Asuhan Keperawatan ICU (Stroke Hemoragik)

8/18/2019 Asuhan Keperawatan ICU (Stroke Hemoragik)

1/22

STIKes Eka HarapPalangka Raya

YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

Jalan Beliang No.110 Palanga Ra!a Tel"#$a%. &0'()* ((+,,0,

$ORMAT ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Mahasiswa : BILI

NIM : 2012.C.04a.0351

Ruang Praktek : ICU

angga! Praktek : "enin# 11$01$201%

angga! & 'am Pengka(ian : "enin# 11$01$201% 'am 0).00 wi*

I. PENGKAJIAN

A. IDENTITAS PASIEN

Nama : n. +

Umur : ,0 ahun

'enis -e!amin : Laki$!aki

"ukuBangsa : /aakInnesia

gama : -risten Prtestan

Peker(aan : ani"wasta

Peniikan : "MP

"tatus Perkawinan : "uah Menikah

!amat : /esa um*ang /akui R 02

g! MR" : 03$01$201%

/iagnsa Meis : "trke emragik "6

B. RIWAYAT KESEHATAN #PERAWATAN

1. -e!uhan Utama :

-e!uarga mengatakan 7asien tiak a7at menggerakan *aan se*e!ah kirina an

tiak meres7n saat *erkmunikasi*er*i8ara serta tiak saar engan keaaan

sekitar.

2. Riwaat Penakit "ekarang :

-e!uarga 7asien mengatakan 7asien menaak tiak *isa menggerakan anggta tu*uh

se*e!ah kiri se(ak tg! 01 (anuari 201% !a!u ti*a$ti*a tiak *isa *angun ari tem7at tiur

mata tiak i*isa mem*uka susah mene!an an tiak *i8ara 7aa tg! 03 (anuari 201%.

La!u 7asien !angsung i*awa ke R" /ris "!9anus# masuk ke I/ (am 12.45 wi*

engan ; : / : 1%0110 mmg# " : 3%#)=m an i*erikan

tera7i in?us sering : NaC! 0#> @ 15 t7m# in(eksi Citi8!in 2=500 mg# "h*in 2=1

Pedoman Penyususnan & Penulisan Laporan Studi KasusProgram Studi S1 Keperawatan TA. 2015/2016

1


2/22


am7# Me8*e!amin 2=1 m7. N A6 /C A6. "ete!ah i*ser9asi se!amat 2 (am

7asien i*awa ke ruangan ICU untuk irawat ina7 an i!akukan tinakan

se!an(utna.

3. Riwaat Penakit "e*e!umna riwaat 7enakit an riwaat 7erasi6

-e!uarga mengatakan n. + memi!iki riwaat hi7ertensi

4. Riwaat Penakit -e!uarga

-e!uarga mengatakan i a!am ke!uarga 7asien memi!iki 7enakit keturunan se7erti

hi7ertensi an ia!am ke!uarga 7asien tiak aa ang menerita 7enakit ang sama

engan 7asien.

GENOGRAM KELUARGA-

-eterangan :

Laki$!aki meningga!

Perem7uan menigga!

Pasien

Perem7uan

Laki$!aki

ingga! serumah

u*ungan ke!uarga

. PEMERIKASAAN $ISIK

1. Kea/aan U-

-eaaan 7asien tam7ak !emah# kesaaran smn!en ter7asang in?us ka!*amin ikaki

kiri 20 t7m# ter7asang N an /C# ter7asang D2 Nasa! 2 !7m 7sisi ter!entang tan7a *anta!.

+. S2a23 Men2al -

a. ingkat -esaaran : "mn!en

*. Eks7resi wa(ah : egang

8. Bentuk *aan : "eang

. Cara *er*aring*ergerak : er!entang

e. Ber*i8ara : iak *isatiak meres7n


2


3/22


?. "uasana hati : $

g. Penam7i!an : kurang ra7i

h. +ungsi kgniti? :

• Drientasi waktu : $

• Drientasi Drang : $

• Drientasi em7at : $

i. a!usinasi : /engarkusti8 Lihat;isua! Lainna .................FF..

(. Prses *er7ikir : B!8king Cir8umstansia! +!ight h ieas

Lainna FF..

k. Insight : Baik Mengingkari Mena!ahkan rang !ain

m. Mekanisme 7ertahanan iri : a7ti?

Ma!aa7ti?

n. -e!uhan !ainna : iak aa ke!uhan

(. Tan/a42an/a 5i2al -

a. "uhu : 3,#5 0C =i!!a Rekta! Dra!

*. NaiR : >, =mt

8. Perna7asanRR : 25 =tm

. ekanan /arahBP : 1)>104 mmg

6. PERNAPASAN &BREATHING*

Bentuk /aa : "imetris

-e*iasaan merkk : FFFFFFFFFFFFF...Batanghari

Batuk# se(ak FFFFFFFFFFFFFFF.FF

Batuk arah# se(ak FFFFFFFFFFFFFFF

"7utum# warna FFFF.FFFFFFFFFFFF

"iansis

Neri aa

/s7ne neri aa Drth7ne Lainna FF.FFFFFFF..

"esak na?as saat ins7irasi "aat akti9itas "aat istirahat

7e Perna?asan /aa Perut /aa an 7erut

-usmau! Chene$stkes Bit

Lainna

Irama Perna?asan eratur iak teratur

"uara Na?as ;esuku!er Brn8h9esiku!er

Brn8hia! rakea!

"uara Na?as tam*ahan GheeHing Rn8hi kering

Rn8hi *asah ra!es6 LainnaFFF..FFF


3


4/22


-e!uhan !ainna : iak aa ke!uhan

Masa!ah -e7erawatan : P!a na?as tiak e?ekti?

'. ARDIO5ASULER &BLEEDING*

Neri aa -ram kaki Pu8at

Pusingsink7 C!u*ing ?inger "iansis

"akit -e7a!a Pa!7itasi Pingsan

Ca7i!!ar re?i!! 2 etik J 2 etik

Deema : Ga(ah Ekstrimitas atas

nasarka

Ekstrimitas *awah

sites# !ingkar 7erut FFFFFFFF. 8m

I8tus Cris er!ihat iak me!ihat

;ena (ugu!aris iak meningkat Meningkat

"uara (antung Nrma!#FFFFFFF.

a ke!ainan


Masa!ah -e7erawatan : iak aa masa!ah ke7erawatan

). PERSYARA$AN &BRAIN*

Ni!ai C" : E : 2 Res7n terhaa7 neri6

; : 2 "uara tiak (e!as6

M : 4 +!eksi nrma! menarik anggta *aan ang

irangsang neri6

ta! Ni!ai C" : ) "mn!en6

-esaaran : Cm7s Menthis "mn!ent /e!irium

7atis "7rus Cma

Pu7i! : Iskr niskr

Miriasis Meisis

Re?!eks Cahaa : -anan Psiti? Negati?

-iri Psiti? Negati?

Neri# !kasi FFFFFFFFFFFF..

;ertig e!isah 7hasia -esemutan

Bingung /isarthria -e(ang rernr

Pe!

U(i "ara? -rania! :


4


5/22


Ner9us -rania! I : ..........................................................................................

Ner9us -rania! II : ..........................................................................................

Ner9us -rania! III : ..........................................................................................

Ner9us -rania! I; : ..........................................................................................

Ner9us -rania! ; : ..........................................................................................

Ner9us -rania! ;I : ..........................................................................................

Ner9us -rania! ;II : ..........................................................................................

Ner9us -rania! ;III : ..........................................................................................

Ner9us -rania! IK : ..........................................................................................

Ner9us -rania! K : ..........................................................................................

Ner9us -rania! KI : ..........................................................................................

Ner9us -rania! KII : ..........................................................................................

U(i -rinasi :

Ekstrimitas tas : 'ari ke (ari Psiti? Negati?

'ari ke hiung Psiti? Negati?

Ekstrimitas Bawah : umit ke (em7u! kaki Psiti? Negati?

U(i -esta*i!an u*uh : Psiti? Negati?

Re?!eks :

Bise7 : -anan A$ -iri A$ "ka!a................

rise7 : -anan A$ -iri A$ "ka!aFFFF.

Brakiraia!is : -anan A$ -iri A$ "ka!aFFFF.

Pate!!a : -anan A$ -iri A$ "ka!aFFFF.

khi!es : -anan A$ -iri A$ "ka!aFFFF.

Re?!eks Ba*inski -anan A$ -iri A$

Re?!eks !ainna : ..........................................................................................

U(i sensasi : ..........................................................................................

-e!uhan !ainna : -esaaran menurun

Masa!ah -e7erawatan : Peru*ahan 7er?usi (aringan sere*ra!

,. ELIMINASI URI &BLADDER* -

Pruksi Urine : ,00 m! , (am

Garna : -unig

Bau : -has

iak aa masa!ah!an8er Menetes Inktinen

D!iguri Neri Retensi

P!iuri Panas ematuri

/suri N8turi

-ateter Cststmi


5


6/22


-e!uhan Lainna : iak aa ke!uhan


7. ELIMINASI AL5I &BOWEL* -

Mu!ut an +aring

Bi*ir : -ering

igi : era7at karies gigi

usi : iak aa 7eraangan

Liah : iak aa 7eraangan

Muksa : Lem*a*

nsi! : iak aa 7eraangan

Re8tum : $

aemri : $

BB : FFF.=hr Garna :..FFF . -nsistensi : FFFFF.

iak aa masa!ah /iare -nsti7asi -em*ung

+ea8es *erarah Me!ena D*at 7en8ahar La9ement

Bising usus : ..........................................................................................

Neri tekan# !kasi : ..........................................................................................

Ben(!an# !kasi : ..........................................................................................

-e!uhan !ainna : Mu!ut an *aan 7asien *er*au tiak sea7

Masa!ah -e7erawatan : /e?isit 7erawatan iri

8. TULANG 4 OTOT 9 INTEGUMEN &BONE* -

-emam7uan 7ergerakan seni Be*as er*atas

Parese# !kasi

Para!ise# !kasi ...................................................................................................

emi7arese# : !kasi "e*e!ah kiri anggta tu*uh.............................................

-re7itasi# !kasi .................................................................................................

Neri# !kasi

Bengkak# !kasi .................................................................................................

-ekakuan# !kasi ...............................................................................................

+!asiitas# !kasi ................................................................................................

"7astisitas# !kasi ..............................................................................................

Ukuran tt "imetris

tr7i


%


7/22


i7ertr7i

-ntraktur

Ma!7sisi

U(i kekuatan tt : Ekstrimitas atas 5 0 Ekstrimitas *awah 5 0

/e?rmitas tu!ang# !kasi...................................................................................

Peraangan# !kasi..............................................................................................

Per!ukaan# !kasi................................................................................................

Patah tu!ang# !kasi............................................................................................

u!ang *e!akang Nrma! "k!isis

-i?sis Lrsis

10. KULIT4KULIT RAMBUT

Riwaat a!ergi D*at............................................................................

Makanan....................................................................

-sametik..................................................................

Lainna......................................................................

"uhu ku!it angat Panas /ingin

Garna ku!it Nrma! "iansis *iru Ikterikkuning

Putih 7u8at Ck!at tuah7er7igmentasi

urgr Baik Cuku7 -urang

ekstur a!us -asar

Lesi : Ma8u!a# !kasi

Pustu!a# !kasi............................................................

Nu!a# !kasi............................................................

;esiku!a# !kasi..........................................................

Pa7u!a# !kasi.............................................................

U!8us# !kasi..............................................................

'aringan 7arut !kasi..............................................................................................

ekstur ram*ut ...................................................................................................

/istri*usi ram*ut...................................................................................................

Bentuk kuku "imetris Irregu!er

C!u**ing +inger Lainna....................F..


11. SISTEM PENGINDERAAN -

a. MataPeng!ihatan

+ungsi 7eng!ihatan : Berkurang -a*ur

ana Butage!a7


,


8/22


erakan *!a mata : Bergerak nrma! /iam

Bergerak s7ntannistagmus

;isus : Mata -anan ;D/6 :............................................................

Mata kiri ;D"6 :.............................................................

"e!era Nrma!7utih -uningikterus Merahhi?ema

-n(un8ti9a Merah mua Pu8atanemi8

-rnea Bening -eruh

!at *antu -a8amata Lensa kntak LainnaF..F.

Neri : .................................................................................................

-e!uhan !ain : iak aa -e!uhan

*. e!inga Penengaran :

+ungsi 7enengaran : Berkurang Berengung u!i

8. iung Pen8iuman:

Bentuk : "imetris simetris

Lesi

Patensi

D*struksi

Neri tekan sinus

rans!uminasi

Ca9um Nasa! GarnaFFFFFFF.. IntegritasFFFFF..

"e7tum nasa! /e9iasi Per?rasi Peraarahan

"ekresi# warna FFFFFFFFF

P!i7 -anan -iri -anan an -iri


1+. LEHER DAN KELENJAR LIM$E

Massa a iak

'aringan Parut a iak

-e!en(ar Lim?e

era*a

iak tera*a-e!en(ar ri era*a iak tera*a

M*i!itas !eher Be*as er*atas

1(. SISTEM REPRODUKSI

a. Re":o/3i P:ia

-emerahan# Lkasi......................................................

ata!$gata!# Lkasi.......................................................

!an Penis .................................................................


)


9/22


Maetus Uretra ..............................................................

/is8harge# warna ........................................................

"rtum ....................................................................

ernia ....................................................................

-e!ainan : iak aa

-e!uhan !ain : iak aa

a. Re":o/3i Wani2a

-emerahan# Lkasi......................................................

ata!$gata!# Lkasi.......................................................

Perarahan ................................................................. iak ika(i

+!ur !*us ..............................................................

C!itris .......................................................................

La*is ....................................................................

Uretra ....................................................................

-e*ersihan : Baik Cuku7 -urang

-ehami!an : FFFFFFFFFFFFFF

a?siran 7artus : FFFFFFFFFFFFFF

-e!uhan !ain.................................................................................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................

Pauara :

"imetris simetris

"ear Lesi

Pem*engkakan Neri tekan

Puting : Menn(! /atar Le8et Mastitis

Garna are!a .....................................................................................................

"I Lan8ar "eikit iak ke!uar



D. POLA $UNGSI KESEHATAN

1. Perse7si erhaa7 -esehatan an Penakit :

-e!uarga 7asien mengatakan semga 7asien 8e7at sem*uh agar *isa me!akukan

akti9itas se7erti *iasa

2. Nutrisia Meta*!isme

B : 1%2 Cm

BB sekarang : -g

BB "e*e!um sakit : 55 -g


>


10/22


/iet :

Biasa Cair "aring Lunak

/iet -husus :

Renah garam Renah ka!ri -P

Renah Lemak Renah Purin LainnaFFF.

Mua!

MuntahFFFFF.ka!ihari

-esukaran mene!an a iak

Rasa haus

-e!uhan !ainna : Pemenuhan 8airan an e!ektr!it 7asien hana me!a!ui in?us an

N

Pola Maan Se;a:i4;a:i Se3/a; Sai2 Se


11/22


Pasien hana *er*aring !emah i tem7at tiur# semua akti9itas 7asien i*antu 7enuh

!eh 7erawat an ke!uarga.

Masa!ah -e7erawatan : Int!eransi akti9itas

,. -7ing !eransi terhaa7 "tress

$


). Ni!ai$P!a -eakinan

Pasien *eragama -risten 7rtestant


FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF

FFF

E. SOSIAL 4 SPIRITUAL

1. -emam7uan *erkmunikasi

Pasien tiak mam7u *erkmunikasi engan *aik

2. Bahasa sehari$hari

$

3. u*ungan engan ke!uarga :

$

4. u*ungan engan teman7etugas kesehatanrang !ain :

5. Drang *erartiterekat :

%. -e*iasaan menggunakan waktu !uang :

,. -egiatan *eri*aah :


11


12/22


$. DATA PENUNJANG &RADIOLOGIS= LABORATO RIUM= PENUNJANG

LAINNYA*

g! 03$01$201%

No Pa:ae2e: Ha3il Nilai no:al

1 !uksa sewaktu 144 J 200 mg!

2 Creatinin 1#55 0#1,$1#5 mg!3 GBC 1,.)0=103uL 4.00$10.00

4 RBC 4.)0=10%uL 3.50$5.50

5 B 13#> g! 11.0$1%.0

% PL 214=103uL 150$400

g! 04$01$201%

• /i!akukan 7emeriksaan C "8an ke7a!a tan7a kntras an hasi!na tera7at

7enarahan i sere*ra!

g! 05$01$201%

No Pa:ae2e: Ha3il Nilai no:al

1 !uksa sewaktu 121 J 200 mgL

2 Ureum ,5 21$53 mgL

3 Creatinin 2.1, 0.1,$1.5 mgL

4 Natrium Na6 142 135$14) mm!L

5 -a!ium -6 4#)5 3.5$5.3 mm!L

% Ch!ria CI6 104 >)$10% mm!L

, Ca!8ium Ca6 $ 0.>)$1.2 mm!L

) C!tting time 400 4$10 menit

> B!eeing time 200 1$3 menit

G. PENATALAKSANAAN MEDIS

g! 11$01$201%

• In?us ut?usin : -a!*umin :/ 10@ 20 t7m

• In(eksi 8iti8!in 2=500 mg

Mer7enem 2=1 gr 2 15.00 03.00


12


13/22


• In(eksi !ans7raH!e 1=1 9ia! 1 15.00

• In(eksi ka!ne=asam trane=samat 3=500 mg

Me8*e!amin 3=1 3 15.00 23.00 0,.00

"h*in 3=1

• In(eksi 8e?tria=ne "$6 2=2 gr 2 12.00 24.00

• In?us PC- P

Pa!angka RaaFFFFFFFFFFF..

Mahasiswa#

FFFFFFFFFFFFFFFFF.6

NIM.


13


14/22


ANALISIS DATA

DATA SUBYEKTI$ DAN

DATA OBYEKTI$

KEMUNGKINAN

PENYEBAB

MASALAH


14


15/22


P:io:i2a3 Ma3ala;


15


16/22



1%


17/22


Lam7iran 13 +rmat Inter9ensi -e7erawatan





RENANA KEPERAWATAN

Nama Pasien.............................................................................................................................:

FFFFFFFF..

Ruang Rawat............................................................................................................................:

FFFFFFFF..

Diagno3a

Ke"e:a>a2an

T?an &K:i2e:ia

;a3il*

In2e:@en3i Ra3ional


1,


18/22



1)


19/22



1>


20/22


Lam7iran 14 +rmat Im7!ementasi /an E9a!uasi -e7erawatan





IMPLEMENTASI DAN E5ALUASI KEPERAWATAN

Ha:i#Tanggal

JaI"leen2a3i E@ala3i &SOAP*

Tan/a 2angan/an

Naa

Pe:a>a2


20


21/22



21


22/22


Pedoman Penyususnan & Penulisan Laporan Studi Kasus22

Documents

Asuhan Keperawatan ICU (Stroke Hemoragik)