Asma na infânciaAsma na infância

Dr. Amilcare Angelo VecchiDr. Amilcare Angelo VecchiPneumologista Infantil Pneumologista Infantil Faculdade de MedicinaFaculdade de Medicina

UFPELUFPEL

Diferentes nomes para o Diferentes nomes para o mesmo problema mesmo problema

Diferentes nomes para o Diferentes nomes para o mesmo problema mesmo problema

• Bronquite

• Bronquite alérgica

• Bronquite asmática

• Hiperreatividade das vias aéreas

• Outros

• Bronquite

• Bronquite alérgica

• Bronquite asmática

• Hiperreatividade das vias aéreas

• Outros

ASMAASMA

Asma BrônquicaAsma Brônquica

Conceito:

Doença inflamatória crônica da via aérea caracterizada por limitação aguda ao fluxo aéreo e hiperreatividade bronquial, de causa multifatorial.

Asma: Epidemiologia

Doença crônica mais comum na infância

A taxa de mortalidade causada por asma entre crianças de 5 a 14 anos dobrou entre 1980 e 1995:

Crianças em ambientes mais carentes ou ambientes urbanos, tem taxas mais altas de hospitalização e mortalidade

Asma:Asma: Epidemiologia

Prevalência em constante crescimento desde os anos 70:

Prevalência crescente em todas as faixas etárias: Mais pronunciada em crianças < 5 anos de idade

(160% de crescimento) Nos EUA afeta 17 milhões de pessoas sendo que 5

milhões tem menos de 18 anos.

Aumento da prevalência de asma

• Oslo: – 1981: 1772 cças– 1993: 4521 cças

• Escócia e Inglaterra:– Nº de crises de asma 3 vezes maior em 1992 que em 1982.

• U.S.A.: – 1981– 1988

Aumento 100%Aumento 100%

Aumento 39%Aumento 39%

AsmaAsma: prevalência

Prevalência no BrasilBrasil: ao redor de 25%: ao redor de 25%

- ISAAC - International Survey of Asthma and Allergy in Childhood (Recife, Salvador, Itabira, Uberlândia, São

Paulo, Curitiba e Porto Alegre). - Crianças de 6 a 7 anos (4,7% a 20,7%) - Crianças de 13 a 14 anos (4,8% a 21,9%)

- Prevalência Média = 13,3%- Prevalência Média = 13,3%

II Consenso Brasileiro no Manejo da Asma, 1998II Consenso Brasileiro no Manejo da Asma, 1998..

A tragédia Brasileira...A tragédia Brasileira...

350.000 hospitalizações pelo SUS/96350.000 hospitalizações pelo SUS/96

4% das causas de hospitalização4% das causas de hospitalização

terceiro > custo (2,8% dos gastos) = $77 milhõesterceiro > custo (2,8% dos gastos) = $77 milhões

70% dos óbitos ocorrem no hospital e 22% destes 70% dos óbitos ocorrem no hospital e 22% destes chegaram agônicos chegaram agônicos

só 0,8% morrem em UTIsó 0,8% morrem em UTI

os BD são as medicações mais prescritas enquanto os os BD são as medicações mais prescritas enquanto os antiinflamatórios são as menos prescritasantiinflamatórios são as menos prescritas

350.000 hospitalizações pelo SUS/96350.000 hospitalizações pelo SUS/96

4% das causas de hospitalização4% das causas de hospitalização

terceiro > custo (2,8% dos gastos) = $77 milhõesterceiro > custo (2,8% dos gastos) = $77 milhões

70% dos óbitos ocorrem no hospital e 22% destes 70% dos óbitos ocorrem no hospital e 22% destes chegaram agônicos chegaram agônicos

só 0,8% morrem em UTIsó 0,8% morrem em UTI

os BD são as medicações mais prescritas enquanto os os BD são as medicações mais prescritas enquanto os antiinflamatórios são as menos prescritasantiinflamatórios são as menos prescritas

Campos, HS Pulmão RJ 2000; 9 (1): 14-43

160 -140 -120 -100 -

80 -60 -40 -20 -

0 - Neverwheezers

Transientwheezers

Latewheezers

Persistentwheezers

- 1400

- 1300

- 1200

- 1100

- 1000

- 900

- 800

* * *p<0.05*

Martinez FD et al . N Eng J Med 1995;332:133-138

Função pulmonar ao nascimento e aos 6 anos de idade

Etiopatogenia da Asma

HIPERREAT.BRONQUIAL

INFLAMAÇÃO

OBSTRUÇÃOBRONQUIAL

CLÍNICAASMA

Seleção clonal de Linfócitos Th-2

Protege da infecçãoProtege da infecção

Linfócitos T HelperLinfócitos T Helper

Th-1Th-1 Th-2Th-2

IF-gammaIF-gamma IL-4IL-4

IgEIgE

IgE, IgG

C5a

Zimosán

PAF

Proteínas Básicas

MBPECPECP

EDNEPO

CitocinasGR-CSFTNFTGF-alfa

TGF-ßIL-3,5,6

•Inhibido por CorticoesteroidesInhibido por Corticoesteroides•Mal inhibido por ßMal inhibido por ß22-agonistas-agonistas

EosinófiloEosinófiloEosinófilo

IgE, IgG

C5a

Zimosán

PAF

Proteínas Básicas

MBPECPECP

EDNEPO

CitocinasGR-CSFTNFTGF-alfa

TGF-ßIL-3,5,6

•• Inhibido por Inhibido por CorticoesteróidesCorticoesteróides•• Mal inhibido por ßMal inhibido por ß22--agonistasagonistas

Causas de Limitação do Fluxo Aéreo

Broncoconstrição agudaBroncoconstrição agudaEdema daEdema daParedeParede

FormaçãoFormação dede

MucoMuco

Remodelamento da via aéreaRemodelamento da via aérea

Ponto de vista atual da asma

Tampão mucoso

Extravasamentode plasma

Antígenos e outros estímulos

MastócitoMacrófago

Linfócito-T NeutrófiloEosinófiloEosinófilo

Nervo sensitivo

Nervo eferenteBroncoconstrição

Edema

Ruptura epitelial

Fibrose subepitelial

Remodelamento da Via Aérea

Modificações na estrutura da via aérea que causam Modificações na estrutura da via aérea que causam limitação irreversível do fluxo aéreo:limitação irreversível do fluxo aéreo:

hipertrofia do músculo lisohipertrofia do músculo liso fibrose da membrana basalfibrose da membrana basal interrupção do processo de apoptoseinterrupção do processo de apoptose

Contribui para limitações na respostaContribui para limitações na resposta terapêutica

Destruição do epitélio bronquialDeposição de colágeno sob a membrana basalEdemaAtivação de mastócitos Infiltrado de células inflamatórias

Neutrófilos (especialmente na asma fatal) Eosinófilos Linfócitos (células TH-2)

Asma: patogenia

Identificar os sintomas Identificar os sintomas sugestivos de asmasugestivos de asma

Apoiar a suspeita de asmaApoiar a suspeita de asma

Avaliar a gravidadeAvaliar a gravidade

Identificar os fatores Identificar os fatores precipitantesprecipitantes

Identificar os sintomas Identificar os sintomas sugestivos de asmasugestivos de asma

Apoiar a suspeita de asmaApoiar a suspeita de asma

Avaliar a gravidadeAvaliar a gravidade

Identificar os fatores Identificar os fatores precipitantesprecipitantes

Asma: diagnóstico

Presença de sibilancias na ausculta

História de: Tosse, que piora à noite Episódios recorrentes de dispnéia, sibilancias ou opressão

torácica

Limitação ao fluxo aéreo reversível medida por PEF

Os sintomas pioram com: Exercício Infeções virais Contato com animais Ácaros de poeira Fungos

Fumo/FumaçaFumo/Fumaça PólenPólenMudanças de temperaturaMudanças de temperatura Riso, choroRiso, choro Durante a noiteDurante a noite

Asma: clínica

Clín. SUGESTIVAClín. SUGESTIVA Clín. DUVIDOSAClín. DUVIDOSA

Medidas freqüentes de PEF se possível.

Resposta BD

Medidas freqüentes de PEF se possível.

Resposta BD

ASMA PROVÁVELASMA PROVÁVEL

Valorizar etiologia e gravidade

Valorizar etiologia e gravidade

Tto. de ProvaTto. de Prova

Considerar:Rx tórax e seios da face

Função pulmonarProvocação bronquial

Mantoux. IonotestFunção imunológica

Estudo de CíliosEstudo RGE

Considerar:Rx tórax e seios da face

Função pulmonarProvocação bronquial

Mantoux. IonotestFunção imunológica

Estudo de CíliosEstudo RGE

NegativoNegativoOutro Diagn.Outro Diagn.

PositivoPositivo Pouca

Resposta

Pouca Resposta

A follow up statement from an international paediatric asthma consensus groupArch Dis Child, 1992; 67:240-248

Asma: diagnóstico

Deve ser realizada espirometria pré e pós broncodilatador em todos os pacientes com clínica sugestiva de asma. Posteriormente realizar no mínimo uma espirometria anualmente.

Monitorizar a variação diurna de PEF durante 2 semanas em pacientes com clínica sugestiva porém com espirometria normal.

Provocação bronquial com metacolina ou exercício quando se suspeita de asma mas a função pulmonar é normal.

Asma: função pulmonar

Asma: classificação

Asma leveIntermitentePersistente

Asma moderada

Asma grave

Classificação segundo a gravidade 

Grau SintomasFunção

PulmonarFármacos

Leve intermitente

< 2 vezes/sem. noturnos < 2 vezes/mês.

Normal< 3 inalações/semana de adrenérgico (de resgate).

Leve Persistente

podem afetar a vida diária. > 2 vezes/sem.noturnos > 2 vezes/mês.

Normal- esteróide inalado (< 400 µg/dia).

Moderada

afetam a vida diária. noturnos > 1 vez/semana.

FEV1

> 60%.

- esteróide inalado (400-800 µg/dia) - adrenérgico de longa duração.

Grave

são contínuos. atividade diária muito alterada.todas as noites.

FEV1

< 60%.

- esteróide inalado (> 800 µg/dia) - adrenérgico de longa duração - esteróide oral.

Função pulmonar Exacerbações

Sintomas Qualidade de vida

Inflamação

Objetivos do TratamentoObjetivos do Tratamento

Asma: tratamento

1) Tratamento educacional

2) Medidas de higiene e controle ambiental

3) Farmacológico

Drogas para controle a longo prazo: Corticosteróides Cromonas: CGDS e Nedocromil ß2-agonistas de ação prolongada Metilxantinas Antileucotrienos

Drogas para alívio rápido dos sintomas: ß2-agonistas de curta ação Anticolinérgicos Corticosteróides sistêmicos

Asma: farmacoterapia

Tratamento mais eficaz da crise asmática e dos sintomas intermitentes da asma em todas as idades.

Utilizar doses suficiente e com intervalo breve (em crises graves nebulização contínua).

Evidentemente, via inalada melhor que oral, e.v. etc...

2 de curta ação

Aceleram a resolução da obstrução.

Reduzem a freqüência de recaídas.

Efeito a partir de 4 horas.

Via oral tem similar eficácia que a e.v.

Corticóides sistêmicos

NÃO deve ser utilizado para tratamento de exacerbações.

Utilizados sempre juntamente com fármacos antiinflamatórios para lograr um controle prolongado dos sintomas: asma noturna, broncoespasmo induzido por exercício.

2 de ação prolongada

CGDS e Nedocromil: similar atividade antiinflamatória: Bloqueio dos canais de cloro Modulação da degranulação dos mastócitos Modulação do recrutamento de eosinófilos

Igualmente eficazes na asma alérgica, Nedocromil algo mais eficaz na asma não alérgica

Nedocromil pode ser utilizado 2 vezes ao dia (melhor 3)

A resposta clínica é menos previsível que com corticóides inalados

Poucos efeitos colaterais com ambos os fármacos

Cromonas

Melhoram a função pulmonar

Diminuem os sintomas e as necessidades de ß2.

Seu papel no tratamento da asma não está bem estabelecido: Primeira linha em asma leve-moderado em vez de corticóides inalados

a baixas doses. Diminui as doses de corticóides inalados. Pacientes com falha no cumprimento de medicação inalada. Pacientes com asma e rinite alérgica.

Antileucotrienos

Broncodilatadores de potência leve.

Mecanismo de ação desconhecido, estudos atuais sugerem que a doses baixas tem certo efeito antiinflamatório.

Teofilina de liberação lenta poderia ser uma alternativa (NÃO preferida) para o tratamento de manutenção.

Monitorização de níveis sangüíneos é essencial.

Metilxantinas

Brometo de Ipratrópio inalado.

Pode ter algum efeito aditivo aos ß2 na crise asmática grave.

Sua eficácia no tratamento a longo prazo não está demonstrada.

Anticolinérgicos

O melhor tratamento para o estado de mal asmático é o realizado 3 dias antes de seu início!

T. Petty, 1989

Patologias de vias aéreas superiores: Rinites e sinusites

Obstrução de grande via aérea: Corpo estranho Disfunção de cordas vocais Anéis vasculares, membrana laríngea Laringotraqueomalácia, estenose traqueal ou bronquial Compressão por adenopatias ou tumores

Asma: diagnóstico diferencial

Obstrução de pequenas vias aéreas: Bronquiolite viral, bronquiolite obliterante Fibrose Cística Displasia broncopulmonar Cardiopatias

Outras causas: Tosse recorrente não asmática Aspiração por defeito na deglutição ou por refluxo

gastroesofágico.

Asma: diagnóstico diferencial

2185 crianças entre 12 e 24 meses de idade (Toronto)

• Aleitamento materno por mais de 9 m protege do desenvolvimento de asma e broncoespasmo

• Com base em evidências disponíveis, em termos populacionais, sugere-se que o efeito se torne significativo em crianças amamentadas pelo menos

por 6 meses.

Asma e aleitamento materno

Dell S, To T. Arch Pediatr Adolesc Med 2001;155:1261-5