Aspetti chirurgici nel trattamento della malattia diverticolare

Dr. Carlo Augusto SartoriPrimario Chirurgia Generale

Castelfranco Veneto (TV)

Centro Scuola A.C.O.I. di Chirurgia Laparoscopica e Mininvasiva

Dr.ssa Grazia Fusco Università “La Sapienza”- Roma Prof. P. Chirletti

Diverticolosipresenza di diverticoli in assenza di infiammazione

della parete del colon

≠ Malattia diverticolare o Diverticolite al diverticolo si associa la presenza di eventi flogistici a carico della parete del colon

Malattia diverticolare

Malattia diverticolare o Diverticolite

“conclamata”presenza di flogosi o infezione (dolore addominale con

risentimento peritoneale, febbre, leucocitosi neutrofila ed ispessimento della parete colica agli esami strumentali).

Malattia diverticolare o Diverticolite “complicata”

conseguenze dell’ulcerazione della mucosa colica e della perforazione della parete diverticolare (emorragia,

ascesso, peritonite circoscritta o generalizzata, purulenta o fecale, fistole e stenosi).

Grade

I

II

III

Clinical Description

Malattia non complicata sintomatica (o conclamata)

Recidiva di malattia sintomatica

o dolore cronico

Malattia complicata

Symptoms

Febbre, dolore addominale, TC evidenza

di diverticolite

Recidiva dei sintomi più gravi

EmorragiaPerforatione

Peritonite purulenta o fecale

AscessoFistolaStenosi

Clinical Classification

Ambrosetti Classification

Moderate diverticulitis

Severe diverticulitis

•Ispessimento pareti del sigma•Irregolarità grasso pericolico

•Ascesso•Aria extraluminale•Contrasto extraluminale

Hinchey Classification

Hinchey class

I Ascesso pericolico

II a Ascesso pelvico < 5 cm

II b Ascesso pelvico >5 cm

III Peritonite purulenta

IV Peritonite fecale

TRATTAMENTO MEDICO DOMICILIARE

PERIODO DI QUIESCIENZA

Dieta ricca di scorie Antibiotici: Rifaximina (Normix)

Paromomicina Solfato (Humatin)

Probiotici

5 gg al mese

Management of Colonic Diverticular Disease G.Frieria, M. T. Pimpoa, C. Scarpignatob Digestion 2006;73 (Suppl. 1):58-66

TRATTAMENTO MEDICO DOMICILIARE

PERIODO DI ACUZIA

Dieta priva di scorie

Antibiotici ad ampio spettro• Cefalosporine di 3°generazione (associazione aminoglicosidi + clindamicina o metronidazolo) • Amoxicillina + ac. Clavulanico

Antispastici ed analgesici ?

Management of Colonic Diverticular Disease G.Frieria, M. T. Pimpoa, C. Scarpignatob Digestion 2006;73 (Suppl. 1):58-66

Motivi di ospedalizzazione

• Febbre > 38⁰ C• Paziente sofferente• Arresto del transito• Segni di coinvolgimento peritoneale• Dolore che richiede analgesici maggiori• Leucocitosi neutrofila

M.D.

CONCLAMATA

La malattia diverticolare complicata va sempre ospedalizzata!

Gestione durante il ricovero

• Esami ematochimici (GB, VES, PCR)• TC addome in urgenza (con mdc)• Digiuno• NPT• Terapia antibiotica ad ampio spettro ev Cefalosporine di III generazione (associazione aminoglicosidi + clindamicina o metronidazolo) Amoxicillina + ac. Clavulanico

OSSERVAZIONE

Risoluzione del quadro clinico:• Colon TC a 40-60 gg • Clisma opaco ? Colonscopia?• Visita chirurgica di controllo

Quali indagini fare dopo l’episodio acuto?

•Colonscopia

•Clisma opaco

•Clisma opaco a doppio contrasto

•coloTC

Indagini radiologiche

Indicazioni alla chirurgia

• Diversi episodi di diverticolite o diverticolite severa in pz giovani (< 50 aa)

• Dolore cronico persistente• Nei pazienti immunosoppressi, nei pazienti giovani e

nei portatori di patologie del tessuto connettivo l’opzione chirurgica va considerata al primo attacco.

NON RISOLUZIONE DEL QUADRO CLINICO

Presenza di ascesso

Peritonite purulenta

Drenaggio percutaneo

Lavaggio e drenaggio laps

Intervento di emicolectomia sinistra laparoscopica in elezione dopo 4-6 settimane

OSSERVAZIONE

Malattia diverticolare complicata

• Ascessi

• Fistola (ileo-colica, colo-vaginale, colo-vescicale)

• Stenosi

• Urgenza (peritonite stercoracea, perforazione ed emorragia)

Terapia

NPTDigiunoTerapia antibiotica ad ampio spettro evIntervento di emicolectomia sinistra laps durante il

ricovero

Stenosi e fistola

Terapia

Ascesso pericolico (Hinchey I) e Ascesso pelvico (Hinchey II)

NPTDigiunoTerapia antibiotica ad ampio spettro ev

Ascesso > 5 cm drenaggio percutaneo Intervento di emicolectomia sinistra laps in elezione

In alcuni casi selezionati lavaggio e drenaggio laps e successivo intervento in elezione.

Peritonite purulenta (Hinchey III)

Peritonite stercoracea (Hinchey IV) Intervento chirurgico d’urgenza laparotomico (resez. Sec. Hartmann o resezione con anastomosi protetta o meno da stomia)

Laparoscopic colonic resections for diverticular disease

Results of a single center series of 105 pts.

Surgical strategy and technique

Osp. Ital. Chir. 2003;9:111-120

Laparoscopic left colon resection for diverticulitis.

Personal experience

Cases N°: 153

61 m

92 f

Mean age : 68.3 (min.30, max.81)

Left colectomy: 130 (84.9%)

Segmental resection : 23 (15.1%)

Diffuse diverticular disease

Standard left colectomy

Diverticular disease localized in the sigmoid

colon Sigmoid resection with

preservation of the origin of IMA and left colic artery

T 1T 1

T 3T 3T 2T 2

T 4T 4

T 5T 5

LEFT COLECTOMYLEFT COLECTOMY

Results : 153 cases

• I.op. complications : 0,6% bladder damage (laparoscopic suture )

• Average lenght of specimen : 25,05 cm.

• Histological examinations: 2 (1.3%) adenocarcinoma 1 (0.6%) adenoma villoso con displasia severa

• Deaths: 1 (0.6%) embolia polmonare in IV gpo

- Operative time: 153,2 min (range 70-300 min)

- Conversions: 0,6% (1 case cirrhosis, severe diverticular disease)

- Intra-operative blood loss: 66 ml (range 30-150 ml)

- Post-operative blood loss: 1,9% (3 cases)

Results : 153 cases

Post-operative complications 18 pts11,7%

- Bleeding from anastomosis 2 1,2%

- Ileal perforation (reoperated) 1 0,6%

- Intraperitoneal bleeding 1 0,6%

- Abdominal fluid collection 3 1,9%

- Anastomotic fistula 1 0,6%

- Wound infections 8 5,2%

Results : 153 cases

Results: monocentric studies

AuthorsAuthors yearyear PtsPts ConversionsConversions LeaksLeaks StenosisStenosis Operative Operative times (min)times (min)

Hospital Hospital stay (days)stay (days)

BruceBruce 19961996 2525 12.0%12.0% 4.0%4.0% 0%0% 397397 4.24.2

SherSher 19971997 1818 39.0%39.0% 5.0%5.0% 0%0% 215215 5.05.0

TrebuchetTrebuchet 19991999 170170 4.0%4.0% 2.9%2.9% 5.9%5.9% 141141 8.58.5

BerthouBerthou 19991999 110110 8.0%8.0% 1.0%1.0% 4.0%4.0% 166166 8.08.0

SalaSala 20002000 4545 7.4%7.4% 2.8%2.8% 0%0% 162162 7.97.9

SartoriSartori 20032003 105105 0.9%0.9% 0.6%0.6% 0.9%0.9% 163163 9.29.2

SchwandnerSchwandner 20042004 396396 6.8%6.8% 1.6%1.6% 2.7%2.7% 193193 11.811.8

Results: multicentric studies

AuthorsAuthors yearyear PtsPts ConversionsConversions LeaksLeaks StenosisStenosis Operative Operative times (min)times (min)

Hospital Hospital stay (days)stay (days)

FranklinFranklin 19971997 5454 27.%27.% 0%0% 1%1% -- 10.710.7

KockerlingKockerling 19991999 304304 7.2%7.2% 1.4%1.4% -- 164164 --

BuillotBuillot 20022002 179179 13.9%13.9% 1.1%1.1% 0.5%0.5% 223223 1313

Conclusioni

La TC è l’accertamento diagnostico più indicato sia per l’inquadramento clinico sia

per definire la strategia terapeutica

Conclusioni

• Per la malattia diverticolare si ritiene che le indicazioni chrurgiche debbano essere limitate.

•Ridurre al minimo le indicazioni agli interventi d’urgenza , eventualmente eseguire lavaggio e drenaggio laps, in casi selezionati.

• Ridurre gli interventi di resezione sec. Hartmann.

L’ approccio laparoscopico è proponibile se la tecnica è ben standardizzata,

la durata della procedura è contenuta e le percentuali di conversioni si attestano

al di sotto del 10%.

Conclusioni