Asuhan Keperawatan Dengan Gout

ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN GOUT

PADA Tn.L DI RUANG MAWAR

PUSKESMAS WONOSEGORO

Disusun Oleh

WAHYU AGUNG WIBOWO

010214A087

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN

STIKES NGUDI WALUYO

2015

ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN GOUT

PADA Tn.L DI RUANG MAWAR

PUSKESMAS WONOSEGORO

Nama Mahasiswa : Wahyu Agung Wibowo

NIM : 010214A087

Tempat praktik : Puskesmas Wonosegoro

Tanggal : 21-24 September 2015

A. Pengkajian

Waktu Pengkajian : Selasa, 22 September 2015 jam 8.00

1. Identitas

a. Identitas klien

Nama : Tn. L

Umur : 52 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Repaking RT 1/3, Repaking

Pendidikan : -

b. Identitas penanggung jawab

Nama : Ny. S

Umur : 48 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat : Repaking RT 1/3, Repaking

Hubungan dgn Anak : Istri

c. Masuk Puskesmas : Selasa, 22 September 2015 jam 8.10

d. Diagnosa : Gout

2. Keluhan Utama

Pasien mengatakan sejak 2 hari sebelum masuk Puskesmas

semua badan terasa sakit, P: hal yang menjadi faktor presipitasi nyeri

adalah peradangan, Q: nyeri yang dirasakan atau digambarkan klien

bersifat menusuk, R: nyeri dapat menjalar atau menyebar , dan nyeri

terjadi di patela dan pangkal ibu jari kaki, S: nyeri yang dirasakan skala 4,

T : nyeri berlangsung,terus menerus, dan bertambah buruk pada malam

hari dan ketika bangun pagi.

3. Riwayat Kesehatan

a. Riwayat Kesehatan Sekarang

Tubuh pasien terasa hangat, makan hanya habis 1/3 porsi, minum 2

gelas, BAB 2x/hari, BAK 3x/hari, kondisi klien tampak lemas, akral

hangat, tidak mau makan, tanda-tanda vital S : 39,5 ºC, N : 120

x/menit, RR : 25 x/menit. BB 12 kg, sebelumnya 14 kg,

b. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

Pasien belum pernah dirawat di Puskesmas dan belum pernah

menderita penyakit ini, ketika masih muda pasien suka minum

minuman alkahol dan aktif merokok.

c. Riwayat Kesehatan Keluarga

Keluarga tidak ada yang menderita penyakit keturunan seperti DM,

Hipertensi.

4. Pola Fungsional Gordon

a. Pola Persepsi kesehatan – Management kesehatan

Keluarga pasien mengatakan jika pasien atau anggota keluarga sakit,

dibawa ke puskesmas, dan jika sakit ringan seperti pusing hanya

membeli obat di warung.

b. Pola Aktivitas dan latihan

Tabel Aktivitas dan Latihan

No

.Aktivitas

Skor

0 1 2 3 4

1. Mandi V

2. Berpakaian V

3. Eliminasi V

4. Berpindah/mobilitas V

5. Hygine V

Keterangan :

0 : Mandiri

1 : Dibantu sebagian

2 : Perlu bantuan orang lain

3 : Perlu bantuan orang lain dan alat.

4 : Tergantung/ tidak mampu

Keluarga pasien mengatakan sebelum sakit pasien mampu melakukan

aktivitas sehari-hari secara mandiri. Selama sakit aktivitas sehari-hari

dibantu oleh keluarga.

c. Pola Istirahat Tidur

Sebelum sakit pasien tidur selama 6 – 8 jam sehari dengan kualitas

tidur nyenyak, riwayat insomnia tidak ada. Selama sakit pasien tidur

selama 5 - 6 jam dengan kualitas tidur kurang nyenyak dan kesulitan

tidur karena nyeri yang dirasakan.

d. Pola Nutrisi Metabolik

Sebelum sakit pasien makan 3 x sehari dengan porsi penuh dan nafsu

makan baik serta tidak memiliki riwayat alergi . Pasien minum 6-8

gelas perhari (200cc/gelas). Selama sakit pasien makan 3 x sehari dan

menghabiskan 1 porsi yang disediakan. Riwayat mual, muntah, dan

kesulitan menelan selama di RS tidak ditemukan serta minum 6-8

gelas perhari (200 cc/gelas).

e. Pola Eliminasi

1) BAK (Buang Air Kecil) : sebelum sakit pasien BAK sehari 6-8 x

(200 cc/BAK) perhari dengan karakteristik jernih, kekuningan

dan bau khas. Selama sakit pasien BAK pasien dibantu perawat

dan keluarga

2) BAB (Buang Air Besar) : sebelum sakit pasien BAB sehari 1 x

dengan konsistensi lembek, bau khas, dan kekuningan. Selama di

rawat di puskesmas pasien belum BAB.

f. Pola Kognitif Preseptual.

1) Status Mental : Sadar penuh.

2) Bicara : Normal

3) Kemampuan Baca : Baik

4) Kemampuan Mengingat : Baik, mampu mengingat apa hari

ini, dan daerah dimana pasien

tinggal

5) Pandangan : Kontak mata kurang

6) Penglihatan : Tidak ada penurunan lapang

pandang

g. Pola Konsep Diri

Pasien tampak cemas dan takut untuk melakukan pergerakan. Pasien

ingin cepat sembuh agar bisa melanjutkan rutinitas.

1) Citra diri : Pasien mengatakan tidak malu dengan

kondisinya sekarang ini.

2) Identitas Diri : Pasien berjenis kelamin laki laki, seorang

Kepala Keluarga dan mempunyai tiga orang

anak.

3) Peran : Pasien seorang Kepala Keluarga dan selama di

Puskesmas pasien tidak bisa menjalankan

peranya.

4) Ideal Diri : Pasien berharap lekas sembuh dari

penyakitnya agar bisa melanjutkan

aktivitasnya di rumah.

5) Harga diri : Pasien menerima keadaanya sekarang.

h. Pola Koping

Keluarga mengatakan dalam mengambil keputusan dan saat ada

masalah pasien selalu bercerita kepada keluarga.

i. Pola Sexual Reproduksi

Pasien berjenis kelamin laki-laki. Mempunyai 3 anak.

j. Pola Hubungan

Pasien seorang Kepala Keluarga dan sudah menikah dalam

keseharianya tidak mempunyai gangguan hubungan terhadap warga

sekitar tempat tinggal. Hubungan pasien dengan pasien lain, perawat,

dan dokter baik.

k. Pola Nilai dan Kepercayaan

Pasien beragama Islam. Selama di RS pasien selalu berdoa untuk

kesembuhan penyakitnya.

5. Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan Umum : sadar penuh (tampak menahan nyeri)

b. Tingkat Kesadaran : Compos Mentis ( GCS : E4, M6, V5)

c. TTV ( tanda – tanda Vital) :

1) Tekanan Darah : 150/90 MmHg

2) Nadi : 86 x/menit

3) Respiratory rate : 23 x/menit

4) Temprature : 38 oC

d. Kepala : Mesochepal, tidak ada lesi

e. Rambut : Bersih, tidak beruban, tidak rontok

f. Mata : Reflex pupil baik, isokor, sklera tidak

ikterus, tidak ada penurunan lapang

pandang, gerakan bulbus okuli normal

g. Hidung : Tidak ada pembesaran polip, reflex bau

baik

h. Telinga : besih, telinga simetris, pendengaran

normal

i. Mulut : Tidak ada stomatitis, kekuatan otot

lidah menurun, mukosa bibir lembab,

tidak ada carries dan kalkulus, mulut

simetris

j. Leher : Tidak ada peningkatan JVP, tidak ada

pembesaran kalenjar Thyroid, tidak

ditemukan kaku kuduk

k. Dada :

1) Cardiovaskuler : Inspeksi : Ictus Cordis tak tampak

Palpasi : Ictus Cordis teraba pada

intercosta Intercosta IV 2

cm sebelah titik line mid

klavikula sinistra

Perkusi : konfigurasi jantung dalam

batas normal

Auskultasi: Bunyi Jantung I dan II

normal, tidak ada suara

tambahan

2) Pulmo : Inspeksi : Tidak ada retraksi otot

dada

Palpasi : stream fremitus kanan =

Kiri

Perkusi : Sonor pada lapang paru

Auskultasi : Vesikuler

l. Abdomen : : Inspeksi : tidak ada lesi

Auskultasi : Bising Usus : 5 x/menit

Perkusi : Thympani

Palpasi : Tidak ada pembesaran

hepar dan nyeri tekan

m. Ekstremitas : terlihat kemerahan mengkilat dan

bengkak pada patela ekstremitas kanan

bawah dan kedua pangkal ibu jari kaki,

tangan kiri terpasang infuse RL 20 tpm

4 5

4 5

Tabel Kekuatan Otot

n. Nervus Kranial :

1) Nervus I : Pasien mampu mengenali bau teh yang

didekatkan pada hidung kanan dan kiri pada saat

pemeriksaan.

2) Nervus II : Pasien mampu melihat dan membaca tulisan pada

poster di dinding.

3) Nervus III,IV,VI : pupil miosis terhadap cahaya, bola mata bisa

digerakkan ke segala arah, atas, bawah, dan nasal,

tidak terlihat strabismus, tidak ada diplopia

4) Nervus V : Pasien mampu mengunyah, menutup mulut,

menggerakkan rahang bawah ke samping, pasien

mampu membedakan runcing dan tumpul pada

area wajah.

5) Nervus VII : Wajah pasien simetris, bisa mengangkat alis dan

menggerakkannya, pasien mampu merasakan

manisnya gula,

6) Nervus VIII : Pasien mampu mendengar dengan baik

7) Nervus IX, X : Reflek menelan pasien bagus, reflek muntah (+),

8) Nervus XI : Pasien mampu mengerakkan bahu kanan dan kiri

9) Nervus XII : kekuatan lidah menurun, lidah asimetris,

artikulasi kurang jelas

6. Pemeriksaan Penunjang

a. Terapi

a. Parenteral : RL 20 Tpm

b. IntraVena :

c. Oral :Vitamin (B1, B6, B12) 3 x 1 tablet, Metformin 3 x 1

Tablet (500mg)

B. Analisa Data

No Tgl/Jam Data Fokus Etiologi Problem

1 Selasa,

22

Septemb

er 2015

jam 8.15

DS :

Pasien mengatakan sejak

2 hari sebelum masuk

Puskesmas semua badan

terasa sakit, P: hal yang

menjadi faktor presipitasi

nyeri adalah peradangan, Q:

nyeri yang dirasakan atau

digambarkan klien bersifat

menusuk, R: nyeri dapat

menjalar atau menyebar ,

dan nyeri terjadi di patela

dan kedua pangkal ibu jari

kaki, S: nyeri yang

dirasakan skala 4, T : nyeri

berlangsung terus menerus,

dan bertambah buruk pada

malam hari dan ketika

bangun pagi.

- Selama sakit pasien tidur

selama 5 - 6 jam dengan

kualitas tidur kurang

nyenyak dan kesulitan

tidur karena nyeri yang

Multifaktor yg

menyebabkan terjadi

penimbunan kristal urat

monohidrat

Artitis gout pada kaki

Respons lokal

Penimbunan kristal pada

sinovia dan tulang

Erosi tulang rawan,

proliferasi sinovia,

pembentukan panus

Respons inflamasi lokal

Kompresi saraf kaki

Nyeri

Nyeri akut

berhubungan

dengan agen

injuri

dirasakan.

DO :

- Terlihat meringis

kesakitan menahan

nyeri

- S : 38 ºC

- Kulit terasa hangat

- Kulit terlihat

kemerahan

mengkilat di patela

kanan dan kedua

pangkal ibu jari kaki

- N : 86 x/menit

- RR : 23 x/menit

2 Selasa,

22

Septemb

er 2015

jam 8.25

DS : - Pasien mengatakan

kesulitan merubah

posisi

DO :

- ADL mobilitas fisik

dan eliminasi

dibantu orang dan

alat

- Terlihat kesulitan

merubah posisi

- Gerakan sangat

lambat

- ADL perlu dibantu

orang lain

Multifaktor yg

menyebabkan terjadi


monohidrat


Respons lokal

Penimbunan kristal pada

sinovia dan tulang

Erosi tulang rawan,

proliferasi sinovia,

pembentukan panus

Hambatan

mobilitas b.d.

gangguan

muskuloskelet

al

Degenerasi kartilago

Hambatan mobilitas

3 Selasa,

22

Septemb

er 2015

jam 8.35

DS :

- Pasien mengatakan

cemas dengan

penyakit yang

diderita saat ini

DO :

- Kontak mata kurang

- Berfokus pada diri

sendiri

- TD : 150/90 MmHg

- Nadi : 86 x/menit

- RR : 23 x/menit

- T : 38 oC

Multifaktor yg

menyebabkan terjadi


monohidrat


Respons psikologis

Ansietas

Ansietas b.d.

perubahan

status

kesehatan

C. Diagnosa Keperawatan

1 Nyeri akut b.d. agen injuri

2 Hambatan mobilitas b.d. gangguan muskuloskeletal

3 Ansietas b.d. perubahan status kesehatan

D. Intervensi

Tgl/JamNo

Dx

Diagnosa

Keperawatan

Rencana IntervensiRasional TTd

Tujuan Tindakan Keperawatan

Selasa, 22

September

2015 jam

8.45

1 Nyeri akut

berhubungan

dengan agen

injuri

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan 2 x 24 jam ,

nyeri klien teratasi dengan

kriteria hasil :

- Mampu mengontrol

nyeri menggunakan tehnik

nonfarmakologi untuk

mengurangi nyeri,

mencari bantuan

- Melaporkan bahwa

nyeri berkurang dengan

menggunakan manajemen

nyeri

- Menyatakan rasa

nyaman setelah nyeri

berkurang

a. Lakukan pengkajian nyeri

secara komprehensif

termasuk lokasi,

karakteristik, durasi,

frekuensi, kualitas dan

faktor presipitasi

b. Ajarkan tentang teknik non

farmakologi: napas dala,

relaksasi, distraksi, kompres

hangat/ dingin

c. Tingkatkan istirahat

d. Kolaborasi pemberian

analgetik untuk mengurangi

nyeri

e. Monitor vital sign sebelum dan

a. Mengetahui lokasi, karakteristik,

durasi, frekuensi, kualitas dan

faktor presipitasi nyeri yang

dialami

b. Membantu pasien memfokuskan

pada subjek pengurangan nyeri

untuk kenyamanan klien

c. Mempercepat kesembuhan pasien

d. Mengurangi nyeri pasien

e. Mengetahui perubahan vital sign

Tgl/JamNo

Dx

Diagnosa

Keperawatan



- Tanda vital dalam

rentang normal

- Tidak mengalami

gangguan tidur

sesudah pemberian analgesik pasien

Selasa, 22

September

2015 jam

8.55

2 Hambatan

mobilitas


keperawatan 2 x 24 jam

hambatan mobilitas klien

teratasi dengan kriteria hasil :

- Klien meningkat dalam

aktivitas fisik

- ADL mobilitas fisik mandiri

- Tidak kesulitan merubah

posisi

- mampu mempertahankan

kekuatan otot

a. Miringkan dan atur posisi

pasien setiap 2 jam sekali pada

pasien tirah baring

b. Pantau kemajuan dan

parkembangan kemampuan

klien dalam melakukan

aktivitas

c. Mengajarkan pasien atau

anggota keluarga tentang

latihan ROM

d. Dampingi dan bantu pasien

saat mobilisasi dan bantu

penuhi kebutuhan ADL pasien.

a. Tindakan ini mencegah kerusakan

kulit dengan mengurangi tekanan

b. Untuk mandeteksi perkembangan

klien

c. Untuk membantu persiapan

pemulangan pasien

d. Membantu meringankan/

mencegah terjadi trauma

Tgl/JamNo

Dx

Diagnosa

Keperawatan



e. Berikan alat bantu jika klien

memerlukan

e. Membantu ADL pasien

Selasa, 22

September

2015 jam

9.04

3 Ansietas b.d.

perubahan status

kesehatan


keperawatan selama 2 x 24

jam diharapkan kecemasan

klien dengan kriteria hasil :

- Klien mampu

mengidentifikasi dan

mengungkapkan gejala

cemas

- Mengidentifikasi,

mengungkapkan dan

menunjukkan tehnik untuk

mengontol cemas

- Vital sign dalam batas

normal

- Postur tubuh, ekspresi

a. Gunakan pendekatan yang

menenangkan

b. Dorong pasien untuk

mengungkapkan perasaan,

ketakutan, persepsi

c. Dengarkan dengan penuh

perhatian

d. Berikan informasi faktual

mengenai diagnosis,

tindakan prognosis

e. Libatkan keluarga untuk

mendampingi klien

f. Bantu pasien mengenal

situasi yang menimbulkan

kecemasan

a. Diharapkan pasien akan ikut

tenang

b. Mengetahui penyebab cemasnya

c. Membuat pasien merasa

diperhatikan

d. Mengurangi cemas pasien

e. Memberi rasa nyaman dan aman

pada pasien

f. Agar pasien mengerti situasi yg

menyebabkan kecemasan dan dapat

mengontrolnya

Tgl/JamNo

Dx

Diagnosa

Keperawatan



wajah, bahasa tubuh dan

tingkat aktivitas

menunjukkan

berkurangnya kecemasan

E. Tindakan Keperawatan

No

DP

Hari/

Tanggal/

Jam

Tindakan Respon & HasilTanda

Tangan

1,2

,3

1

Selasa, 22

September

2015 jam

9.06

9.10

Membina hubungan saling

percaya dengan klien

Mengkolaborasikan dengan

dokter dalam pemberian cairan

infus

Melakukan pengkajian nyeri

secara komprehensif termasuk

lokasi, karakteristik, durasi,

frekuensi, kualitas dan faktor

presipitasi

S : Pasien mengatakan

setuju

O : Pasien terpasang infus

RL di tangan kiri 20 tpm

S : Pasien mengatakan sejak

2 hari sebelum masuk

Puskesmas semua badan

terasa sakit, P: hal yang

menjadi faktor presipitasi

nyeri adalah peradangan, Q:

nyeri yang dirasakan atau

digambarkan klien bersifat

menusuk, R: nyeri dapat

menjalar atau menyebar ,

dan nyeri terjadi di patela

dan kedua pangkal ibu jari

kaki, S: nyeri yang

dirasakan skala 4, T : nyeri

berlangsung terus menerus,

dan bertambah buruk pada

malam hari dan ketika

bangun pagi.

O :

- Terlihat meringis

kesakitan menahan nyeri

1

1

1

3

1,

2

1,2

, 3

2

9.15

9.20

9.25

9.30

9.35

9.40

11.40

Monitor vital sign sebelum dan

sesudah pemberian analgesik

Mengkolaborasi pemberian


nyeri



Menggunakan pendekatan

yang menenangkan

Memberikan terapi sesuai

advice dokter

Meningkatkan istirahat

Memiringkan dan atur posisi


pasien tirah baring

- Kulit terasa hangat

- Kulit terlihat

kemerahan mengkilat di

patela kanan dan kedua

pangkal ibu jari kaki

S: Pasien mengatakan setuju

- S : 38 ºC

- N : 86 x/menit

- RR : 23 x/menit


setuju

O : Pasien kooperatif


- S : 38 ºC

- N : 86 x/menit

- RR : 23 x/menit

S:

O: Pasien kooperatif


setuju


S : Pasien mengatakan iya



O : Pasien memiringkan

posisi tidur

2

2

1,2

1,2

,3

1,2

3

13.00

13.10

Rabu, 23

September

2015 jam

8.00

8.05

8.10

8.15

Memantau kemajuan dan



aktivitas

Mendampingi dan bantu pasien

saat mobilisasi dan bantu

penuhi kebutuhan ADL pasien.

Mengkolaborasi pemberian


nyeri



Memberikan terapi sesuai

advice dokter

Mendorong pasien untuk

mengungkapkan perasaan,

ketakutan, persepsi


masih kesulitan dalam

menggerakkan tubuh

O : Pasien kesulitan

S: Pasien mengatakan

terima kasih

O: Pasien terlihat merasa

senang

S : Pasien setuju



setuju



O :

- S : 37,5 ºC

- N : 84 x/menit

- RR : 22 x/mnt


setuju


S: Pasien mengatakan

cemas karena penyakitnya

O:

- Terlihat kontak mata

kurang

- Berfokus pada diri

sendiri

3

3

3

1,2

,3

2

2

8.20

8.30

8.35

9.40

11.40

13.00

Kamis, 24

September

2015 jam

8.00

Mendengarkan dengan penuh

perhatian

Memberikan informasi faktual

mengenai diagnosis, tindakan

prognosis

Libatkan keluarga untuk

mendampingi klien

Meningkatkan istirahat

Memiringkan dan atur posisi


pasien tirah baring

Memantau kemajuan dan



aktivitas

S: -

O: Pasien menceritakan

kecemasannya

S: Pasien mengatakan sudah

mengerti dan cemas

berkurang

O: Ekspresi wajah mulai

tenang

S: Pasien mengatakan sudah

mengerti dan cemas

berkurang, keluarga

mengatakan terima kasih

O: Ekspresi wajah mulai

tenang

Pasien mengatakan iya



O : Pasien memiringkan

posisi tidur


masih kesulitan dalam

menggerakkan tubuh

O : Pasien kesulitan

A. Catatan Perkembangan

No

DP

Hari/

Tanggal/JamPerkembangan Pasien

Tanda

Tangan

1 Kamis, 24

September

2015 jam 8.00

S: Pasien mengatakan nyeri sudah berkurang menjadi

O:

A:

P:

2 Sabtu / 20

Juni 2015 /

13.10 WIB

S : Ibu klien mengatakan bahwa klien sudah mau

makan, namun tidak habis (3/4) dari porsi ,dan

minum ± 3 gelas/ hari

- Ibu klien mengatakan anaknya buang air kecil

3 x sehari

DO :

- N : 88 x/menit

- RR : 27x/menit

- Mukosa klien tampak lembab dan tidak pucat

- Turgor kulit baik yaitu < 3 detik

- Klien terlihat segar

- Balance Cairan

Intake output

Minum : 250 ml Muntah : 50 ml

Makan : 350 ml Bak : 900 ml

Infus : 700 ml IWL : 144 ml

1050 ml 1094 ml

Balance : 1094 - 1050 = ( 40 )

A : masalah teratasi

P : Pertahankan semua intervensi

3 Sabtu / 20

Juni 2015 /

13.30 WIB

S : Ibu mengatakan anaknya sudah mau makan ¾ porsi

O :

- BB 12,7 kg

- TB 82 cm

- Klien terlihat nafsu makan

- Mukosa lembab

- IMT = BB/(TB)2

= 12,7/(0,6724)

= 18,8875

= normal

A : Masalah teratasi

P : Hentikan intervensi

Documents

Asuhan Keperawatan Dengan Gout