ASESMEN GERIATRI

SEORANG PEREMPUAN USIA 95 TAHUN DENGAN HIPERTENSI DAN

RIWAYAT PENYAKIT JANTUNG KORONER

Diajukan untuk memenuhi tugas dan melengkapi syarat

Dalam menempuh Kepaniteraan Klinik

Ilmu Kesehatan Masyarakat

Periode 5 Januari – 16 Maret 2015

Disusun oleh :

Tezar Andrean Budiarta

(030.09.253)

KEPANITERAAN KLINIK

ILMU KESEHATAN MASYARAKAT

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

JAKARTA 2015

1

ASESMEN GERIATRI

Identitas Pasien

Nama : Ny. J Gender: W

Tanggal lahir / umur : Jakarta, 27 Juni 1919

Alamat : RT 09/RW 10 No. 49 Kelurahan Pondok Labu, Kecamatan

Cilandak, Jakarta Selatan.

Riwayat Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Nama Orang terdekat :Ny. S

Jumlah Anak : 9 Pria : 5 Wanita: 4

Jumlah Cucu : 40

Jumlah Cicit : 30

Pembiayaan kesehatan: Jaminan

Sebutkan jenisnya : BPJS - PBI

Riwayat Medis / Evaluasi Fisik

A. Riwayat Medis :

1. Keluhan utama:

Kedua kaki terasa berat sejak 6 tahun yang lalu

Keluhan tambahan :

2

Nyeri seni, pusing, nyeri didaerah tengkuk dan badan, mata kanan tidak

bisa melihat, batuk.

2. Riwayat pembedahan

Pernah, 10 tahun yang lalu di jahit kaki sebelah kiri karena tertabrak

sepeda motor

3. Riwayat opname Rumah Sakit

Pernah, 10 tahun yang lalu pasca tertabrak sepeda motor selama 1 minggu

4. Riwayat kesehatan lain

Melakukan pemeriksaan kesehatan pada :

Dokter umum di Puskesmas Pondok Labu dan RS Husada

Pemeriksaan gigi / gigi palsu :

Oral hygiene cukup terjaga, tidak ada pemakaian gigi palsu, beberapa gigi

ada yang tanggal

Lain-lain :Tidak ada

5. Riwayat allergi : Ada, ikan asin

6. KebiasaanMerokok

Apakah anda merokok ? Tidak Pernah Merokok

Apakah orang terdekat atau disekitar anda merokok ? Tidak

Minum Alkohol

Apakah anda minum minuman beralkohol ? Tidak

Olah raga

Apakah anda melakukan olah raga ? Tidak

7. Obat-obatan yang dikonsumsi saat ini

Dengan resep dokter Dosis dan pemakaian

3

Paracetamol 500 mg, 3x1

Ciprofloxacin 500 mg, 2x1

Na Diklofenak 25 mg, 2 X 1

CTM 3 X 1

Tanpa resep dokter Dosis dan pemakaian

Bodrex Paracetamol 500 mg diminum bila

demam

Promag Hidrotalcite, magnesium hidroksida,

simetikon bila nyeri perut

8. Penapisan depresi

Untuk setiap pertanyaan di bawah ini, penjelasan mana yang paling dekat

dengan perasaan yang anda rasakan bulan lalu ?

Setiap

waktu

Sering

sekali

Kadang

kadang

Jarang

sekali

Tidak

pernah

a.Berapa seringkah bulan yang

lalu masalah kesehatan anda

menghalangi kegiatan anda,

(mis.pergi mengunjungi teman,

aktivitas social)

√

b.Berapa seringkah bulan lalu

anda merasa gugup ?√

c.Berapa seringkah bulan lalu

anda merasa tenang dan damai ?√

d.Berapa seringkah bulan lalu

anda merasa sedih sekali ?√

4

e.Berapa seringkah bulan lalu

anda merasa bahagia ?√

f.Berapa seringkah bulan lalu

anda merasa begitu sedih sampai

serasa tak ada sesuatupun yang

mungkin menghiburnya ?

√

g.Selama bulan lalu, berapa

seringnya perasaan depresi anda

mengganggu kerja anda sehari-

hari ?

√

h.Selama bulan lalu, berapa

sering anda merasa tak ada lagi

sesuatu yang anda harapkan

lagi ?

√

i.Selama bulan lalu, berapa

sering anda merasa tak

diperhatikan keluarga ?

√

j. Berapa sering selama bulan

lalu anda merasa ingin menangis

apa saja

√

k.Selama bulan lalu, berapa

sering anda merasa bahwa hidup

ini sudah tak ada gunanya lagi ?

√

9. Status Fungsional

a. ADL dasar dan Instrumental

Bisa sendiri Perlu Tergantung

5

sepenuhnya bantuan

seseorang

orang lain

sepenuhnya

Mandi √

Ambulansi √

Tranfer √

Berpakaian √

Berdandan √

BAB / BAK √

Makan √

Sediakan makan √

Atur keuangan √

Atur minum obat-obatan √

Ber tilpun √

b.Keterbatasan fungsional

Sudah berapa lamakah (apabila ada) kesehatan anda membatasi

kegiatan anda berikut ini?

Aktivitas>3

bulan

< 3

bulan

Tak

Terbatasi

Berbagai pekerjaan berat (mis. Angkat barang, lari,) √

Berbagai pekerjaan sedang (mis.menggeser meja /

almari, angkat barang belanjaan)

√

Pekerjaan ringan di rumah yang biasa dikerjakan √

Mengerjakan pekerjaan (di kantor / sehari-hari) √

Naik bukit / naik tangga √

Membungkuk, berlutut, sujud √

Berjalan kl.100 meter √

6

Makan, mandi, berpakaian ke WC √

B. PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda Vital

Baring Duduk Berdiri

Tekanan darah 140/80 140/80 140/90

Nadi / menit 86 (reguler) 88 (reguler) 89 (reguler)

Laju respirasi / menit 22 22 22

2 bulan yl 1 bulan yl Saat ini

Berat badan 50 50 50

Tinggi badan 155 155 155

BMI 20,8 20,8 20,8

2. Keadaan Kulit : kering

Bercak kemerahan : tidak ada

Lesi kulit lain : tidak ada

Curiga keganasan : tidak ada

Dekubitus : tidak ada

3. Pendengaran

Ya Tidak

Dengar suara normal √

Pakai alat bantu dengar √

Cerumen impaksi √

4. Penglihatan

7

Ya Tidak

Dapat membaca huruf surat kabar

Tanpa kaca mata √

Dengan kaca mata √

Terdapat katarak/tidak

Kanan √

Kiri √

Dapatan

funduskopi:

Normal Abnormal (jelaskan) Tak terlihat

Kanan √

Kiri √

5. Mulut

Buruk Baik

Higiene mulut √

Ada Tidak

Gigi palsu √

Terpasang √

Lecet di bawah gigi palsu √

Lesi yang lain (kalau ada

jelaskan)

√

6. Leher

Normal Abnormal (jelaskan)

Derajat gerak √

Kel. Tiroid √

Bekas luka pada tiroid : tidak ada

8

Massa lain : tidak ada

Kelenjar limfe membesar/tidak (bila ya jelaskan) : tidak ada

7. Dada

Massa teraba/tidak, bila ya: kanan/kiri, jelaskan : tidak ada

Kelainan lain : tidak ada

8. Paru-paru

Kiri Kanan

Perkusi Sonor sonor

Auskultasi :

suara dasar + +

suara

tambahan

Ronkhi + Ronkhi +

9.Kardiovaskuler

a. Jantung

- Irama Regular Ireguler

√

- Bising Ya Tidak

√

- Gallop Ada Tidak

√

Lain-lain (jelaskan)

b. Bising Ada Tidak

- Karotis : Kiri √

Kanan √

9

- Femoralis: kiri √

Kanan √

c. Denyut nadi perifer Ada Tidak

- A. dorsalis pedis

Kiri √

Kanan √

- A. tibialis posterior

Kiri √

Kanan √

Tak ada +1 +2 +3 +4

d. Edema

-Pedal √

-Tibial √

-Sakral √

10. Abdomen

Hati membesar/tidak : tidak

Massa abdomen lain : tidak ada

Bising/bruit : tidak ada

Nyeri tekan : tidak ada

Cairan asites : tidak ada

Limpa membesar/tidak : tidak

11. Rektum/anus: tidak dilakukan pemeriksaan

12. Genital / pelvis: tidak dilakukan pemeriksaan

13. Muskuloskeletal

Tak Tl. blkg Bahu Siku Tangan Pinggul Lutut Kaki

10

ada

Deformitas √

Gerak terbts √

Nyeri √

Benjolan /

peradangan

√

14. Neurologik / Psikologik

a. Status Mentalis :

Baik Terganggu

Orientasi √

Orang √

Waktu √

Tempat √

Situasi √

Daya ingat √

Sangat lampau √

Baru terjadi √

Ingat obyek stlh 5 menit segera (mengulang) √

Kuisioner pendek / portable ttg Status Mental :

Betul Salah

Tanggal berapakah hari ini ? √

Hari apakah hari ini ? √

Apakah nama tempat ini ? √

Berapakah nomor telpon rumah anda ? √

Berapakah usia anda ? √

11

Kapankah anda lahir (tgl/bln/thn) ? √

Siapa nama gubernur sekarang ? √

Nama gubernur sebelum ini ? √

Nama ibumu sebelum menikah ? √

20 dikurang 3 dan seterusnya √

Jumlah kesalahan

0-2 kesalahan : baik

3-4 kesalahan : gangguan intelek ringan

5-7 kesalahan : gangguan intelek sedang

7-10 kesalahan : gangguan intelek berat

(Bila terdapat kecurigaan adanya dementia, asesmen lebih lanjut perlu dikerjakan)

b. Perasaan hati / afeksi: baik

c. Umum

Normal Abnormal (jelaskan)

Syaraf otak √

Motorik : - kekuatan √, motoric kedua kaki 4/ 4

- tonus √.kedua kaki tampak hipotoni

Sensorik : - tajam √

- raba √

- getaran √

Refleks √

Sereblar : - jari ke hidung √

- Tumit ke ujung kaki √

- Romberg √

12

Gerak langkah √

13

a. Tanda-tanda lain

Ya Tidak Bila Ya, jelaskan

Tremor saat istirahat √

Regiditas cogwebell √

Bradikinesia √

Tremor intense √

Gerakan tak sadar √

Refleks patologis √

C. DATA LABORATORIK

Tidak ada

D. HASIL PEMERIKSAAN TAMBAHAN LAIN :

(ekg, sinar tembus, usg, dll)

Tidak ada

E. DAFTAR MASALAH & RENCANA PENANGANAN

Tanggal Problem/diagnostic Rencana

23 Februari

2015

Hipertensi - Edukasi terhadap pola

Aktifitas pasien

- Edukasi konsumsi obat secara

teratur

- Edukasi mengenai

Lingkungan yang bersih

- Memotivasi pasien untuk

kontrol ke RS/ Puskesmas sebgai

lanjutan

14

25 Februari

2015

Nyeri lutut - Edukasi untuk konsumsi obat

secara teratur.

- Edukasi untuk kompres hangat

- berobat puskesmas/ RS sebagai

lanjutan

F. LAPORAN LANJUTAN

Ny. J berusia 95 tahun memiliki masalah kesehatan diantaranya adalah kedua

kaki terasa lemas sejak 6 tahun yang lalu. Kemudian pasien pernah dirawat karena

tertabrak sepeda motor 10 tahun yang lalu dan dirawat di RS selama 1 minggu. Dari

pemeriksaan fisik didapatkan kesan sakit ringan, tanda vital yaitu tekanan darah

140/80 mmHg, Nadi 86x/menit reguler. Bentuk tubuh terdapat deformitas kedua kaki

karena tampak hipotrofi. Pasien masih mengonsumsi obat PCT< ciprofloxacin, Na

diklofenak dan CTM. Pasien merupakan orang yang disiplin dalam mengonsumsi

obat. Pada kunjungan kedua, klinis membaik, dimana didapatkan tekanan darah

130/80 mmHg, nadi 76x/menit reguler.

Plan of Action

Tanggal Masalah Kegiatan Tempat

23 Februari

2015

Hipertensi 1. Anamnesis dan pemeriksaan fisik

dan identifikasi masalah yang ada

pada pasien

2. Edukasi Pasien untuk konsumsi

obat secara teratur dan kontrol

Kediaman

pasien

15

secara teratur

25 Februari

2015

Nyeri kedua

lutut

1. Edukasi untuk konsumsi obat

secara teratur.

2. Edukasi untuk kontrol ke RS

Husada atau kontrol rutin

puskesmas sebagai lanjutan

3. Pemberian vit B Kompleks

Kediaman

pasien

Follow Up

Subyek lansia (sebutkan gender dan usia) mempunyai beberapa resiko

yaitu :

Wanita 95 tahun memiliki beberapa risiko

Hipertensi:

o Usia sudah diatas 65 tahun.

o Riwayat Hipertensi

Nyeri Sendi (suspek osteoartritis)

o Usia diatas 65 tahun.

o Riwayat pernah jatuh

Kedua tungkai terasa berat

o Usia diatas 65 tahun

o Terdapat riwayat hipertensi tidak terkontrol

16

Pada Pemeriksaan Fisik (summary)

Pada pemeriksaan fisik tekanan darah penderita saat berdiri 140/90

mmHg, duduk 140/80 mmHg dan berbaring 140/80 mmHg, nadi 88x/menit,

pernapasan 20x/menit. BMI 20,8kg/m2. Tidak ada tanda-tanda gawat.

Pada asesmen geriatric (Summary)

Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik, pasien tersebut sudah

lebih baik daripada kunjungn sebelumnya. Pasien memiliki riwayat hipertensi

dan penyakit katarak. Hasil pemeriksaan fisik menunjukkan tekanan darah

pasien baik, dan denyut nadi reguler. Kelebihan pasien yang patut diapresiasi

adalah kesadarannya dalam meminum obat, kesadaran untuk kontrol, serta

melakukan aktivitas fisik sehari-hari dan masih sering beraktivitas fisik yaitu

berusaha jalan sendiri dan tidak berbaring terus menerus. Status mental tidak

menunjukkan adanya gangguan. Fungsi kognitif dan daya ingat juga terbilang

baik.

Saat kunjungan terakhir, obat pasien hanya tersisa untuk dua hari.

Dalam kunjungan terakhir pasien sudah diingatkan untuk kembali kontrol ke

dokter spesialis syaraf, puskesmas untuk hipertensi dan spesialis ortopedi

untuk nyeri kedua lututnya.

Rencana Perawatan Comprehensive / Terpadu

Aktivitas fisik rutin

Istirahat yang cukup

Lingkungan rumah dalam keadaan bersih dan hindari lantai licin

Kontrol kesehatan ke puskesmas untuk mendapatkan pengobatan secara

rutin

17

Segera ke Unit Gawat Darurat Rumah Sakit Terdekat apabila ada tanda-

tanda gawat mendadak.

18

LAMPIRAN

19