Schweres Asthma:

Was hilft , wenn nichts mehr hilft?

Problematisches, schwieriges und schweres refraktäres Asthma

Problematisches, schweres Asthma

(Asthma- und asthmaähnliche Symptome trotz hochdosierter Therapie)

Schweres refraktäres Asthma Unkontrolliert trotz hochdosierter Therapie und ● Überprüfung der Compliance ● Ausschluss von Differentialdiagnosen ● Therapie von Komorbiditäten ● Ausschalten von Triggerfaktoren

Schwieriges Asthma Unkontrolliert trotz hochdosierter Therapie aufgrund von: ● schlechter Compliance ● psychosozialer Faktoren ● persistierende Exposition gegenüber Umweltfaktoren, Allergenen, etc. ● unbehandelten Komorbiditäten

Differentialdiagnosen Bel et al., Thorax 2011

Schweres refraktäres Asthma Überprüfung der Diagnose

Modifiziert nach Bel et al., Thorax 2011

Differentialdiagnosen

Adäquate Therapie ?

Compliance ?

Komorbiditäten

Reversibilität / MCH-Provokation

Diagnostik, Therapie

Hohe Dosis ICS ± OCS

Kortison-Compliance, Inhaler

Diagnostik, Therapie

Elimination Verstärkende Faktoren

Asthma

Rhinitis allergisch nichtallergisch polypoid

Chronische Sinusitis

Adipositas

GERD

OSAS

Hormonelle Störungen

Zigarettenrauchen Nikotinabhängigkeit

COPD

Psychopathologie

Hyperventilation Glottis-Dysfunktion

Infektionen der Atemwege

Atopische Dermatitis ABPA Bronchiektasie

Asthma-Komorbiditäten

mod. n. Buhl R., ERS 2012

Verstärkende Faktoren

Ten Brinke et al., ERJ 2005

Persistierende Allergenexposition

Nahrungsmittelallergien

Medikamente (NSAR, β-Blocker, ACE-Hemmer)

Allergene am Arbeitsplatz

Schwere Infektionen der NNH

Gastro-ösophagealer Reflux

Rez. bakterielle Atemwegsinfekte

Relativer Immundefekt

Hormonelle Einflüsse

Psychologische Faktoren

Schlechte Inhalationstechnik

Schweres refraktäres Asthma

Überprüfung der Diagnose

Differentialdiagnosen

Adäquate Therapie ?

Compliance ?

Komorbiditäten

Verstärkende Faktoren

Reversibilität / MCH-Provokation

Diagnostik, Therapie

Hohe Dosis ICS ± OCS

Kortison-Compliance, Inhaler

Diagnostik, Therapie

Elimination

Schweres refraktäres Asthma Zusätzliche Therapien

Modifiziert nach Bel et al., Thorax 2011

Zusammenfassung Therapien

• Montelukast

• Tiotropium

• Roflumilast*

Zusätzliche Therapien

• Anti-IL-5

• Anti-IL13

Klinische Forschung

• Pan-Selektin- Antagonisten

• CXCR2-Antagonisten

* Off-label

• etc.

• Omalizumab/ Anti-IgE

TH2

Glatter Muskel

Mukus Epithel- zellen

B-Zellen

IL-5

Eosinophile

Effektor-Zytokine (z.B. IL-13, IL-9)

Allergene

IL-4

IgE Mastzellen

Anti-IgE

Regulatorische T Zellen

MBP

Einsatz von Biologicals

Anti-IL-13 Anti-IL-9

Anti-IL-5

Symptome

Eosinophile Entzündung

Benignes Asthma Symptome und Ent-zündung kontrolliert

Gute Prognose

Diskordante Entzündung Kortikoide nach Entzündungs- Monitoring Exazerbations- frequenz

Entzündung dominant Late onset, wenige Symptome, aber

aktive eosinophile Entzündung

Primary Care Asthma

Konkordante Erkrankung

Steuerung der Therapie nach Symptomatik

Adipös; non-eosinophil Late onset, >weiblich, sehr

symptomatisch

Symptome dominant Early onset, atopisch, sehr symptomatisch

Diskordante Symptome Kortikoid-Reduktion nach Entzündungs-Monitoring

Asthma - Phänotypen

Haldar et al. AJRCCM 2008

Adipositas

system. Inflammation

Asthma

?

Adipositas und Asthma

lungenfunkt. Limitation

Zusammenfassung: • 15-20% der Asthmapatienten reagieren nicht

ausreichend auf die Standardtherapie • 3-5% der Asthmapatienten haben ein

schweres , nicht refraktäres Asthma • Derzeit benötigen 5 Phänotypen eine

differenzierte, maßgeschneiderte Therapie • Schweres kindliches-allergisches Asthma • Schweres eosinophiles Erwachsenen Asthma • Schweres Adipositas-assoziiertes Asthma • Schweres hyperreagibles Asthma • Schweres neutrophiles Asthma

Rembrandt 1632 The Anatomy Lecture of Dr. Nicolaes Tulp

EKG-getriggerter Thorax (SOMATOM Definition Flash / 0,82 mSv dose) www.siemens.com/press/pool/de/pressebilder

Lawler L P , Fishman E K Radiographics 2001;21:1257-1273

Unsere Lunge…

Schweres Asthma Phänotyp - spezifische Therapie

Schweres allergisches

Asthma

Biomarker IgE im Serum

Therapie mit Anti IgE

Schweres Asthma

Biomarker Sensibilisierung

gegen Pilzantigene

Antimykotika

Schweres eosinophiles

Asthma

Biomarker Eosinophile

im Blut (> 400 /L)

Therapie mit Anti - IL-5

mod. n. Pavord I., ERS 2012

…ist ein Hochleistungssportler

Sie liefert uns täglich einen Heißluftballon voll Luft zum Atmen

Extrinsisches vs. Intrinsisches Asthma

Extrinsisch Intrinsisch

Atopie/Allergie ja nein

Beginn der Erkrank. Kindes-/Jugendalter > 40 Jahre

Geschlechtsvert. m. / w. vorwiegend w.

Beginn Neurodermitis/ Rhinitis

nach respir. Infekt

Verlauf unterschiedlich oft schwer

nasale Polypen selten gehäuft

Analgetikaintoleranz selten gehäuft

Wie kommt es zu Asthma?

• Allergische Vorbelastung

• Kontakt mit „Auslösern“

• Überempfindliches Bronchialsystem

• Reaktion auf Auslöser mit den „drei Dicken“

Die „klassischen“ allergischen Erkrankungen

• Nahrungsmittelallergien

• Neurodermitis

• Asthma bronchiale

• Heuschnupfen

Was ist Asthma? • Asthma ist eine chronisch

entzündliche Erkrankung der Bronchien, gekennzeichnet durch eine anfallweise auftretende, reversible Atemnot bei überempfindlichem Bronchialsystem.

Die „drei Dicken“ • Verkrampfung der

Atemwegsmuskulatur

Verdickung der Schleimhaut

Vermehrter, zäher Schleim

Luft

Normal Asthma bronchiale

Asthma Chronische Entzündung und Verengung der Atemwege

Wie sieht Asthma aus?

• Atemnot

• Pfeifende Atmung

• Husten

• Röchelnde Atmung

• Brummende Atmung

• Fehlende Leistungsfähigkeit

• Schlappheit

Auslöser der „drei Dicken“

• Allergien

• Hausstaubmilben

• Anstrengung

• Infekte

• Kälte, Wärme

• Umweltbelastungen

• Zigarettenrauch

• Haustiere

• Stress / Psyche

Natürlicher Verlauf allergischer Erkrankungen

Nahrungsmittel- allergie

Neurodermitis Asthma Heuschnupfen

0 1⁄2 1 3 7 15 Alter (Jahre)

Häufigkeit

Sandra B. 16 J

• Seit 5 Jahren immer wieder „Bronchitis“ mit Husten und Atemnot

• „heute nach zu Tode gehustet“ • Wenn es pfeift, nehme ich den blauen

Spray (Bronchienerweiterer) • Den roten (Cortisonspray) brauche ich

eigentlich nicht • Bello (Hund) und Maunzi (Katze) machen

mir nichts aus • Ich rauche fast nicht (5 Zigaretten) • Eigentlich brauche ich nur etwas gegen den

Husten

45

46

Normal

verengt

Verengte Atemwege

Tücken der Spirometrie…

Mit einem bronchienerweiternden Spray

wird es nicht viel besser

48

Normal

Leichtes Asthma Normalisierung nach bronchien erweiterndem Spray

Fortgeschrittenes Asthma Keine Normalisierung nach bronchienerweiterndem Spray durch Schleimhautschwellung

Sonstige Befunde

• Allergietest: Milben (12/4), Katze (9/4), Hund (3/4), Birke (10/4), Gräser (9/4)

• Entzündungswerte: oB • Auskultation: leises Pfeifen

bei kräftiger Ausatmung

• Diagnose: ??? Allergisches Asthma

Befundlage • Diagnose: Unbehandeltes Asthma

– ungebremste Schadfaktoren:

• Inhalatives Rauchen • Tierhaltung trotz Tierhaarallergie • Unbehandelte Milbenkomponente • Keine Hyposensibilisierrung • Keine Behandlungsstrategie

– unzureichende Therapie

• „Schlaglochtherapie“ mit lediglich symptomatisch wirkenden bronchienerweiternden Sprays

• Kein ausreichender Einsatz von entzündungshemmenden Medikamenten • Daher zunehmendes Asthma

Asthmacontrolling: Asthma verhungern lassen!

Die Entzündungspumpe II

Werden Beschwerden symptomatisch behan bleiben Schadfaktoren ungebremst wirksam, Asthma immer stärke weniger kontrollierbar

geschafft!?

53

54

NO 34, ACT 24

NO 77, ACT 21

Im Prinzip ja, aber Entzündungskontrolle bleibt notwendig

Kriterien für erfolgreiche Asthma-Kontrolle

• Minimale (idealerweise keine) chronischen Symptome

• Idealerweise keine Exazerbationen

• Keine Notfall-Besuche beim Arzt oder in der Notaufnahme

• Minimale (idealerweise keine) Notwendigkeit für Notfall-Medikation in Form eines B2-Agonisten

• Keine Aktivitäts-Einschränkungen

• PEF-Variabilität < 20%

• Normale bzw. fast normale Peak Flow-Werte

• Minimale (bzw. keine) Nebenwirkungen durch Asthma-Therapie

Therapiestufen beim Asthma Symptomfrei unter Stufe 1 oder 2: leichtes Asthma nur kurzwirksame Bronchodilatation oder ICS in niedriger Dosierung

Symptomfrei unter Stufe 3: mittelschweres Asthma ICS in niedriger Dosierung plus LABA

Symptomfrei unter Stufe 4 oder 5 oder symptomatisch trotz Stufe 4 oder 5: schweres Asthma ICS in mittelhoher oder hoher Dosierung plus LABA

Management des Asthma bronchiale Ziel: Symptomkontrolle (GINA Guidelines)

ICS = inhalatives Glucocorticosteroid LABA = langwirksamer β2-Agonist LRA = Leukotrienrezeptor-Antagonist 59

Stufe 1 Stufe 2 Stufe 3 Stufe 4 Stufe 5 Patientenschulung

Überprüfung der Umwelteinflüsse Wähle eine

Option Wähle eine

Option Plus eine oder mehr

Optionen Plus eine oder beide Optionen

Controller-Optionen

Niedrigdosiert ICS

Niedrigdosiert ICS plus LABA

Mittel- oder hochdosiert ICS

plus LABA

Orales Gluco-corticosteroid

(niedrigste Dosis)

LRA Mittel- oder hochdosiert ICS

LRA Anti-IgE Therapie

Niedrigdosiert ICS plus LRA

Theophyllin-SR

Niedrigdosiert ICS plus Theophyllin-SR

schnell-wirksamer inhalativer ß2-

Agonist bei Bedarf schnell-wirksamer inhalativer ß2-Agonist bei Bedarf

reduzieren erhöhen

modifiziert nach Bateman E et al.: GINA-Therapierichtlinien. The Global Strategy for Asthma Management

and Prevention (updated 2007) www.ginasthma.org