Click here to load reader

Asuhan Keperawatan Maternitas Periode Intranatal

  • View
    66

  • Download
    8

Embed Size (px)

DESCRIPTION

gdgf

Text of Asuhan Keperawatan Maternitas Periode Intranatal

BAB IPENDAHULUAN1.1 Latar belakang Persalinan dan kelahiran merupakan kejadian fisiologis yang normal, Kelahiran seorang bayi juga merupakan peristiwa di mana ibu dan keluarga menantikannya , peran petugas kesehatan adalah memantau persalinan untuk mendeteksi dini adanya komplikasi, di samping itu bersama keluarga memberikan bantuan dan dukungan pada ibu bersalin. ( Stoppard 2007 : 197 )Sebelum tahun 1974 ikatan para ahli bidan dan ahli kandungan dari Perguruan tinggi amerika bersepakat dan mendukung kehadiran suami Pada waktu istrinya akan melakukan persalinan , pada tahun 1980 , kira 80 % rumah sakit di amerika serikat sudah memberlakukan peraturan , mengijinkan suami hadir di saat istrinya melakukan persalinan. Suami tidak perlu duduk termenung di ruangan tunggu lagi .Menurut data WHO sebanyak 99 % kematian ibu akibat masalah persalinan atau kelahiran yang di rujuk oleh tenaga kesehatan ( Bidan),terjadi di Negara berkembang , sehingga ibu hamil sering merasa cemas terhadap kehamilannya . ( Laksono, 2008 )1.2 Rumusan Masalah Bagaimana gambaran tindakan pada proses persalinan ( periode intra natal ) dan resiko yang terjadi sebelum dan sesudah pada proses persalinan 1.3 Tujuan a. Tujuan umum Untuk menerapkan asuhan keperawatan pada ibu dan keluarga dalam proses persalinan b. Tujuan khusus 1. Mampu melakukan pengkajian terhadap ibu dan keluarga dalam proses persalinan 2. Mampu merumuskan diagnosa keperawatan terhadap ibu pada proses persalinan3. Mampu menyusun rencana keperawatan pada ibu saat melakukan proses persalinan4. Mampu melakukan tindakan keperawatan pada ibu saat proses persalinan 5. Dapat melakukan pembahasan asuhan keperawatan pada ibu dan kelurga dalam proses persalinan

1.4 Manfaat Penelitian 1. Bagi mahasiswa Diharapkan dapat meningkatkan pengetahuan dan wawasan mengenai proses persalinan.2. Bagi pendidikanSebagai bahan masukan dalam memberikan informasi dalam memahami penatalaksanaan keperawatan pada proses persalinan dan meningkatkan motifasi serta strategi pada ibu dalam proses persalinan.

BAB IIPEMBAHASAN2.1 DefinisiPersalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi( janin dan uri ) yang telah cukup bulan atau dapat hidup di luar kandungan melalui jalan lahir atau melalui jalan lain dengan bantuan atau tanpa bantuan ( kekuatan sendiri ).Persalinan dan kelahiran normal adalah proses pengeluaran janin yang terjadi pada kehamilan cukup bulan ( 37 42 minggu ), lahir spontan dengan presentasi belakang kepala yang berlangsung dalam 18 jam tanpa komplikasi baik pada ibu maupun pada janin.2.2 EtiologiPenyebab pasti partus masih merupakan teori yang kompleks antara lain oleh factor hormonal ,pengaruh prostaglandin,struktur uterus ,sirkulasi uterus,pengaruh saraf dan nutrisi,perubahan biokimia antara lain penurunan kadar hormone estrogen dan progesteron 2.3 Istilah Yang Berkaitan Dengan Umur Kehamilan Dan Berat Janin Yang Dilahirkana. Abortusb. Persalinan prematuritasc. Persalinan Atermd. Persalinan Serotinuse. Persalinan Presipitatus2.4 Bentuk Persalinan1. Persalinan Spontan : Persalinan yang berlangsung dengan kekuatan ibu sendiri, dan melalui jalan lahir.2. Persalinan Bantuan : Persalinan dengan rangsangan yang dibantu dengan tenaga dari luar, ekstraksi dengan forcep atau dengan dilakukan sectio sesario.3. Persalinan Anjuran : Persalinan yang tidak dimulai dengan sendirinya, baru berlangsung setelah pemecahan ketuban. 2.5 Penyebab Mulainya Persalinana. Perubahan Kadar Hormon Kadar progesterone menurun (relaksasi otot menghilang) Kadar estrogen dan prostaglandin meninggi Oksitosin pituitari dilepaskan (pada kebanyakan kehamilanproduksi hormon ini akan disupresi)b. Distensi Uterus, dapat menyebabkan hal berikut : Serabut otot yang tegang sampai batas kemampuannya akan bereaksi dengan mengadakan kontraksi Produksi dan pelepasan prostaglandin Sirkulasi plasenta mungkin mengganggu sehingga menimbulkan perubahan hormonalc. Tekanan Janin Kalau janin sudah mencapai batas pertumbuhannya didalam batas uterus ia akan menyebabkan: Peningkatan ----tekanan dan ketegangan pada dinding uterus Stimulasi -- dinding uterus yang tegang tersebut sehingga timbul kontraksi.2.6 Tanda-Tanda PersalinanSebelum persalinan mulai, saat mendekati akhir kehamilanklien mungkin lihat perubahan tertentu atau ada tanda-tanda bahwa persalinan terjadi tidak lama lagi sekitar 2-4 minggu sebelum persalinan. Kepal janin mulai menetap lebih jauh kedalam pelviks. Tekanan pada diafragma berkurang seperti memperingan berat badan bayi dan memungkinkan ibu untuk bernapas lebih mudah, akan lebih sering berkemih, dan akan lebih bertekan pada pelviks karena bayi lebih rendah dalam pelviknya.1. Persalinan Palsu2. Persalinan SejatiTerjadinya His persalinan , His persalinan mempunyai sifat : Pinggang terasa sakit yang menjalar ke bagian depan Sifatnya teratur,interval makin pendek, dan kekuatannya makin besar Mempunyai pengaruh terhadap perubahan serviks Makin beraktifitas ( jalan ) kekuatan makin bertambah Pengeluaran Lendir dan darah ( pembawa tanda ), Dengan his persalinan terjadi perubahan pada serviks yang menimbulkan : Pendataran dan pembukaan Pembukaan menyebabkan lender yang terdapat pada kanalis servikalis lepas Terjadi perdarahan karena kapiler pembuluh darah pecahPengeluaran CairanPada beberapa kasus terjadi ketuban pecah yang menimbulkan pengeluaran cairan . Sebagian ketuban baru pecah menjelang pembukaan lengkap. Dengan pecahnya ketuban diharapkan persalinan berlangsung dalam waktu 24 jam. 2.7 Tahap-Tahap Persalinan1. Kala IDimulai dari saat persalinan mulai sampai pembukaan lengkap (10 cm). Proses ini terbagi dalam 2 fase yaitu: fase laten (8 jam) serviks membuka sampai 3 cm dan fase aktif (7 jam) serviks membuka dari 3 cm sampai 10 cm. Kontraksi lebih kuat dan sering selama fase aktif.2. Kala IIDimulai darti pembukaan lengkap (10 cm), sampai bayi lahir. Proses ini biasanya berlangsung selama 2 jam pada primi dan 1 jam pada multi.3. Kala IIIDimulai segera setelah bayi lahir sampai lahirnya plasenta, yang berlangsung tidak lebih dari 30 menit.4. Kala IVDimulai dari saat lahirnya plasenta sampai 2 jam pertama post partum.2.8 Faktor Yang Mempengaruhi Persalinan

a. Power / Tenagab. Passages/Lintasanc. Passangerd. Psikologis2.9 Langkah- Langkah Pertolongan Persalinan Normal1. Saat kepala didasar panggul dan membuka pintu dengan crowning sebesar 5 sampai 6 cm peritoneum tipis pada primi atau multi dengan perineum yang kaku dapat dilakukan episiotomi median,mediolateral atau lateral.2. Episotomi dilakukan pada saat his dan ,mengejan untuk mengurangi sakit,tujuan episiotomi adalah untuk menjamin agar luka teratur sehingga mudah mengait dan melakukan adaptasi.3. Persiapan kelahiran kepala,tangan kanan menahan perineum sehingga tidak terjadi robekan baru sedangkan tangan kiri menahan kepala untuk mengendalikan ekspulsi.4. Setelah kepala lahir dengan suboksiput sebagai hipomoklion muka dan hidung dibersihkan dari lender kepala dibiarkan untuk melakukan putar paksi dalam guna menyesuaikan os aksiput kearah punggung.5. Kepala dipegang sedemikian rupa dengan kedua tangan menarik curam kebawah untuk melahirtkan bahu depan,ditarik keatas untuk melahirkan bahu belakang setelah kedua bahu lahir ketiak dikaitr untuk melahirkan sisa badan bayi.6. Setelah bayi lahir seluruhnya jalan nafas dibersihkan dengan menghisap lender sehingga bayi dapat bernafas dan menangis dengan nyaring pertanda jalan nafas bebas dari hambatan.7. Pemotongan tali pusat dapat dilakukan : Setelah bayi menagis dengan nyaring artinya paru-paru bayi telah berkembang dengan sempurna Setelah tali pusat tidak berdenyut lagi keduanya dilakukan pada bayi yang aterm sehingga peningkatan jumlah darah sekitar 50 cc Pada bayi premature pemotongan tali pusat dilakukan segera sehingga darah yang masuk ke sirkulasi darah bayi tidak terlalu besar untuk mengurangi terjadi ikterus hemolitik dan kern ikterus 8. Bayi diserahkan kepada petugas untuk dirawat sebagaimana mestinya.9. Sementara menunggu pelepasan plasenta dapat dilakukan. Kateterisasi kandung kemih Menjahit luka spontan atau luka episiotomi2.10 Komplikasi Dalam Persalinan Persalinan lama Perdarahan pasca persalinan Malpresentasi dan malposisi Distosia bahu Distensi uterus Persalinan dengan parut uterus Gawat janin Prolapsus tali pusat Demam dalam persalinan Demam pasca persalinan2.11 Penatalaksanaan

1. Kala I DiagnosisIbu sudah dalam persalinan kala I jika pembukaan serviks kurang dari 4 cm dan kontraksi terjadi tertur minimal 2 kali dalam 10 menit selama 40 detik.2. Kala II DiagnosisPersalinan kala II ditegakkan dengan melakukan pemeriksaan dalam untuk memastikan pembukaan sudah lengkap atau kepala janin sudah tampak di vulva dengan diameter 5 6 cm.3. Kala III Manajemen Aktif Kala III Pemberian oksitosin dengan segera Pengendalian tarikan tali pusat Pemijatan uterus segera setelah plasenta lahir4. Kala IV DiagnosisDua jam pertama setelah persalinan merupakan waktu yang kritis bagi ibu dan bayi. Keduanya baru saja mengalami perubahan fisik yang luar biasa sio ibu melahirkan bayi dari perutnya dan bayi sedang menyesuaikan diri dari dalam perut ibu ke dunia luar.2.12 DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNGKIN MUNCUL Kala I : Kala II : Kala III : Kala IV :

ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITASPERIODE INTRANATALA. DATA UMUMNama : Ny. TWNama Suami : Tn AUmur: 30 TahunUmur: 32 TahunAlamat: PalembangPekerjaan: SwastaPekerjaan: SwastaPendidikan Terakhir: S1Agama: IslamSuku Bangsa: IndonesiaStatus perkawinan: KawinPendidikan terakhir: D3Tanggal Masuk RS: 3 Oktober 2015NO. RM : 17-91-37B. DATA UMUM KESEHATAN1. Tinggi/Berat badan: 165 cm/ 60 kg2. Berat badan sebelum Hamil : ( - )3. Masalah kesehatan khusus : ( - )4. Obat-obatan :( - )5. Alergi ( Makanan/obat-obatan/bahan tertentu ): ( - )6. Diet Khusus : ( - )7. Menggunakan alat bantu : gigi tiruan/kaca mata/alat dengar,lain-lain : ( - )8. Frekuensi BAB 1 x / hari, Masalah : ( - )9. Frekuensi BAK > 3x / hari, Masalah : ( - )10. Kebiasaan waktu tidur : Tidur Malam 7 jam, Tidur siang 2-3 jam11. Masalah gangguan tidur : ( - )

C. DATA UMUM MATERNITAS1. Kehamilan ini direncanakan : Ya2. Status Obstetricus : G2 P1 A03. Usia Kehamilan : 38-39 minggu4. HPHT : 09 Januari 20155. Tafsiran Partus : 16 Oktober 20156. Jumlah anak di rumah : No.Jenis kelaminCaraLahirTempat PersalinanDan penolongBBlahirKomplikasi Selama prosespersalinanKeadaan saat iniUmur

1. Laki-lakiSpontanDi RS2700gr ( - )Sehat4 thn

2. Hamil ini.

7. Mengikuti kelas prenatal : Tidak dikaji8. Jumlah kunjungan selama kehamilan ini : 7 kali9. Masalah kehamilan yang lain :1. Trimester I : mual ( + ),muntah ( + ),tekanan darah tinggi ( - ),oedema tungkai ( - )2. Trimester II : Mual ( + ) agak berkurang, masalah lain ( - )3. Trimester III : ( -)10. Masalah Kehamilan Sekarang Keluhan :merasa mules mulai jam 00.00, disertai flek kontraksi belum teratur, lendir darah sudah keluar, air ketuban ( - ).11. Kontrasepsi yang pernah dipakai dan masalah yang pernah dialami selama penggunaan alat kontrasepsi : tak terkaji12. Makanan bayi sebelumnya ASI/PASI: Anak sebelumnya diberikan ASI sampai usia 2 tahun dan disertai PASI .13. Pendidikan Kesehatan yang ingin Ibu dapatkan selama perawatan : ( - )14. Setelah bayi lahir siapa yang diharapkan membantu : Suami dan orang tua serta keluarga lainnya.15. Masalah persalinan yang lalu : ( - )

D. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG1. Mulai persalinan ( kontraksi pervaginam ) Merasa mules-mules mulai jam 00.00 tanggal 3 Oktober 2015, kontraksi belum teratur,lendir darah sudah keluar, air ketuban ( - ). Selanjutnya pagi harinya tanggal 3Okt dari IGDober 2015 masuk di ruang VK jam 06.00 dengan keluhan kenceng-kenceng, lendir darah ( + ) , air ketuban ( - ), lokasi ketidaknyamanan pinggang menjalar ke perut dan terus meningkat, KU baik, TD 112/64 mmHg, N 112 X/mnt, RR 20 X/mnt, S 36,2 C, pasien mengeluh nyeri, merintih dan nampak kesakitan, tidak ada oedema, dilakukan palpasi : Janin tunggal, letak memanjang,presentasi kepala, kepala masuk panggul , Tinggi fundus uteri : 3J6px, DJJ ( + ), letak Pu-Ka.2. Keadaan kontraksi ( frekuensi dalam 10 menit, lamanya , kekuatan) : His 3 kali dalam 10 menit lamanya 40 70 mmHg,kontraksi teratur (jam 06.30 Wib).3. Frekuensi dan kekuatan denyut jantung janin : 140 x/m, kekuatan : cukup kuat.4. Pemeriksaan fisik: Tanda vital : TD = 112/64 mmHg, Nadi = 112 x/m, Suhu = 36,2 C , P = 20 x/m Kepala/ Leher: Oedema (-),kelenjar tiroid (-),vena jugularis(-),bekas operasi (-) Mata : conjungtiva anemis (-),sclera (-) Dada ( Jantung ):Jantung : Tidak ada bising jantung , S1 dan S2 reguler. Paru-paru : Simetris ki/ka,wheezing (-),ronchi(-) Payudara : Lunak,Putting susu teraba kencang,ASI belum keluar. Abdomen : Terdapat striae gravidarum, Tinggi fundus uteri 3j6px. Kontraksi : His kuat, teratur, DJJ : ( + ) Ekstremitas : Tanda Homan ( - ), varises (-),oedema (-) Refleks : ( + /+ )

5. Pemeriksaan Dalam Jam PemeriksaanDilakukan OlehHasil

06.30 Bidan RKU : Tenang, Pembukaan 2 3 cm,portio lunak, selaput ketuban ( + ), presentasi kepala , kepala masuk panggul, H1 H2,lendir darah ( + ), Air ketuban ( - )Kesimpulan : Second gravid, aterm dlm persalinan kala I fase laten

10.30Dokter His kuat, DJJ ( + ) , portio tipis , pembukaan 8cm, ketuban ( + ), presentasi kepala, H2, lender darah ( + ), air ketuban ( - )Kesimpulan : Second gravid, hamil aterm,dlm persalinan kala I fase aktif.

6. Ketuban Utuh, pecah ( - )7. LaboratoriumTanggal dan jenis pemeriksaanHasil pemeriksaan normalInterpretasi

Tidak dilakukan pemeriksaan( - )( - )

8. Therapi yang diberikanTanggalJenis therapiRute therapiDosisIndikasi therapy

3 Oktober 2015PosparginPPIMIM1 amp1 juta Ui kontraksi HisMencegah infeksi

E. DATA PSIKOSOSIAL1. Penghasilan keluarga tiap bulan : tidak dikaji.2. Bagaimana perasaan anda terhadap kehamilan sekarang : Ibu mengatakan bahwa kehamilan ini memang direncanakan, dan merasa bahagia akan kelahiran putra/i ini.3. Bagaimana perasaan pasangan terhadap kehamilan sekarang: Tidak dikaji4. Jelaskan respon sibling terhadap kehamilan sekarang: tidak dikaji

F. LAPORAN PERSALINAN1. Kala ITanggalJamHasil Observasi

3 Oktober 2015Jam.07.30

Jam 09.00

Jam 10.30

Jam 11.45His ( + ), frekuensinya 3 menit, lamanya 40 detik, kekuatan sedang, air ketuban ( - ),DJJ 147 X/mnt, lokasi ketidaknyamanan pinggang menjalar ke perut dan terus meningkat, pasien mengeluh nyeri , merintih dan tampak kesakitan, kepala turun di H1 H2, Vital Sign : TD : 110/80 mmHg, N : 100 x/m, R : 24 x/m, SB : 36,5 C.KU : Tenang, His ( + ), 4 menit, lamanya 35 - 40 detik. Kekuatan his : semakin Kuat, air ketuban ( - ), Vital sign : TD : 110/80 mmHg, N : 88 x/m, R : 24x/m, SB : 36,4C, DJJ : ( + ), 148 X/mnt, teratur.His ( +) frekuensi 3- 4 menit, lamanya 30 100 mmHg, kekuatan His : cukup kuat, pembukaan 8 cm, selaput ketuban ( +), DJJ ( + ), portio tipis , pembukaan 8cm, ketuban ( + ), presentasi kepala, H 2, lender darah ( + ), air ketuban ( - ).His ( + ) frekuensi 3 - 4 menit, lamanya 40-45 detik,kekuatan His : kuat, ibu tampak ingin mengejan , pembukaan lengkap, selaput ketuban ( +), pecah sendiri, DJJ ( + ), pimpin persalinan.

Analisa data :1. DO : pasien tampak meringis dan merintih saat kontraksi.DS :pasien mengatakan nyeri pada saat kenceng-kenceng, rasa tak nyaman pada pinggang , menjalar keperut dan terus meningkatDX Keperawatan : Nyeri akut b.d tekanan/regangan pada bagian presentasi2. DO : pasien dilakukan pemeriksaan dalam (VT) stiap 4 jam.DS : Ibu mengatakan tidak mengerti adanya resiko infeksi DX Keperawatan : resiko infeksi b.d pemeriksaan vagina berulang.2. Kala II TanggalJamHasil Observasi

3 Oktober 2015Jam.11.45

Jam 11.50Ibu tampak ingin mengejan , anus membuka, perineum menonjol, His ( + ), frekuensinya 2 3 menit, lamanya 45 -50 detik, kekuatan His ; Kuat, VT : Pembukaan lengkap, kepala turun di H 3- H4 , presentasi kepala, urine ( - ) Ibu dipimpin untuk mengejan. Lahir bayi laki-laki, spontan, BBL : 2855 gr,PBL : 50 cm, LK/LD : 30/ 30 cm, A/S : 8 9 , Bayi Normal , tidak ada cacat bawaan.

Keadaan Umum Bayi baru Lahir : Berat badan : 2855 gram Panjang badan : 50 cm Lingkar kepala : 30 cm Lingkar dada : 30 cm Lingkar perut : 28 cmAPGAR SCORE ;No. Tgl/JamKarakteristik Yg Dinilai1 Menit5 Menit

1.Tgl 3 Oktober 2015 ,jam 11.50Denyut jantung22

Pernafasan22

Refleks11

Tonus otot22

Warna kulit12

Total 1 menit : 8 menit, 5 menit : 9 Kesimpulan : AS Baik. Analisa Data :1. DO : Pasien tampak merintih dan menangis saat mengejan.DS : ( - )DX Keperawatan : Nyeri b.d proses Fisiologis selama Proses persalinan

3. Kala IIITanggalJamHasil Observasi

31 Maret 2008Jam.10.30Kontraksi uterus ( + ), baik, plasenta dilahirkan secara spontan lengkap, bentuk oval, insersi sentral, perdarahan 100 cc,selaput ketuban utuh, Vital sign : TD : 120/80 mmHg,N : 94 x/m.

Analisa Data :1. DO : Pasien tampak meringisDS : Pasien mengatakan nyeri pada bagian pinggang,perut dan vagina DX Keperawatan : Nyeri b.d Fisiologis: Involusi uterus, luka episiotomi.2. DO : terdapat luka episiotomiDS : -DX Keperawatan: Risiko infeksi b.d Trauma jalan lahir (luka episiotomi)4. Kala IV : TanggalJamHasil Observasi

3 Oktober 2015Jam 13.35Kontraksi uterus baik, TFU 2 jari bawah pusat, perdarahan pervagina 50 CC, luka epis baik. Vital sign : TD : 120/80 mmHg,N : 84 x/m, R 24 x/m, SB : 36,4 C.

Analisa Data :A. DO : Pasien tampak lemesDS : pasien mengatakan badan terasa lemesDX Keperawatan : Fatigue berhubungan dengan Proses persalinan.

ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS PERIODE INTRANATALKALA INoJamDx. KepTujuanIntervensiImplementasiEvaluasi

13-10-201507.00Nyeri b.d. Fisiologis: his dan penurunan kepala ke panggul.DO : pasien tampak meringis dan merintih saat kontraksi.DS : pasien mengatakan nyeri pada saat kenceng-kenceng, rasa tak nyaman pada pinggang, menjalar keperut dan terus meningkatSetelah 6 jam tindakan keperawatan ibu mampu beradaptasi dengan nyerinyaKriteria:Ibu mampu melakukan pursed lip breathing.Tidak mengejan sebelum waktunya.1. Managemen nyeri - Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif yang meliputi lokasi, karakteristik, awitan, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau berat dan faktor presipitasi - Ekspresikan penerimaan tentang nyeri - Kurangi rasa takut dengan meluruskan setiap misinformasi2. Manajemen lingkungan - Implementasikan tindakan untuk kenyamanan fisik seperti menciptakan suasana yang nyaman, meminimalkan stimulasi lingkungan - Ibu bersalin biasanya merasa panas dan banyak keringat atasi dengan cara: gunakan kipas angin/AC, Kipas biasa dan menganjurkan ibu mandi sebelumnya3. Edukasi prosedur/perawatan - Demonstrasikan pereda nyeri non invasif/ non farmakologis : massage, distraksi/imajinasi, relaksasi, pengaturan posisi yang nyaman. * Jika ibu tsb tampak kesakitan dukungan/asuhan yang dapat diberikan; - lakukan perubahan posisi, sarankan ia untuk berjalan, dll. - Anjurkan ibu untuk tidak mengejan sebelum pembukaan lengkap - Anjurkan ke keluarga untuk mendampingi dan melakukan massage pada punggung atau paha ibu07.30 - Mengkaji nyeri klien: PQRST. - Mengatur lingkungan yang nyaman: * Menyarankan penunggu satu orang bergantian, membersihkan tempat tidur ibu, menjaga ibu tetap kering.10.00 - Mengajarkan ibu untuk melakukan nafas dalam ketika his timbul. - Menganjurkan ibu untuk merubah posisi tidur miring-miring. - Menganjurkan ibu untuk tidak mengejan sebelum dianjurkan.Jam 11.30Subyektif - Ibu mengatakan nyeri semakin hebat dibandingkan beberapa jam sebelumnya. - Ibu mengatakan meskipun nyerinya terasa tapi akan berusaha untuk bertahan.Obyektif - Ekspresi meringis menahan sakit. - Tampak gelisah. - Mampu melakukan nafas dalam ketika timbul his. - Tidak mengejan sebelum pembukaan lengkap. - Sering mengubah posisi tidur. Tanda vital: TD: 110/80 mmHg, N: 98 x/mnt, R: 24 x/mnt, S: 36,2 oC.AssesmentRasa nyeri semakin kuat dan sering, ibu mampu beradaptasi dengan kondisinya.Planing - Berikan support ibu untuk tidak mengejan sebelum waktunya. - Dampingi ibu sampai pembukaan lengkap. - Evaluasi nyeri his.

23-10-201507.30Resiko infeksi b.d. pemeriksaan dalam berulang.DO : pasien dilakukan pemeriksaan dalam (VT) stiap 4 jam. DS : Ibu mengatakan tidak mengerti adanya resiko infeksi Setelah 3 jam tindakan, ibu menunjukkan kontrol terhadap infeksi.Kriteria:Ibu bebas dari tanda dan gejala infeksi.Ibu mampu menjelaskan tanda dan gejala infeksi.1. 1.Kontrol infeksi - Terapkan pencegahan universal - Berikan hygiene yang baik.2.- Proteksi infeksi - Monitor tanda dan gejala infeksi lokal/sistemik - Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan. - Gunakan sarung tangan steril dalam tindakan pemeriksaan dalam. - Pertahankan kesterilan selama melakukan tindakan3.- Monitor tanda vital - Pantau suhu tubuh dan denyut nadi tiap 8 jam4.- Managemen lingkungan - Jaga kebersihan tempat tidur, lingkungan5.- Pendidikan kesehatan - Berikan penjelasan tentang mengapa klien menghadapi risiko infeksi, tanda dan gejala infeksi 6.- Administrasi medikasi - Berikan antibiotik sesuai program08.00 - Mengukur tanda vital. - Mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan - Menganjurkan agar orang terdekat saja yang menunggui ibu11.00 - Mengukur tanda vital. - Mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan. - Menggunakan sarung tangan steril saat melakukan pemeriksaan dalam.Jam 11.00Subjektif- Ibu mengatakan mengerti adanya resiko infeksi karena ketuban sudah pecah.Objektif- Tanda vital: TD: 110/80 mmHg, N: 98 x/mnt, R: 24 x/mnt, S: 36,4 oC. - Tidak terdapat tanda-tanda infeksi.Assessment Tidak ada tanda-tanda infeksiPlanning - Pertahankan kesterilan saat melakukan tindakan. - Pantau tanda-tanda infeksi. - Anjurkan ibu dan keluarga untuk menjaga kebersihan diri dan lingkungan sekitarnya.

KALA IINoJamDx. KepTujuanIntervensiImplementasiEvaluasi

131-03-08Jam 11.45Nyeri b.d. Fisiologis: Proses persalinan.DO : Pasien tampak merintih dan menangis saat mengejan.DS : ( - )Setelah 15 menit tindakan keperawatan ibu mampu beradaptasi dengan nyerinyaKriteria:Ibu mampu mengatur pola nafas ketika meneran.Ibu mampu meneran dengan tepat dan benar.Tidak terjadi ruptur di perineum.1. Managemen nyeri - Kurangi rasa takut dengan meluruskan setiap misinformasi - Berikan bantal pada bawah punggung dan Bantu support kedua tungkai ibu. - Bantu memimpin pola nafas ibu. - Anjurkan ibu utk merilekskan otot dasar pelvis.2. Manajemen lingkungan - Implementasikan tindakan untuk kenyamanan fisik seperti menciptakan suasana yang nyaman, meminimalkan stimulasi lingkungan3. Edukasi *prosedur/perawatan - Demonstrasikan pereda nyeri non invasif/ non farmakologis : massage, distraksi/imajinasi, relaksasi, pengaturan posisi yang nyaman. - Anjurkan ibu mengatur pola nafas :sebelum meneran tarik dua kali nafas dlm lalu baru meneran, ulangi lagi sampai berakhirnya kontraksi dan berhenti meneran - Anjurkan pada ibu untuk konsentrasi saat meneran4.*proses penyakit - Berikan penjelasan tentang penyebab timbulnya nyeri 11.45 - Membantu ibu mensupport tungkai. - Membantu memimpin meneran. - Menganjurksn ibu untuk merilekskan otot dasar pelvis - Memberikan dukungan pada ibu dengan memberikan semangat. - Melibatkan suami dalam proses kelahiran (menemani ibu). Menganjurkan ibu mengatur nafasnya: selalu mengambil nafas dalam untuk mengisi awal dan akhir kontraksi dan keluarkan perlahan-lahan, mengejan panjang dan kuat, ketika diminta menahan tidak mengejan dulu menganjurkan ibu untuk berusaha rileks kepala bagian belakang bersandar.12.00Subjektif - Ibu mengatakan sakit ketika meneran.Objektif- Ibu tampak meringis menahan sakit. - Pola nafas ibu teratur.- Ibu mampu meneran dengan tepat.Assesment- Ibu mampu beradaptasi dengan nyerinya.Planing - Monitor nyeri ibu.- Anjurkan ibu untuk tetap mengatur pola nafas dan minta suami terus memberikan dukungan.- Berikan informasi mengenai keadaan bayinya.

KALA IIINoJamDx KepTujuanIntervensiImplementasiEvaluasi

13-10-201511.55Nyeri b.d. Fisiologis: Involusi uterus, luka episiotomi. DO : Pasien tampak meringis DS : Pasien mengatakan nyeri pada bagian pinggang,perut dan vaginaSetelah tindakan 15 menit ibu mampu beradaptasi dengan nyerinya.Kriteria:Tampak tenang.Menyatakan dapat menahan nyeri.1. Managemen nyeri - Monitor pelepasan plasenta. - Lakukan pemijatan pada fundus uteri. - Lakukan perawatan/memperbaiki perineum. - Anjurkan ibu untuk menggunakan tehnik nafas dalam untuk mengurangi rasa nyeri - Anjurkan suami/keluarga untuk menemani ibu.2. Manajemen lingkungan - Implementasikan tindakan untuk kenyamanan fisik seperti menciptakan suasana yang nyaman, meminimalkan stimulasi lingkungan3. Edukasi : prosedur/perawatan - Demonstrasikan pereda nyeri non invasif/ non farmakologis : massage, distraksi/imajinasi, relaksasi, pengaturan posisi yang nyaman - Anjurkan pada ibu untuk konsentrasi saat meneran - Beri dukungan pada ibu untuk beradaptasi dengan bayi.12.00 - Melakukan monitor pelepasan plasenta. - Memberitahu ibu jenis kelamin dan keadaan bayinya.- Melakukan masase fundus uteri.- Melakukan observasi perineum.- Memimpin ibu melakukan nafas dalam.- Menganjurkan keluarga untuk menemani ibu.- Menganjurkan suami untuk melakukan masase pada putting ibu.- Mengatur suhu ruangan (menghidupkan kipas angin) dan membatasi penunggu ibu.- Mengukur tanda-tanda vital.12.15Subjektif - Ibu mengatakan perutnya terasa melilit dan mules juga terasa nyeri pada jalan lahirnya.Objektif - Tanda vital: TD: 120/84 mmHg, N: 94 x/m, R: 24 x/mnt, S: 36,4 oC. - TFU 2 jari di bawah pusat. - Ekspresi menahan nyeri. - Dilakukan kateterisasi urine keluar. - Kontraksi uterus (+), kuat. - Plasenta lahir spontan lengkap, Perdarahan 50 cc.Assesment - Nyeri masih aktual.Planning - Monitor tanda vital. - Lakukan pengkajian nyeri. - Anjurkan penggunaan nafas dalam dan distraksi (diajak bicara).

211.55Risiko infeksi b.d. Trauma jalan lahir (luka episiotomi).Kontrol infeksi selama perawatan 3 hari. Kriteria:Tidak terdapat tanda-tanda infeksi.7.1.Infection control - Terapkan pencegahan universal. - Berikan hygiene yang baik. - Jahit luka dengan teknik aseptic - Jaga kesterilan alat yang digunakan. - Gunakan sarungtangan steril dalam melakukan rindakan.8. 2.Infection protection - Monitor tanda dan gejala infeksi lokal/sistemik - Amati faktor-faktor yang menaikkan infeksi/memperlambat penyembuhan luka : infeksi luka, nutrisi dan hidrasi tidak adekuat, penurunan suplai darah. - Monitor tanda vital.10.3.Incision site care - Rawat luka post episiotomi dengan cara steril. - Pantau kondisi luka, waspadai tanda-tanda infeksi11.4.Health Education - Berikan penjelasan tentang mengapa klien menghadapi risiko infeksi, tanda dan gejala infeksi 12.5.Administrasi medikasi - Berikan antibiotik sesuai program12.00 - Melakukan toileting luka sebelum menjahit. - Melakukan observasi luka episiotomi. - Menjahit luka dengan teknik aseptik. - Menjaga kesterilan alat. - Memakai sarung tangan streril. - Mengukur tanda vital. - Menjaga kebersihan luka dan tempat tidur ibu.12.15Subjektif -Objektif - Luka episiotomi sepanjang 3 cm. - Dilakukan jahitan dengan cat gut dan zide sebanyak 4. - Tanda vital: TD: 120/84 mmHg, N: 90 x/mnt, R: 22 x/mnt, S: Afebris. - Tidak terdapat tanda-tanda infeksi. - Luka tampak basah.Assessment - Tidak terjadi infeksi.Planning - Gunakan teknik aseptic dalam perawatan luka. - Berikan antibiotik sesuai order. - Anjurkan ibu untuk menjaga hygiene.

KALA IVNoJamDx KepTujuanIntervensiImplementasiEvaluasi

13-10-201512.30Fatigue b.d. Proses persalinan. DO : Pasien tampak lemesDS : pasien mengatakan badan terasa lemesIbu mampu melakukan konservasi energi stelah tindakan 6 jam. Kriteria:Ibu menyatakan lelah berkurang.Ibu mampu mengatur pola istirahat-aktivitas. 1.Konservasi energi - Monitor tingkat kelemahan ibu. - Monitor tanda-tanda vital ibu. - Berikan periode istirahat yang cukup. - Fasilitasi ibu untuk istirahat. - Berikan makanan/nutrisi pada ibu. - Berikan tambahan minuman peroral pada ibu - Berikan suplai oksigen yang cukup bagi ibu. - Ciptakan lingkungan yang tenang. - Batasi aktivitas ibu. - Libatkan keluarga untuk memberikan support.12.30 - Mengukur tanda vital. - Memonitor tingkat kelemahan. - Membersihkan ibu dan mengembalikan ke ruang istirahat. - Menganjurkan ibu untuk mencona istirahat. - Menganjurkan ibu untuk makan dan minum.13.35 - Menjaga ketenangan ruangan. - Menganjurkan kepada ibu untuk tidak banyak bergerak dulu.13.45Subjektif - Ibu mengatakan masih merasa lungkrah, rasanya ingin tidur.Objektif - Tampak lemah. Tanda vital: TD: 120/80 mmHg, N: 90 x/mnt, R: 22 x/mnt, S: 36,7 oC.- Mau makan dan minum. - Tampak tenang, tidur bersama bayinya.Asessment- Tujuan belum tercapai.Planing- Lanjutkan intervensi. * Fasilitasi ibu untuk beristirahat: Jaga ketenangan ruangan, kebiasaan sebelum istirahat.

BAB IVPENUTUPA. Kesimpulan Persalinan adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi yang telah cukup bulan atau dapat hidup di luar kandungan melalui jalan lahir dengan bantuan atau tanpa bantuan Tanda tanda permulaan persalinan ~ lightening ~ terjadi his permulaan Tahap tahap persalinan 1. Kala I (pembukaan) Partus di mulai bila timbul his dan pengeluaran lender berserta darah yang terjadi 2 fase yaitu fase laten dan fase aktif 2. Kala II ( pengeluaran bayi )His menjadi lebih kuat dan cepat kira dua sampai tiga menit sekali. His mulai mengeluarkan anggota badan bayi .3. Kala III ( pelapasan plasenta )Waktu pelepasan dan pengeluaran plasenta .Proses pelepasan plasenta : Duncan Schultz postpartum , diharapkan pendarahan postpartum dapat di kurangi terjadi serempak / kombinasi dari keduanya 4. Kala IV ( Observasi )1 jam setelah plasenta lahir lengkap sekurang kurangnya 1 jam Factor factor yang mempengaruhi proses persalinan power ( kekuatan ibu ) passage ( jalan lahir ) passanger ( janin )

DAFTAR PUSTAKA

Abdul bari saifuddin,, 2002 , Buku panduan praktis pelayanan kesehatan maternal dan neonatal, penerbit yayasan bina pustaka sarwono prawirohardjo, JakartaSarwono, 1989, Ilmu Bedah kebidanan, Yayasan sarwono, Jakarta.Hacher/moore, 2001, Esensial obstetric dan ginekologi, hypokrates , jakartaAbdul bari saifuddin,, 2001 , Buku acuan nasional pelayanan kesehatan maternal dan neonatal, penerbit yayasan bina pustaka sarwono prawirohardjo, JakartaManuaba,Ida Bagus Gede, 1998, Ilmu kebidanan,penyakit kandungan dan keluarga berencana, EGC, JakartaMarlyn Doenges,dkk, 2001,Rencana perawatan Maternal/Bayi, EGC , Jakarta

12