ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN LANSIA DENGAN HIPERTENSI DI WILAYAH

PUSKESMAS KENDALSARI MALANG

“Disusun untuk Memenuhi Tugas Blok Clinical Study II Departemen Gerontik”

Oleh :

KELOMPOK II A DAN II B

Kelompok Kecil 2

Ambar Rahman 105070200111014

Diah Kristianisah Rahayu 105070200111047

Exsa Wahyuningtyas 105070201111005

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN REGULER

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS BRAWIJAYA

MALANG

MARET, 2014

ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN

I. PENGKAJIAN MSN

Terlampir

II. PENGKAJIAN PSIKOGERONTIK

Nama : Bpk. Tasyim

Jenis kelamin : Laki-laki

Umur : 76 tahun (old)

Alamat : Jl. Kembang Turi No. 41

Status menikah : Menikah

Agama : Islam

Suku : Jawa

Tingkat pendidikan : Tamat SR

Riwayat pekerjaan : Karyawan pembuat alat-alat listrik

1. Masalah emosional

2. Tingkat kerusakan intelektual

3. Identifikasi aspek kognitif

1. Masalah emosional

Pertanyaan tahap 1

a. Apakah klien mengalami susah tidur? Iya, Kadang-kadang

b. Apakah klien merasa gelisah? Iya, kadang-kadang

c. Apakah klien murung atau menangis sendiri? Tidak

d. Apakah klien sering was-was atau kuatir? Tidak

↓

Lanjutkan pertanyaan tahap 2 jika lebih dari 1 atau sama dengan jawaban 1 ya

Pertanyaan tahap 2

a. Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 bulan, terjadi 1 kali dalam 1

bulan? Iya

b. Ada masalah atau banyak pikiran? Iya

c. Ada gangguan atau masalah dengan orang lain? Tidak

d. Menggunakan obat tidur atau penenang atas anjuran dokter? Tidak

e. Cenderung mengurung diri? Tidak

↓

Lebih dari 1 atau sama dengan 1 jawaban ya, maka masalah emosional ada

atau ada gangguan emosional

2. Tingkat kerusakan intelektual

Dengan menggunakan SPMSQ (Short Portable Mental Status

Questionnaire)

Ajukan beberapa pertanyaan pada daftar di bawah ini:

NO. PERTANYAAN BENAR SALAH

1. Tanggal berapa hari ini? √

2. Hari apa sekarang? √

3. Apa nama tempat ini? √

4. Dimana alamat Anda? √

5. Berapa nomor rumah Anda? √

6. Kapan Anda lahir? √

7. Siapa presiden Indonesia? √

8. Siapa presiden Indonesia

sebelumnya?

√

9. Siapa nama ibu Anda? √

10. Kurangi 3 dari tiap 20 dan tetap

pengurangan 3 dari setiap

angka baru, semua secara

menurun.

√

Jumlah 10

Interpretasi:

Salah 0-3 : fungsi intelektual utuh

Salah 4-5 : fungsi intelektual kerusakan ringan

Salah 6-8 : fungsi intelektual kerusakan sedang

Salah 9-10 : fungsi intelektual kerusakan berat

3. Identifikasi masalah kognitif Dengan menggunakan MMSE (Mini

Mental Status Exam)

NOASPEK

KOGNITIF

NILAI

MAKSIMAL

NILAI

KLIENKRITERIA

1 Orientasi 5 5 Menyebutkan dengan benar:

waktu

Tahun

Musim

Tanggal

Hari

Bulan

Orientasi

tempat5 5

Dimana sekarang Anda berada?

Negara

Propinsi

Kabupaten

2. Registrasi 3 3

Sebukan 3 nama objek (kursi, meja,

kertas)

Kemudian ditanyakan kepada klien,

menjawab:

1.

2.

3.

3.

Perhatian

dan

kalkulasi

5 3

Meminta klien berhitung mulai dari

100, kemudian dikurangi 7 sampai 5

tingkat:

1.

4. Mengingat 3 3

Meminta klien untuk menyebutkan

objek pada poin 2

1.

2.

5. Bahasa 9 9 Menanyakan pada klien tentang

benda (sambil menunjuk benda

tersebut:

1.

2.

Meminta klien untuk mengulangi

kata berikut “tak ada jika, dan, atau,

tetapi”.

Klien menjawab……

Minta klien untuk mengikuti perintah

berikut yang terdiri dari 3 langkah.

Ambil ballpoint di tangan Anda,

ambil kertas, menulis saya mau

tidur.

1.

2.

3.

Perintahkan klien untuk hal berikut

(bila aktivitas sesuai perintah nilai 1

poin)

‘tutup mata anda”

1.

Perintahkan pada klien untuk

menulis atau kalimat dan menyalin

gambar

1.

Total nilai 30 30

METHOD SCORE INTERPRETATION

Single Cutoff <24 Abnormal

Range <21

>25

Increased odds of dementia

Decreased odds of dementia

Education 21

<23

<24

Abnormal for 8th grade education

Abnormal for high school education

Abnormal for college education

Severity 24-30

18-23

0-17

No cognitive impairment

Mild cognitive impairment

Severe cognitive impairment

PENGKAJIAN ADL (Modifikasi dari Barthel Index)

NO. AKTIVITAS SKOR

1.

Makan

0= tidak mampu

5= dengan bantuan

10= mandiri

10

2.

Mandi

0= dengan bantuan

5= mandiri

5

3.

Kebersihan diri

0= dengan bantuan

5= madiri

5

4.

Berpakaian

0= dengan bantuan

5= butuh bantuan pada setengah aktivitas

10= mandiri

10

5.

Mengontrol defekasi

0= inkontinen (termauk pemberian enema)

5= occasional

10= kontinen

10

6.

Mengontrol kemih

0= inkontinen (termasuk kateter)

5= occasional

10= kontinen

10

7.

Penggunaan toilet

0= dengan bantuan

5= butuh bantuan pada beberapa aktivitas

10= mandiri

10

8.

Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur dan sebaliknya,

termasuk duduk di tempat tidur

0= tidak mampu. Tidak ada keseimbangan

5= dengan bantuan mayor (1/2 orang), dapat duduk

10= dengan bantuan minor (verbal/fisik)

15= mandiri

15

9.

Mobilitas

0= tidak mampu. <50m

5= ketergantungan kursi roda, termasuk pegangan. >50m

10= berjalan dengan bantuan 1 orang (verbal/fisik). >50m

15= mandiri (bisa dengan bantuan, misal tongkat). >50m

15

10.

Naik turun tangga

0= dengan bantuan

5= butuh bantuan

10= mandiri

10

Interpretasi

0-20 : ketergantungan penuh

21-61 : ketergantungan berat/sangat tergantung

62-90 : ketergantungan moderat

91-99 : ketergantungan ringan

100 : mandiri

PENGKAJIAN POSISI DAN KESEIMBANGAN (SULLIVAN)

NO. TES KOORDINASI KETERANGAN NILAI

1.Berdiri dengan potur normal Mampu melakukan

aktivitas dengan lengkap

4

2.Berdiri dengan potur normal, menutup

mata

Mampu melakukan

aktivitas dengan lengkap

4

3.Berdiri dengan kaki rapat Mampu melakukan

aktivitas dengan lengkap

4

4.Berdiri pada satu kaki Mampu melakukan

aktivitas dengan lengkap

4

5.Berdiri, fleksi trunk, dan berdiri ke posisi

netral

Mampu melakukan

aktivitas dengan lengkap

4

6.Berdiri, lateral, dan fleksi trunk Mampu melakukan

aktivitas dengan lengkap

4

7.Berjalan, tempatkan tumit salah satu

kaki di depan jari kaki yang lain

Mampu melakukan

aktivitas dengan lengkap

4

8.Berjalan sepanjang garis lurus Mampu melakukan

aktivitas dengan lengkap

4

9.Berjalan mengikuti tanda gambar pada

lantai

Mampu melakukan

aktivitas dengan lengkap

4

10.Berjalan menyambung Mampu melakukan

aktivitas dengan lengkap

4

11.Berjalan mundur Mampu melakukan

aktivitas dengan lengkap

4

12.Berjalan mengikut lingkaran Mampu melakukan

aktivitas dengan lengkap

4

13.Berjalan pada tumit Mampu melakukan

aktivitas dengan lengkap

4

14.Berjalan dengan ujung kaki Mampu melakukan

aktivitas dengan lengkap

4

JUMLAH 56

Keterangan:

4= mampu melakukan aktivitas dengan lengkap

3= mampu melakukan aktivitas dengan bantuan

2= mampu melakukan aktivitas dengan bantuan maksimal

1= tidak mampu melakukan aktivitas

Nilai:

42-54= mampu melakukan aktivitas

28-41= mampu melakukan aktivitas dengan sedikit bantuan

14-27= mampu melakukan aktivitas dengan bantuan maksimal

14 = tidak mampu melakukan aktivitas

B. ANALISA DATA

Data EtiologiMasalah

keperawatan

DS :

- Klien mengatakan

tidak terlalu suka

makan sayur

- Klien mengatakan

menu makan kemaren

bakso, dan makan

daging

- Klien mengatakan

tidak tahu mengenai

diet garam/DASH

- Klien tidak tahu bahan

makanan apa saja

yang masih tinggi

natrium

DO :

-

Genetik+gerontik+stress+gaya

hidup yg tidak sehat

↓

Perubahan struktur dan fungsi

vaskuler

↓

Meningkatkan TD sistemik

↓

Hipertensi

↓

Manajemen HT yang masih kurang

optimal

↓

Pola diet yang salah

↓

TD klien masih tinggi dan kadang

Ketidakefektifan

pemeliharaan

kesehatan

masih merasa pusing/tengkuk berat

DS :

- Klien mengatakan

kepala kadang agak

pusing dan mumet

- Klien mengatakan

kadang-kadang

setelah bangun tidur,

tengkuk terasa berat

- Klien mengatakan

kadang-kadang

terbangun di malam

hari

DO :

- TD = 170/100 mmHg,

N= 96x/mnt

Genetik+gerontik+stress+gaya

hidup yg tidak sehat

↓

Perubahan struktur dan fungsi

vaskuler

↓

Meningkatkan TD sistemik

↓

Hipertensi

↓

TD klien masih tinggi dan kadang

masih merasa pusing/tengkuk berat

↓

Merasa tidak nyaman setelah

bangun tidur/saat beraktivitas

Gangguan rasa

nyaman

DS :

- Klien mengatakan

dirinya ingin sembuh

- Klien mengatakan

selalu rutin minum

obat dari dokter

- Istri klien juga

mengatakan bahwa

klien rutin minum

obatnya

- Klien mengatakan

akan rutin melakukan

olahraga (jalan-jalan

pagi) bersama istrinya

tiap pagi di sekitar

rumahnya

Genetik+gerontik+stress+gaya

hidup yg tidak sehat

↓

Perubahan struktur dan fungsi

vaskuler

↓

Meningkatkan TD sistemik

↓

Hipertensi

↓

Motivasi ingin kondisi yang lebih

baik tinggi

Kesiapan

meningkatkan

manajemen

kesehatan diri

DO:

- Klien minum obat

captopril 3x/hari

dengan dosis ½-½-½

↓

Mulai memodifikasi diet dan gaya

hidupnya

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS

a. Ketidakefektifan pemeliharaan kesehatan

b. Gangguan rasa nyaman

c. Kesiapan meningkatkan manajemen kesehatan diri

D. INTERVENSI

Diagnosa

Keperawatan

Tujuan dan

Kriteria hasil

Intervensi

Ketidakefektifan

pemeliharaan

kesehatan

Tujuan :

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 2x24

jam, masalah ketidakefektifan

pemeliharaan kesehatan

teratasi

Kriteria Hasil :

(pengetahuan tentang

manajemen hipertensi)

1. Target tekanan darah

tercapai (160-150/100-90

mmHg)

2. Tanda dan gejala HT

eksaserbasi (-)

3. Klien mengetahuai

pentingnya manajemen

HT secara benar

4. Klien mengetahui

modifikasi gaya hidup

1. Kaji mengenai manajemen HT

selama ini

2. Kaji hambatan/kesulitan klien

dalam menjalani manajemen HT

3. Kaji TTV klien, terutama TD dan

Nadi

4. Kaji pengetahuan klien mengenai

manajemen non farmakologis HT

5. Edukasi klien tentang pentingnya

manajemen HT secara non

farmakologis

6. Edukasikan tentang diet DASH

dan rendah garam

7. Fasilitasi contoh menu makanan

klien dalam sehari dan tawarkan

berbagai bahan makanan yang

disukai klien

8. Diskusikan dengan klien mengenai

diet yang diajalani selama ini

yang benar

5. Klien mengetahui

tentang diet hipertensi

6. Klien mengetahui dan

memulai diet DASH

Gangguan rasa

nyaman

Tujuan :

Setelah dilakukan intervensi

keperawatan dalam 1x24

jam, gangguan rasa nyaman

nyeri teratasi

Kriteria Hasil :

1. Sakit otot kepala (-)

2. Sakit kepala (-)

1. Kaji PQRST of pain dengan

komunikasi terapeutik.

2. Kaji dampak nyeri pada aktivitas

sehari-hari.

3. Sarankan pasien untuk

memodifikasi lingkungan agar

meningkatkan rasa nyaman pasien

(seperti : tidur menggunakan

bantal yang lebih rendah)

Kesiapan

meningkatkan

manajemen

kesehatan diri

Tujuan :

Setelah dilakukan intervensi

keperawatan dalam 2x24

jam, klien mengatakan siap

meningkatkan manajemen

kesehatan dirinya, yakni mau

memodifikasi diet

Kriteria Hasil :

1. Pasien mengetahui

makanan yang dianjurkan

dan dihindari

2. Memilih makanan yang

diperbolehkan dan

menghindari makanan

yang tidak diperbolehkan

1. Kaji makanan yang disukai dan

tidak disukai oleh pasien

2. Kaji makanan yang dikonsumsi

tiap hari dan menganalisa asupan

natrium tiap harinya

3. Berikan edukasi dan konseling

kepada pasien tentang diet rendah

garam dan DASH

4. Berikan contoh variasi menu

makanan yang rendah natrium

3. Pasien mulai melakukan

modifikasi menu makanan

setelah diberikan edukasi

4. Pasien menghindari

makanan yang

mengandung natrium

E. IMPLEMENTASI

Hari &

Tanggal

Diagnosa

KeperawatanImplementasi

Jumat,

21-03-2014

dan Sabtu,

22-03-2014

Ketidakefektifan

pemeliharaan kesehatan

1. Mengkaji mengenai manajemen HT selama

ini

2. Mengkaji hambatan/kesulitan klien dalam

menjalani manajemen HT

3. Mengkaji TTV klien, terutama TD dan Nadi

4. Mengkaji pengetahuan klien mengenai

manajemen non farmakologis HT

5. Memberikan edukasi dan konseling kepada

klien tentang pentingnya manajemen HT

secara non farmakologis

6. Memberikan edukasi dan konseling tentang

diet DASH dan rendah garam

7. Fasilitasi contoh menu makanan klien

dalam sehari dan tawarkan berbagai bahan

makanan yang disukai klien

8. Diskusikan dengan klien mengenai diet

yang diajalani selama ini

Gangguan rasa nyaman 1. Mengkaji PQRST of pain dengan

komunikasi terapeutik.

2. Mengkaji dampak nyeri pada aktivitas

sehari-hari.

3. Menyarankan pasien untuk memodifikasi

lingkungan agar meningkatkan rasa

nyaman pasien (seperti : tidur

menggunakan bantal yang lebih rendah)

Kesiapan meningkatkan

manajemen kesehatan diri

1. Mengkaji makanan yang disukai dan tidak

disukai oleh pasien

2. Mengkaji makanan yang dikonsumsi tiap

hari dan menganalisa asupan natrium tiap

harinya

3. Memberikan edukasi dan konseling

kepada pasien tentang diet rendah garam

dan DASH

4. Memberikan contoh variasi menu makanan

yang rendah natrium

F. EVALUASI

Kriteria Hasil dan

Target Pencapaian

Intervensi

Diagnosa

KeperawatanEvaluasi

DS :

- Klien mengetahuai

pentingnya

manajemen HT

secara benar

- Klien mengetahui

modifikasi gaya hidup

yang benar

- Klien mengetahui

tentang diet

hipertensi

- Klien mengetahui dan

memulai diet DASH

DS :

- Target tekanan darah

tercapai (160-

150/100-90 mmHg)

- Tanda dan gejala HT

eksaserbasi (-)

Ketidakefektifan

pemeliharaan

kesehatan

- Klien mengetahui bagaiman

manajemen HT tersebut dan

bagaimana harus menguubah

gaya hidupnya perlahan setelh

diberikan edukasi dan konseling

- Klien tahu mengenai diet

hipertensi yang benar, yakni

banyak makan sayur dan buah

serta rendah natrium

- Klien berencana un tuk memulai

diet dan mencoba untuk memakan

sayuran tiap harinya dan mencoba

untuk mengkonsumsi buah setiap

hari.

- Tekanan darah klien terakhir saat

hari pertama intervensi adalah

160/100

- Klien tidak mengeluh nyeri kepala

saat kunjungan intervensi di hari

ke-3

Analisa : masalah teratasi sebagian

Planning : modifikasi intervensi, meliputi manajemen HT non farmakologis lainnya dan

tetap mengontyrol kepatuhan minum obat demi target TD tercapai dan dalam batas normal

yakni 120-13/100-90 mmHg

DS :

- Keluhan sakit otot

kepala/ tengkluk (-)

- Keluhan sakit

kepala/pusing (-)

DO : -

Gangguan rasa

nyaman

- Klien sudah tidak mengeluh

adanya sakit tengkuk sete;lah

bangun tidur dan tidak ada

keluhgan pusing sakit kepala lagi.

Analisa : masalah teratasi

Planning : lanjutkan intervensi, yakni konseling kepatuhan minum obat dan menjalankan

diet dengan benar serta manajemen HT lainnya, baik oplahraga dan mengurangi stress.

DS :

- Pasien mengetahui

makanan yang

dianjurkan dan

dihindari

- Memilih makanan

yang diperbolehkan

dan menghindari

makanan yang tidak

diperbolehkan

- Pasien mulai

melakukan modifikasi

menu makanan

setelah diberikan

edukasi

- Pasien menghindari

makanan yang

mengandung natrium

DO : -

Kesiapan

meningkatkan

manajemen

kesehatan diri

- Pasien mulai mencoba makanan

berserat, seperti bothok dan

mengurangi makan kecap atau

garam

- Pasien memahami bahwa

makanan seperti bakso, daging

kambing, buah durian, dan

makanan berpengawet adalah

makanan yang tinggi natrium dan

berusaha untuk menghindari

makanan tersebut

- Pasien sudah mulai memasukkan

konsumsi buah dalam menu

makanan hariannya

Analisa : masalah teratasi

Planning : lanjutkan intervensi

CATATAN PERKEMBANGAN INTERVENSI

No. Hari dan Tanggal Intervensi Perkembangan Pasien

1. Kamis, 22-03-2014 Pengkajian dan BHSP serta perkenalan

mahasiswa dengan pasien, membuat kontrak

selanjutnya.

Pertemuan pertama ini, klien menceritakan

masalah kesehatannya dan juga istrinya.

Mahasiswa mengkaji apa saja hambatan dalam

pengobatan dan diet HT selama ini. Mahasiswa

juga mengkaji apa saja faktor yang menunjang

keberhasilan manajemen HT pada pasien.

2. Jumat, 21-03-2014 Tekanan darah pasien masih tinggi, yakni 170/100

mmHg

Keluhan pusing sudah tidak ada, namun pasien

masih mengeluh kadang-kadang setelah bangun

tidur, tengkuknya terasa berat. Kualitas tidur pasien

juga tidak bermasalah setelah dikaji. Pasien juga

menyimak saat diberikan edukasi tentang

manajemen HT oleh mahasiswa. Selanjutnya,

konseling dilakukan untuk menanyakan apa saja

kendala yang dihadapi dan bagaiman cara

mengatasinya. Klien merasa senang dengan

kedatangan mahasiswa untuk memberikan

penyuluhan.

3. Sabtu, 22-03-2014 Klien tidak mengeluh adanya pusing/rasa berat di

tengkuknya

TD klien 160/100 mmHg

Klien sudah mulai memasukkan kombinasi

sayuran, yakni bothok dan sayur bening dalam

menu makan hariannya

Klien selalu minum obat dan tidak pernah putus

karena ingin kondisinya tidak sakit-sakitan.

Klien mengatakan minum obsat captopril dan

mnegkonsumsinya 3x sehari dan tiap seminggu

sekali rutin kontrol ke dokter keluarga bersama

istrinya.

Klien juga mengatakan bahwa tiap hari sabtu di

minggu keemapt dirinya selalu mengecek TD di

balai kesehatan lansia.