Do :- klien menolak

berbicaraaa- kontak mata kemana-

mana- bericara sendiri- ketawa sendiriT :- Lakukan lagi cara

bercakap-cakap dengan orang lain.

RTL :- Latihan cara

bercakap-cakap, saat siang.

S :Klien merasa biasa saja, mendapatkan cara ke 2 untuk mengontrol halusinasinya

O :Klien dapat menyebutkan apa saja yang telah diajarkan

A :Klien bisa melakukan bercakap-cakap dengan temanya

P :- ingatkan pasien cara

menghardik- lanjutkan ke SP 1

Isolasi sosial


3. 3 Kamis13-02-2015

Ds:- klien mau menjawab

pertanyaan lalu kemudian melihat bawah lagi

Do :- klien menolak

berbicaraan- kontak mata selalu ke

bawah- mondar-mandir.

T :- Latih cara

berkenalan dengan orang.

RTL :- Latihan cara

berkenalan dengan orang saat makan siang, makan malam.

S :Klien merasa biasa saja, mendapatkan cara ke 1 berkenalan

O :- Klien dapat

menyebutkan apa saja yang telah diajarkan.

- klien dapat berkenalan dengan orang lain.

A :- klien mampu

menerangkan kembali cara berkenalan

- klien mampu berkenalan

P :- ingatkan pasien

berkenalan dengan orang-orang disekitarnya.

- lanjutkan ke SP 1 RPK

4. 4 Sabtu14-02-2015

Ds:- klien berbicara mata

melotot-lototDo :- klien marah-marah

tidak mau diajak bicara karena ingin merokok

- semua orang dia mintain uang atau rokok

- mondar-mandir.

T :- Latih cara

mengendalikan marah dengan benar tarik napas dalam

RTL :- Latihan cara

S :Klien mengatakan bisa mengikuti tarik napas dalam.

O :- Klien dapat


A :- klien mampu

melakukan tarik napas dalam.

P :- ingatkan pasien apa

bila marah tarik napas dalam

- lanjutkan ke SP 3 halusinasi


menarik napas dalam saat marah

5. 5 Sabtu15-02-2015

Ds:- klien mengatakan

dirinya berbicara sendiri.

Do :- pasien tampak tiduran- klien mondar-mandir

saja dikamar

T :- latih kegiatan yang

telah di jadwalkan .

RTL :- Latihan cara

mencuci piring setelah makan

S :Klien ngatakan kapan-kapan mau melakukan kegiatan yang telah dijadwalkan.

O :- Klien melakukan

salah satu kegiatan yang telah dijadwalkan.

A :- klien mampu

menjadwalkan kegiatan.


melaksanakan kegiatan yang telah dijadwalkan.

- lanjutkan ke SP 4 halusinasi dan SP 2 Isolasi sosial


CATATAN PERKEMBANGAN

Nama : Tn. M No. Rm : 018470

Ruang : Antareja Dx. Medis : Shizoprenia paranoid

No Pertemuan Hari/tanggal Implementasi Evaluasi1. Halusinasi senin

16-02-2015Ds:- Klien mengtakan

bahwa dirinya sering berbicara sendiri.

Do:- Klien tampak

melotot- Klien berapi-api- Berbicara dengan

nada kerasT :- Lakukan lagi cara


RTL :- Latihan cara


S : Klien merasa bisa mebercakap-cakap dengan orang.O :- Klien sudah

mampu melakukan cara menghardik mandiri

- Kontak mata kurang

- Klien kurang kooperatif

A : klien mampu melakukan menghardik,.P : ‘

- ingatkan klien cara menghardik,

- lanjut ke SP2 halusinasi/ becakap-cakap.

:2. Halusinasi Selasa12-02-2015

Ds:- Klien mengatakan

dirinnya sering ngbrol sendiri.

Do :- klien menolak

berbicaraaa- kontak mata kemana-

mana- bericara sendiri- ketawa sendiriT :- Lakukan lagi cara

bercakap-cakap dengan orang lain.

RTL :- Latihan cara

bercakap-cakap, saat siang.

S :Klien merasa biasa saja, mendapatkan cara ke 2 untuk mengontrol halusinasinya

O :Klien dapat menyebutkan apa saja yang telah diajarkan

A :Klien bisa melakukan bercakap-cakap dengan temanya

P :- ingatkan pasien cara

menghardik- lanjutkan ke SP 2

monum obat.


3. Halusinasi Rabu18-02-2015

Ds:- klien mengatakan

masih mendengar bisikan-bisikan

Do :- klien menolak

berbicaraan- kontak mata selalu ke

bawah- mondar-mandir.

T :- Latih minum obat

dengan baik 3x sehari

RTL :- Latihan cara

berkenalan dengan orang saat makan siang, makan malam.

S :Klien merasa biasa saja, mendapatkan cara ke 1 berkenalan

O :- Klien dapat


- klien dapat berkenalan dengan orang lain.

A :- klien mampu

menyebutkan 1 obat saja


berkenalan dengan minum obatnya, kembali sp 2 halusinasi

4. Halusinasi Kamis19-02-2015

Ds:- klien dapat

mengatakan 1 obat yang diminumnya.

Do :- mondar-mandir- susah fokus- bicara sendiri

T :- Latih cara

meminum obat

RTL :- Latihan cara

menarik minum obat.

S :Klien mengatakan minum obat teratur

O :- Klien dapat semua

obatnya, yang jumlahnya ada 3.

A :- klien minum obat

teratur setelah makan


minum obat, lanjut ke SP 3

5. Halusinasi Juamt20-02-2015

Ds:- perawat mengatakan

Tn. M masih mendengar suara-suara,

Do :- terlihat tertawa

sendiri

S :Klien ngatakan kapan-kapan mau melakukan kegiatan yang telah dijadwalkan.

O :- Klien melakukan


- berbicara sendiri- mondar-mandir terus

T :- latih kegiatan yang

telah di jadwalkan .

RTL :- Latihan cara

mencuci piring setelah makan

salah satu kegiatan yang telah dijadwalkan.

A :- klien mampu

menjadwalkan kegiatan.


melaksanakan kegiatan yang telah dijadwalkan.

- lanjutkan ke SP 4 halusinasi dan SP 2 Isolasi sosial


Documents

Asuhan Keperawatan Pada Tn. m