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Asma bronquial en niños
Dr. Carlos Ubilla P.
Profesor Asociado
Universidad de [email protected]
Mayo 2015
Asma bronquial en niños:
Objetivos y contenidos
Definición
Epidemiología
Diagnóstico
Evaluación del control
Tratamiento
2
Minsal 2011 GINA 2015
Asma es una enfermedad heterogénea, que generalmente se
caracterizada por una inflamación crónica de la vía aérea.
Está definida por la historia de síntomas respiratorios como sibilancias,
dificultad respiratoria, opresión torácica y tos que varía en intensidad
junto con limitación variable del flujo aéreo espiratorio.
Definición de asma (GINA 2015)
GINA 2014
Epidemiología del asma
300 millones de asmáticos en el mundo
Prevalencia en aumento en muchos países, especialmente en países en
desarrollo
Gran variación de la prevalencia, 2 a 16 %
El asma es principal causa de ausencia al colegio y al trabajo.
Existe una alteración significativa de la calidad de vida
© Global Initiative for Asthma
Prevalencia de asma en niños 13-14 años
© Global Initiative for AsthmaGINA 2014 Appendix Box A1-1; figure provided by R Beasley
Changes in the Prevalence of Diagnosed Asthma and Asthma Symptoms over Time in Children and Young Adults
New insights into the natural history of asthma Primaryprevention on the horizon
Asma en niñosAlgunos datos en Chile.
8
46 %
58 %
Asma bronquial (Chile)
ISAAC-Chile
Prevalencia actual de sibilancias (últimos 12 meses)
6 a 7 años 18 %
13 a 14 años 15 %
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Cambios estructurales en Asma(Remodelación)
• Fibrosis subepitelial
• Aumento músculo liso vía aérea
• Aumento de vasos sanguíneos en pared vía
aérea
• Hipersecreción de mucus
Definiciones
Severidad
• Dificultad para lograr el control del Asma con el tratamiento.
• Depende de:• Fenotipo subyacente
• Factores ambientales
• Comorbilidades
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• Grado de control
• Nivel de tratamiento
• Respuesta tratamiento
• Riesgo futuro
Componentes de la severidad del Asma
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Definiciones
Control
• Situación en que diversas manifestaciones del asma han sido removidas por el tratamiento.
• Evalúa el estado del asma en respuesta tratamiento actual.
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Control de síntomas y riesgo futuro
Control de
síntomas• Síntomas
• Actividad
• Terapia de rescate
Riesgo futuro
• Empeoramiento – inestabilidad
• Exacerbaciones
• Disminución función pulmonar
• Efectos adversos
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DIAGNÓSTICO El diagnóstico de asma en el niño y adolescente es
fundamentalmente clínico:
Presencia de historia clínica y/o examen físico sugerentes de asma (diagnóstico clínico): síntomas episódicos de obstrucción del flujo aéreo.
Demostración de obstrucción al flujo aéreo y/o modificación significativa (>= 12 % VEF1) con broncodilatadores.
Medir reactividad bronquial
Evaluar condición alérgica, para identificar factores de riego
Exclusión de otros diagnósticos (diagnóstico diferencial).
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© Global Initiative for Asthma
Tiempo (segundos)
Volumen
Nota: Cada FEV1 representa el más alto
de tres medidas reproducibles
Trazados espirométricos típicos:
FEV1
1 2 3 4 5
Normal
Asma
(después BD)
Asma
(previo BD)
Flujo
Volumen
Normal
Asma
(después BD)
Asma
(previo BD)
GINA 2015
¿Como?
La severidad del asma es evaluada retrospectivamente por la intensidad del
tratamiento requerido para llegar al control de síntomas y exacerbaciones.
¿Cuando?
Evaluar la severidad del asma después que el paciente ha estado con tratamiento
controlador por varios meses.
La severidad no es estática – puede cambiar a los largo de los meses o años.
Categorías de severidad de asma
Asma leve: bien controlada con escalón 1 o 2
Asma moderada: bien controlada con escalón 3
Asma severa: requiere escalón 4/5
Evaluación de la severidad del asma
GINA 2014
1. El control del asma (control de síntomas y riesgo futuro)
Evaluar control de los síntomas durante los últimos 4 semanas
Identificar factores de riesgo para exacerbaciones, limitación fija al flujo aéreo,
efectos secundarios
Medir función pulmonar (Al diagnóstico, 3 a 6 meses de iniciada la terapia)
2. Problemas con el tratamiento
Verificar técnica de inhalación, adherencia y efectos secundarios
¿Tiene el paciente un plan de acción escrito asma?
¿Cuáles son las actitudes del paciente sobre el asma?
3. Evaluar comorbilidades
Rinosinusitis, obesidad, apnea obstructiva, depresión, ansiedad
Evaluación del asma
GINA 2015, Box 2-1
© Global Initiative for Asthma
Evaluación del control del asma (GINA 2015)
A. Control de síntomas
En las últimas 4 semanas el paciente tiene:Bien
controlado
Parcialmente
controlado
No controlado
• ¿Síntomas diurnos de asma más que dos veces a
la semana? Si No
Ninguna de
estas
1-2 de
estas3-4 de estas
• ¿Despierta en la noche por asma? Si No
• ¿Necesita medic. aliviador más de dos
veces por semana? Si No
• ¿Limitación actividades por el asma? Si No
B. Factores de riesgo de malos resultados
• Evalué factores de riesgo al diagnóstico y periódicamente
• Mida VEF1 al iniciar el tratamiento, luego de 3 a 6 meses de tratamiento y luego
periódicamente de acuerdo a la evaluación de riesgo.
EVALUE RIESGOS DEL PACIENTE PARA:
• Exacerbaciones
• Limitación fija al flujo aéreo
• Efectos secundarios de la terapia
GINA 2015
Niveles de control de síntomas
Factores que están asociados con riesgo aumentado
de eventos futuros
Pobre control clínico
Frecuentes exacerbaciones en el último año
Hospitalizaciónes previa
VEF 1 bajo
Altas dosis de terapia
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Evaluación y
monitoreo
Terapia
farmacológica
Educación y
automanejo
Control de
factores
agravantes
Factores claves en el control del asma a largo plazo
Los objetivos del manejo del asma a largo plazo son:
1. Control de los síntomas: Para asegurar el buen control de los síntomas
y mantener un nivel de actividad normal.
2. Reducción de riesgo: Para minimizar riesgo de exacerbaciones futuras,
limitación fija del flujo aéreo y efectos colaterales de la medicación.
Para alcanzar estos objetivos se requiere una alianza entre el paciente
y el personal de salud.
Pregunte al paciente acerca de sus propios objetivos acerca del asma
Son esenciales buenas estrategias de comunicación.
Considere el sistema de salud, medicación disponible, preferencias
culturales y personales y nivel educativo para seguir las indicaciones
médicas.
Objetivos del manejo del asma
GINA 2014
Manejo farmacológico escalonado
GINA 2015, Box 3-5 (2/8) (upper part)
Diagnóstico
Control de síntomas & factores de riesgo(incluyendo función pulmonar)
Técnica de inhalación & adherencia
Preferencias del paciente
Medicamentos para el asma
Estrategias no farmacológicas
Factores de riesgo modificables
Síntomas
Exacerbaciones
Efectos secundarios
Satisfacción del paciente
Función pulmonar
Otras opciones
Aliviador
Paso 1 Paso 2Paso 3
Paso 4
Paso 5
Dosis baja de CI
beta2-agonista según necesidad (SABA) beta2-agonista según necesidad o dosis baja CI/formoterol**
Dosis Baja
CI/LABA*
Media/alta
CI/LABA
Referir
para
terapia
aditiva
Ej.
anti-IgE
Terapia Controladora
de elección
Características ideales de un corticoide
inhalado
Alta actividad local
Alto depósito pulmonar
Larga permanencia en pulmón
Mínimos efectos adversos sistémicos
Baja biodisponibilidad oral
Alta afinidad por proteína
Alto clearence de circulación sistémica
Corticoides inhaldos
Curva dosis respuesta
LLEGA A UN PLATEAU
POCA MEJORIA AL
DOSIS
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Asma de difícil control Definición operativa:
Síntomas persistentes y/o exacerbaciones frecuentes luego de
dosis máxima de terapia convencional (escala 4 GINA)
Prerrequisitos:
Confirmar el diagnóstico de Asma
Considerar diagnostico diferencial
Identificar comorbilidades y factores exacerbantes
Asegurar el tratamiento adecuado y su correcto cumplimiento
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Ejemplo de plan de acción
para mantener el control del
Asma
1.Agitar el inhalador
2.Remover la tapa
3.Colocar inhalador en el espaciador
4.Exhalar completamente
5.Poner espaciador en la boca
6.Apretar inhalador
7.Inspirar lentamente y luego contener el aire
8.Repetir pasos
9.Enjuagarse la boca
TÉCNICA
Estrategias para Evitar Alergenos y Contaminantes Comunes
Factores a evitar que mejoran el control del asma y reducen la necesidad de
medicamentos:
Humo tabaco: Evitar el contacto con el humo de cigarrillo. Los pacientes o familiares no deben de fumar.
Ácaros en el polvo casero: lavar sabanas y frazadas semanalmente con agua caliente y secar al sol o en secadora caliente. Colocar las almohadas y colchones en cobertores especiales. Reemplazar las alfombras por piso, (Si fuera posible utilizar aspiradoras con filtro). Utilizar acaricidas.
Animales domésticos con pelaje: Remover al animal del hogar, o por lo menos de los dormitorios. Lavar frecuentemente a la mascota.
Cucarachas: Limpiar de manera rutinaria y eficiente todos los rincones de las casas. Utilizar insecticidas.
Pólenes exteriores: Mantener cerradas puertas y ventanas. Tratar de evitar salir cuando existe mayor concentración del polen.
Hongos intradomiciliarios: reducir la humedad en las casas, limpie cualquier área húmeda frecuentemente.
Dosis bajas, medianas y altas de corticoesteroides
inhalados. Adultos y adolescentes (≥12 años)
Esta no es una Tabla de equivalencias. Es una estimación clínica de comparación
La mayoría de los efectos clínicos de los ICS se ven a dosis bajas
Las dosis altas son arbitrarias, pero para la mayoría de los ICS son aquellas que, con
uso prolongado, están asociadas con riesgo de efectos colaterales sistémicos
Corticoesteroides inhalatorios Dosis total diaria (mcg)
Baja Mediana Alta
Beclometasona dipropionato (CFC) 200–500 >500–1000 >1000
Beclometasona dipropionato (HFA) 100–200 >200–400 >400
Budesonida (DPI) 200–400 >400–800 >800
Ciclesonida (HFA) 80–160 >160–320 >320
Fluticasona propionato (DPI or HFA) 100–250 >250–500 >500
Mometasona furoato 110–220 >220–440 >440
GINA 2014, Box 3-6 (1/2)
Dosis bajas, medianas y altas de corticoesteroides inhalados
Niños 6–11 años de edad
Corticoesteroides inhalados Dosis total diaria (mcg)
Baja Mediana Alta
Beclometasona dipropionato (CFC) 100–200 >200–400 >400
Beclometasona dipropionato (HFA) 50–100 >100–200 >200
Budesonida (DPI) 100–200 >200–400 >400
Budesonida (nebules) 250–500 >500–1000 >1000
Ciclesonida (HFA) 80 >80–160 >160
Fluticasona propionate (DPI) 100–200 >200–400 >400
Fluticasona propionate (HFA) 100–200 >200–500 >500
Mometasona furoate 110 ≥220–<440 ≥440
GINA 2014, Box 3-6 (2/2)
