51
LAPORAN KASUS 1. BIODATA a. Identitas passion Nama : Ny. T Jenis kelaminn : perempuan Umur : 24 tahun Pekerjaan : ibu rumah tangga Pendidikan : SMU Nama suami : Tn. D Umur : 28 tahun Alamat : jln samanhudi komplek asim kodim no 22 binjai Pekerjaan : TNI AD Pendidikan : SMU b. Keluhan utama Nyeri pada luka SC c. Riwayat kehamilan dan persalinan 1. Gravida : G 1 P 0 A 1 2. HPHT : 5-5-2012 3. TTP : 12-2-2013 4. Umur kehamilan : 32 mgg 5. Jenis persalinan : sectio caesaria 6. Plasenta lahir : lahir 7. Penolong : dokter d. Riwayat menstruasi Haid bulan sebelumnya bulan mei Lamanya : 7 hari 1

Asuhan Keperawatan Maternitas SC

Embed Size (px)

DESCRIPTION

kebidanan

Citation preview

Page 1: Asuhan Keperawatan Maternitas SC

LAPORAN KASUS

1.      BIODATA

a.       Identitas passion

Nama : Ny. T

Jenis kelaminn : perempuan

Umur : 24 tahun

Pekerjaan : ibu rumah tangga

Pendidikan : SMU

Nama suami : Tn. D

Umur : 28 tahun

Alamat : jln samanhudi komplek asim kodim no 22 binjai

Pekerjaan : TNI AD

Pendidikan : SMU

b.      Keluhan utama

Nyeri pada luka SC

c.       Riwayat kehamilan dan persalinan

1.      Gravida : G 1 P 0 A 1

2.      HPHT : 5-5-2012

3.      TTP : 12-2-2013

4.      Umur kehamilan : 32 mgg

5.      Jenis persalinan : sectio caesaria

6.      Plasenta lahir : lahir

7.      Penolong : dokter

d.      Riwayat menstruasi

Haid bulan sebelumnya bulan mei

Lamanya : 7 hari

Siklus : 30 hari

e.       Riwayat kesehatan ibu

1.      Riwayat masuk rumah sakit : Ny. T telah dilakukan operasi sectio caesaria sito pada hari

jumat tanggal 8 januari 2013. Ny. T post operasi SC jam 13:00 WIB. Pasien terbaring,

tiduran terus dan mengalami nyeri. Nyerinya dirasakan setelah 4 jam operasi dan hilang

timbul. Ny.T merasakan nyeri pada saat bergerak dengan skala 6. Nyeri dirasakan ketika

1

Page 2: Asuhan Keperawatan Maternitas SC

Ny.T bergerak, Nyerinya seperti ditusuk tusuk selama 10 menitan, nyeri berada di sekitar

abdomen.

2.      Riwayat kesehatan yang lalu: klien mengatakan belum pernah hamil dan ini pertama kali

klien hamil dan melahirkan.

3.      Riwayat kesehatan keluarga: Di keluarga Ny. T dan Tn. D tidak mempunyai penyakit

menular, seperti TBC, penyakit menurun seperti DM dan hipertensi.

f.       Riwayat kontrasepsi

Klien mengatakan belum ada rencana dalam penggunaan alat KB.

g.      Data kebiasaan sehari-hari

1.      Pola nutrisi

Sebelum masuk RS : pasien makan 3 kali sehari, dengan lauk pauk dan sayuran,

minum 4-6 gelas/hari

Saat dikaji : pasien baru makan ½ porsi dan minum 2 gelas setelah

operasi pada jam 13.00 WIB

2.      Pola eliminasi

Sebelum masuk RS : pasien mengatakan BAB 1 x/hari dan BAK 4-6 x/hari

Saat dikaji : Ny. T BAK melalui selang kateter dan belum BAB

3.      Pola aktivitas

Sebelum masuk RS : pasien mengatakan saat dirumah dia bisa mengerjakan

aktivitasnya sebagai ibu rumah tangga tanpa bantuan

Saat dikaji : pasien dapat beraktivitas dengan bantuan keluarga

terbaring di tempat tidur belum ada mobilisasi

4.      Pola istirahat

Sebelum masuk RS : pasien biasanya tidur selama 7-8 jam/hari tanpa gangguan

Saat dikaji : pasien mengalami gangguan karena nyeri pada luka

operasi dan lingkungan yang ramai serta panas.

5.      Pola seksual

Sebelum sakit : pasien mengatakan biasanya pola seksual 2 hari sekali

Saat dikaji : pasien mengalami gangguan seksual karena nyeri pada

luka operasi.

h.      Adaptasi psikologis masa nifas

1)      Pola interaksi klien dengan orang (tenaga kesehatan) menggunakan teknik wawancara

2)      Ibu merasa senang bayinya lahir dengan selamat

2

Page 3: Asuhan Keperawatan Maternitas SC

3)      Suasana hati klien gelisah, klien mengatakan selalu memikirkan bayinya dan selalu bertanya

tentang keadaan luka operasinya.

4)      Klien berharap cepat sembuh dan ingin berkumpul kembali lagi dengan bayi dan

keluarganya

i.        Riwayat social budaya

Hubungan klien :

a. Hubungan klien dengan keluarga dan masyarakat baik.

b. Selama di RS, interaksi klien dengan petugas kesehatan baik.

c. Yang paling berarti adalah suami, anak, dan keluarga.

j.        Data spiritual

Klien seorang muslim, taat menjalankan sholat 5 waktu

k.      Pengetahuan ibu tentang masa nifas

1.perawatan masa nifas: memberikan penjelasan agar mengetahui perawatan pada saat masa

nifas dengan melakukan personal hygiene.

2.perawatan payudara

Dilakukan sambil memperagakan/memberikan penjelasan agar perawatan buah dada

dilakukan setiap hari dengan cara masase dan puting susu ditarik keluar dan berikan HE

setiap mandi harus membersihkan mamae.

3. Perawatan perineum

Setiap kali BAB / BAk perineum ibu harus dibersihkan untuk mencegah terjadinya infeksi,

apabila pakaian dalam basah perlu diganti dengan pakaian dalam yang kering.

l.        Pemeriksaan fisik

1.      Keadaan umum : lemah

2.      Kesadaran : Composmentis

3.      TTV : TD 120/80 mmHg, Nadi 89 x/menit, RR 24 x/menit, Suhu

37,8 oC

4.      Pemeriksaan fisik

5.      Kepala : rambut lurus, hitam, panjang sebahu, tidak beruban, tidak

ada luka

6.      Muka : simetris, tampak menahan nyeri

7.      Mata : bentuk simetris, sclera tidak ikterik, konjungtiva tidak

anemis, tidak ada gangguan dan alat Penglihatan

8.      Hidung : lubang simetris, tidak ada sekret

3

Page 4: Asuhan Keperawatan Maternitas SC

9.      Mulut : gigi masih utuh, lidah masih bersih, nafas tidak bau, bibir

tidak kering, mukosa lembab

10.  Telinga : letak simetris, tidak ada serumen, masih berfungsi dengan

baik, tidak ada gangguan pendengaran

11.  Leher : tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran kelenjaran

tyroid

12.  Dada : bentuk simetris, tidak ada retraksi dada, payudara menonjol

besar, terapa hangat dan kencang, aerola hitam, putting menonjol, ASI belum keluar

13.  Abdomen : terdapat luka jahitan SC ± 12 cm secara horizontal, masih

dibalut (hari pertama)

14.  ektremitas : tidak ada edema, pada ektremitas atas terpasang IVFD RL

20 gtt/i, bentuk simetris, tidak ada luka

15.  kulit : turgor elastic

16.  genetalia : terpasang DC 18

m.    pemeriksaan laboratorium

tanggal 07-01-2013

No Hasil Nilai normal

1

2

3

4

HB =11,2 gr %

HT = 34,0%

Leukosit = 20.800/mm3

Trombosit= 321.000

Pria 14-15. Wanita 12-16 gr%

40-50%

4000-10800/mm3

150000-450000/ microliter

darah

n.      therapy

No Nama obat Dosis

1

2

3

4

5

6

7

IVFD RL

Inj ketorolac

Inj gentamycin

Inj ceftriaxone

Inj vit c

Inj transamin

Inj alinamin

20 gtt/I

1 amp/ 12 jam

1 amp/12 jam

1 amp/12 jam

1 amp/12 jam

1 amp/12 jam

1 amp/12 jam

DATA FOKUS

4

Page 5: Asuhan Keperawatan Maternitas SC

- Pasien mengatakan nyeri pada luka SC

- Skala nyeri 4-5 nyeri sedang,

- ekspresi wajah meringis

- Terdapat luka insisi operasi pada daerah abdomen 12 cm

- KU lemah

- Klien mengatakan susah mengangkat kedua tungkai bawahnya

- Klien mengatakan panas pada luka post SC

- pada luka post SC tampak merah, bengkak

-T: 37,8ºC RR: 24x/I TD: 120/80 mmHg HR: 89 x/i

-HB =11,2 gr %

-HT = 34,0%

-Leukosit = 20.800/mm3

- Trombosit= 321.000

- kekuatan otot +3 dapat melawan gravitasi tapi tidak mampu melawan tahanan

ANALISA DATA

N

O

DATA ETIOLOGI MASALAH

1 DS:

Pasien mengatakan nyeri

pada luka SC

DO:

- Skala nyeri 4-5 nyeri

sedang,

- Post op hari ke-1

- ekspresi wajah meringis

- Terdapat luka insisi

operasi pada daerah

abdomen

- KU lemah

SC

 

Insisi

pada bagian

depan dinding perut

Terputuenya kontuinitas

jaringan

Nyeri

Nyeri

2 DS : Klien mengatakan SC Gangguan mobilitas

5

Page 6: Asuhan Keperawatan Maternitas SC

susah mengangkat kedua

tungkai bawahnya

DO :

- Post op hari ke-1

- KU lemah

- Nampak luka insisi

operasi pada daerah

abdomen 12 cm.

-kekuatan otot +3 dapat

melawan gravitasi tetapi

lemah

  Insisi pada

bagian depan

perut

  Luka post

operasi SC

Kelemahan penurunan

sirkulasi

Gangguan mobilitas fisik

fisik

3 DS : Klien mengatakan

panas pada luka post SC

DO :

- Ku lemah

- Terdapat luka insisi pada

daerah abdomen 12 cm

- pada luka post SC

tampak merah, bengkak

T: 37,8ºC RR: 24x/I TD:

120/80 mmHg HR: 89 x/i

HB =11,2 gr %

HT = 34,0%

Leukosit = 20.800/mm3

Trombosit= 321.000

SC

 

Pembedahan

pada bagian depan perut

Luka post operasi SC

Resiko infeksi

Resiko infeksi

o.      diagnosa keperawatan

1.      nyeri berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan akibat tindakan operasi ditandai

dengan Pasien mengatakan nyeri pada luka SC, Skala nyeri 4-5 nyeri sedang, Post op hari ke-

1, ekspresi wajah meringis, Terdapat luka insisi operasi pada daerah abdomen, KU lemah.

6

Page 7: Asuhan Keperawatan Maternitas SC

2.      Resiko tinggi Infeksi berhubungan dengan adanya luka post operasi SC ditandai dengan

Klien mengatakan panas pada luka post SC, Ku lemah, Terdapat luka insisi pada daerah

abdomen 12 cm, pada luka post SC tampak merah dan bengkak, T : 37,8ºC RR: 24x/I TD :

120/80 mmHg HR: 89 x/I, HB =11,2 gr % HT = 34,0%, Leukosit = 20.800/mm3,

Trombosit= 321.000

3.      Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan adanya luka operasi ditandai dengan Klien

mengatakan susah mengangkat kedua tungkai bawah, Post op hari ke-1, KU lemah, Nampak

luka insisi operasi pada daerah abdomen 12 cm. kekuatan otot +3.

p.      Intervensi keperawatan

No diagnosa Tujuan / kriteria Intervensi Rasionalisasi

1 Dx 1 Tujuan : Klien

dapat beradaptasi

dengan nyeri yang

dialami

Kriteria Hasil :

-Mengungkapkan

nyeri dan tegang

di perutnya

berkurang

-Dapat melakukan

tindakan untuk

mengurangi nyeri

-Kooperatif

dengan tindakan

yang dilakukan

-TTV dalam batas

normal ; Suhu :

36-37 0 C, TD :

120/80 mmHg, RR

:18-20x/menit,

Nadi : 80-100

x/menit

- Kaji intensitas,

karakteristik, dan

derajat nyeri

- Pertahankan tirah

baring selama masa

akut.

-Terangkan nyeri

yang diderita klien

dan penyebabnya.

-Ajarkan teknik

distraksi

-Kolaborasi

pemberian

analgetika

-Pengkajian yang

spesifik membantu

memilih intervensi

yang tepat

-Meminimalkan

stimulasi atau

meningkatkan

relaksasi

-Meningkatkan

koping klien dalam

melakukan guidance

mengatasi nyeri

- Pengurangan

persepsi nyeri

- Mengurangi onset

terjadinya nyeri dapat

dilakukan dengan

pemberian analgetika

oral maupun sistemik

dalam spectrum

luas/spesifik

2 Dx 2 Tujuan: Tidak -Kaji kondisi -Perubahan yang

7

Page 8: Asuhan Keperawatan Maternitas SC

terjadi infeksi

selama perawatan

perdarahan dan

luka operasi.\

Kriteria Hasil :

• Tidak ada

tanda – tanda

infeksi, seperti :

merah, panas,

bengkak, fungsio

laesa

keluaran/dischart

yang keluar ;

jumlah, warna, dan

bau dari luka

operasi.

-Terangkan pada

klien pentingnya

perawatan luka

selama masa post

operasi.

-Lakukan

pemeriksaan biakan

pada dischart.

-Lakukan

perawatan luka

.

-Terangkan pada

klien cara

mengidentifikasi

tanda inveksiobat

-kolaborasi dengan

dokter dalam

pemberian therapy

terjadi pada dishart

dikaji setiap saat

dischart keluar.

Adanya warna yang

lebih gelap disertai

bau tidak enak

mungkin merupakan

tanda infeksi.

-Infeksi dapat timbul

akibat kurangnya

kebersihan luka.

-Berbagai kuman

dapat teridentifikasi

melalui dischart.

-Inkubasi kuman

pada area luka dapat

menyebabkan infeksi.

-Berbagai

manivestasi klinik

dapat menjadi tanda

nonspesifik infeksi;

demam dan

peningkatan rasa

nyeri mungkin

merupakan gejala

infeksi.

-mengurangi resiko

infeksi pada klien

3 DX3 Tujuan : Kllien

dapat melakukan

aktivitas tanpa

    - Kaji tingkat

kemampuan klien

untuk beraktivitas

    - Mungkin klien tidak

mengalami

perubahan berarti,

8

Page 9: Asuhan Keperawatan Maternitas SC

adanya komplikasi

Kriteria Hasil :

klien mampu

melakukan

aktivitasnya secara

mandiri 2)   - Kaji pengaruh

aktivitas terhadap

kondisi luka dan

kondisi tubuh

umum

3)   - Bantu klien untuk

memenuhi

kebutuhan aktivitas

sehari-hari..

4)  - Bantu klien untuk

melakukan tindakan

sesuai dengan

kemampuan

/kondisi klien

5)   - Evaluasi

perkembangan

kemampuan klien

melakukan aktivitas

-

- kolaborasidengan

dokter dalam

pemberian therapy

obat

tetapi perdarahan

masif perlu

diwaspadai untuk

menccegah kondisi

klien lebih buruk

2

Aktivitas merangsang

peningkatan

vaskularisasi dan

pulsasi organ

reproduksi, tetapi

dapat mempengaruhi

kondisi luka post

operasi dan

berkurangnya energi

3 - Mengistiratkan

klilen secara optimal.

4)  

- Mengoptimalkan

kondisi klien, pada

abortus imminens,

istirahat mutlak

sangat diperlukan

- Menilai kondisi

umum klien.

-membantu

mempercepat

mobilitas fisik klien

CATATAN PERKEMBANGAN

9

Page 10: Asuhan Keperawatan Maternitas SC

Nama : Ny. T umur : 24 tahun

No RM : 29 24 34 diagnosa : post section

caesaria

No Tgl/hr/ dx Implementasi Evaluasi

1 Tgl 7 -2

2013

08:00 wib

DX 1

-mengkaji intensitas, karakteristik,

dan derajat nyeri

- mempertahankan tirah baring

selama masa akut.

-menerangkan nyeri yang diderita

klien dan penyebabnya.

-mengajarkan teknik distraksi

-berkolaborasi pemberian therapy

obat

H:

        Inj ketorolac 1 amp / 8 jam

S= klien mengatakan nyeri sudah

tidak ada

O= klien tampak tenang

A= masalah nyeri teratasi

P= intervensi dihentikan

Tgl 7-2-

2013

10:00 wib

DX 2

-mengkaji kondisi keluaran/dischart

yang keluar ; jumlah, warna, dan bau

dari luka operasi.

H: warna luka masih merah ,

bengkak dan panas

-menerangkan pada klien pentingnya

perawatan luka selama masa post

operasi.

-melakukan pemeriksaan biakan

pada dischart.

-melakukan perawatan luka

H: perawatan luka dengan

mengganti perban

-menerangkan pada klien cara

mengidentifikasi tanda infeksi obat

H: klien mengerti tanda – tanda

infeksi dengan obat seperti merah,

bengkak, bintik-bintik merah

S= klien mengatakan masih panas

pada luka post SC

O=pada luka post SC masih tampak

merah

A=masalah resiko infeksi teratasi

sebagian

P=

-Kaji pengeluaran pada luka

-kolaborasi dengan dokter dalam

pemberian therapy obat

I=

-mengkaji pengeluaran pada luka

-berkolaborasi dengan dokter dalam

pemberian therapy obat

E=masalah resiko infeksi teratasi

sebagian

R= kaji kembali luka post SC

10

Page 11: Asuhan Keperawatan Maternitas SC

-berkolaborasi dengan dokter dalam

pemberian therapy

H:

        Inj gentamycin 1 amp/ 8jam

        Inj ceftriaxone 1gr/12 jam

Tgl 7-2-

2013

12: 00

wib

DX 3

-mengkaji tingkat kemampuan klien

untuk beraktivitas

H: klien dapat melawan garvitasi

tetapi lemah . kekuatan otot ROM

+4

-mengkaji pengaruh aktivitas

terhadap kondisi luka dan kondisi

tubuh umum

- membantu klien untuk memenuhi

kebutuhan aktivitas sehari-hari.

-membantu klien untuk melakukan

tindakan sesuai dengan

kemampuan /kondisi klien

H: klien mampu melakukan aktivitas

dengan bantuan

-mengevaluasi perkembangan

kemampuan klien melakukan

aktivitas

H: tingkat kekuatan otot klien dapat

melawan gravitasi tetapi lemah

-berkolaborasi dengan dokter dalam

pemberian therapy obat

H:

        IVFD RL 20 gtt/i

S= klien mengatakan sudah bisa

mengankat tungkai bawahnya

O=klien tampak tenang, tingkat

kekuatan otot ROM : +5

A=masalah gangguan mobilisasi

fisik sudah teratasi

P=intervensi dihentikan

Tgl 8 -2-

2013

08:00 wib

DX 2

-mengkaji kondisi keluaran/dischart

yang keluar ; jumlah, warna, dan bau

dari luka operasi.

H: warna luka post operasi SC tidak

merah dan tidak bengkak panas

S= klien mengatakan tidak panas

pada luka post SC

O=pada luka post SC sudah tidak

ada merah dan bengkak T : 36,8ºC

TD ; 120/80 mmHg HR: 80 x/I RR:

11

Page 12: Asuhan Keperawatan Maternitas SC

-menerangkan pada klien pentingnya

perawatan luka selama masa post

operasi.

H: klien mengikuti apa yang

diterangkan perawat

-melakukan pemeriksaan biakan

pada dischart.

H: hasil pemeriksaan biakan tidak

terdapat tanda adanya infeksi

-melakukan perawatan luka

H: perawatan luka dengan

mengganti perban

-menerangkan pada klien cara

mengidentifikasi tanda infeksi obat

H : klien mengerti tentang tanda

infeksi obat seperti merah, panas,

dah bintik-bintik merah

-berkolaborasi dengan dokter dalam

pemberian therapy

H:

        Inj gentamycin 1 amp/ 8jam

        Inj ceftriaxone 1gr/12 jam

20 x/i

A=masalah resiko infeksi teratasi

P= intervensi dihentikan

12

Page 13: Asuhan Keperawatan Maternitas SC

BAB II

TINJAUAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. M DENGAN

POST OPERASI SECTIO CAESARIA INDIKASI GEMELLY

DI RUANG NUSA INDAH RSUD dr. SOESELO SLAWI

Nama Mahasiswa : Yuli Ika Rakhmawati

Hari / tanggal masuk RS : Rabu / 12 Desember 2011 / 09.30 WIB

Hari / tanggal pengkajian : Kamis / 13 Desember 2011 / 08.00 WIB

Ruang Rumah Sakit : Ruang Nusa Indah

Tempat : RSUD dr. Soeselo Slawi

A.      PENGKAJIAN

1.    BIODATA

a.    Identitas Klien

Nama : Ny. M

Umur : 28 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Status : Kawin

Agama : Islam

Pendidikan : SMU

Suku/bangsa : Jawa/Indonesia

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

13

Page 14: Asuhan Keperawatan Maternitas SC

Alamat : Dukuh Wringin Rt. 4 Rw. 2 Slawi Tegal

No. RM : 10.12.10.

b.   Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. T

Umur : 30 Tahun

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Dukuh Waringin Rt. 4 Rw. 2 Slawi Tegal

Hubungan dengan klien: Suami

2.      RIWAYAT KESEHATAN

Klien mengatakan nyeri pada perut bagian bawah setelah

operasi

Riwayat Kesehatan Sekarang

Klien mengatakan napasnya sesak setelah operasi, klien

merasakan nyeri pada perut bagian bawah dengan kriteria:

P : Setelah dilakukan operasi.

Q : Nyeri seperti ditusuk-tusuk.

R : Perut bagian bawah.

S : Nyeri dengan skala 6.

T : Pada saat di gerakan.

3.      RIWAYAT KEHAMILAN

14

Page 15: Asuhan Keperawatan Maternitas SC

Klien mengatakan ini adalah hamil yang pertama. Klien tiap bulan rutin

memeriksakan kandungannya ke bidan. Klien datang ke RSUD dr. Soeselo

kiriman bidan Erni Fatimah dengan G1 P0 A0 dengan gemelly. Klien juga

mengatakan seminggu yang lalu periksa ke RS Adelia di USG dengan hasil

detak jantung janin bayi pertama 148 kali/menit, bayi kedua 140

kali/menit. Tinggi fundus uterus 41 cm, belum ada tanda-tanda

persalinan.

4.      RIWAYAT KELUARGA BERENCANA

Klien mengatakan belum pernah menggunakan KB, karena klien

sangat mengharapkan seorang anak.

5.      SIKLUS MENARCHE

Klien mengatakan haid pertama umur 15 tahun dengan siklus 28 hari,

haid lancar setiap bulan. Klien mengatakan hari pertama haid terakhir

tanggal 3 Maret 2011 dan perkiraan lahirnya tanggal 10 Desember 2011

6.      RIWAYAT KESEHATAN YANG LALU

Klien mengatakan belum pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya,

klien tidak memiliki penyakit asma, hipertensi, jantung dan diabetes

militus serta tidak memiliki penyakit menular dan tidak memiliki alergi.

7.      RIWAYAT KELUARGA

Klien mengatakan dalam anggota keluarganya tidak ada yang

melahirkan secara SC tetapi kalau melahirkan kembar ada yaitu ibu dari

15

Page 16: Asuhan Keperawatan Maternitas SC

klien merupakan anak kembar. Klien mengatakan tidak mempunyai

riwayat asma, jantung, kencing manis dan alergi serta tidak mempunyai

riwayat penyakit menular dan keturunan.

8.      RIWAYAT PSIKOSOSIAL

Klien mengatakan jika ada masalah klien terbuka dengan suami dan

keluarga. Klien senang karena anaknya lahir dengan sehat.

9.      KEBIASAAN SEHARI-HARI

a.       Nutrisi

Sebelum

sakit :

Klien mengatakan makan 3 kali sehari

dengan menu nasi lauk pauk sayur

mayur, setiap kali makan habis 1 porsi

dan minum air putih 5 – 7 gelas sehari.

Selama

sakit :

Klien mengatakan belum boleh makan

sebelum klien flatus (kentut).

b.      Eliminasi

Sebelum

sakit :

Klien mengatakan BAB 1 kali sehari

dengan konsistensi lembek, warna coklat

kekuningan dan BAK kurang lebih 4 – 5

kali dalam satu hari dengan konsistensi

jernih dan berbau khas.

Selama

sakit :

Klien mengatakan belum BAB, klien BAK

dengan menggunakan kateter no.16

jumlah urine 1500 cc dengan warna

16

Page 17: Asuhan Keperawatan Maternitas SC

kuning pekat.

c.       Istirahat atau tidur

Sebelum

sakit :

Klien mengatakan istirahat di rumah

biasanya kurang lebih 8 jam, dari jam

21.00 - 05.00 WIB dan kadang-kadang

tidur siang kurang lebih 1 jam, dari jam

13.00 - 14.00 WIB

Selama

sakit :

Klien mengatakan tidur malam 5 – 6 jam ,

dari jam 22.30 – 04.30 WIB. Klien sering

terbangun karena merasa nyeri pada luka

bagian perut bawah setelah di operasi,

kantong mata klien terlihat agak hitam,

klien tampak lelah.

d.      Kebersihan diri

Sebelum

sakit:

Klien mengatakan di rumah setiap hari

mandi kurang lebih 2 kali pagi dan sore

dan klien juga selalu berhias setiap

selesai mandi.

Selama

sakit :

Klien mengatakan tidak mandi, klien

hanya dilap dengan menggunakan waslap

dan air hangat yang dilakukan oleh

perawat.

17

Page 18: Asuhan Keperawatan Maternitas SC

10.  PEMERIKSAAN FISIK

a.    Pemeriksaan Umum

1)   Keadaan Umum : Baik

2)   Kesadaran : Composmetis

3)   Tanda - Tanda Vital

a)    Tekanan darah : 100 / 70 mmHg

b)   Denyut nadi : 80 kali / menit

c)    Suhu tubuh : 360C

d)   Pernafasan : 29 kali / menit

4)   Berat Badan : 60 kg

5)   Tinggi Badan : 154 cm

b.   Pemeriksaan Head To Toe

1)   Kepala

a)    Wajah dan kulit kepala

Klien berwajah simetris, kulit kepala bersih, rambut hitam panjang

bersih dan tidak ada ketombe, ekpresi wajah merintih menahan nyeri dan

tidak ada nyeri tekan.

b)   Mata

Kedua mata klien simetris, tidak ada oedema pada kedua palpebrae,

tidak ada radang, sekrela an ikterik, konjungtiva an anemis, kantong mata

terlihat agak hitam, tidak ada penonjolan pada kedua mata klien dan

penglihatan klien normal.

c)    Hidung

18

Page 19: Asuhan Keperawatan Maternitas SC

Keadaan hidung bersih, tidak ada radang, tidak ada polip, tidak ada

secret atau cairan dan tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan,

terpasang O2dengan 2 liter/menit.

d)   Telinga

Kedua telinga klien simetris, keadaan canalis bersih, tidak ada

serumen, indra pendengaran masih normal, klien tidak menggunakan alat

bantu pendengaran.

e)    Mulut

Keadaan gigi bersih, tidak ada karang gigi atau karies, tidak

menggunakan gigi palsu, gusi merah tidak ada radang, lidah agak kotor,

bibir tidak sianosis dan kering.

2)   Leher

Bentuk simetris, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada

kelainan kelenjar getah bening, tidak ada pembesaran vena jugularis,

tidak ada nyeri tekan.

3)   Thorak dan Paru - Paru

Bentuk dada simetris, pergerakan dada teratur, pernapasan vesikuler,

frekuensi 29 kali / menit, tidak ada nyeri tekan, tidak terdapat suara

tambahan, napasnya tersengal-sengal.

4)   Jantung

Jantung klien normal, ictus cordis nampak dan teraba di IC 3, bunyi

jantung I lub bunyi jantung II dub, nadi 80 kali / menit.

5)   Abdomen

Bentuk abdomen normal, datar, TFU 2 jari di bawah pusat, terdapat

luka jahitan post SC dengan panjang 10 cm, terdapat nyeri tekan disekitar

19

Page 20: Asuhan Keperawatan Maternitas SC

luka, terdapat bunyi peristaltik 12 kali / menit, terdapat bunyi timpani,

kalau buat bergerak terasa sakit.

6)   Ginjal

Tidak ada nyeri tekan pada kedua ginjal klien kiri dan kanan saat

perkusi dan palpasi.

7)   Genetalia

Vagina klien terpasang kateter no.16 jumlah urin 1500 cc, warnanya

kuning pekat, tidak ada luka pada perineum, keluar sedikit darah post

partum, warna merah segar, baunya khas amis, lochea rubra, tidak

terdapat hemoroid eksternal maupun internal.

8)   Muskuloskeletal

a)    Ekstremitas atas

Bentuk simetris, tangan kanan terpasang infus RL 20 tetes / menit,

tidak terdapat lesi, kulit lembab, tidak ada oedema.

b)   Ekstremitas bawah

Bentuk simetris, tidak ada oedema, tidak ada lesi atau jaringan parut,

tidak ada tremor dan tidak ada nyeri tekan.

9)   Integumen

Turgor kulit baik, warna kuning langsat, kulit lembab, tidak ada

oedema, tidak ada nyeri tekan dan tidak ada lesi.

11.  TERAPI

Tabel 1. Terapi yang diberikan

JENIS OBAT DOSIS CARA PEMBERIAN

Infus RL 20 tetes / menit IV

20

Page 21: Asuhan Keperawatan Maternitas SC

Ceftriaxon

Ketorolac

Drainage

Cateter

3 x 1 gram

3 x 1 ampul

-

IV

IM

Uretra

12.  PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Tabel 2. Pemeriksaan Laboratorium Tanggal 13 Desember 2011

PARAMETE

R

HASI

L

SATUA

NNILAI NORMAL

Haematologi

Hemoglobin 12,6 g/dl M : 14 – 18 F : 12

– 16

B.       ANALISA DATA

Tabel. 3 Analisa Data.

N Tanggal Data Fokus Etiologi Problem

21

Page 22: Asuhan Keperawatan Maternitas SC

o

1 13-12-

2011

DS :

-      Klien mengatakan

sesak napas setelah

operasi.

DO :

-      Respirasi 29 kali /

menit.

-      Napas tersengal-

sengal

-      Terpasang O2: 2

liter/mnt

Hipoventila

si

Pola napas

tidak

efektif

2 13-12-

2011

DS :

-      Klien mengatakan

nyeri pada perut

bagian bawah setelah

operasi.

P : Setelah dilakukan

operasi.

Q : Nyeri seperti

ditusuk-

tusuk.

R : perut bagian

bawah.

S : Nyeri dengan

skala 6.

T : Pada saat

digerakan.

DO :

-      Klien tampak

merintih menahan

nyeri.

-      Terdapat luka post op

Agen

cedera

Nyeri Akut

22

Page 23: Asuhan Keperawatan Maternitas SC

pada perut bagian

bawah

kurang lebih 10 cm .

-      Terdapat nyeri tekan.

-      RR 29 kali / menit.

3 13-12-

2011

DS :

-      Klien mengatakan

sering terbangun

karena nyeri pada

perut bagian bawah

DO :

-      Klien tampak lelah

dan kantong mata

agak hitam

-      Tidur malam 5-6 jam

22.30 WIB - 04.30

WIB

Nyeri Gangguan

pola tidur

4 13-12-

2011

DS :

-      Klien mengatakan

balutan luka kapan

diganti.

DO :

-      Terdapat luka post

operasi pada perut

bagian bawah kurang

lebih 10 cm.

-      Terpasang DC no.16

-      Terpasang infus RL

20 tetes/menit.

-      Hemoglobin : 12,6

gr/dl.

Prosedur

invasif

Resiko

tinggi

infeksi

23

Page 24: Asuhan Keperawatan Maternitas SC

C.      DAFTAR MASALAH

Tabel. 4 Daftar Masalah

N

o.Diagnosa Keperawatan

Tanggal

Timbul

Masalah

Tangga

l

Teratas

i

Para

f

1 Pola napas tidak efektif

berhubungan dengan

hipoventilasi.

13/12/2011 1

3/12/20

11

2 Nyeri akut berhubungan

dengan agen cedera.

13/12/2011

3 Gangguan pola tidur

berhubungan dengan nyeri.

13/12/2011

4 Resiko tinggi infeksi

berhubungan dengan trauma

jaringan, prosedur invasif.

13/12/2011

24

Page 25: Asuhan Keperawatan Maternitas SC

D.    INTERVENSI KEPERAWATAN

Tabel. 5 Rencana Keperawatan

N

o.

Tangga

l

Dx.

Ke

p

Tujuan &

KriteriaRencana

Para

f

1 13/12/20

11

I Setelah dilakukan

tindakan

keperawatan

selama 3 x 24

jam diharapkan

klien tidak sesak

napas dengan

kriteria hasil:

1)    Klien tidak sesak

2)    Napasnya tidak

tersengal-sengal

3)    Respirasi 12 – 20 kali / menit

1)    Kaji tanda-tanda vital

2)    Ajarkan teknik

relaksasi

(tarik napas dalam)

3)    Berikan posisi tidur

yang nyaman

(semifowler)

4)    Kolaborasi dengan

tim

medis lain dalam

pemberian O2

2 1

3/12/20

11

II Setelah dilakukan

tindakan

keperawatan

selama 3 x 24

jam diharapkan

nyeri klien

1)    Kaji nyeri secara

komperhensif

2)    Berikan posisi

semifowler

3)    Ajarkan tehnik

relaksasi (tarik napas

25

Page 26: Asuhan Keperawatan Maternitas SC

berkurang

dengan kriteria

hasil:

1)   Nyeri berkurang

dengan skala 0-3

2)   Wajah klien tidak

meringis

menahan nyeri

3)   Tanda-Tanda

Vital

TD: 100/70

mmHg

N : 80 kali /

menit

S : 360C

RR : 12-20 kali/mnt

dalam)

4)    Tingkatkan istirahat

5)    Berikan analgesik

untuk mengurangi

rasa nyeri

3 1

3/12/20

11

III Setelah dilakukan

tindakan

keperawatan

selama 3 x 24

jam diharapkan

istirahat klien

terpenuhi

dengan kriteria

hasil:

1)    Frekuensi tidur

terpenuhi 8 jam.

2)    Kantong mata

tidak menghitam.

3)    Klien nampak

segar.

1)    Kaji frekuensi tidur

klien.

2)    Ciptakan suasana

yang nyaman.

3)    Anjurkan klien dan

keluarga untuk

menjaga kebersihan.

4)    Batasi pengunjung.

5)    Kaji penyebab klien

tidak bisa tidur.

4 1 IV Setelah dilakukan 1)    Observasi

26

Page 27: Asuhan Keperawatan Maternitas SC

3/12/20

11

tindakan

keperawatan

selama 3 x 24

jam diharapkan

tidak terdapat

tanda-tanda

infeksi dengan

kriteria hasil:

1)   Tidak terdapat

tanda-tanda

radang

2)   Luka terlihat

kering,

4)   Tanda-Tanda

Vital

TD: 100 / 70 mmHgN : 80 kali/menitS : 360C RR : 12-20 x / mnt

perkembangan luka.

2)    Anjurkan klien

mengganti baju 2x

sehari

3)    Jaga kebersihan klien

dan lingkungan.

4)    Anjurkan klien makan

tinggi protein, buah

dan sayur.

5)    Kolaborasi dengan

tim medis dalam

pemberian antibiotik

E.     IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Tabel. 6 Catatan Keperawatan

N

o.

Tanggal/

Jam

Dx.

Ke

p

Implementasi ResponPara

f

1 1

3/12/201

1

Jam:

08.00

WIB

2 1)   Mengkaji

nyeri secara

komperhensip

-    Klien mengatakan

masih merasakan

nyeri dengan skala 6

P : Setelah dilakukan

operasi

Q : Nyeri seperti

ditusuk-

tusuk.

27

Page 28: Asuhan Keperawatan Maternitas SC

1,2

1,2

1

1,2,

3,4

2)   Memberikan

posisi

semifowler.

3)   Mengajarkan

teknik

relak-

sasi (tarik

napas

dalam)

4)   Memberikan

terapi sesuai

dengan advis

dokter O2 :

2 liter / menit

5)   Mengukur

tanda-tanda

vital.

R : perut bagian

bawah.

S : Nyeri denagan

skala 6.

T : Pada saat

digerakan.

-    Klien kooperaratif

diposisikan

semifowler.

-    Klien mau melakukan

tarik napas dalam.

-    Klien mau dipasang

selang oksigen kanul.

-    Klien mau diperiksa

TTV dengan hasil :

TD = 100 / 70

mmttg

S = 36 0 C

N = 80 kali / menit

RR = 20 kali / menit

Klien mengatakan

sudah tidak sesak

napas.

28

Page 29: Asuhan Keperawatan Maternitas SC

2 1

3/12/201

1

Jam:

09.00

WIB

2

4

1)   Kolagorasi

dengan

dokter,

memberikan

obat antibiotic

(cefriaxon 1

gram per 1v)

2)   Kolaborasi

dengan

dokter,

pemberian

obat analgetik

(keterolac 1

amp per 1M

-    Klien mau disuntik,

tidak ada reaksi alergi.

-    Klien mau disuntik,

tidak ada reaksi alergi.

3 1

3/12/201

1

Jam:

09.30

WIB

3

4, 3

2, 3

1)   Menciptakan

suasana yang

nyaman

(membatasi

jam

kunjungan)

2)  

Menganjurkan

klien dan

keluarga

menjaga

kebersihan.

3)   Menanyakan

penyebab

klien tidak

bisa tidur .

-    Klien dan keluarga

mau membatasi jam

kunjungan.

-    Klien dan keluarga

mau menjaga

kebersihan.

-    Klien mengatakan

tidak bisa tidur karena

nyeri.

4 1 4 1)   -    Klien mau dan

29

Page 30: Asuhan Keperawatan Maternitas SC

3/12/201

1

Jam:

10.00

WIB

4

4

4

Menganjurkan

klien

mengganti

baju 2 kali

sehari.

2)  

Menganjurkan

klien banyak

makan yang

berprotein

tinggi, buah

dan sayur.

3)   Mengganti

pempes

4)   Perawatan

kateter

menjalankan apa yang

dianjurkan perawat.

-    Klien mau

menghabiskan menu

yang disediakan

dirumah sakit (nanti

kalau sudah flatus)

-    Klien mau diganti

pempes sama

perawat.

-    Klien mau dibersihkan

bagian

kewanitaannya.

F.     CATATAN PERKEMBANGAN

Tabel.7 Catatan Perkembangan

Tanggal Dx. Catatan Perkembangan Par

30

Page 31: Asuhan Keperawatan Maternitas SC

Kep af

13/12/20

11

1 S : Klien mengatakan sudah tidak sesak

nafas

O :

-      TD : 100 / 70 mmHg

-      Nadi : 80 kali / menit

-      Respirasi : 20 kali / menit

-      Suhu : 360 C

A : Masalah teratasi

P : Pertahankan intervensi

Ika

13/12/20

11

2 S : Klien mengatakan masih merasakan

nyeri

dengan skala 6.

O : -

-      Wajah klien meringis menahan nyeri

-      Terdapat luka post operasi pada perut

bagian bawah kurang lebih 10 cm.

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi

-      Kolaborasi dengan dokter dalam

pemberian analgetik ( ketorolac )

-      Ajarkan teknik relaksasi tarik napas

dalam

Ika

13/12/20

11

III S : -

O : Kantong mata klien tampak hitam

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi

-      Ciptakan suasana senyaman mungkin

-      Jaga kebersihan diri dan lingkungan

-      Batasi jumlah pengunjung.

Ika

13/12/20

11

IV S : Klien mengatakan mau melakukan

anjuran

perawat menjaga kebersihan

Ika

31

Page 32: Asuhan Keperawatan Maternitas SC

O : -

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi

-      Tingkatkan intake nutrisi

-      Kolaborasi pemberian antibiotic

(cefriaxon 1 gram per iv).

-      Cuci tangan sebelum dan sesudah

melakukan tindakan.

-      Ganti balut

BAB III

A.      SIMPULAN

32

Page 33: Asuhan Keperawatan Maternitas SC

Setelah penulis melakukan asuhan keperawatan pada Ny. M dengan

post operasi sectio caesaria indikasi gemelly di Ruang Nusa Indah RSUD

dr. Soeselo Slawi pada tanggal 13 Desember 2011, maka dengan ini

penulis dapat mengambil kesimpulan yaitu :

1.     Sectio caesaria adalah suatu cara melahirkan janin dengan sayatan pada

dinding uterus melaui dinding depan perut.

2.     Gemelly adalah satu kehamilan dengan dua janin atau lebih.

3.     Pada Ny. M ditemukan data subjektif dan objektif sebagai berikut :

Data subjektif :

Klien mengatakan nyeri pada perut bagian bawah, skala nyeri 6,

sesak napas setelah operasi, klien sering terbangun karena nyeri, klien

juga mengatakan kapan ganti balutnya.

Data objektif :

Napasnya tersengal-sengal, tespirasi 29 kali/menit, terpasang O2 2

liter/menit, meringis menahan nyeri, terdapat luka post operasi pada

perut bagian bawah, kantong mata agak meghitam, tidur malam 5 - 6

jam, terpasang DC no.16, terpasang infus RL 20 tetes / menit.

4.     Pada Ny. M ditemukan empat diagnosa keperawatan yaitu pola napas

tidak efektif, nyeri, gangguan pola tidur, dan resiko tinggi infeksi.

5.     Implementasi yang bisa diakukan oleh penulis hanya sebagian. Hal ini

disebabkan karena keterbatasan waktu dan kondisi klien.

6.     Evaluasi dengan kasus yang dikelola oleh penulis satu yang teratasi dan

yang tiga belum teratasi.

B.       SARAN

33

Page 34: Asuhan Keperawatan Maternitas SC

Dalam upaya meningkatkan pelayanan keperawatan, pengetahuan

dan pemahaman tentang asuhan keperawatan pada klien dengan post

operasi section caesaria dengan indikasi gemelly, penulis menekankan

pentingnya penyuluhan kesehatan karena dengan pengetahuan dan

pemahaman tentang penyakitnya diharapkan klien dapat menghindari

atau membatasi komplikasi lebih lanjut.

1.       Bagi Institusi Pendidikan

Diharapkan kepada akademi agar dapat lebih memperbanyak buku-

buku yang dapat menunjang perkuliahan dan untuk pendidik lebih

perbanyak sumber-sumber buku panduan agar lebih luas pengetahuan

dan informasi terkini dalam pemberian informasi kepada

mahasiswa/mahasiswi .

2.       Instansi / Rumah Sakit

Lebih meningkatkan Profesionalisme untuk memberikan pelayanan yang terbaik bagi

pasien sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan.            

3.       Pasien

Lebih mewaspadai apabila ada kelainan atau ketidak nyamanan pada diri pasien dan

konsultasikan ke dokter atau tenaga kesehatan terdekat untuk pemeriksaan lebih lanjut.

DAFTAR PUSTAKA

Damall, Ahmad. 2003. Kamus Kedokteran. EGC: Jakarta.

Elizabeth J Corwin.2003.Buku Saku Patofisiologi. EGC: Jakarta.

Http:medlinox. Blogspoot. Com: 2007.

Johnson M. Mas M Moorheads.2000.Nursing out Come Classification NOC).Mosby Philadelphia.

Mansjoer,Arief, dkk, Kapita Selekta Kedokteran. Media Aesculapius: Jakarta.

Mochtar R. 1998. Synopsis Obstetric Fisiologi, Obstetric Patologi. EGC: Jakarta.

34

Page 35: Asuhan Keperawatan Maternitas SC

Nanda. 2005. Panduan Diagnosa Keperawatan. Jakarta : Prima Medika.

Santoso, Budi. 2005-2006. Panduan Diagnosa Nanda. Prima Medika: Jakarta.

Suddart, Brunner, 1999.Keperawatan Medikal Bedah. Edisi 8. EGC: Jakarta.

Wilkinson W. Judith. 2007. Buku Saku Diagnosa Keperawatan. EGC: Jakarta.

Wiknjosastro Hanif. 2002. Ilmu Kebidanan. YBP-SP: Jakarta.

LAMPIRAN-LAMPIRAN

35

Page 36: Asuhan Keperawatan Maternitas SC

4.    Diagnosa keperawatan

a.    Gangguan rasa nyaman, nyeri b.d trauma pembedahan.

b.    Resiko tinggi infeksi b.d penyembuhan jaringan belum terjadi

c.    Kerusakan integritas kulit b.d luka section caesarea.

d.   Perubahan eliminasi urine b.d trauma mekanis, efek anastesi.

5.    Intervensi

a.    Gangguan rasa nyaman, nyeri b.d trauma pembedahan

Kriteria hasil:

1)   Klien mampu mengidentifikasi dan mengatasi nyeri / ketidaknyamanan

dengan tepat.

2)   Klien mengungkapkan nyeri berkurang.

3)   Klien relaks, mampu istirahat.

Intervensi

1)   Tentukan karakteristik dan lokasi ketidaknyamanan, perhatikan isyarat

verbal dan non verbal.

36

Page 37: Asuhan Keperawatan Maternitas SC

2)   Monitor tanda – tanda vital

3)   Ubah posisi klien, berikan tindakan kenyamanan dan posisi nyaman.

4)   Ajarkan latihan nafas dalam.

5)   Anjurkan ambullasi dini.

6)   Kolaborasi pemberian analgesic.

b.    Resiko tinggi infeeksi b.d penyembuhan jaringan belum terjadi.

Kriteria hasil :

1)   Klien bebas dati tanda – tanda infeksi.

2)   Tanda – tanda vital dalam batas normal.

Intervensi :

1)   Pantau tanda – tanda vital, perhatikan peningkatan suhu.

2)   Observasi proses penyembuhgan luka.

3)   Pertahankan teknik aseptic pada perawatan luka.

4)   Observasi terhadap adanya drainase.

5)   Kolaborasi pemberian antibiotika sesuai indikasi.

Daftar Pustaka:

1.    Cunningham. Mac Donald. Grant obstetric Williams. Ed 18 Jakarta: EGC,

1995.

2.    Hamilton PM, Dasar – Dasar Keperawatan Maternitas Ed 6, Jakarta : EGD.

1995.

3.    Mansjoer, Arif, Kapita Selekta Kedokteran Jilid 1 Ed 3, Jakarta : Media

Aesculapius. 1999

37

Page 38: Asuhan Keperawatan Maternitas SC

4.    Mochtar R. Sinopsis Obstetric Jilid 1. Ed 2. Jakarta: EGC.1998

5.    Dongoes, Moorhouse, Rencana Perawatan Maternal/Bayi Ed 1, Jakarta :

EGC 2001.

38