Aspek Hukum Manajemen Arsip Rekam Medik Dalam Menunjang Pelayanan Keperawatan

1

ASPEK HUKUM DALAM MANAJEMEN ARSIP REKAM MEDIK UNTUK MENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN

Pendahuluan

Sengketa hukum sering diawali kurang pedulinya tenaga kesehatan terhadap

catatan rekam medik. Status hukum dan peraturan tentang catatan kesehatan harus

dijaga oleh institusi pelayanan kesehatan. Institusi pelayanan kesehatan harus

menyimpan catatan mengenai kesehatan pasien karena penting sebagai kepedulian

pasien dan dokumen yang syah.

Status hukum berisi tentang identitas data pasien, ramalan penyakit, sejarah

keluarga, tindakan yang dilakukan oleh tenaga kesehatan, laporan konsultasi, laporan

laboratorium, prosedur operasi, laporan khusus, waktu tindakan, catatan perkembangan

pasien, laporan asuhan perawatan, ringkasan pasien masuk, catatan untuk

menentukan diagnosis akhir, komplikasi, pemeriksaan, prosedur tindakan / pengobatan

dan tanda tangan dokter.

Perintah menulis dan menyimpan tertuang dalam Al-Qur’an surat Al Baqarah

ayat 282

م�ى ل م�س�� ج�� ل�ى أ �ن إ د�ي �م� ب�� ت �ن د�اي �ذ�ا ت�� وا إ ذ�ين� آم�ن�� ا ال�� "ه�� ي� �ا أ ي

�ن� �ب$ أ ات ب� ك�� أ د�ل� و�ال ي�� ع�� ال �ب$ ب ات �م� ك�� ك �ن �ي �ب� ب �ت �ك �ي �وه� و�ل �ب �ت اك ف��

�ب� … �ت �ك يHai orang-orang yang beriman, apabila kamu bermu`amalah tidak secara tunai untuk

waktu yang ditentukan, hendaklah kamu menuliskannya. Dan hendaklah seorang

penulis di antara kamu menuliskannya dengan benar. Dan janganlah penulis enggan

menuliskannya ….

QS: Al-Muthaffifin 18-20

اب� �ت�� ن� ك ون� إ 3ي��" ل ا ع� اك� م�� د�ر�� ا أ وم$ و�م�� ق�� اب$ م�ر� �ت�� ك

3ين� 3ي ل �ف�ي ع� ار� ل �ر� األبDisampaikan dalam Pelatihan Manajemen Bangsal Keperawatan di Hotel IBIS Surabaya, 20 Juni 2012

2

…. sesungguhnya kitab orang-orang berbakti itu (tersimpan) dalam 'Illiyyin. Tahukah kamu

apakah 'Illiyyin itu ? (Yaitu) kitab yang bertulis.

Permasalahan Umum Kearsipan Saat ini ;

o Tahun 2002 Pulau Sipadan dan Ligitan lepas dan menjadi milik Malaysia

o Dari sini konflik antara Prita Mulyasari dan Rumah Sakit OMNI yang berujung

pada proses di pengadilan

o Tumpukan Arsip yang kacau ; Mungkinkan kita bisa melayani masyarakat

dengan baik

o Banyak yang ingin mendapatkan arsip, tetapi kita sering tidak peduli dengan

arsip

o Lahirnya Undang-undang Nomor 43 Tahun 2009 Tentang Kearsipan dan

Peraturan Pemerintah Nomor 28 Tahun 2012 Tentang Pelaksanaan UU 43

tahun 2009 tentang Kearsipan

PENGERTIAN ARSIP

(Pasal 1 UU No. 43 Tahun 2009)

“Arsip” ialah rekaman kegiatan atau peristiwa dalam berbagai bentuk dan media sesuai

perkembangan teknologi informasi dan komunikasi yang dibuat dan diterima oleh

lembaga negara, pemerintahan daerah, lembaga pendidikan, perusahaan, organisasi

politik, organisasi kemasyarakatan, dan perseorangan dalam pelaksanaan kehidupan

bermasyarakat, berbangsa dan bernegara.

PEMBEDAAN ARSIP

(Pasal 1 UU No. 43/2009)

a. Arsip Dinamis yang dipergunakan secara langsung dalam kegiatan pencipta arsip

dan disimpan selama jangka waktu tertentu;

b. Arsip Statis yang dihasilkan oleh pencipta arsip karena memiliki nilai guna

kesejarahan, telah habis masa retensinya, dan berketerangan dipermanenkan yang

Disampaikan dalam Pelatihan Manajemen Bangsal Keperawatan di Hotel IBIS Surabaya, 20 Juni 2012

3

telah diverifikasi baik secara langsung maupun tidak langsung oleh Arsip Nasional

RI atau lembaga kearsipan.

TUJUAN PENYELENGGARAAN KEARSIPAN

(Pasal 3 UU 43 tahun 2009)

Menjamin :

• Terciptanya arsip dengan baik dan benar

• Ketersediaan arsip yang autentik dan tepercaya

• Terwujudnya penyelenggaraan kearsipan yang handal

• Perlindungan kepentingan negara dan hak keperdataan

• Keamanan dan keselamatan arsip

• Keselamatan aset negara

• Peningkatan kualitas pelayanan publik

Fungsi Arsip :

• Pengambilan Keputusan

• Perencanaan, Pelaksanaan, Pengawasan

• Bahan Bukti dan Perlindungan Hukum

• Memori Organisasi

• Rujukan Penelitian Sejarah

• Pembangun komitmen kebangsaan

• Penyelamatan Aset, DLL

KEWAJIBAN RUMAH SAKIT

(UU 44 tahun 2004, Ps. 29 ) antara lain :

1. Menyelenggarakan rekam medis

2. Memberikan informasi yang benar, jelas dan jujur mengenai hak dan kewajiban

pasien.

3. Menyusun dan melaksanakan peraturan internal Rumah Sakit (hospital by laws);

HAK PASIEN

(UU 29 tahun 2004, Ps. 52 )

1. Mendapatkan penjelasan secara lengkap tentang tindakan medis;


4

2. Meminta pendapat dokter atau dokter gigi lain;

3. Mendapatkan pelayanan sesuai dengan kebutuhan medis;

4. Menolak tindakan medis;

5. Mendapatkan isi rekam medis

6. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk data-data

medisnya

7. Mengeluhkan pelayanan Rumah Sakit yang tidak sesuai dengan standar

pelayanan melalui media cetak dan elektronik sesuai dengan ketentuan

peraturan perundang-undangan.

Aspek hukum:

1. Mempunyai nilai hukum.

2. Isinya menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar

keadilan dalam rangka usaha menegakkan hukum serta penyediaan bahan

tanda bukti untuk menegakkan keadilan

Rekam medis yang bermutu adalah:

1. Akurat, menggambarkan proses dan hasil akhir pelayanan yang diukur secara

benar

2. Lengkap, mencakup seluruh kekhususan pasien dan sistem yang dibutuhkan

dalam analisis hasil ukuran

3. Terpercaya, dapat digunakan dalam berbagai kepentingan

4. Valid atau sah sesuai dengan gambaran proses atau produk hasil akhir yang

diukur

5. Tepat waktu, dikaitkan dengan episode pelayanan yang terjadi

6. Dapat digunakan untuk kajian, analis, dan pengambilan keputusan

7. Seragam, batasan sebutan tentang elemen data yang dibakukan dan konsisten

penggunaaannya di dalam maupun di luar organisasi

8. Dapat dibandingkan dengan standar yang disepakati diterapkan

9. Terjamin kerahasiaannya

10.Mudah diperoleh melalui sistem komunikasi antar yang berwenang.


5

Beberapa kewajiban pokok yang menyangkut isi rekam medis berkaitan dengan aspek

hukum adalah:

1. Segala gejala atau peristiwa yang ditemukan harus dicatat secara akurat dan

langsung

2. Setiap tindakan yang dilakukan tetapi tidak ditulis, secara yuridis dianggap tidak

dilakukan

3. Rekam medis harus berisikan fakta dan penilaian klinis

4. Setiap tindakan yang dilakukan terhadap pasien harus dicatat dan dibubuhi paraf

5. Tulisan harus jelas dan dapat dibaca (juga oleh orang lain)

a. Kesalahan yang diperbuat oleh tenaga kesehatan lain karena salah baca

dapat berakibat fatal.

b. Tulisan yang tidak bisa dibaca, dapat menjadi bumerang bagi si penulis,

apabila rekam medis ini sampai ke pangadilan.

6. Jangan menulis tulisan yang bersifat menuduh atau mengkritik teman sejawat

atau tenaga kesehatan yang lainnya.

7. Jika salah menulis, coretlah dengan satu garis dan diparaf, sehingga yang

dicoret masih bisa dibaca.

8. Jangan melakukan penghapusan, menutup dengan tip-ex atau mencorat-coret

sehingga tidak bisa dibaca ulang.

9. Bila melakukan koreksi di komputer, diberi space untuk perbaikan tanpa

menghapus isi yang salah.

10.Jangan merubah catatan rekam medis dengan cara apapun karena bisa dikenai

pasal penipuan.

Kegunaan rekam medis

1. Sebagai alat komunikasi antar tenaga kesehatan

2. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan atau perawatan

3. Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan, perkembangan penyakit

dan pengobatan selama pasien dirawat.


6

4. Sebagai bahan untuk analisa, penelitian, dan evaluasi terhadap kualitas

pelayanan

5. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit dan tenaga kesehatan

6. Menyediakan data untuk penelitian dan pendidikan

7. Sebagai dasar dalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan medis

8. Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan, dipertanggungjawabkan

dan laporan.

Kepemilikan rekam medis.

1. Milik rumah sakit atau tenaga kesehatan:

a. Sebagai penaggungjawab integritas dan kesinambungan pelayanan.

b. Sebagai tanda bukti rumah sakit terhadap segala upaya dalam

penyembuhan pasien

c. Rumah sakit memegang berkas rekam medis asli.

Direktur RS bertanggungjawab atas:

1) Hilangnya, rusak, atau pemalsuan rekam medis

2) Penggunaan oleh badan atau orang yang tidak berhak

2. Milik pasien, pasien memiliki hak legal maupun moral atas isi rekam medis.

Rekam medis adalah milik pasien yang harus dijaga kerahasiaannya.

3. “Milik umum”, pihak ketiga boleh memiliki (asuransi, pengadilan, dsb)

Semua informasi yang terkandung dalam rekam medis adalah rahasia oleh karena itu,

pemaparan isi rekam medis harus seijin pasien, kecuali:

1. Keperluan hukum

2. Rujukan ke pelayanan lain untuk kepentingan pasien/keluarganya.

3. Evaluasi pelayanan di institusi sendiri

4. Riset / edukasi

5. Kontrak badan atau organisasi pelayanan.

Nilai informasi yang terdapat dalam rekam medis

1. Informasi yang mengandung nilai kerahasiaan


7

Laporan / catatan yang terdapat dalam berkas rekam medis sebagai hasil

pemeriksaan , pengobatan, observasi, atau wawancara dengan pasien. Tidak

boleh disebarluaskan kepada pihak-pihak yang tidak berwenang karena

menyangkut individu langsung si pasien. Pemberitahuan kepada pasien keluarga

pasien harus oleh dokter yang merawat.

2. Informasi yang tidak mengandung nilai kerahasiaan Identitas pasien: nama,

alamat. Untuk kasus-kasus tertentu tidak boleh disebarluaskan (untuk

ketenangan dan keamanan rumah sakit)

a. orang terpandang / pejabat

b. atas permintaan pasien

Sumber-sumber yang mengikat :

1. Peraturan pemerintah No. 10 Tahun 1966 Tanggal 21 Mei 1966 mengenai Wajib

Simpan Rahasia Kedokteran. Bila ada diantara petugas RS membocorkan

rahasia pasien dapat dikenakan sanksi antara lain:

KUHP 1365 sampai dengan 1367: barang siapa yang sengaja membuka suatu

rahasia yang ia wajib menyimpannya oleh karena jabatan atau pekerjaannya,

baik yang sekarang maupun yang dulu, dihukum dengan hukuman selama-

lamanya 9 bulan atau denda sebanyak-banyaknya enam ratus rupiah uang lama.

Persetujuan Pasien

Pasien memiliki hak untuk memperoleh atau menolak pengobatan

Jenis-jenis persetujuan:

1. Ijin langsung (express consent): pasien atau wali segera menyetujui usulan

pengobatan yang ditawarkan dokter atau pihak RS (bisa lisan atau tertulis)

2. Ijin secara tidak langsung (implied consent): tindakan pengobatan dilakukan

dalam keadaan darurat yang dilakukan untuk menyelamatkan jiwa pasien

3. Persetujuan khusus (informed consent): pasien wajib mencantumkan pernyataan

bahwa kepadanya setelah diberikan penjelasan suatu informasi terhadap apa

yang akan dilakukan oleh tim medis terhadap pasien.


8

Untuk menjaga kemungkinan-kemungkinan yang akan timbul maka sebaiknya

rumah sakit melakukan dua kali pengambilan persetujuan (apabila ternyata kemudian

ada tindakan khusus) yaitu saat pasien akan dirawat dengan dilakukan Penandatangan

dilakukan setelah pasien mendapat penjelasan dari petugas penerima di tempat

pendaftaran. Penandatanganan persetujuan disini adalah untuk memberikan

persetujuan dalam pelaksanaan prosedur diagnostik, pelayanan rumah sakit dan

pengobatan medis. Yang kedua adalah persetujuan khusus (informed consent).

Penandatanganan persetujuan ini dilakukan sebelum tindakan medis diluar prosedur di

atas, misalnya pembedahan.

Standar informasi dalam Berkas Rekam Medis

Rekam medis terdiri dari dua bagain, yaitu identitas dan pemeriksaan klinik.

Pemeriksaan klinik mengisahkan secara kronologis kegiatan pelayanan medis yang

diterima pasien selama berada di rumah sakit.

Rekam medis akan berguna nilainya bagi unsur administratif, hukum, keuangan,

riset, edukasi, dan pendokumentasian, apabila memenuhi unsur akreditasi, yaitu rekam

medis memiliki:

1. Identitas dan formulir persetujuan-persetujuan,

2. Riwayat penyakit pasien secara lengkap,

3. Laporan pemeriksaan fisik

4. Instruksi, diagnostik dan teraupetik dengan tanda tangan dan nama terang

tenaga kesehatan yang berwenang. Intruksi per telepon dapat diterima oleh

perawat dan dicatat tetapi dalam waktu 24 jam instruksi tersebut harus segera

ditandatangani oleh dokter yang bertanggungjawab.

5. Observasi, segala laporan observasi termasuk laporan konsultasi.

6. Laporan tindakan dan penemuan, termasuk yang berasal dari penunjang medik,

yaitu laboratorium, radiologi, laporan operasi serta tanda tangan pasien, dokter,

dan sebagainya. Untuk laporan operasi harus memuat informasi lengkap

mengenai penemuan, cara operasi, benda yang dikeluarkan dan diagnosis

pasca bedah.


9

Aspek Pendukung Layanan Medik

Terkait Pelayanan Medik :

1. Medis

2. Etika profesi

3. Tehnologi Informasi Komunikasi

4. Hukum Kesehatan

5. Manajemen layanan

6. Manajemen Kearsipan

Manajemen Arsip

1. Bidang Manajemen Administrasi umum yang menitikberatkan perhatian terhadap

penghematan / efisiensi dalam penciptaan, pemeliharaan, penggunaan dan

penyusutan arsip (Peter Walne: 1988)

2. Pengendalian yang sistematik dan ilmiah terhadap semua arsip yang diperlukan

oleh suatu organisasi dalam Pelaksanaan Kegiatan (Mary F Robek: 1987)

Tujuan manajemen Arsip

1. Mewujudkan efektifitas dan efisiensi pengelolaan arsip Organisasi.

2. Menjamin bahwa arsip-arsip yang tidak bernilaiguna dapat dimusnahkan secara

sistematis.

3. Menjamin bahwa arsip-arsip yang bernilai informasi dapat dilindungi dan

dipelihara.

4. Mempermudah akses dan penggunaan.

Kebijakan Manajemen Arsip Dinamis

(UU 43/2009)

1. Penciptaan

• Baik dan Benar

• Memenuhi unsur: struktur, isi dan konteks


10

• Diatur dan didokumentasi secara akurat

2. Penggunaan dan pemeliharaan

• Wajib menyediakan pada pengguna yang berhak

• Dibuat sebuah daftar: Arsip Umum dan Arsip Terjaga

• Wajib menjaga keutuhan, kemanan & keselamatan

• Pemeliharaan sesuai standar pemeliharaan

3. Penyusutan

• Meliputi: Pemindahan, Pemusnahan,& Penyerahan.

• Dilaksanakan Pencipta Arsip

• Dilaksanakan berdasarkan Jadwal Retensi Arsip

• Dilaksanakan sesuai peraturan dan prosedur.

Kunci Manajemen Arsip

1. Perencanaan yang tepat dan aplikabel.

2. Pengorganisasian yang cermat, akurat, efektif dan efisien.

3. Pelaksanaan yang efektif dan efisien.

4. Pengawasan yang ketat, transparan dan bertanggungjawab.

Media (Rekam Informasi) Arsip / Dokumen

1. Arsip kertas (konvensional)

2. Arsip peta udara (kartografik) dan gambar rancang bangunan (blue print)

3. Arsip pandang dengar

a. Arsip gambar statik

b. Arsip gambar bergerak

c. Arsip rekaman suara

4. Bentuk mikro

(micro film, micro fische)

5. Arsip elektronik

Arsip Rekam Medis

1. Menurut pasal 46 UU Praktik Kedokteran:


11

adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien,

pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain yang telah diberikan

kepada pasien

2. Menurut Permenkes RI No.269/Menkes/PER/III/2008:

adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien,

pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang diberikan kepada

pasien.

Rujukan Peraturan Tentang Arsip Rekam Medik

1. UU 8/1997 : Dokumen perusahaan

2. UU 29/2004 : Praktik kedokteran,

3. UU 43/2009 : Kearsipan

4. UU 44/2009 : Rumah Sakit

5. UU 11/2008 : ITE

6. UU 14/2008 : KIP

7. PP 10/1966 : Wajib simpan rahasia kedokteran,

8. Permenkes no 269/Menkes/Per/III/2008 : Rekam Medis

9. SK Menkes 034/Birhup/1972 : Perencanaan & pemeliharaan RS,

10.SK Dirjen Yanmed 78 tahun 1991 : Penyelenggaraan RM,

11.Permenkes 585 tahun 1989 : Persetujuan tindakan medik,

12.SE Dirjen Yanmed no:HK.00.06.1.5.01160 : Petunjuk teknis pengadaan formulir

RM dasar dan pemusnahan arsip RM, dsb.

Jenis Arsip Rekam Medik

Menurut permenkes.269/Menkes/PER/III/2008) :

1. Arsip RM Pasien Rawat Inap

2. Arsip RM Pasien Rawat Jalan

3. Arsip RM Pasien Gawat Darurat

4. Arsip RM Pasien dalam keadaan Bencana

Manfaat Arsip Rekam Medik


12

Permenkes No.269 Tahun 2008 pasal 13:

1. Dasar pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien,

2. Meningkatkan kualitas pelayanan dan perlindungan tenaga medis,

3. Alat bukti penegakan hukum, disiplin dan etika profesi kedokteran

4. Keperluan pendidikan dan penelitian,

5. Dasar pembiayaan pelayanan kesehatan pasien,

6. Bahan data statistik kesehatan.

Mengapa Sarana Kesehatan Perlu Manajemen Arsip ?

1. Setiap Sarana Kesehatan membuat dan mendapatkan informasi yang benar dan

efisien.

2. Setiap Sarana Kesehatan memiliki tanggung jawab hukum, moral dan

profesional untuk menciptakan, menyimpan, memelihara, menyelamatkan arsip

3. Sarana Kesehatan berkompetisi memberikan pelayanan yang baik kepada

pasien dan keluarganya

4. Sarana Kesehatan berkepentingan mencapai efisiensi dan efektifitas

operasionalisasi SK melalui arsip yang diciptakannya.

5. Sarana Kesehatan berkepentingan mengontrol terjadinya penumpukan arsip

yang bisa berdampak pada tingginya biaya hanya untuk menyimpan arsip yang

sebenarnya sudah tidak digunakan lagi.

Manajemen Arsip Rekam Medik Dalam Pendekatan Proses (Daur Hidup)

1. Penciptaan :

a. Desain formulir: Fisik, Isi, struktur

b. Manajemen formulir

c. Manajemen Copy,etc

2. Penggunaan & Pemeliharaan :

a. Pendokumentasian

b. Pengambilan Keputusan,

c. Penelitian,

d. Referensi,


13

e. Kepentingan hukum,

f. Ditata dan diklasifikasi

3. Penyusutan :

a. Pengembangan Jadwal Retensi Arsip,

b. Pemindahan,

c. Penyimpanan arsip inaktif,

d. Penyerahan statis,

e. Pemusnahan

Kewajiban Pencipta Arsip Dalam Penciptaan Arsip

(UU 43/2009)

1. Membuat atau menerima arsip

2. Penciptaan harus berdasarkan tata naskah, klasifikasi arsip, dan sistem

keamanan dan akses arsip

3. Membuat registrasi

4. Mendistribusi secara cepat, tepat, lengkap dan aman

5. Menjaga autenstisitas arsip yang diciptakan

Kewajiban Membuat Rekam Medis

1. UU No. 29 Tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran, Pasal 46 ;

Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran wajib

membuat rekam medis.

2. Permenkes No. 269 Tahun 2008 tentang rekam medis, Pasal 5 ;

‘Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran wajib

membuat rekam medis’.

3. UU No. 44 Tahun 2009, tentang Rumah Sakit, Pasal 29, ayat (1) point h :

Setiap Rumah Sakit mempunyai kewajiban menyelenggarakan rekam medis;

Tata Penciptaan Arsip Rekam Medis (Records Madical)

UU RI No 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran Pasal 46


14

1. Rekam medis harus segera dilengkapi setelah pasien selesai menerima

pelayanan kesehatan.

2. Setiap catatan rekam medis harus dibubuhi nama, waktu, dan tanda tangan

petugas yang memberikan pelayanan atau tindakan.

Pasal 51

Ancaman tidak membuat RM penjara 1 tahun atau denda Rp 50.000.000,-

Manajemen Penciptaan Arsip Rekam Medik

Desain Formulir:

1. Fisik : Format, bahan, ukuran, warna

2. Isi : informasi apa saja yang harus ada

3. Struktur : penataan / layout isi

Apa perlu beda Form ARM antara rawat Inap, rawat jalan, rawat darurat,

bencana massal ?

Manajemen Formulir:

1. Perencanaan Formulir2 Rekam Medik

2. Teknis operasional form Rekam Medik

3. Pengendalian form Rekam Medik

4. Perencanaan copy form Rekam Medik

5. Tata cara pelaksanaan copy Rekam Medik

6. Pengendalian copy form Rekam Medik

Kepemilikan Arsip Rekam Medis (Records Madical)

1. UU RI No 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran Pasal 47

a. Dokumen rekam medis milik dokter, dokter gigi, atau sarana pelayanan

kesehatan,

b. Isi rekam medis milik pasien.

c. Rekam medis harus disimpan dan dijaga kerahasiaannya oleh dokter atau

dokter gigi dan pimpinan sarana pelayanan kesehatan.

2. PMK 269/MENKES/PER/III/2008 Pasal 12


15

a. Berkas rekam medis milik sarana pelayanan kesehatan.

b. Isi rekam medis merupakan milik pasien.

c. Isi rekam medis PASIEN dalam bentuk ringkasan rekam medis.

d. Ringkasan rekam medis dalam bentuk ringkasan rekam medis. dapat

diberikan, dicatat, atau dicopy oleh pasien atau orang yang diberi kuasa atau

atas persetujuan tertulis pasien atau keluarga pasien yang berhak untuk itu

Prinsip Penggunaan Arsip Dinamis

(PP 28 TAHUN 2012, Ps. 37-39)

1. Untuk kepentingan pemerintahan dan masyarakat

2. Ketersediaan dan autentisitas arsip dinamis menjadi tanggung jawab pencipta

arsip.

3. Penggunaan arsip dinamis dilaksanakan berdasarkan sistem klasifikasi

keamanan dan akses arsip

4. Dilaksanakan berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan

Hak Pasien Terhadap Arsip Rekam Medis

(The Medical Records Institute)

1. Hak privasi – pasien memiliki hak untuk menjaga kerahasiaan informasi

kesehatan mereka;

2. Hak untuk mengakses / melihat informasi kesehatan pribadi;

3. Hak untuk tidak mencantumkan identitas (anonim);

4. Hak untuk mendapatkan riwayat kehidupan medis yang baru

Dimensi Penggunaan Arsip Rekam Medis

1. HARUS ada Pedoman Penggunaan / peminjaman ARM

2. Mekanisme dan prosedur penggunaan / peminjaman ARM

3. Untuk Keperluan apa ARM digunakan

4. Siapa yang bisa atau berhak menggunakan ARM

5. Dalam hal apa penggunaan ARM dilarang

6. Kewajiban dan tanggung jawab dalam penggunaan ARM


16

7. Persyaratan penggunaan ARM

8. Kepentingan apa ARM digunakan

9. Alat dan mekanisme kontrol penggunaan ARM

10.Sanksi penyalagunaan penggunaan ARM

Penggunaan Arsip Rekam Medis Saat Ini

1. Permintaan ARM harus dilakukan secara tertulis kepada pimpinan sarana

pelayanan kesehatan.

2. Ringkasan ARM dapat diberikan, dicatat, atau dicopy oleh pasien atau orang

yang diberi kuasa atau atas persetujuan tertulis pasien atau keluarga pasien

yang berhak.

3. Pemanfaatan ARM untuk kepentingan penelitian dan pendidikan tidak diperlukan

persetujuan pasien bila dilakukan untuk kepentingan negara.

4. Harus dijaga kerahasiaannya oleh dokter, dokter gigi, tenaga kesehatan tertentu,

petugas pengelola, dan pimpinan sarana pelayanan kesehatan.

KECUALI: PASAL 10 AYAT (2) (PMK No. 269/2008)

a. Untuk kepentingan kesehatan pasien

b. Memenuhi permintaan aparatur penegak hukum atas perintah pengadilan

c. Permintaan dan atau persetujuan pasien sendiri

d. Permintaan lembaga berdasarkan ketentuan perundangan

e. Untuk kepentingan penelitian, pendidikan, dan audit medis sepanjang tidak

menyebutkan identitas pasien

Pemeliharaan Arsip Dinamis

Menurut PP 28 TAHUN 2012

1. Dilakukan untuk menjaga keautentikan, keutuhan, keamanan, dan

keselamatan arsip;

2. Terhadap arsip vital, arsip aktif, dan arsip inaktif

3. Meliputi:

a. pemberkasan arsip aktif;

b. penataan arsip inaktif;


17

c. penyimpanan arsip; dan

d. alih media arsip.

Tujuan Menyimpan Arsip Rekam Medik

a. Agar Arsip Rekam Medik selalu dalam keadaan lengkap dan utuh,

b. Standardisasi Penyimpanan dengan SOP

c. Arsip Memiliki identitas yang jelas dan baku

d. Mempermudah dan mempercepat penemuan kembali Arsip Rekam Medik.

e. Melindungi Arsip Rekam Medik dari bahaya pencurian, kerusakan fisik, kimiawi

maupun biologi.

f. Menjaga kerahasiaan Arsip Rekam Medik.

g. Efektifitas dan efisiensi kerja pelayanan kesehatan

Prinsip Pemberkasan Arsip

(PP 28/2012)

1. Untuk Arsip Aktif

2. Berdasarkan Klasifikasi Arsip

3. Dibuat Daftar Arsip Aktif : Memuat Daftar Berkas dan Daftar Isi Berkas

Prinsip Penataan Arsip

(PP 28/2012)

1. Untuk Arsip Inaktif

2. Berdasarkan Asal Usul dan Aturan Asli

3. Kegiatan meliputi:

a. pengaturan fisik arsip;

b. pengolahan informasi arsip; dan

c. penyusunan daftar arsip inaktif.

4. Dibuat Daftar Arsip Inaktif

Prinsip Penyimpanan Arsip

(PP 28/2012)

1. Untuk Arsip Aktir dan Inaktif

2. Arsip Aktif tanggung jawab Pimpinan Unit Pengolah


18

3. Arsip Inaktif tanggung jawab Pimpinan Unit Kearsipan

4. Untuk menjamin keamanan fisik dan informasi

Alih Media Arsip (AMA)

(PP 28/2012)

1. Dapat dalam bentuk dan media apapun sesuai kemajuan teknologi informasi dan

komunikasi

2. Pimpinan pencipta arsip menetapkan kebijakan Alih Media Arsip,

3. Dilaksanakan dengan memperhatikan kondisi arsip dan nilai informasi

4. Arsip yang dialihmediakan tetap disimpan

5. Alih Media Arsip diautentikasi oleh pimpinan di lingkungan pencipta arsip dengan

memberikan tanda tertentu yang dilekatkan, terasosiasi atau terkait dengan arsip

hasil Alih Media Arsip.

6. Pelaksanaan Alih Media Arsip dinamis ditetapkan pimpinan pencipta arsip.

Pemeliharaan Arsip Rekam Medik :

Unsur Yang Perlu Diperhatikan:

1. Pedoman Penyimpanan dan pemeliharaan Arsip Rekam Medik

2. Perencaanan penataan Arsip Rekam Medik

3. Pengklasifikasian Arsip Rekam Medik

4. Pengorganisasian penyimpanan dan pemeliharaan Arsip Rekam Medik

5. Pemilihan dan petapan metode simpan Arsip Rekam Medik

6. Pemilihan peralatan simpan Arsip Rekam Medik

7. Pengendalian penyimpanan Arsip Rekam Medik

8. Kemungkinan Alih Media Arsip Rekam Medik

Kerahasiaan Arsip Rekam Medik :

1. UU No.29 th. 2004 pasal 47(2)

Rekam medis harus disimpan dan dijaga kerahasiaannya oleh dokter, dokter gigi

dan pimpinan sarana kesehatan setempat.

2. Permenkes 749a pasal 13


19

Sarana kesehatan bertanggung jawab atas : hilangnya, rusaknya, atau

pemalsuan rekam medis, penggunaan oleh orang/badan yang tidak berhak.

Penyusutan Arsip

Prinsip Dalam Penyusutan Arsip (PP 28/2012) :

1. Kegiatan Memindahkan, Memusnahkan, Menyerahkan

2. Ada Pedoman Penyusutan

3. Ada JRA (Jadwal Retensi Arsip), sebagai alat penyusutan

4. Arsip yang disusutkan telah habis masa retensi

5. Ada Penetapan Penyusutan

6. Dilakukan dengan mekanisme, prosedur yang benar

7. Ada Pendokumentasian Penyusutan.

Retensi Arsip

(Surat Edaran YanMed No.HK.00.06.1.501160 tahun 1995)

Jadwal Retensi Arsip disusun komite medis dan unit rekam medis dengan persetujuan

direktur rumah sakit.

NO JENIS ARSIP JANGKA SIMPAN KET

AKTIF INAKTIF

RJ RI RJ RI

1 Umum 5 th 5 th 2 th 2 th

2 Mata 5 th 10 th 2 th 2 th

3 Jiwa 10 th 5 th 5 th 5 th

4 Orthopedi 10 th 10 th 2 th 2 th

5 Kusta 15 th 15 th 2 th 2 th

6 Ketergantuangan Obat

15 th 15 th 2 th 2 th


20

7 Jantung 10 th 10 th 2 th 2 th

8 Paru 5 th 10 th 2 th 2 th

Retensi Arsip Rekam Medis(Permenkes No. 269/MENKES/PER/III/2008

NO JENIS ARSIP JANGKA SIMPAN NASIB AKHIR

1 RM Rawat Inap sekurang-kurangnya 5 tahun sejak tanggal terakhir pasien berobat atau dipulangkan.

Musnah

2 Ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medik

10 tahun terhitung dari tanggal dibuatnya ringkasan tersebut

Musnah

3 RM pada sarana yankes non RS

sekurang-kurangnya 2 tahun Musnah

Model Jadwal Retensi Arsip

NO JENIS ARSIP JANGKA SIMPAN KETERANGAN

AKTIF INAKTIF

1 RM Rawat Inap Musnah

2 RM Rawat Jalan Musnah

3 RM Rawat Darurat Musnah

4 RM Rawat Bencana

Musnah

5 Ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medik

Musnah


21

Dalam Penyusutan Rekam Medik

(Permenkes No. 269/MENKES/PER/III/2008

1. Tidak mengatur / mengenal adanya pemindahan Arsip Rekam Medik

2. Tidak komprehensif mengatur pemusnahan Arsip Rekam Medik

3. Tidak mengatur / mengenal adanya penyerahan Arsip Rekam Medik

4. Tidak memiliki Jadwal Retensi Arsip Rekam Medik secara konkret

Prinsip Pemusnahan Arsip

(Ps. 51 UU 43 TAHUN 2009)

1. Tidak memiliki nilai guna,

2. Telah habis masa retensinya dan berketerangan dimusnahkan sesuai JRA,

3. Tidak ada peraturan perundangan yang melarang,

4. Tidak berkaitan dengan proses peyelesaian suatu perkara,

5. Wajib dilaksanakan sesuai prosedur yang benar,

6. Tanggung jawab pencipta arsip.

Prinsip Penyerahan Arsip

(UU 43 TAHUN 2009)

1. Wajib dilakukan oleh lembaga pemerintah / swasta,

2. Arsip tersebut memiliki nilai kesejarahan,

3. Telah habis masa retensinya dan berketerangan permanen sesuai JRA,

4. Tanggung jawab pencipta arsip.


22

Kesimpulan :

Rekam medis digunakan sebagai pedoman atau perlindungan hukum yang

mengikat karena di dalamnya terdapat segala catatan tentang tindakan, pelayanan,

terapi, waktu terapi, tanda tangan dokter yang merawat, tanda tangan pasien yang

bersangkutan, dan lain-lain. Dengan kata lain, rekam medis dapat memberikan

gambaran tentang standar mutu pelayanan yang diberikan oleh fasilitas pelayanan

kesehatan maupun oleh tenaga kasehatan yang berwenang. Berkas rekam medis juga

menyediakan data untuk membantu melindungi kepentingan hukum pasien, dokter dan

penyedia fasilitas pelayanan kesehatan. Catatan ini juga menyediakan data yang dapat

melindungi kepentingan hukum pasien dalam kasus-kasus kompensasi pekerja,

kecelakaan pribadi atau malpraktek.

Manajemen arsip rekam medik yang baik mempermudah pasien : Ketika berobat

Arsip Rekam Medik bisa cepat ditemukan, ketika pasien ingin mengetahui Arsip Rekam

Medik dapat segera dicukupi, ketika mau beralih pemeriksaan ke sarana kesehatan lain

Arsip Rekam Medik dapat dipenuhi dengan cepat, mudah, murah.


Documents

Aspek Hukum Manajemen Arsip Rekam Medik Dalam Menunjang Pelayanan Keperawatan