ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN PADA Tn. S

DENGAN PENYAKIT DM

DI RUANG IGD TRIASE

RSUD Dr. MOEWARDI SURAKARTA

Disusun oleh:

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS DIPONEGORO

2012

BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Diabetes mellitus merupakan gangguan metabolisme yang secara

genetic dan klinis termasuk heterogen dengan manifestasi berupa hilangnya

toleransi karbohidrat. Diabetes Mellitus (DM) yang umum dikenal sebagai

kencing manis adalah penyakit yang ditandai dengan hiperglikemia

(peningkatan kadar gula darah) yang terus-menerus dan bervariasi, terutama

setelah makan. Diabetes mellitus merupakan keadaan hiperglikemia kronik

disertai berbagai kelainan metabolic akibat gangguan hormonal, yang

menimbulkan berbagai komplikasi kronik pada mata, ginjal, dan pembuluh

darah, disertai lesi pada membran basalis dalam pemeriksaan dengan

mikroskop elektron. Diabetes Mellitus (DM) merupakan suatu penyakit

menahun yang ditandai oleh kadar glukosa darah melebihi normal dan

gangguan metabolisme karbohidrat, lemak, dan protein yang disebabkan oleh

kekurangan hormon insulin secara relatif maupun absolut. Pada umumnya

dikenal 2 tipe diabetes, yaitu diabetes tipe 1 (tergantung insulin), dan diabetes

tipe 2 (tidak tergantung insulin). Ada pula diabetes dalam kehamilan, dan

diabetes akibat malnutrisi. Diabetes tipe 1 biasanya dimulai pada usia anak-

anak sedangkan diabetes tipe 2 dimulai pada usia dewasa pertengahan (40-50

tahun). Kasus diabetes dilaporkan mengalami peningkatan di berbagai negara

berkembang termasuk Indonesia1.

Jumlah penderita DM di dunia dari tahun ke tahun mengalami

peningkatan. Berdasarkan data Badan Kesehatan Dunia (WHO) pada tahun

2003, jumlah penderita DM mencapai 194 juta jiwa dan diperkirakan

meningkat menjadi 333 juta jiwa di tahun 2025 mendatang, dan setengah dari

angka tersebut terjadi di negara berkembang, termasuk negara Indonesia.

Angka kejadian DM di Indonesia menempati urutan keempat tertinggi di

dunia yaitu 8,4 juta jiwa1.

DM jika tidak ditangani dengan baik akan mengakibatkan timbulnya

komplikasi pada berbagai organ tubuh seperti mata, jantung, ginjal, pembuluh

darah kaki, syaraf dan lain-lain. Penderita DM dibandingkan dengan

penderita non DM mempunyai kecenderungan 25 kali terjadi buta, 2 kali

terjadi penyakit jantung koroner, 7 kali terjadi gagal ginjal kronik, dan 5 kali

menderita ulkus diabetika. Komplikasi menahun DM di Indonesia terdiri atas

neuropati 60%, penyakit jantung koroner 20,5%, ulkus diabetika 15%,

retinopati 10%, dan nefropati 7,1%1.

Pada kasus yang kami temui di lapangan, terjadi sesak nafas pada

klien dengan DM sehingga intervensi yang kami lakukan salah satunya

adalah pemberian terapi oksigen. Sesak nafas yang terjadi jika tidak segera

ditangani akan berakibat fatal hingga menyebabkan kematian pada klien.

Oleh sebab itu, perawat perlu memberikan asuhan keperawatan yang tepat

guna mengurangi komplikasi yang dapat timbul akibat DM.

B. TUJUAN

1. Tujuan umum

Mahasiswa dapat memberikan asuhan keperawatan pada klien dengan

Diabetes Mellitus

2. Tujuan khusus

a. Mahasiswa mampu menjelaskan teori yang terkait DM

b. Mahasiswa mampu melakukan pengkajian pada kasus DM

c. Mahasiswa mampu merumuskan diagnosa yang tepat pada kasus DM

d. Mahasiswa mampu merumuskan intervensi yang tepat pada kasus DM

e. Mahasiswa mampu memberikan tindakan keperawatan pada klien

dengan DM

f. Mahasiswa mampu mengevaluasi asuhan keperawatan pada klien

dengan DM

BAB II

TINJAUAN TEORI

A. DEFINISI

Diabetes mellitus merupakan gangguan metabolisme yang secara genetic

dan klinis termasuk heterogen dengan manifestasi berupa hilangnya toleransi

karbohidrat1. Diabetes mellitus adalah sekelompok kelainan heterogen yang

ditandai oleh kenaikan kadar glukosa dalam darah atau hiperglikemi2.

B. ETIOLOGI

Etiologi secara umum tergantung dari tipe Diabetes, yaitu :

1. Diabetes Tipe I ( Insulin Dependent Diabetes Melitus / IDDM )

Diabetes yang tergantung insulin yang ditandai oleh penghancuran

sel-sel beta pancreas disebabkan oleh :

a. Faktor Genetic

Penderita DM tidak mewarisi DM tipe 1 itu sendiri tapi mewarisi

suatu predisposisi / kecenderungan genetic ke arah terjadinya DM tipe 1.

Ini ditemukan pada individu yang mempunyai tipe antigen HLA ( Human

Leucocyte Antigen ) tertentu. HLA merupakan kumpulan gen yang

bertanggung jawab atas antigen transplatasi dan proses imun lainnya.

b. Faktor Imunologi

Respon abnormal dimana antibody terarah pada jaringan normal

tubuh dengan cara bereaksi terhadap jaringan tersebut yang dianggap

seolah-olah sebagai jaringan asing.

c. Faktor lingkungan

Virus atau toksin tertentu dapat memicu proses autoimun yang

menimbulkan destruksi sel beta.

2. Diabetes Tipe II (Non Insulin Dependent Diabetes Melitus / NIDDM )

Mekanisme yang tepat yang menyebabkan resistensi insulin dan

gangguan sekresi insulin pada diabetes tipe II belum diketahui . Faktor

genetik diperkirakan memegang peranan dalam proses terjadinya resistensi

insulin . Selain itu terdapat faktor-faktor resiko tertentu yang berhubungan

yaitu3 :

a. Usia

Resistensi insulin cenderung meningkat pada usia diatas 65 tahun

b. Obesitas

c. Riwayat Keluarga

d. Kelompok etnik

Di Amerika Serikat, golongan hispanik serta penduduk asli

amerika tertentu memiliki kemungkinan yang lebih besar untuk terjadinya

diabetes tipe II disbanding dengan golongan Afro-Amerika.

C. KLASIFIKASI

Klasifikasi DM dan gangguan toleransi glukosa adalah sebagai berikut4 :

1. Diabetes mellitus

a. DM tipe 1 (tergantung insulin)

b. DM tipe 2 (tidak tergantung insulin)

1) Gemuk

2) Tidak gemuk

c. DM tipe lain yang berhubungan dengan keadaan atau sindrom tertentu

1) Penyakit pancreas

2) Hormonal

3) Obat atau bahan kimia

4) Kelainan reseptor

5) Kelainan genital dan lain-lain

2. Toleransi glukosa terganggu

3. Diabetes Gestasional

D. PATHOFISIOLOGI

Dalam keadaan normal, jika terdapat insulin, asupan glukosa / produksi

glukosa yang melebihi kebutuhan kalori akan di simpan sebagai glikogen dalam

sel-sel hati dan sel-sel otot. Proses glikogenesis ini mencegah hiperglikemia

( kadar glukosa darah > 110 mg / dl ). Jika terdapat defisit insulin, empat

perubahan metabolic terjadi menimbulkan hiperglikemi. Empat perubahan itu

adalah :

1. Transport glukosa yang melintasi membran sel berkurang.

2. Glikogenesis berkurang dan tetap terdapat kelebihan glukosa dalam darah.

3. Glikolisis meningkat sehingga dadangan glikogen berkurang dan glukosa

hati dicurahkan ke dalam darah secara terus menerus melebihi kebutuhan.

4. Glukoneogenesis meningkat dan lebih banyak lagi glukosa hati yang

tercurah ke dalam darah dari pemecahan asam amino dan lemak5.

Pada DM tipe 1 terdapat ketidak mampuan menghasikan insulin karena

sel-sel beta telah dihancurkan oleh proses autoimun. Akibat produksi glukosa

tidak terukur oleh hati, maka terjadi hiperglikemia. Jika konsentrasi klokosa

dalam darah tinggi, ginjal tidak dapat menyerap semua glukosa, akibatnya

glukosa muncul dalam urine (glukosuria). Ketika glukosa berlebihan

diekskresikan dalam urine disertai pengeluaran cairan dan elektrolit (diuresis

osmotik). Akibat kehilangan cairan berlebihan, pasien akan mengalami

peningkatan berkemih (poli uri) dan rasa haus (polidipsi). Defisiensi insulin juga

mengganggu metabolisme protein dan lemak yang menyebabkan penurunan

berat badan . pasien juga mengalami peningkatan selera makan (polifagi) akibat

penurunan simpanan kalori.gejala lainnya mencakup kelelahan dan kelemahan.

Pada DM tipe 2 terdapat 2 masalah utama yang berhubungan dengan

insulin yaitu resistensi insulin dan ganguan sekresi insulin. Resistensi insulin ini

disertai dengan penurunan reaksi intra sel sehingga insulin menjadi tidak efektif

untuk menstimulasi pengambilan glukosa oleh jaringan. Pada gangguan sekresi

insulin berlebihan, kadar glukosa akan dipertahankan pada tingkat normal atau

sedikit meningkat. Namun jika sel beta tidak mampu mengimbangi peningkatan

kebutuhan insulin maka kadar glukosa darah meningkat. Akibat intoleransi

glukosa yang berlangsung lambat dan progresif maka awitan DM tipe 2 dapat

berjalan tanpa terdeteksi. Gejala yang dialami sering bersifat ringan seperti

kelelahan, iritabilitas, poliuri, polidipsi, luka pada kulit yang lama sembuh,

infeksi vagina atau pandangan yang kabur (jika kadar glukosanya sangat tinggi)3.

E. MANIFESTASI KLINIK4

1. Gejala klasik :

a. Poliuri

b. Polidipsi

c. Polifagi

2. Penurunan Berat Badan

3. Lemah

4. Kesemutan, rasa baal

5. Gatal-gatal

6. Bisul / luka yang lama tidak sembuh

7. Keluhan impotensi pada laki-laki

8. Keputihan

9. Infeksi saluran kemih

F. KOMPLIKASI2,6

1. Akut

a. Ketoasidosis diabetic.

b. Hipoglikemi.

c. Koma non ketotik hiperglikemi hiperosmolar.

d. Efek Somogyi ( penurunan kadar glukosa darah pada malam hari diikuti

peningkatan rebound pada pagi hari ).

e. Fenomena fajar / down phenomenon ( hiperglikemi pada pagi hari antara

jam 5-9 pagi yang tampaknya disebabkan peningkatan sikardian kadar

glukosa pada pagi hari )

2. Komplikasi jangka panjang

a. Makroangiopati

1) Penyakit arteri koroner ( aterosklerosis ).

2) Penyakit vaskuler perifer.

3) Stroke

b. Mikroangiopati

1) Retinopati

2) Nefropati

3) Neuropati diabetik

G. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK7,8

1. Pemeriksaan kadar serum glukosa

a. Gula darah puasa : glukosa lebih dari 120 mg/dl pada 2x tes

b. Gula darah 2 jam pp : 200 mg / dl

c. Gula darah sewaktu : lebih dari 200 mg / dl

2. Tes toleransi glukosa

Nilai darah diagnostik : kurang dari 140 mg/dl dan hasil 2 jam serta satu

nilai lain lebih dari 200 mg/ dlsetelah beban glukosa 75 gr.

3. HbA1C

> 8% mengindikasikan DM yang tidak terkontrol.

4. Pemeriksaan kadar glukosa urin

Pemeriksaan reduksi urin dengan cara Benedic atau menggunakan enzim

glukosa . Pemeriksaan reduksi urin positif jika didapatkan glukosa dalam

urin.

H. PENATALAKSANAAN

Tujuan utama terapi diabetes adalah mencoba menormalkan aktifitas

insulin dan kadar glukosa darah dalam upaya mengurangi terjadi komplikasi

vaskuler serta neuropatik.Tujuan terapetik pada setiap tipe DM adalah mencapai

kadar glukosa darah normal tanpa terjadi hipoglikemia dan gangguan serius pada

pola aktifitas pasien. Ada 5 komponen dalam penatalaksanaan DM yaitu diet,

latihan, pemantauan, terapi dan pendidikan kesehatan2,3.

1. Penatalaksanaan diet

Prinsip umum : diet dan pengndalian berat badan merupakan dasar dari

penatalaksanaan DM.

Tujuan penatalaksanaan nutrisi :

a. Memberikan semua unsur makanan esensial missal vitamin, mineral

b. Mencapai dan mempertahankan berat badan yang sesuai

c. Memenuhi kebutuhan energi

d. Mencegah fluktuasi kadar glukosa darah setiap haridengan

mengupayakan kadar glukosa darah mendekati normal melalui cara-cara

yang aman dan praktis.

e. Menurunkan kadar lemak darah jika kadar ini meningkat

2. Latihan fisik

Latihan penting dalam penatalaksanaan DM karena dapat menurunkan kadar

glikosa darah dan mengurangi factor resiko kardiovaskuler. Latihan akan

menurunkan kadar glukosa darah dengan meningkatkan pengambilan glukosa

oleh otot dan memperbaiki pemakaian insulin. Sirkulasi darah dan tonus otot

juga diperbaiki dengan olahraga.

3. Pemantauan

Pemantauan glukosa dan keton secara mandiri untuk deteksi dan pencegahan

hipoglikemi serta hiperglikemia.

4. Terapi

a. Insulin

Dosis yang diperlukan ditentukan oleh kadar glukosa darah

b. Obat oral anti diabetik

1) Sulfonaria

a) Asetoheksamid ( 250 mg, 500 mg )

b) Clorpopamid(100 mg, 250 mg )

c) Glipizid ( 5 mg, 10 mg )

d) Glyburid ( 1,25 mg ; 2,5 mg ; 5 mg )

e) Totazamid ( 100 mg ; 250 mg; 500 mg )

f) Tolbutamid (250 mg, 500 mg )

2) Biguanid

Metformin 500 mg

5. Pendidikan kesehatan

Informasi yang harus diajarkan pada pasien antara lain :

a. Patofisiologi DM sederhana, cara terapi termasuk efek samping obat,

pengenalan dan pencegahan hipoglikemi / hiperglikemi.

b. Tindakan preventif (perawatan kaki, perawatan mata , hygiene umum).

c. Meningkatkan kepatuhan progranm diet dan obat.

I. PENGKAJIAN KEPERAWATAN9,10,11

1. Aktivitas / istirahat

Lemah, letih, sulit bergerak / berjalan , kram otot, tonus otot menurun.

Gangguan tidur dan istirahat, takikardi dan takipnea, letargi, disorientasi,

koma, penurunan kekuatan otot.

2. Sirkulasi

Adanya riwayat hipertensi, MCI. Klaudikasi, kebas, kesemutan pada

ekstremitas. Ulkus, penyembuhan luka lama. Takikardi, perubahan tekanan

darah postural, hipertensi, nadi yang menurun/tak ada, disritmia, krekles.

Kulit panas, kering, dan kemerahan, bola mata cekung

3. Integritas ego

Stres, tergantung pada orang lain, masalah finansial yang berhubungan

dengan kondisi. Ansietas, peka terhadap rangsang.

4. Eliminasi

Poliuri, nokturia, disuria, sulit brkemih, ISK baru atau berulang. Diare, nyeri

tekan abdomen. Urin encer, pucat, kuning, atau berkabut dan berbau bila

ada infeksi. Bising usus melemah atau turun, terjadi hiperaktif ( diare ),

abdomen keras, adanya asites.

5. Makanan / cairan

Anoreksia, mual, muntah, tidak mengikuti diet, peningkatan masukan

glukosa / karbohidrat. Penurunan berat badan. Haus dan lapar terus,

penggunaan diuretic ( Tiazid ), kekakuan / distensi abdomen. Kulit kering

bersisik, turgor kulit jelek, bau halitosis / manis, bau buah (nafas aseton ).

6. Neurosensori

Pusing, pening, sakit kepala. Kesemutan, kebas, kelemahan pada otot,

parastesia, gangguan penglihatan, disorientasi, mengantuk, stupor / koma ,

gangguan memori ( baru, masa lalu ), kacau mental, reflek tendon dalam

menurun/koma, aktifitas kejang.

7. Nyeri / kenyamanan

Abdomen tegang/nyeri, wajah meringis, palpitasi

8. Pernafasan

Batuk, dan ada purulen, jika terjadi infeksi. Frekuensi pernafasan

meningkat, merasa kekurangan oksigen

9. Keamanan

Kulit kering, gatal, ulkus kulit, kulit rusak, lesi, ulserasi, menurunnya

kekuatan umum / rentang gerak, parestesia/ paralysis otot, termasuk otot-

otot pernafasan,( jika kadar kalium menurun dengan cukup tajam) ,demam,

diaphoresis.

10. Seksualitas

Cenderung infeksi pada vagina. Masalah impotensi pada pria, kesulitan

orgasme pada wanita.

J. DIAGNOSA KEPERAWATAN9,11

Diagnosa umum yang muncul pada pasien Diabetes Melitus :

1. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan defisiensi

insulin, penurunan intake oral, status hipermetabolisme.

2. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan diuretic osmotic,

kehilangan cairan gastric berlebihan , pembatasan cairan.

3. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan hiperglikemi, penurunan fungsi

lekosit, perubahan sirkulasi.

4. Resiko tinggi perubahan persepsi sensori berhubungan dengan perubahan

zat kimia endogen, ketidakseimbangan elektrolit, glukosa, insulin.

5. Kurangnya pengetahuan tentang proses penyakit, prognosis dan kebutuhan

pengobatan berhubungan dengan kurang informasi, misinterpretasi

pengobatan.

K. INTERVENSI9,10,11

1. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan defisiensi

insulin, penurunan intake oral, status hipermetabolisme.

Tujuan : klien mendapatkan nutrisi yang adekuat.

Kriteria hasil: BB stabil, BB mengalami penambahan ke arah normal.

Intervensi :

Mandiri :

a. Timbang BB setiap hari sesuai indikasi.

b. Tentukan program diet dan pola makan klien.

c. Auskultasi bising usus, catat adanay nyeri , mual muntah.

d. Berikan makanan oral yang mengandung nutrient dan elektrolit sesuai

indikasi.

e. Observasi tanda – tanda hipoglikemi.

Kolaborasi :

f. Pantau kadar gula darah secara berkala.

g. Kolaborasi ahli diet untuk menentukan diet pasien.

h. Pemberian insulin / obat anti diabetic.

2. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan diuretic osmotic,

kehilangan cairan gastric berlebihan , pembatasan cairan

Tujuan : klien memperlihatkan status hidrasi adekuat

Kriteria Hasil :

a. TTV stabil dan dalam batas normal

b. Nadi perifer teraba

c. Turgor kulit dan pengisian akpiler baik

d. Output urin tepat

e. Kadar elektrolit dalam batas normal

Intervensi :

Mandiri

a. Kaji riwayat muntah dan diuresis berlebihan.

b. Monitor TTV, catat adanya perubahan TD ortostatik.

c. Kaji frekunsi, kwalitas dan dan pola pernafasan, catat adnya

penggunaan otot Bantu, periode apnea, sianosis.

d. Kaji suhu, kelembapan, warna kulit.

e. Monitor nadi perifer, turgor kulit dan membran mukosa.

f. Monitor intake dan output cairan, catat haluaran urin.

Kolaborasi

g. Pemeriksaan Hb, Ht, BUN, Na, K, Gula Darah.

h. Pemberian terapi cairan yang sesuai (Nacl, RL, Albumin).

3. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan hiperglikemi, penurunan fungsi

lekosit, perubahan sirkulasi

Tujuan : klien terhindar dari infeksi silang

Kriteria hasil:

a. Mengidentifikasi intervensi untuk mencegah / menurunkan resiko

infeksi

b. Klien mendemonstrasiakn tehnik gaya hidup untuk mencegah infeksi

Intervensi :

Mandiri

a. Observasi tanda – tanda infeksi seperti panas, kemerahan, keluar

nanah, sputum purulen.

b. Tingkatkan upaya pencegahan dengan cucui tanganyang baik pada

semua orang yang berhubungan dengan klien, termasuk klien sendiri.

c. Pertahankan tehnik aseptic pada setiap prosedur invasif .

d. Lakukan perawatan perineal dengan baikdan anjurkan klien wanita

untuk membersihkan daerah perineal dengan dari depan ke belakang .

e. Berikan perawatan kulit secara teratur, masase daerah yang tertekan ,

jaga kulit tetap kering.

f. Auskultasi bunyi nafas dan atur posisi tidur semi fowler.

g. Lakukan perubahan posisi dan anjurkan klien untuk batuk efektif /

nafas dalam bila klien sadar / kooperatif.

h. Bantu klien melakukan oral hygiene.

i. Anjurkan makan dan minum adekuat

Kolaborasi

a. Pemeriksaan kultur dan sensitivity test.

b. Pemberian antibiotik yang sesuai

4. Resiko tinggi perubahan persepsi sensori berhubungan dengan perubahan

zat kimia endogen, ketidakseimbangan elektrolit, glukosa, insulin

Tujuan : persepsi sensori klien adekuat

Kriteria hasil : klien dapat mengobservasi adanya kerusakan persepsi sensori

Intervensi :

Mandiri :

a. Orientasikan klien terhadap orang, tempat dan waktu.

b. Pantau TTV dan status mental.

c. Pelihara aktifitas rutin klien sekonsisten mungkin, dorong untuk

melakukan kegiatan sehari-hari.

d. Jadwalkan intervensi keperawatan yang tidak mengganggu istirahat

klien.

e. Lindungi dari cedera, pasang pagar tempat tidur, dan bantal pada pagar.

f. Evaluasi lapang pandang penglihatan.

g. Kaji keluhan parestesia, nyeri / kehilangan sensori pada kaki, kaji danya

ulkus, kehilangan denyut nadi perifer.

h. Bantu klien dalam ambulasi / perubahan posisi.

Kolaborasi

a. Pemeriksaan laboratorium : gula darah, osmolalitas darah, Hb,Ht, ureum

kreatinin.

b. Pemberian obat-obatan yang sesuai

5. Kurangnya pengetahuan tentang proses penyakit, prognosis dan kebutuhan

pengobatan berhubungan dengan kurang informasi, misinterpretasi

pengobatan

Tujuan : klien mengungkapkan pemahaman tentang penyakitnya

Kriteria hasil :

a. Mengidentifikasi tanda dan gejala serta proses penyakit.

b. Melakukan perubahan gaya hidup dan berpartisipasi dalam program

pengobatan.

Intervensi :

Mandiri

a. Diskusikan topik utama seperti tanda dan gejala, penyebab, proses

penyakit serta komplikasiyang sesuai dengan tipe DM klien.

b. Diskusikan rencana diet, penggunaan makanan tinggi serat, dan

manajemen diet.

c. Buat jadwal aktifitas yang teratur, kaitkan dengan penggunaan insulin.

d. Identifikasi gejal hipoglikemi, jelaskan penyebab dan penanganannya.

e. Anjurkan untuk tidak mengkonsumsi obat-obatan bebas.

f. Diskusiakn tentang pentingnya kontro untuk pemeriksaan gula darah,

program pengobatan dan diet secara teratur.

g. Diskusikan tentang perlunya program latihan.

h. Berikan informasi tentang perawatan sehari-hari missal perawatan kaki.

BAB III

TINJAUAN KASUS

I. PENGKAJIAN

Tanggal masuk : 10 Oktober 2012, jam 19.30 WIB

Tanggal pengkajian : 10 Oktober 2012, jam 19.32 WIB

A. Identitas Pasien

1. Nama : Tn. S

2. Usia : 23 tahun

3. Jenis kelamin : Laki- laki

4. Alamat : Sukoharjo

5. Agama : Islam

6. Diagnose medis : Diabetes Mellitus

7. No. register : 01145073

B. Pengkajian Primer

1. Airway

Terdengar bunyi mendengkur atau snoring dari jalan napas Tn. S ketika

ekspirasi. Tidak ada secret pada jalan nafas.

2. Breathing

Frekuensi pernapasan 30 x/menit, pola nafas takipnea, napas pendek dan

dangkal, terlihat nafas cuping hidung, terlihat retraksi intercostalis, ada

gerakan otot bantu pernapasan. Traktil fremitus tidak teraba karena

pasien dalam kondisi bingung.

3. Circulation

Nadi : 102 x/mnt, irama nadi regular, TD : 130/80 mmHg. Turgor kulit

baik, akral hangat. Bibir dan ujung jari sianosis. Capillary refill > 2 detik

4. Disability

Kesadaran Tn. S letargik dengan GCS 14 yaitu E4 M5 V4.

5. Exposure

Tidak ada jejas, tidak ada lebam pada tubuh klien. Tidak ada deformitas

tulang. Suhu tubuh klien 36,5 0 C.

C. Pengkajian Sekunder

1. Keluhan Utama

sesak napas.

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Keluarga mengatakan bahwa Tn. S mengalami mual muntah sejak tadi

pagi pukul 08.00 dan muntah satu kali. Tn. S segera berobat ke dokter

namun belum ada perubahan hingga pada pukul 19.30 Tn. S diantar

bersama keluarganya ke IGD RS Moewardi. Dalam perjalanan ke RS

Moewardi, klien mengalami muntah- muntah sampai 3x. Tn. S

mengeluh mengalami nyeri di seluruh bagian abdomen. Klien

mengatakan badannya lemas dan mengalami sesak nafas.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Keluarga mengatakan bahwa Tn. S sempat dirawat selama dua minggu

di ruang Anggrek 1 RS Moewardi dengan kondisi gula darah tinggi pada

bulan Agustus 2012. Kondisi Tn. S membaik dan keluarga memutuskan

untuk merawat Tn. S di rumah dan memberi terapi insulin sendiri sesuai

petunjuk dokter. Tn. S baru menyadari bahwa dirinya menderita

penyakit diabetes pada bulan Agustus 2012. Keluarga mengatakan Tn. S

memiliki kebiasaan merokok. Keluarga mengatakan setelah keluar dari

RS klien disuntik insulin oleh keluarga sehari 1 kali lewat subkutan 10

unit.

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga mengatakan ayah dari Tn. S menderita penyakit Diabetes

Mellitus hingga akhirnya ayahnya meninggal karena penyakit tersebut.

5. Pemeriksaan Fisik

Bagian Keterangan

KepalaKepala mesocephal, kepala kanan dan kiri

simetris, tidak ada nyeri tekan, tidak terdapat luka

pada kulit kepala, penyebaran rambut merata,

warna rambut hitam, rambut sedikit berombak,

rambut kotor.

MataMata kanan dan kiri simetris, refleks pupil

terhadap cahaya (+), konjungtiva tidak anemis,

sclera berwarna merah muda, pupil isokor, tidak

ada luka atau perdarahan mata. Tidak ada

gangguan penglihatan.

Telinga Telinga klien bersih, tidak ada secret yang keluar,

telinga kanan dan kiri simetris, tidak ada nyeri

tekan dan luka pada telinga, tidak ada gangguan

pendengaran.

Mulut & Gigi Bibir klien kering, gigi klien lengkap belum ada

yang tanggal, tidak ada perdarahan gusi.

Leher Tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran

kelenjar tiroid, tidak ada luka.

JantungI : Ictus Cordis tidak tampak

Pa : Ictus Cordis teraba, tidak ada pembesaran

jantung atau cardiomegali

Pe : Pekak

Au : tidak ada suara jantung tambahan.

Dada dan Paru

I : Terdapat penggunaan otot bantu pernafasan,

ada retraksi dada, dada kanan dan kiri simetris,

penyebaran warna merata.

Pa : tidak ada nyeri tekan

Pe : Sonor

Au : Suara nafas vesikuler

Abdomen I : Warna kulit abdomen merata, tidak ada luka,

abdomen superior.

Au : Bising usus 8 x/menit

Pa : belum terkaji

Pe : belum terkaji

Ekstremitas atas Tidak ada odema, tidak terpasang terapi intravena,

capillary refill < 2 detik, turgor kulit baik,

kekuatan otot ekstremitas kanan dan kiri 4/4, tidak

ada kesemutan.

Genetalia Tidak terkaji

Ekstremitas

bawah

Tidak ada odema, tidak terpasang terapi intravena,

capillary refill < 2 detik, turgor kulit baik,

kekuatan otot ekstremitas kanan dan kiri 4/4, tidak

ada kesemutan, terdapat lesi didaerah lutut.

6. Cairan

Input :

Minum 1 liter

Output :

Urine 7 x 200 cc = 1400 cc

Muntah : 400 cc

Balance cairan = 1000 – 1800 cc = - 800 cc

Keluarga mengatakan klien belum makan.

7. Eliminasi

Keluarga mengatakan Tn. S sudah buang air kecil sebanyak 7 kali

dengan jumlah yang banyak. Warna dan kejernihannya Tn. S sendiri

mengaku tidak begitu memperhatikan. Keluarga juga memberi tahu

kalau Tn. S sudah buang air besar sebanyak 3 kali dengan konsistensi

feses sangat lunak.

8. Rasa Nyaman

Nyeri pada seluruh bagian perut.

P : Saat beraktivitas

Q : Seperti ditusuk-tusuk pisau

R : Seluruh abdomen

S : Skala 8

T : Secara tiba-tiba selama lebih dari 30 menit

D. Pemeriksaan Penunjang

Hasil Pemeriksaan GDS pada tanggal 10 Oktober 2012

Nama: Tn. S

Usia: 23 tahun

GDS : HIGH

E. Terapi Medis12

Nama

ObatDosis

Cara

PemberianIndikasi Kontra indikasi Efek samping

Insulin 10 unit Bolus IV a. DM (Diabetes Melitus) Tipe 1 memerlukan insulin

eksogen karena produksi insulin endogen oleh sel-

sel beta kelenjar pankreas tidak ada atau hampir

tidak ada 

b. DM Tipe 2 kemungkinan juga membutuhkan terapi

insulin apabila terapi diet dan OHO yang diberikan

tidak dapat mengendalikan kadar glukosa darah

c. DM Gestasional dan DM pada ibu hamil

membutuhkan terapi insulin, apabila diet saja tidak

dapat mengendalikan kadar glukosa darah

d. DM pada penderita yang mendapat nutrisi

parenteral atau yang memerlukan suplemen tinggi

kalori untuk memenuhi kebutuhan energi yang

meningkat, secara bertahap memerlukan insulin

eksogen untuk mempertahankan kadar glukosa

darah mendekati normal selama periode resistensi

insulin atau ketika terjadi peningkatan kebutuhan

a. Dosis insulin

yang berlebihan

b. Saat pemberian

yang tidak tepat

c. Penggunaan

glukosa yang

berlebihan,

misalnya

olahraga

anaerobic

berlebihan

d. Faktor-faktor

lain yang dapat

meningkatkan

kepekaan

individu

terhadap

Dengan Obat Lain : 

a. Hormon

pertumbuhan,

hormon adrenal,

tiroksin, estrogen,

progestin dan

glukagon bekerja

berlawanan dengan

efek hipoglikemik

dari insulin

b. Guanetidin bekerja

menurunkan kadar

gula darah

c. Kloramfenikol,

tetrasiklin, salisilat,

fenilbutazon,

bekerja

insulin

e. DM disertai gangguan fungsi ginjal atau hati yang

berat

f. Kontra indikasi atau alergi terhadap OHO

g. Ketoasidosis diabetic

h. Keadaan stres berat, seperti pada infeksi berat,

tindakan pembedahan, infark miokard akut atau

stroke

i. Insulin seringkali diperlukan pada pengobatan

sindroma hiperglikemia hiperosmolar non-ketotik

insulin,

misalnya

gangguan fungsi

adrenal atau

hipofisis

meningkatkan kadar

insulin plasma

d. Pemberian obat-obat

ini bersama insulin

memerlukan

penyesuaian dosis

Cairan

Ringer

laktat

20 tpm Intravena a. Resusitasi

b. Suplai ion bikarbonat

c. Asidosis Metabolik

a. Hipernatremia

b. Kelainan

ginjal

c. Kerusakan sel

hati

d. Asidosis

Laktat

a. Panas

b. Infeksi pada tempat

penyuntikan

c. Trobosis vena atau

flebitis yang meluas

dari tempat

penyuntikan

d. Ekstra vasasi

II. ANALISA DATA

No. Data Masalah Etiologi

1. Ds :

Klien mengatakan sesak nafas

Do :

RR : 30 rpm

Pola nafas takipnea

Napas pendek dan dangkal

Frekuensi pernapasan Tn. S 30 rpm

Terlihat retraksi intercostalis

Nafas cuping hidung

Ada gerakan otot bantu pernapasan

Klien memiliki riwayat DM

GDS : High

Ketidakefektifan Pola

Nafas

Sindrom Hipoventilasi

2. Ds :

Klien mengatakan nyeri pada seluruh bagian perut.

Keluarga mengatakan klien belum makan.

Do :

P : Saat beraktivitas

Nyeri Akut Agen Cidera : Peningkatan

Asam Lambung

Q : Seperti ditusuk-tusuk pisau

R : Seluruh abdomen

S : Skala 8

T : Secara tiba-tiba selama lebih dari 30 menit

Klien mual.

3. Ds :

Keluarga mengatakan bahwa Tn. S mengalami mual muntah sejak

tadi pagi pukul 08.00 dan muntah satu kali.

Keluarga mengatakan dalam perjalanan ke RS Moewardi, klien

mengalami muntah- muntah sampai 3x.

Klien mengatakan badannya lemas.

Keluarga mengatakan Tn. S sudah buang air kecil sebanyak 7 kali

dengan tiap BAK kira-kira 200 cc.

Do :

Input Cairan : Minum 1 liter

Output Cairan : Urine 7 x 200 cc = 1400 cc, Muntah : 400 cc

Balance cairan = 1000 – 1800 cc = - 800 cc

Muntah sehari 4 kali.

Bibir klien kering.

Kekurangan Volume

Cairan

Kehilangan Cairan Aktif

DIAGNOSA KEPERAWATAN13

1. Ketidakefektifan Pola Nafas berhubungan dengan Sindrom Hipoventilasi

2. Nyeri Akut berhubungan dengan Agen Cidera : Peningkatan Asam Lambung

3. Kekurangan Volume Cairan berhubungan dengan Kehilangan Cairan Aktif

III. PERENCANAAN / INTERVENSI14,15

Tanggal No. Dx Tujuan Kode NIC Rencana Tindakan Ttd

10 Oktober

2012

1 Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 1 x 3 jam

diharapkan pola napas klien

efektif dengan kriteria hasil :

1. Respiratory Status :

Ventilation

a. RR dalam batas normal

(12-24 x /menit)

b. Pasien tidak sesak

(minimal sesak

berkurang)

c. Tidak ada retraksi

0840

3320

Respiratori Monitoring

1. Monitor RR.

2. Monitor adanya penggunaan otot bantu

pernafasan.

3. Auskultasi adanya bunyi nafas

tambahan.

Oxygen Therapy

4. Mempertahankan patensi jalan nafas.

5. Mengatur dan mengelola peralatan

oksigen, siapkan humidifier.

6. Berikan oksigen sesuai yang

diperintahkan.

dinding dada

d. Tidak ada napas cuping

hidung

e. Tidak ada penggunaan

otot bantu pernafasan

1911

7. Pantau aliran liter oksigen.

8. Kaji klien, meliputi kenyamanan,

pusing, ansietas.

Acid-Base Management : Metabolic

Acidosis

9. Kolaborasi pemberian insulin

10 Oktober

2012

2 Setelah dilakukan tindakan

keperawatan 1 x 3 jam diharapkan

nyeri pasien berkurang dengan

kriteria hasil :

1. Pain level : Nyeri turun dari

skala 8 menjadi skala 6

Manajemen nyeri :

1. Kaji nyeri secara komprehensif (lokasi,

karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas

dan faktor presipitasi).

2. Observasi  reaksi nonverbal dari

ketidak nyamanan.

3. Gunakan teknik komunikasi terapeutik

untuk mengetahui pengalaman nyeri

klien sebelumnya.

4. Kontrol faktor lingkungan yang

mempengaruhi nyeri seperti suhu

ruangan, pencahayaan, kebisingan.

5. Kurangi faktor presipitasi nyeri.

6. Pilih dan lakukan penanganan nyeri

(farmakologis/non farmakologis).

7. Ajarkan teknik non farmakologis

(relaksasi, distraksi dll) untuk

mengatasi nyeri.

10 Oktober

2012

3 Setelah dilakukan tindakan

keperawatan 3 x 24 jam

diharapkan klien tidak mengalami

kekurangan cairan dengan kriteria

hasil:

1. Membran mukosa tidak kering

2. Mual dan muntah (-)

3. Balance cairan normal

4120

3320

Fluid Management

1. Monitor status hidrasi pasien

2. Pertahankan intake cairan yang adekuat

3. Monitor TTV pasien

Kolaborasi : Pemberian terapi intravena

Fluid Monitoring

1. Monitor intake dan output cairan

2. Monitor serum albumin dan total

protein

3. Monitor mukosa mulut, turgor kulit

4. Monitor warna urin dan jumlah urin

IV. IMPLEMENTASI dan EVALUASI

Tanggal No. Dx Waktu Implementasi Evaluasi TTD

10/10/2012 1

1

19.38 WIB

19.45 WIB

- Memberikan oksigen 4 liter per

menit via kanul.

- Mengkaji kenyamanan pasien,

pusing, maupun ansietas.

S:

- Pasien mengatakan sesaknya

mulai berkurang.

- Pasien mengungkapkan aliran

oksigennya cukup.

O:

- Retraksi intercosta masih

terlihat

S:

- Pasien tidak mengeluh pusing

namum berkali- kali

mengkhawatirkan tentang sakit

yang dideritanya yang belum

sembuh.

O:

- Pasien terlihat bingung dan

gelisah karena penyakit yang

1

1

3

3

19.50 WIB

19.51 WIB

19.53 WIB

20.00 WIB

- Memonitor respiratory rate

pasien.

- Memonitor adanya penggunaan

oto bantu pernapasan

- Mempertahankan cairan intake

yang adekuat.

- Menganjurkan pasien untuk

banyak minum

dideritanya.

S:-

O:

- Respiratory rate pasien 26 rpm.

S:-

O:

- Masih terlihat penggunaan otot

bantu pernapasan.

S:

- Klien mengatakan tidak ingin

minum

O:

- Terpasang cairan RL pada

pukul 19. 48 WIB dengan

kecepatan 60 tpm

S:

- Pasien hanya mengeluh saat

dianjurkan untuk banyak

minum.

2

2

20.01 WIB

20.05 WIB

- Mengobservasi reaksi non

verbal dari ketidak nyamanan

pasien.

- Mengajarkan teknik relaksai

untuk mengurangi nyeri.

O:

- Pasien tidak fokus saat

dianjurkan untuk minum.

Pasien berfokus pada sakitnya

S:-

O:

- Pasien terlihat gelisah dan

merintih kesakitan.

S:

- Pasien mengatakan nyeri tidak

hilang sepenuhnya.

O:

- Pasien maish terlihat sedikit

merintih kesakitan.

V. EVALUASI AKHIR / HASIL

Tanggal/jam No. Dx Evaluasi Ttd

10/10/2012

20.15 WIB

10/10/2012

20.25 WIB

1

2

S:

- Tn. S masih mengeluh sesak

O:

- Respiratory rate Tn. S 28 rpm.

- Cuping hidung sudah tak terlihat

- Masih terlihat retraksi intercostalis

A: Masalah teratasi sebagian

P: Lanjutkan intervensi:

- Monitor pernapasan pasien

- Pantau aliran oksigen

- Posisikan pasien untuk mengoptimalkan pernapasan.

S: Pasien masih mengeluh nyeri pada bagian abdomennya

O: - Pasien terlihat lebih tenang

- Skala nyeri pasien menjadi 6

A: Masalah tertasi sebagian

P: Lanjutkan intervensi:

10/10/2012

20.35 WIB

3

- Observasi respon non verbal pasien terhadap ketidaknyamanan.

- Lakukan teknik non farmakologis untuk mengatasi nyeri

- Kolaborasi dengan pemberian injeksi ketorolak 30 mg.

- Pertahankan intake cairan yang adekuat

- Monitor TTV pasien

- Monitor intake dan output cairan

- Monitor mukosa mulut, turgor kulit

BAB IV

PEMBAHASAN

Diabetes mellitus merupakan gangguan metabolisme yang secara genetic dan

klinis termasuk heterogen dengan manifestasi berupa hilangnya toleransi

karbohidrat3. Diabetes mellitus adalah sekelompok kelainan heterogen yang ditandai

oleh kenaikan kadar glukosa dalam darah atau hiperglikemi16. Kriteria diagnostik

WHO untuk diabetes mellitus pada sedikitnya 2 kali pemeriksaan yaitu :Glukosa

plasma sewaktu >200 mg/dl (11,1 mmol/L), Glukosa plasma puasa >140 mg/dl (7,8

mmol/L). Glukosa plasma dari sampel yang diambil 2 jam kemudian sesudah

mengkonsumsi 75 gr karbohidrat (2 jam post prandial (pp) > 200 mg/dl4.

DM sering disebut dengan the great imitator, yaitu penyakit yang dapat

menyerang semua organ tubuh dan menimbulkan berbagai keluhan. Penyakit ini

timbul secara perlahan-lahan, sehingga seseorang tidak menyadari adanya berbagai

perubahan dalam dirinya. Karena itu, jelas bahwa DM bisa menjadi penyebab

terjadinya komplikasi baik yang akut maupun kronis17.

Komplikasi yang akut akibat DM terjadi secara mendadak. Keluhan dan

gejalanya terjadi dengan cepat dan biasanya berat. Komplikasi akut umumnya timbul

akibat glukosa darah yang terlalu rendah (hipoglikemia) atau terlalu tinggi

(hiperglikemia)17.

Pada pemeriksaan gula darah Tn. S didapatkan hasil “high” dan kondisi Tn. S

mengalami sesak nafas, mual muntah, nyeri perut. Keluhan-keluhan yang dirasakan

oleh Tn. S disebabkan oleh ketoasidosis diabetic (KAD). Ketoasidosis Diabetik

(KAD) adalah kasus gawat darurat akibat hiperglikemia dimana terbentuk banyak

asam dalam darah. Hal ini terjadi akibat sel otot tidak mampu lagi membentuk energi

sehingga dalam keadaan darurat ini tubuh akan memecah lemak dan terbentuklah

asam yang bersifat racun dalam peredaran darah yang disebut keton. Keadaan ini

terjadi akibat suntikan insulin berhenti atau kurang, atau mungkin karena lupa

menyuntik atau tidak menaikkan dosis padahal ada makanan ekstra yang

menyebabkan glukosa darah naik. Keluhan dan gejala KAD timbul akibat adanya

keton yang meningkat dalam darah. Keluhan dan gejala tersebut berupa nafas yang

cepat dan dalam, nafas bau keton atau aseton, nafsu makan turun, mual, muntah,

demam, nyeri perut, berat badan turun, capek, lemah, bingung, mengantuk, dan

kesadaran menurun sampai koma5. Pada Tn. S mengalami keluhan nafas cepat dan

dalam, mual, muntah, nyeri perut, lemah, dan kesadaran menurun. Tn.S mengalami

mual muntah sehingga menyebabkan adanya dehidrasi.

Pada Tn.S intervensi yang dilakukan yaitu memberikan terapi oksigen

sebanyak 4 liter permenit karena terapi oksigen sangat membantu klien mengatasi

kekurangan oksigen yang dialami. Memonitor adanya retraksi dinding dada, adanya

penggunaan otot bantu pernafasan berfungsi untuk mengetahui sejauh mana keadaan

pola nafas klien tidak efektif dan untuk mengevaluasi apakah intervensi yang

dilakukan sudah tepat ataukah belum selain itu untuk mengetahui keadaan klien

apakah sudah membaik ataukah belum. Memonitor pemberian oksigen untuk

memastikan kebutuhan oksigen klien terpenuhi. Pemberian insulin berguna untuk

mengatasi kelebihan glukosa dalam darah sehingga ketoasidosis diabetik tidak terjadi

dan transport serta ventilasi oksigen kembali normal sehingga klien tidak mengalami

ketidakefektifan pola nafas. Intervensi yang dilakukan dilapangan sudah cukup

maksimal untuk mengatasi ketidakefektifan pola nafas.

Masalah nyeri yang dialami klien hanya dilakukan intervensi latihan nafas

dalam. Latihan nafas dalam ini bertujuan untuk mengurangi nyeri yang dialami klien

secara nonfarmakologi. Pengkajian nyeri dilakukan untuk mengetahui seberapa

tingkat nyeri sebelum dan sesudah dilakukan intervensi. Komuniksi yang efektif

dilakukan agar klien merasa nyaman dan tenang sehingga nyeri bisa turun secara

psikologi. Intervensi yang dilakukan belum efektif karena belum mengurangi nyeri

secra optimal. Butuh suatu intervensi secara farmakologi untuk mengatasi nyeri yang

ada.

Masalah kekurangan volume cairan diatasi dengan memonitor dehidrasi yang

dialami klien dengan mengukur intake dan output cairan klien. Monitor status intake

dan output berfungsi untuk mengethui perkembangan klien setelah dilakukan

inteevensi. Apakah intervensi tersebut berhasil ataukah tidak. Memonitor mukosa

mulut berguna untuk mengetahui sampai mana keadaan kekurangan volume cairan

klien. Intervensi yang dilakukan yang lain yaitu dengan memberikan terapi intravena

agar kekurangan volume cairan klien teratasi secara cepat. Intervensi yang dilakukan

di lapangan sudah maksimal karena memang untuk mengatasi kekurangan

volumecairan membutuhkan waktu yang cukup lama tidak bisa dalam hitungan jam

tetapi dengan hitungan hari.

KESIMPULAN

Pasien dengan nama Tn. S datang ke IGD dengan diagnosa medis Dibates

mellitus, mengeluh sesak napas. Setelah dikaji lebih dalam pasien juga mengalami

nyeri serta mual muntah sehingga menyebabkan gangguan kenyamanan dan

perubahan status cairan. Tindakan keperawatan darurat yang diberikan pada pasien

dilaksanakan sesegera mungkin untuk menghindari kondisi keparahan lebih lanjut

dari pasien terutama tindakan yang berhubungan dengan pernapasan dan cairan

pasien.

Setelah dilakukan tindakan keperawtan pasien terlihat lebih tenang walaupun

GDS klien tetap tinggi tetapi intervensi untuk menstabilkan kembali nilai GDS

pasien tetap dilakukan secara teratur di ruang rawat inap. Masalah kegawat daruratan

pasien selama di IGD teratasi sebagian dan akan dilanjutkan dengan tindakan

keperawatan di ruang rawat inap oleh perawat.

DAFTAR PUSTAKA

1. http://repository.usu.ac.id diakses pada tanggal 24 Oktober 2012

2. Price, S.A. & Wilson, L.M. 1994. Pathophysiology: Clinical Concept of Disease

Processes. 4th Edition. Alih bahasa : Anugerah, P. Jakarta: EGC

3. Smeltzer, S.C. & Bare, B.G. 2000. Brunner and Suddarth’s Textbook of Medical

– Surgical Nursing. 8th Edition. Alih bahasa : Waluyo, A. Jakarta: EGC

4. Suyono, S, et al. 2001. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi ketiga. Jakarta:

Balai Penerbit FKUI

5. Long, B.C. 1996. Essential of Medical – Surgical Nursing : A Nursing Process

Approach. Volume 3. Alih bahasa : Yayasan IAPK. Bandung : IAPK Padjajaran

6. Corwin, E.J. 2001. Handbook of Pathophysiology. Alih bahasa : Pendit, B.U.

Jakarta : EGC

7. Arif Mansjoer. 2000. Kapita Selekta Kedokteran. Jilid 1. Jakarta : Media

Aesculapius

8. Francis S. Greenspan. 2000. Basic And Clinical Endokrinology. Edisi 4. Alih

Bahasa : Caroline Wijaya. Jakarta : EGC

9. Doengoes, M.E., Moorhouse, M.F., Geissler, A.C. 1999. Nursing Care Plans:

Guidelines for Planning and Documenting Patients Care. Alih bahasa: Kariasa,

I.M. Jakarta : EGC

10. Susan Martin Tucker. 1998. Patient Care Standarts. Volume 2. Jakarta : EGC

11. Lynda Juall Carpenito. 2001. Handbook Of Nursing Diagnosis. Edisi 8. Jakarta :

EGC

12. Diakses melalui http://www.farmasiku.com pada tanggal 13 oktober 2012 jam

13.00 WIB

13. Herman, Heather Ed. 2010. Nanda International : Diagnosis Keperawatan

Definisi dan Klasifikasi 2009-2011. Jakarta : EGC

14. Johnson, Marion, dll Ed. 2000. Nursing Outcomes Classification (NOC) Second

Edition. USA : Mosby Inc

15. McCloskey, Joanne C & Gloria M. Bulechek. 2000. Nursing Interventions

Classification (NIC) Third Edition. USA : Mosby Inc

16. Soegondo Sidartawan & Soewondo Pradana. 2002. Penatalaksanaan Diabetes

Mellitus Terpadu. Jakarta : Heul

17. Diakses melalui http://repositori.usu.ac.id pada tanggal 13 oktober 2012 jam

13.00 WIB.