Embed Size (px)
ASUHAN KEPERAWATAN
PADA TN. A DENGAN HIV AIDS
Tanggal Pengkajian : 25-04-2013 (10.00-10.30)
Tanggal Masuk : 25-04-2013 (02.00)
Ruang : Melati I
A. PENGKAJIAN
1. Identitas klien
a. Nama : Tn. A
b. No. rekam medis : 0182668
c. Umur : 30 tahun
d. Jenis kelamin : laki-laki
e. Agama : Islam
f. Pendidikan : SMA
g. Pekerjaan : Wiraswasta
h. Suku : Jawa
i. Bahasa : daerah Jawa
j. Alamat : Kedung Bulus RT/RW 24/0, Krebet, Sragen, Jawa Tengah
k. Pembayaran : Jamkesmas
l. Diagnosa Medis : B20 dengan drugs eruption
2. Penanggung jawab
a. Nama : Ny. R
b. Umur : 60 tahun
c. Pendidikan : SD
d. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
e. Suku : Jawa
f. Bahasa : daerah Jawa
g. Alamat : Kedung Bulus RT/RW 24/0, Krebet, Sragen, Jawa Tengah
1
3. Keluhan Utama
Timbul bercak-bercak kemerahan seluruh badan
4. Riwayat penyakit sekarang
Klien mengatakan seluruh badannya timbul bercak kemerahan seperti ruam selama ± 12
hari, gejala ini timbul setelah klien meminum obat deviral dan nuviral, kemudian klien
demam selama 1 minggu hingga sekarang. Karena bercak merah semakin banyak dan
terasa panas di seluruh tubuh, pada tanggal 24 april 2013 pukul 02.00 wib, klien akhirnya
di bawa ke RSUD Dr. Moewardi untuk mendapatkan penanganan medis yang lebih
lanjut.
5. Riwayat penyakit dahulu
Klien mengatakan semasa muda pernah nakal mengkonsumsi obat-obat jenis narkotika,
tetapi klien tidak pernah mengalami masalah seperti ini, namun klien memiliki riwayat
alergi obat, DM (-), Hipertensi (-), alergi makanan (-)
6. Riwayat penyakit keluarga
Ibu klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit seperti klien
saat ini. Apabila ada anggota keluarga yang sakit, kebiasaan yang dilakukan adalah
membeli obat paracetamol di warung.
2
Genogram
Keterangan :
= laki – laki ------------ = tinggal serumah
= perempuan = klien
= laki – laki meninggal
= perempuan meninggal
3
7. Pemeriksaan fisik
a. Kepala
1) Rambut : warna hitam, distribusi merata, rambut tampak kotor.
2) Mata : bentuk simetris, sclera ikterik (-), CA (-)
3) Hidung : bentuk simetris, tidak ada pernafasan cuping hidung, tidak ada
secret, tidak terdapat polip, pola nafas reguler, frekuensi 24x per menit.
4) Telinga : bentuk simetris, tidak ada purulen, bernanah (-), alat bantu
pendengar (-)
5) Mulut : stomatitis (+), mukosa bibir kering, sianosis (+), menelan (+),
terdapat bercak putih tipis di sisi lidah.
b. Leher
a) Inspeksi : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
b) Palpasi : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, nadi karotis teraba
c. Kulit :
- regio generalisata tampak patch eritem disertai macula papulo
eritem multiple diskret disertai skuama halus sebagian di
atasnya.
- Terdapat bercak kemerahan diseluruh tubuh
d. Thorak
1) Paru-paru
a) Inspeksi : pergerakan dada simetris antara paru kanan dan kiri, ekspansi
paru kiri dan kanan sama
b) Palpasi : tidak ada nyeri tekan di sekitar dada
c) Perkusi : sonor/ resonan
d) Auskultasi : bunyi nafas vesikuler pada seluruh area paru, tidak ditemukan
ronchi dan wheezing.
2) Jantung
a) Inspeksi : iktus cordis (-)
b) Palpasi : aorta, pulmonal, trikuspidal teraba.
c) Perkusi : bunyi redup pada batas kiri, kanan dan bawah jantung
d) Auskultasi :
4
- bunyi S1 pada daerah katup trikuspidal dan mitral
- bunyi S2 pada katup aortic dan pulmonal di sela iga II
parastrenal kanan dan sela iga II parastrenal kiri.
- Tidak terdapat suara mur mur
3) Abdomen
a) Inspeksi : bentuk abdomen agak cekung
b) Palpasi : terdapat nyeri tekan di ulu hati dan kuadran kiri bawah.
c) Auskultasi : bising usus 8x per menit
d) Perkusi : bunyi timpani
- + -
- - -
- - +
e. Genetalia
Area genetalia tidak terkaji karena klien merasa malu, klien tidak terpasang kateter.
f. Ekstremitas
1) Ektremitas atas
a) Tidak ada edema, hemiparesis
b) Nadi radialis teraba
c) Akral hangat
d) Kekuatan otot kuat
e) Terpasang infuse pada tangan kiri
2) Ekstremitas bawah
a) Akral hangat
b) Tidak ada edema, hemiparesis
c) Kekuatan otot kuat
5
8. Pemeriksaan fungsional
a. Oksigenasi
Sebelum masuk RS:
Klien mengatakan nafasnya normal, tidak sesak dan tidak menggunakan alat bantu
nafas.
Saat pengkajian :
Tanggal pengkajian 25 april 2013
Pernafasan
- Frekuensi/ RR
- Irama
- Kedalaman
- Sesak nafas
- Cuping hidung
- Batuk
- Sekret
24 x/menit
Reguler
Dalam
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Pulsasi
- Irama
- Tegangan
- Distensi vena
92 x/menit
Kuat
Tidak ada
Tekanan darah 110/70 mmHg
Suhu 39,70C
Ekstremitas
- Akral
- Capillary refill
- Sianosis
Hangat
< 2 detik
Tidak ada
Gaya hidup Merokok (+), alkohol (+)
Biokimia
- Hb
- MCH
- MCV
- MCHC
Tanggal 24 april 2013
10,5 g/dl ( n : 13,5-17,5)
30,0 pg ( n : 28.0-33.0)
82,7 /um ( n : 80.0-96.0)
36.3 g/dl (n : 33.0-36.0)
6
Pemeriksaan dignostik jantung paru -
Lain – lain -
Masalah keperawatan yang muncul : -
b. Nutrisi dan cairan
Sebelum masuk RS :
Klien mengatakan sebelum sakit frekuensi makan 3 kali sehari bahkan bias 4-5 kali.
Klien mengatakan tidak pernah alergi terhadap makanan apapun.
Saat pengkajian :
Tanggal pengkajian 25 april 2013
- Antopometri
- Biokimia
- Klinis
- Berat badan sebelum sakit : 70 kg
- Berat badan saat pengkajian : 67 kg
- Tinggi badan : 172 cm
Perhitungan :
BB normal : TB – 110
: 172 – 110
: 62 kg
BB ideal : ( TB – 100 ) ± 10 % ( TB – 100 )
: ( 172 – 100 ) ± 10 % ( 172 – 100 )
: 62 ± 6,2 kg
: 55. 8 – 68. 2 kg
Indeks Mass Tubuh ( IMT )
IMT : BB / TB (m2)
: 67 / ( 1,72) 2
: 22.64 ( normal ) *
Hasil pemeriksaan Laboratorium
- Hb : 10,5 g/dl
- GDS : 136 mg/dl
- Albumin : 3,8 g/dl
Klien terlihat lesu, mukosa bibir kering,
konjunctiva anemis.
7
- Diit
- Frekuensi
- Porsi
- Alergi
- Status cairan
Diit TKTP, lunak
3 kali sehari
Makan hanya 3 sendok saja
Tidak memiliki alergi terhadap makanan
Intake :
- Minum : 800 ml
- Makan : 250 ml
- Infuse : 1500 ml
- Total intake : 2550 ml
Output
- Urin 1200 ml
- IWL
15 x 67 x 7 = 293, 125
24
- Total output : 1493, 125
Balance cairan
Intake – output
2550 – 1493,125 = ± 1056, 875
*nilai IMT
Nilai Kategori
< 20
20 - 25
25 – 30
>30
Underweight
Normal
Overweight
Obesitas
Masalah keperawatan yang muncul : gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang
dari kebutuhan tubuh.
8
c. Eliminasi
Sebelum masuk RS :
Klien mengatakan tidak ada gangguan BAK dan BAB. BAK tiap hari lebih dari 5
kali, sedangkan BAB 1x/hari.
Saat pengkajian :
BAK 3x, ± 400 ml, warna kuning jernih dan tidak nyeri saat BAK.
BAB 1x, kuning kecoklatan, diare (-), konstipasi (-), perdarahan (-)
Masalah keperawatan yang muncul = -
d. Termoregulasi
Sebelum masuk RS :
Klien mangatakan badannya terasa panas sejak seminggu yang lalu
Saat pengkajian :
Palpasi tubuh klien terasa panas, pengukuran suhu 39,70 C.
Masalah keperawatan yang muncul = hipertermia
e. Aktivitas dan latihan
Sebelum masuk RS :
Klien dapat melakukan semua kegiatan sehari-hari dengan mandiri
Saat pengkajian :
- Klien terlihat lemah, namun masih dapat melakukan aktivitas dengan mandiri.
- Status mobilisasi
Tanggal Duduk Berdiri Jalan
25 april 2013 Mandiri Mandiri Mandiri
- ADL
No. Jenis aktivitas Nilai
1. Feeding
0 = tidak mampu
5 = dibantu dengan dipotong-potong, dihaluskan atau
dimodifikasi
10
9
10 = mandiri
2. Bathing
0 = dibantu
5 = mandiri
0
3. Grooming
0 = dibantu
5 = mandiri ( mencuci muka, gosok gigi, keramas )
0
4. Dressing
0 = dibantu
5 = dibantu, tetapi sebagian dapat dilakukan secara mandiri
10 = mandiri
5
5. Bowels
0 = inkontinensia ( membutuhkan enema )
5 = tidak mampu mengontrol
10 = mmapu mengontrol
10
6. Bladder
0 = inkontinensia ( membutuhkan kateterisasi )
5 = tidak mampu mengontrol
10 = mampu mengontrol
10
7. Toilet use
0 = dibantu
5 = dibantu, tetapi sebagian dapat dilakukan secara mandiri
10 = mandiri
5
8. Transfers ( Bed to Chair and Back )
0 = tidak mampu, tidak memiliki keseimbangan untuk duduk
5 = membutuhkan bantuan 1-2 orang
10 = membutuhkan bantuan berupa instruksi
15 = mandiri
15
9. Mobility ( on level surfaces )
0 = tidak mampu mobilisasi atau mobilisasi < 50 yards
5 = menggunakan kursi roda > 50 yards
10
10
10 = berjalan dengan bantuan 1 orang atau instruksi > 50
yards
15 = mandiri, tetapi dapat juga menggunakan alat bantu > 50
yards
10. Stairs
0 = tidak mampu
5 = dengan bantuan
10 = mandiri
5
TOTAL 70
Klasifikasi penilaian
- 0 – 20 = dependen total
- 21 – 40 = dependen berat
- 41 – 60 = dependen sedang
- 61 – 90 = dependen ringan
- 91 – 100 = independen / mandiri
f. Personal hygiene
sebelum masuk RS :
klien mandi 2x sehari, keramas biasanya tiap 2 hari sekali, menggosok gigi 2x sehari
dan memotong kuku setiap 2 minggu sekali
saat pengkajian :
- kebiasaan mandi : klien hanya di lap menggunakan washlap oleh keluarga
- keramas : selama dirawat di RS, klien belum keramas
- menggosok gigi : selama di rawat di RS klien belum menggosok gigi
- memotong kuku : selama di rawat di RS, klien belum memotong kuku
- kulit :
a. regio generalisata tampak patch eritem disertai macula papulo eritem multiple
diskret disertai skuama halus sebagian di atasnya.
b. Terdapat bercak kemerahan diseluruh tubuh
Masalah keperawatan yang muncul : gangguan integritas kulit
11
g. Istirahat tidur
Sebelum masuk RS :
Klien mengatakan tidur teratur 7 jam per hari dan tidak pernah tidur siang. Namun,
seminggu sebelum masuk rumah sakit, klien mengatakan tidak dapat tidur dengan
nyenyak karena bercak merah yang timbul di seluruh tubuh menimbulkan panas.
Saat pengkajian :
- Intensitas tidur : klien mengatakan intensitas tidur bertambah karena rasa
panas mulai turun
- Frekuensi tidur : klien dapat tidur di rumah sakit dengan nyenyak
- Kebiasaan tidur malam: 8 jam
- Kebiasaan tidur siang : 2 jam
- Gangguan tidur : tidak ada
h. Seksualitas
Klien belum menikah
i. Persepsi sensori
Sebelum masuk RS :
Klien mengatakan belum pernah mengalami masalah pada sensori persepsi,
khususnya pada penglihatan, penciuman, dan pendengaran
Saat pengkajian :
- Penciuman : klien mampu mencium dan membedakan bau benda satu dengan
benda lainya dengan benar
- Penglihatan : klien mampu melihat tulisan-tulisan kecil dari jarak 5m
- Pendengaran : klien mampu merespon setiap pertanyaan dan perintah yang
didengarnya. Pendengaran klien baik
- Nyeri
Pemicu/Provoking : saat bergerak dan mengubah posisi
Kualitas/Qualitiy : nyeri seperti di remas-remas
Lokasi/Region : perut kuadran kiri bawah dan ulu hati
Skala/Severity : 4 dari 10
12
Intensitas/Time : nyeri hilang timbul, biasanya muncul ketika merubah
posisi tidur atau bergerak
Lain-lain : klien terlihat meringis kesakitan menahan sakit saat
bergerak atau merubah posisi, klien terlihat fokus pada lokasi nyeri dan wajah
klien terlihat tegang.
Masalah keperawatan yang muncul : Nyeri
j. Fungi neurologis
GCS : 15
Keadaan umum : compos mentis
Tekanan darah : 110/70
Heart rate : 92x/menit
RR : 24x/menit
Saraf cranial :
1) Nervus I ( olfaktorius )
Tanggal 25 april 2013
Sensasi hidung kanan Normal
Sensasi hidung kiri Normal
2) Nervus II ( optikus )
Tanggal 25 april 2013
Mata kanan
Ketajaman penglihatan Dapat melihat jelas
Lapang pandang Mampu melihat terbatas
Melihat warna Normal
Mata kiri
Ketajaman penglihatan Dapat melihat jelas
Lapang pandang Mampu melihat terbatas
Melihat warna Normal
13
3) Nervus III ( okulomotorius )
Tanggal 25 april 2013
Mata kanan
Bentuk Isokhor
Besar pupil 3 mm
Reflek cahaya Normal
Mata kiri
Bentuk Isokhor
Besar pupil 3 mm
Reflek cahaya Normal
4) Nervus IV ( trochlearis )
Tanggal 25 april 2013
Mata kanan Pergerakan mata ke
bawah dalam
Normal
Mata kiri Pergerakan mata ke
bawah dalam
Normal
5) Nervus V ( trigeminus )
Tanggal 25 april 2013
Sensasi pada wajah
dengan benda yang kasar,
halus, tumpul dan
runcing
Dahi Normal
Dagu Normal
Pipi kanan Normal
Pipi kiri Normal
Membuka mulut Mampu
Mengunyah Mampu
Menggigit Mampu
6) Nervus VI ( abdusen )
Tanggal 25 april 2013
Mata kanan Pergerakan lateral Normal
Melihat kembar Ada
Mata kiri Pergerakan lateral Normal
14
Melihat kembar Ada
7) Nervus VII ( facialis )
Tanggal 25 april 2013
Mengerut dahi Mampu
Tersenyum Mampu
Mengangkat alis Mampu
Menutup mata Mampu
8) Nervus VIII ( vestibulochoclears )
Tanggal 25 april 2013
Telinga kanan Suara bisikan Terdengar
Detik arloji Terdengar
Telinga kiri Suara bisikan Terdengar
Detik arloji Terdengar
9) Nervus IX ( glossopharingeus )
Tanggal 25 april 2013
Merasakan asin Tidak mampu
Merasakan asam Tidak mampu
10) Nervus X ( vagus )
Tanggal 25 april 2013
Menelan Mampu
Berbicara Mampu, pelafalan jelas
11) Nervus XI ( accesorius )
Tanggal 25 april 2013
Mengangkat bahu Kanan Mampu
Kiri Mampu
Mengangkat kepala Mampu
15
12) Nervus XII ( hypoglossus )
Tanggal 25 april 2013
Menjulurkan lidah Mampu
Menggerakan
lidah
Ke Kanan Mampu
Ke Kiri Mampu
Tremor Tidak ada
Pemeriksaan diagnostic neurologis : tidak ada
Masalah keperawatan yang muncul : -
k. Psikososial ( Stres, Koping dan Konsep diri )
Sebelum masuk RS :
Klien mengatakan ketika dia merasa stress atau jenuh, dia hanya berdiam diri saja.
Klien tidak ada gangguan pada pola konsep dirinya.
Saat pengkajian :
Klien pasrah terhadap masalah kesehatan yang dialaminya sekarang ini.
- Harga diri : klien dapat berinteraksi dengan keluarga dan pasien yang lain,
klien tidak merasa malu dengan penyakitnya
- Ideal diri : klien ingin segera sembuh dan dapat melakukan aktivitasnya
seperti biasa
- Identitas diri : klien adalah seorang pria berusia 30 tahun dan belum menikah
- Gambaran diri : klien adalah seorang wiraswata
- Koping : klien mengatakan jika sedang strees yang dilakukan adalah tidur
- Stresor di RS : tidak ada
- Dukungan : ibunya.
Masalah keperawatan yang muncul : -
l. Spiritual
Sebelum masuk RS :
16
Klien adalah seorang muslim. Ketika beribadah, masih jarang-jarang dan beribadah
hanya di rumah.
Saat pengkajian :
Klien melaksanakan ibadah seperti sholat hanya di atas tempat tidur.
Masalah keperawatan yang muncul : -
m. Rekreasi
Sebelum masuk RS :
Klien tidak pernah berekreasi ke suatu tempat tertentu. Kegiatan rekreasinya adalah
ketika ada ia melakukan suatu pekerjaan
Saat pengkajian :
klien memenuhi kebutuhan rekreasinya dengan berinteraksi dengan keluarga dan
pasien yang lain.
n. Rasa aman dan nyaman
Sebelum masuk RS :
Kebutuhan rasa aman nyaman klien terpenuhi
Saat pengkajian :
Klien mengalami nyeri abdomen.
Pemicu/Provoking : saat bergerak dan mengubah posisi
Kualitas/Qualitiy : nyeri seperti di remas-remas
Lokasi/Region : perut kuadran kiri bawah dan ulu hati
Skala/Severity : 4 dari 10
Intensitas/Time : nyeri hilang timbul, biasanya muncul ketika merubah
posisi tidur atau bergerak
Lain-lain : klien terlihat meringis kesakitan menahan sakit saat
bergerak atau merubah posisi, klien terlihat fokus pada lokasi nyeri dan wajah
klien terlihat tegang.
Masalah keperawatan yang muncul : Nyeri
o. Aktualisasi diri
Sebelum masuk RS :
17
Orang terdekat dengan klien adalah ibunya, klien berinteraksi dengan semua tetangga
dan teman-temannya di tempat kerja.
Saat pengkajian :
Klien berinteraksi keluarga dan pasien yang lain
9. Pemeriksaan Penunjang
Tanggal Jenis
pemeriksaan
Hasil Nilai normal Kesan Rasional
24 april
2013
Hematologi
Hemoglobin
Hematokrit
Leukosit
Trombosit
Eritrosit
Index eritrosit
MCV
MCH
MCHC
RDW
MPV
PDW
Hitung jenis
Eosinofil
Basofil
Netrofil
Limfosit
Monosit
Kimia klinik
Glukosa darah
sewaktu
SGOT
10, 5 g/dl
29 %
1,3. 103/ul
108. 103/ul
3,50. 104/ul
82,7 /um
30,0 pg
36,3 g/dl
13,4 %
6,6 fl
16 %
9,50 %
0,20 %
56,10 %
30,90 %
3,30 %
136 mg/dl
372 u/L
13,5 – 17,5 g/dl
35 – 45 %
4,4 – 11,3 /ul
150 – 450 /ul
4,50 – 5,90 /ul
80,0 – 96,0 /um
28,0 – 33,0 pg
33,0 – 36,0 g/dl
11,6 – 14,6 %
7,2 – 11,1 fl
25 – 65 %
0 – 4 %
0 – 1 %
55 – 80 %
22 – 44 %
0 – 7 %
60 – 140 mg/dl
0 – 35 u/L
normal
normal
normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
18
SGPT
Protein total
Albumin
Kreatinin
Ureum
149 u/L
7,4 g/dl
3,8 g/dl
1,2 mg/dl
60 mg/dl
0 – 45 u/L
6,4 – 8,3 g/dl
3,5 – 5,2 g/dl
0,9 – 1,3 mg/dl
< 50 mg/dl
Normal
Normal
Normal
10. Terapi
Jenis terapi Dosis Rute Indikasi dan
cara kerja
Kontra
indikasi
Efek
samping
Peran
perawa
t
- Inf.
Asering :
D5 %
- Inj.
Methylpr
ednisolon
e
- Cetipizin
e
- Curcuma
- Sistenol
- Paraceta
20 tpm
62,5 mg/
24 jam
10 mg
3x1
500 mg
3x500 mg
20 tpm
i.v
i.v
p.o
p.o
p.o
p.o
i.v Membantu
memelihara
kesehatan fungsi
hati,
memperbaiki
nafsu makan dan
melancarkan
buang air besar
Sebagai Hipersensitif
19
mol
- Nacl 0,9
%
analgesik,
misalnya untuk
mengurangi rasa
nyeri pada sakit
kepala, sakit
gigi, sakit waktu
haid dan sakit
pada otot,
menurunkan
demam pada
influenza dan
setelah vaksinas
Pengganti cairan
plasma isotonic
yang hilang dan
pengganti cairan
pada konsdisi
alkalosis
hipokloremia
terhadap dan
defisiensi
glokose-6-
fosfat
dehidroganas
e tidak boleh
digunakan
pada
penderita
dengan
gangguan
fungsi hati
Hipernatremi
a, asidosis,
hipokalemia
Demam,
iritasi atau
infeksi pada
tempat
injeksi,
thrombosis
atau flebitis
yang meluas
dari tempat
injeksi.
B. ANALISA DATA
Nama : Tn. A No. RM : 0182668
20
Umur : 30 tahun Diagnosa : B20 dengan drug eruption
No. Tanggal/Jam Data fokus Etiologi Masalah
1. 25 april 2013
09.00
DS :
- klien mengatakan
seluruh tubuh gatal-
gatal, perih hingga
panas setelah minum
obat duviral dan neviral
sejak 12 hari yang lalu
DO :
- kulit klien terlihat
bercak merah di seluruh
tubuh
- kulit bersisik di bagian
wajah
- mukosa bibir kering
- kulit ruam di wajah
Obat-obatan Kerusakan
intergritas kulit
2. 25 april 2013
09.00
DS :
Klien mengatakan demam.
DO :
- S : 39,70C
TD : 110/70 mmHg
HR : 92x/menit
RR : 24x/menit
- Palpasi kulit teraba
panas.
Proses
penyakit
Hipertermia
3. 25 april 2013
12.30
DS :
Klien mengatakan sakit
perut
Iritasi
lambung
Nyeri akut
21
DO :
- Klien terlihat gelisah
- Pemicu/Provoking
: saat bergerak dan
mengubah posisi
- Kualitas/Qualitiy :
nyeri seperti di remas-
remas
- Lokasi/Region :
perut kuadran kiri
bawah dan ulu hati
- Skala/Severity : 4
dari 10
- Intensitas/Time :
nyeri hilang timbul,
biasanya muncul ketika
merubah posisi tidur
atau bergerak
4. 25 april 2013
12.00
DS :
Klien mengatakan tidak
nafsu makan.
DO :
- Berat badan sebelum
sakit : 70 kg
- Berat badan saat
pengkajian : 67 kg
- Tinggi badan : 172 cm
Perhitungan :
BB normal : TB – 110
Anoreksia Resiko
ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
22
: 172 – 110
: 62 kg
BB ideal : ( TB – 100 ) ±
10 % ( TB – 100 )
: ( 172 – 100 )
± 10 % ( 172 – 100 )
: 62
± 6,2 kg
: 55. 8 – 68. 2
kg
Indeks Mass Tubuh ( IMT )
IMT : BB / TB (m2)
: 67 / ( 1,72) 2
: 22.64 ( normal ) *
Hasil pemeriksaan
Laboratorium
- Hb : 10,5 g/dl
- GDS : 136 mg/dl
- Albumin : 3,8 g/dl
Klien terlihat lesu, mukosa
bibir kering, konjunctiva
anemis.
Diit TKTP, lunak
- Makan hanya 3 sendok
- Mukosa bibir kering
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Hipertermia berhubungan dengan proses penyakit
23
2. Nyeri akut berhubungan dengan iritasi lambung
3. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan obat-obatan
4. Resiko ketidakseimbangan nutrisi kurang dari pemenuhan kebutuhan tubuh
D. INTERVENSI
Tanggal/
Jam
Diagnosa
keperawatan
Tujuan dan
kriteria hasil
Intervensi Paraf
25 april
2013
Hipertermia Setelah dilakukan
tindakan
keperawatan selama
1 x 24 jam pasien
menunjukkan :
Suhu tubuh dalam
batas normal dengan
kriteria hasil:
- Suhu 36 – 37C
- Nadi dan RR
dalam rentang
normal
- Tidak ada
perubahan warna
kulit dan tidak ada
pusing, merasa
nyaman
NIC :
- Monitor tanda-tanda
vital
- Monitor warna dan
suhu kulit
- Monitor penurunan
tingkat kesadaran
- Monitor WBC, Hb,
dan Hct
- Anjurkan keluarga
untuk memberi
kompres pasien pada
lipat paha dan aksila
- Anjurkan klien untuk
minum air banyak
- Monitor hidrasi seperti
turgor kulit,
kelembaban membran
mukosa)
Kolaborasi :
- Pemberian antibiotic
dan antipiretik
- Pemasangan cairan
infus
Gigih
24
25 april
2013
Nyeri akut Setelah dilakukan
tinfakan
keperawatan selama
1x 24 jam Pasien
tidak mengalami
nyeri, dengan
kriteria hasil:
- Mampu
mengontrol nyeri
(tahu penyebab
nyeri, mampu
menggunakan
tehnik
nonfarmakologi
untuk
mengurangi
nyeri, mencari
bantuan)
- Melaporkan
bahwa nyeri
berkurang
- Menyatakan rasa
nyaman setelah
nyeri berkurang
- Tanda vital
dalam rentang
normal
NIC :
- Lakukan pengkajian
nyeri secara
komprehensif termasuk
lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi,
kualitas dan faktor
presipitasi
- Observasi reaksi
nonverbal dari
ketidaknyamanan
- Kontrol lingkungan
yang dapat
mempengaruhi nyeri
seperti suhu ruangan,
pencahayaan dan
kebisingan
- Berikan yang posisi
nyaman
- Ajarkan tentang teknik
non farmakologi: napas
dalam, relaksasi,
distraksi, kompres
hangat/ dingin
- Anjurkan untuk banyak
istirahat
- Monitor vital sign
sebelum dan sesudah
pemberian analgesik
pertama kali
Gigih
25 april Kerusakan Setelah dilakukan NIC : Pressure Gigih
25
2013 integritas kulit tindakan
keperawatan selama
3 x 24 jam, masalah
kerusakan integritas
kulit pasien teratasi
dengan kriteria hasil:
- Integritas kulit
yang baik bisa
dipertahankan
(sensasi,
elastisitas,
temperatur,
hidrasi,
pigmentasi)
- Tidak ada bercak
kemerahan pada
kulit
- Tidak lagi gatal-
gatal
- Mampu
melindungi kulit
dan
mempertahankan
kelembaban kulit
dan perawatan
alami
Management
- Anjurkan pasien untuk
menggunakan pakaian
yang longgar
- Anjurkan pasien untuk
menjaga kebersihan
kulit agar tetap bersih
dan kering
- Anjurkan pasien
mobilisasi (ubah posisi
pasien) setiap dua jam
sekali
- Monitor kulit akan
adanya kemerahan
- Monitor status nutrisi
pasien
25 april
2013
Resiko
ketidakseimba
ngan nutrisi
kurang dari
Setelah dilakukan
tindakan
keperawatan selama
1x 24 jam tidak
- Kaji adanya alergi
makanan
- Monitor adanya
penurunan BB
Gigih
26
kebutuhan
tubuh
terjadi masalah
ketidakseimbangan
nutrisi dengan
indikator:
- Nafsu makan
klien meningkat
- Mual (-)
- Mukosa bibir
lembab
- Hb meningkat
- Monitor lingkungan
selama makan
- Monitor turgor kulit
- Monitor kekeringan,
rambut kusam, total
protein, Hb dan kadar
Ht
- Monitor mual dan
muntah
- Monitor pucat,
kemerahan, dan
kekeringan jaringan
konjungtiva
- Monitor intake nutrisi
- Informasikan pada
klien dan keluarga
tentang manfaat nutrisi
Kolaborasi
- Kolaborasi dengan ahli
gizi untuk pemberian
diit
- Kolaborasi pemberian
cairan lewat infuse
E. IMPLEMENTASI
Tanggal/Jam No. Implementasi Respon Paraf
27
DX.
25 april 2013
09.00
09.15
09.50
09.18
09.20
09.25
09.35
09.37
1
- Memonitor tanda-
tanda vital
- Memonitor warna
dan suhu kulit
- Memonitor
penurunan tingkat
kesadaran
- Memonitor Hb,
dan Ht
- Menganjurkan
keluarga untuk
mengompres
pasien pada lipat
paha dan aksila
- Menganjurkan
klien untuk
minum air banyak
- Memonitor hidrasi
seperti turgor
kulit, kelembaban
membran mukosa)
Kolaborasi :
- Memberi
paracetamol 3 x
500 mg
- Memberikan
cairan D5 20 tpm
S : klien mengatakan demam
O : TD : 110/20 mmHg,
S : 39,70C, RR : 24x/menit, HR :
92x/menit
S : klien mengatakan lemas
O : klien terlihat lemah. GSC :
15
S :
O : Hb : 10,5 g/dl, Ht : 29%
S : keluarga bersedia
memberikan kompres kepada
klien
O : tampak keluarga menyiapkan
alat kompres
S : klien bersedia minum air
banyak
O : terlihat klien meminum 1
gelas air
S :
O : turgor kulit < 2 detik
S :
O : terlihat pasien meminum
obat
S :
O : memberikan cairan infuse
D5
Gigih
28
25 april 2013
13.00
13.05
13.10
13.15
II
- Melakukan
pengkajian nyeri
secara
komprehensif
termasuk lokasi,
karakteristik,
durasi, frekuensi,
kualitas dan faktor
presipitasi
- Mengobservasi
reaksi nonverbal
dari
ketidaknyamanan
- Mengontrol
lingkungan yang
dapat
mempengaruhi
nyeri seperti suhu
ruangan,
pencahayaan dan
kebisingan
- Memberikan yang
posisi nyaman
S :
O:
- Pemicu/Provoking : saat
bergerak dan mengubah
posisi
- Kualitas/Qualitiy : nyeri
seperti di remas-remas
- Lokasi/Region : perut
kuadran kiri bawah dan ulu
hati
- Skala/Severity : 4 dari 10
- Intensitas/Time : nyeri
hilang timbul, biasanya
muncul ketika merubah posisi
tidur atau bergerak
S :
O : klien terlihat gelisah
S :
O : lingkungan terlihat tenang
S : klien terlihat lebih rileks
O : memberikan posisi
semifowler
Gigih
29
13.20
13.30
13.45
- Mengajarkan
tentang teknik non
farmakologi: napas
dalam, relaksasi,
distraksi, kompres
hangat/ dingin
- Menganjurkan
untuk banyak
istirahat
- Memonitor vital
sign sebelum dan
sesudah pemberian
analgesik pertama
kali
S : klien bersedia menggunakan
teknik relaksasi
O : Klien melakukan teknik
relaksasi
S : klien bersedia untuk istirahat
lebih banyak
O : klien bersiap untuk istirahat
S :
O : TD : 100/70 mmHg, HR :
96x/menit, RR : 24x/menit, S :
37,40C.
25 april 2013
09.45
09.48
09.50
III
- Menganjurkan
pasien untuk
menggunakan
pakaian yang
longgar
- Menganjurkan
pasien untuk
menjaga
kebersihan kulit
agar tetap bersih
dan kering
- Menganjurkan
pasien mobilisasi
(ubah posisi
pasien) setiap dua
jam sekali
S : klien bersedia mengganti
pakaian yang baru dan lebih
longgar
O : keluarga menyiapkan
pakaian klien
S : klien bersedia menjaga
kebersihan kulit
O : terlihat bak dan washlap
untuk membersihkan kulit
S : klien bersedia mobilisasi tiap
2 jam sekali
O : terlihat pasien mengubah
posisi tidurnya
Gigih
30
09.55
12.00
- Memonitor kulit
akan adanya
kemerahan
- Memonitor status
nutrisi pasien
S :
O : bercak merah di seluruh
tubuh klien
S :
O : diit lunak TKTP
25 april 2013
12.00
12.05
12.08
12.10
12.12
12.20
12.22
IV
- Kaji adanya alergi
makanan
- Monitor adanya
penurunan BB
- Monitor
lingkungan selama
makan
- Monitor turgor
kulit
- Monitor
kekeringan, rambut
kusam, total
protein, Hb dan
kadar Ht
- Monitor mual dan
muntah
- Monitor pucat,
kemerahan, dan
kekeringan
S : klien mengatakan tidak
mempunyai riwayat alergi
terhadap makanan
O : tidak ada tanda-tanda alergi
sesudah makan
S :
O : BB sebelum : 70 kg, BB
sekarang : 67 kg
S :
O : lingkungan terlihat tenang
dan nyaman
S :
O : turgor kulit < 2 detik
S:
O :
-Rambut terlihat kusam
-Hb : 10,5 g/dl
-Ht : 29 %
-Protein total : 7,4 g/dl
S :
O : perut klien kembung
S :
O : Conjunctiva anemis, mukosa
bibir kering
Gigih
31
12.25
12.30
jaringan
konjungtiva
- Monitor intake
nutrisi
- Informasikan pada
klien dan keluarga
tentang manfaat
nutrisi
S :
O : porsi makan klien tidak habis
S : klien mengerti dan berusaha
untuk makan
O : terlihat klien ingin istirahat
26 april 2013
09.00
09.08
09.10
09.15
II
- Melakukan
pengkajian nyeri
secara
komprehensif
termasuk lokasi,
karakteristik,
durasi, frekuensi,
kualitas dan faktor
presipitasi
- Mengontrol
lingkungan yang
dapat
mempengaruhi
nyeri seperti suhu
ruangan,
pencahayaan dan
kebisingan
- Memberikan posisi
nyaman
- Menganjurkan
untuk banyak
S :
O:
- Pemicu/Provoking : -
- Kualitas/Qualitiy : -
- Lokasi/Region : -
- Skala/Severity : 2 dari 10
- Intensitas/Time : -
S :
O : lingkungan terlihat tenang
S : klien terlihat lebih rileks
O : memberikan posisi
semifowler
S : klien bersedia untuk istirahat
lebih banyak
Gigih
32
09.18
istirahat
- Memonitor vital
sign sebelum dan
sesudah pemberian
analgesik pertama
kali
O : klien bersiap untuk istirahat
S :
O : TD : 100/60 mmHg, HR :
88x/menit, RR : 20x/menit, S :
360C.
26 april 2013
09.30
09.35
09.40
09.45
III
- Menganjurkan
pasien untuk
menggunakan
pakaian yang
longgar
- Menganjurkan
pasien untuk
menjaga
kebersihan kulit
agar tetap bersih
dan kering
- Menganjurkan
pasien mobilisasi
(ubah posisi
pasien) setiap dua
jam sekali
- Memonitor kulit
akan adanya
kemerahan
S : klien bersedia mengganti
pakaian yang baru dan lebih
longgar
O : keluarga menyiapkan
pakaian klien
S : klien bersedia menjaga
kebersihan kulit
O : terlihat bak dan washlap
untuk membersihkan kulit
S : klien bersedia mobilisasi tiap
2 jam sekali
O : terlihat pasien mengubah
posisi tidurnya
S :
O : bercak merah di seluruh
tubuh klien
Gigih
26 april 2013
12.00
IV
- Kaji adanya alergi
makanan
S : klien mengatakan tidak
mempunyai riwayat alergi
terhadap makanan
O : tidak ada tanda-tanda alergi
Gigih
33
12.05
12.08
12.10
12.14
12.30
08.00
- Monitor
lingkungan selama
makan
- Monitor turgor
kulit
- Monitor mual dan
muntah
- Monitor pucat,
kemerahan, dan
kekeringan
jaringan
konjungtiva
- Monitor intake
nutrisi
- Kolaborasi dengan
ahli gizi
sesudah makan
S :
O : lingkungan terlihat tenang
dan nyaman
S :
O : turgor kulit < 2 detik
S :
O : perut klien sudah tidak
kembung
S :
O : Conjunctiva anemis, mukosa
bibir kering
S :
O : porsi makan klien sudah
habis ¼ porsi
S :
O : diit lunak TKTP
27 april 2013
15.00
15.05
III
- Menganjurkan
pasien untuk
menggunakan
pakaian yang
longgar
- Menganjurkan
pasien untuk
menjaga
kebersihan kulit
agar tetap bersih
dan kering
S : klien bersedia mengganti
pakaian yang baru dan lebih
longgar
O : keluarga menyiapkan
pakaian klien
S : klien bersedia menjaga
kebersihan kulit
O : terlihat klien sudah dilap
oleh ibunya
Gigih
34
15.10
15.15
- Menganjurkan
pasien mobilisasi
(ubah posisi
pasien) setiap dua
jam sekali
- Memonitor kulit
akan adanya
kemerahan
S : klien bersedia mobilisasi tiap
2 jam sekali
O : terlihat pasien mengubah
posisi tidurnya
S :
O : bercak merah di seluruh
tubuh klien
27 april 2013
17.00
17.05
17.10
IV
- Kaji adanya alergi
makanan
- Monitor pucat,
kemerahan, dan
kekeringan
jaringan
konjungtiva
- Monitor intake
nutrisi
S : klien mengatakan tidak
mempunyai riwayat alergi
terhadap makanan
O : tidak ada tanda-tanda alergi
sesudah makan
S :
O : Conjunctiva anemis (-),
mukosa bibir kering
S :
O : porsi makan klien sudah
habis ½ porsi
F. EVALUASI
Tanggal/Jam No. Evaluasi Paraf
35
Dx.
26 april 2013
09.00
I S : klien mengatakan sudah tidak demam lagi
O : TD : 100/60 mmHg, HR : 88x/menit, RR : 20x/menit,
S : 360C
A : masalah hipertermia sudah teratasi
P : hentikan intervensi
Gigih
26 april 2013
09.15
II S : klien mengatakan nyeri perut sudah mulai berkurang
O :
- Pemicu/Provoking : -
- Kualitas/Qualitiy : -
- Lokasi/Region : -
- Skala/Severity : 2 dari 10
- Intensitas/Time : -
A : masalah nyeri teratasi belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Memberikan posisi nyaman
- Menganjurkan teknik relaksasi
Gigih
26 april 2013
09.30
III S : klien mengatakan tubuh klien masih gatal-gatal
O : bercak-bercak merah masih terlihat, mukosa bibir
pecah-pecah
A : masalah kerusakan integritas kulit belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Menganjurkan menjaga kebersihan kulit
- Mengajurkan mobilisasi tiap 2 jam
- Menganjurkan memakai pakaian longgar
Gigih
26 april 2013
12.00
IV S : klien mengatakan nafsu makan mulai ada
O : porsi makan klien habis ¼ porsi, mukosa bibir kering.
Conjunctiva anemis
A : masalah resiko ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
Gigih
36
- Kolaborasi diit lunak TKTP
- Kaji adanya alergi, mual muntah
27 april 2013
15.00
II S : klien mengatakan perut sudah tidak nyeri lagi
O : klien tidak terlihat gelisah
A : masalah nyeri teratasi
P : hentikan intervensi
Gigih
27 april 2013
15.30
III S : klien mengatakan rasa gatal sudah berkurang sedikit
O : bercak kemerahan masih terlihat di seluruh tubuh
klien
A : masalah kerusakan integritas kulit belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Monitor adanya kemerahan kulit
- Anjurkan mobilisasi tiap 2 jam
- Anjurkan untuk selalu menjaga kebersihan kulit
Gigih
27 april 2013
15.45
IV S : klien mengatakan nafsu makannya sudah kembali
O : klien dapat mengahabiskan makanan 1/3 porsi,
mukosa bibir lembab
A : resiko ketidakseimbangan nutrisi kurang dari tubuh
tidak terjadi
P : pertahankan intervensi
- Kolaborasi diit lunak TKTP
37
