7/25/2019 Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gagal Nafas DOC

1/14

ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN GAGAL NAFAS

DI SUSUN OLEH:

NAMA : NURMAULIDYA

NIM : 1201039

TINGKAT : IIIB

STIKES YAYASAN HUSADA MANDIRI POSO

TAHUN AJARAN

2013-2014

A. PENGERTIAN

7/25/2019 Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gagal Nafas DOC

2/14

Kegagalan pernafasan adalah pertukaran gas yang tidak adekuat

sehingga terjadi hipoksia, hiperkapnia (peningkatan konsentrasi karbon

dioksida arteri), dan asidosis. Ventilator adalah suatu alat yang digunakan untuk

membantu sebagian atau seluruh proses ventilasi untuk mempetahankan

oksigenasi.

B. PENYEBAB GAGAL NAFAS

1. Penyebab sentral

a) Trauma kepala : contusio cerebri

b) adang otak : encephalitis

c) !angguan vaskuler : perdarahan otak , infark otak

d) "bat#obatan : narkotika, anestesi

2. Penyebab perifer

a) Kelainan neuromuskuler : !$%, tetanus, trauma cervical, muscle rela&ans

b) Kelainan jalan nafas : obstruksi jalan nafas, asma bronchiale

c) Kelainan di paru : edema paru, atelektasis, '%

d) Kelainan tulang igathoraks: fraktur costae, pneumo thora&, haematothoraks

e) Kelainan jantung : kegagalan jantung kiri

7/25/2019 Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gagal Nafas DOC

3/14

C. PATFISILGI

Pada pernafasan spontan inspirasi terjadi karena

diafragma dan otot intercostalis berkontraksi, rongga dada

mengembang dan terjadi tekanan negatif sehingga aliran

udara masuk ke paru, sedangkan fase ekspirasi berjalan secara

pasif . Pada pernafasan dengan ventilasi mekanik, ventilator

mengirimkan udara dengan memompakan ke paru pasien,

sehingga tekanan selama inspirasi adalah positif dan

menyebabkan tekanan intra thorakal meningkat. Pada akhir

inspirasi tekanan dalam rongga thoraks paling positif.

. PE!ERIKSAAN FISIK

( Menurut pengumpulan data dasar oleh Doengoes)

*) %irkulasi

Tanda : Takikardia, irama ireguler

%+%-rama gallop

aerah /- bergeser ke daerah mediastinal

0amman1s sign (bynui udara beriringan dengan denyut jantung menandakan

udara di mediastinum) T : hipertensihipotensi

2) 3yeriKenyamanan

!ejala : nyeri pada satu sisi, nyeri tajam saat napas dalam, dapat menjalar ke

leher, bahu dan abdomen, serangan tiba#tiba saat batuk

Tanda : /elindungi bagian nyeri, perilaku distraksi, ekspresi meringis

7/25/2019 Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gagal Nafas DOC

4/14

+) ernapasan

!ejala : ri4ayat trauma dada, penyakit paru kronis, inflamasi paru ,

keganasan, 5lapar udara6, batuk

Tanda : takipnea, peningkatan kerja pernapasan, penggunaan otot asesori,

penurunan bunyi napas, penurunan fremitus vokal, perkusi : hiperesonan di

atas area berisi udara (pneumotorak), dullnes di area berisi cairan (hemotorak)7

perkusi : pergerakan dada tidak seimbang, reduksi ekskursi thorak. Kulit :

cyanosis, pucat, krepitasi sub kutan7 mental: cemas, gelisah, bingung, stupor

) Keamanan

!ejala : ri4ayat terjadi fraktur, keganasan paru, ri4ayat radiasikemoterapi

8) enyuluhanpembelajaran

!ejala : ri4ayat faktor resiko keluarga dengan tuberkulosis, kanker

7/25/2019 Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gagal Nafas DOC

5/14

E. PE!ERIKSAAN DIAGNSTIK

Hb diba!ah 1" gr #

$nalisa gas darah

% p0 diba4ah 9,+8 atau di atas 9,8

% pa"2 di ba4ah ; atau di atas *;; mm0g

% p

7/25/2019 Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gagal Nafas DOC

6/14

% ujuan -lien akan memperlihatkan kemampuan

meningkatkan dan mempertahankan keefektifan jalan nafas

% -riteria hasil /unyi nafas bersih, *onchi (%0 racheal tube

bebas sumbatan

-ntervensi asional

*. 'uskultasi bunyi nafas tiap 2# jam atau

bila diperlukan

2. ?akukan penghisapan bila terdengar ronchi

dengan cara :

a). @elaskan pada klien tentang tujuan dari

tindakan penghisapan

b). $erikan oksigenasi dengan "2 *;; A

sebelum dilakukan penghisapan, minimal B

8 & pernafasan

c). erhatikan teknik aseptik, gunakan sarung

tangan steril, kateter penghisap steril

d.) masukkan kateter ke dalam selang =TT

dalam keadaan tidak menghisap, lama

penghisapan tidak lebih *; detik

e). 'tur tekana penghisap tidak lebih *;;#*2;

mm0g

f). ?akukan oksigenasi lagi dengan "2 *;;A

sebelum melakukan penghisapan berikutnya

g). ?akukan penghisapan berulang#ulang

sampai suara nafas bersih

+.ertahankan suhu humidifier tetap hangat

( +8 B +9,

7/25/2019 Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gagal Nafas DOC

7/14

/enjamin kefektifan jalan nafas

/embantu mengencerkan sekret

b) !angguan pertukaran gas berhubungan dengan sekresi tertahan,proses

penyakit, pengesetan ventilator yang tidak tepat

% Tujuan : Klien akan memperlihatkan kemampuan pertukaran gas yang

kembali normal

% Kriteria hasil,

0asil analisa gas darah normal :

% 0 (9,+8 B 9,8)

% "2 (; B *;; mm0g)

%

7/25/2019 Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gagal Nafas DOC

8/14

*.

7/25/2019 Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gagal Nafas DOC

9/14

4aktu

./onitor slangcubbing ventilator dari

terlepas, terlipat, bocor atau tersumbat

8.=valuasi tekanan atau kebocoran balon cuff

D./asukkan penahan gigi (pada pemasangan

=TT le4at oral)

9.'mankan slang =TT dengan fiksasi yang

baik

./onitor suara nafas dan pergerakan ada

secara teratur

se4aktu#4aktu ada gangguan fungsi ventilator

/encegah berkurangnya aliran udara nafas

/encegah berkurangnya aliran udara nafas

/encegah tergigitnya slang =TT

/encegah terlepasnya.tercabutnya slang =TT

=valuasi keefektifan pola nafas

BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN

A. KASUS

Tn E. +8 tahun diba4a oleh keluarganya ke %.

7/25/2019 Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gagal Nafas DOC

10/14

$erdasarkan hasil pengkajian didapatkan data :

F T : *2;9; mmhg, 3adi *+;&menit, %uhu +9

7/25/2019 Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gagal Nafas DOC

11/14

@am /asuk : ;:;;

& /edis : !agal 3afas

enanggung @a4ab

3ama : 3y. %Imur : 2J th

'gama : islam

'lamat : jln. %ukarno 0atta 3o.8+ $andung

ekerjaan : -T

endidikan : %/'

%atus ernikahan : /enikah

0ub.Klien : istri

2. Ke'()an U&a*a

Tn. E mengatakan sesak nafas saat aktifitas

+. Ri,aya&

'. Ri,aya& -ee)a&an e-aran/

Klien datang dgn diagnosa medis gagal nafas,pertama kali datang ke I! tanggal * /ei 2;**

kemudian di pindahkan ke ruang gareng. asien datang dengan keluhan %esak nafas,3yeri dada

sebelah kanan, nyeri timbul hilang,3yeri bertambah saat menarik nafas,%aat beraktifitas terasa

nyeri pada dada sebelah kanan,Klien mengeluh sesak nafas dan sering terbangun saat malam

hari,Klien mengeluh semenjak sakit nafsu makan berkurang ,$erat badan berkurang 2 kg,Klien

sudah 2 hari ini batuk berdahak.

B. Ri,aya& Penya-i& Da)('(

Tn.E dulu pernah mengalami kecelakaan motor dan di ra4at di ruang -

7/25/2019 Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gagal Nafas DOC

12/14

Klien dapat melakukan miksi D & hari sebanyak +;;ml, 4arna kuning. Klien tidak memiliki

gangguan eliminasi urin seperti nyeri saat $'K, burning sensation, atau inkontinensia bladder.

Kebutuhan pemenuhan '? ini dilakukan secara mandiri

E. Sen$ri0 perepi0 %an -$/ni&ifKlien tidak mengalami gangguan penglihatan, ketajaman visus baik, respon terhadap cahaya pun

baik. Klien tidak mengalami gangguan pendengaran, gangguan penciuman, sensasi taktil,

maupun pengecapan.

1. Bai Pr$*$&in/ P)i$'$/y f Hea'&)

#. A-&ifi&a %an 'a&i)an

Tn.E mengatakan sebelum sakit biasanya sehari#hari bekerja sebagai guru. 3amun setelah

mengalami sesak nafas , klien tidak bisa mengalami aktivitas seperti biasa dikarenakan

Tn.Emerasa tidak nyaman pada saat bernafas.

2. Ti%(r %an i&ira)a&

Tn.E mengatakan sebelum sakit setiap hari tidur selama #8jam dan saat ini susah tidur

dikarenakan rasa nyeri dada sebelah kanan.

+. Kenya*an %an nyeri

3yeri : 9

aliatif : nyeri pada saat beraktifitas

uality : hilang timbul,nyeri sperti tertusuk tusuk

egion : depan,pada dada bagian kanan

%cala : 9 pada dada kanan,saat beraktivitas

Time : nyeri terasa selama 2 mnt,kmudian hilang lagi

1. N(&rii

Tn.E /engatakan bah4a sejak terasa sesak nafsu makan mulai berkurang, sehari biasanya 2#+

kali sehari, namun setelah masuk rumah sakit nafsu makan klien menurun *#2 kali sehari.klien

juga mengatakan alergi mengatakan makanan laut.

3. E'i*inai Fe-a'4B$,e'

Tn.4 /engatkan $'K dab $'$ tidak ada masalah

5. Pe*eri-aan Fii-

Keadaan umum

7/25/2019 Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gagal Nafas DOC

13/14

Kesadaran Tn.E tampak apatis dan lemah menahan nyeri karena sakit pada dadanya, yang

ditandai dengan vital sign:

Terdengar dengar suara ronchi pada paru pasien

T : *2;9; mm0g

3 : *+; &menit : 2D &menit

6. Pe*eri-aan Pen(n7an/

# emeriksaan sputum:Earna kehijauan$aunya khaskental

# emeriksaan '!p0 : 9,28#9,+;

# ontgen Thoraks'nterior : terlihat plak 4arna putih di paru de&tra

# Terapi /edis

emberian "2 :via simpel mask D?mnt

'ntibiotik : amo&icilyn, + & * selama 8 hari ( 8;; mg )

emberian infus de&trose 8 A

'nalgesic : asam mefemanat +&* selama + hari ( 8;; mg )

$ronchodilator ( salbutamol, ;,28#;,8; mg ) dalam 8 m? larutan 3a

7/25/2019 Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gagal Nafas DOC

14/14