PATOGENESIS DAN PENGELOLAAN ASMA BRONKIAL

Agus SuryantoSubbag.Pulmonologi Bag.Penyakit

Dalam FK Undip/RS Dr kariadi Semarang

PENDAHULUANPENDAHULUAN• Asma : Inflamasi kronik saluran nafas

– Hiperreaktivitas bronkus– Obstruksi saluran nafas– Reversibel

• Prevalensi asma meningkat• Diagnosis asma sering kurang tepat• Keberhasislan pengelolaan asma tergantung :

- Ketepatan diagnosis

- Penentuan derajat beratnya asma

- Obat yang adekuat

PATOGENESIS ASMA

Histamin, Heparin, Enzim kemotaktikHistamin, Heparin, Enzim kemotaktik

Prostaglandin PGD2Leukotrien (SRS-A)Prostaglandin PGD2Leukotrien (SRS-A)

Asma fase cepatAsma fase cepat

Sel mastSel Mast

Sel B

Th-2Th-1

naiveT-Limfosit

Th-0Sel Dendritik(APC)

Antigen

IgE

IL-2, IFNγ, TNF

IL-4IL-5IL-9IL-10IL-13GM-CSFIL-3

Degranulasi

Fc

Asma fase lambatAsma fase lambat

Respon asma fase cepat dan lambat

0

20

40

60

80

100

JAM

FEV1

%

Histamin Leukotrien

Alergen

Membrane phospholipids

Arachidonic acid

LTA4

LTC4, D4, E4LTB4

PGG2

PGH2

PGI2, PGE2, PGD2, PGF2.

TXA2

PATHWAY OF PROSTAGLANDINS, TROBOXANES,AND LEUKOTRIENES

Phospholipase A2

LipoxygenaseCyclooxigenase

Mekanisme migrasi sel pada inflamasi saluran nafas

Aliran darah

Rolling Menempel Diapedesis

Selektin Integrin

Stimuli Ekstravaskuler

Aktivasi sel Endotel

Kenoatraktan

Aktivasi Leukosit

Mekanisme terjadinya remodeling saluran nafas

Antigen/alergen

IgE, Sel MastEosinofil, Makrofag INFLAMASI

Fibroblas

Pemb.darah Saraf Otot polos

REMODELING

Sel denditrik

Sel T

ASMA

DIAGNOSISDIAGNOSIS Gejala KlinikGejala Klinik : : - - Sesak nafas, wheezing, dada berat, riwayat atopiSesak nafas, wheezing, dada berat, riwayat atopi Pemeriksaan fisikPemeriksaan fisik : : -Sesak, wheezing, hiperinflasi dada, -Sesak, wheezing, hiperinflasi dada,

hipersekresi,edema,keterlibatan otot bantu nafas.hipersekresi,edema,keterlibatan otot bantu nafas.

Faal Paru:Faal Paru: -Spirometri : -Spirometri : FEV1/FVC < 80%, perbaikan >15% FEV1/FVC < 80%, perbaikan >15%

- APE- APE : Perbaikan > 15% : Perbaikan > 15% Tes Provokasi bronkusTes Provokasi bronkus : Metakolin, histamin : Metakolin, histamin

Tes AlergiTes Alergi Sputum:Sputum:- Spiral Churschmann, kristal Charcot-Leyden- Spiral Churschmann, kristal Charcot-Leyden

PENGELOLAANPENGELOLAANTarget pengelolaan asmaTarget pengelolaan asma

1.1. Mengatasi dan mengontrol gejalaMengatasi dan mengontrol gejala

2.2. Mencegah supaya tidak terjadi eksaserbasiMencegah supaya tidak terjadi eksaserbasi

3.3. Mempertahankan fungsi paru, normalMempertahankan fungsi paru, normal

4.4. Aktivitas fisik normalAktivitas fisik normal

5.5. Mencegah perkembangan yang ireversibelMencegah perkembangan yang ireversibel

6.6. Terhindar dari efek samping obatTerhindar dari efek samping obat

7.7. Mencegah mortalitas asmaMencegah mortalitas asma

Gejala < 1 x seminggu, gejala singkat, gejala malam < 2 x perbulan

FEV1 atau APE > 80%, variasi APE atau FEV1 <20%

STEP 1 INTERMITEN

Gejala > 1 x seminggu, tetapi tdk lebih 1x sehariGejala mengganggu aktivitas tidur

FEV1 atau APE > 80%, variasi APE atau FEV1 20-30%

STEP 2 PERSISTEN RINGAN

Gejala saat aktivitas dan tidur, malam > 1x semingguTiap hari menggunakan β2-agonis kerja pendek

FEV1 atau APE 60 - 80%, variasi APE atau FEV1 > 30%

STEP 3 PERSISTEN SEDANG

Gejala tiap hari, sering eksaserbasi, sering malam hariAktivitas fisik terbatas

FEV1 atau APE < 60%, variasi APE atau FEV1 > 30%

STEP 4 PERSISTEN BERAT

DERAJAT BERATNYA ASMA (GINA 2002)

Tanda / GejalaTanda / Gejala RinganRingan SedangSedang BeratBerat Ancaman Gagal NafasAncaman Gagal Nafas

Sesak nafasSesak nafas BerjalanBerjalanDapat terlentangDapat terlentang

BerbicaraBerbicaraLebih suka dudukLebih suka duduk

IstirahatIstirahatMembungkukMembungkuk

BerbicaraBerbicara Membuat kalimatMembuat kalimat Membuat fraseMembuat frase Membuat kataMembuat kata

KesadaranKesadaran Mungkin gelisahMungkin gelisah Selalu gelisahSelalu gelisah Selalu gelisahSelalu gelisah Mengantuk atau bingungMengantuk atau bingung

Laju pernafasanLaju pernafasan MeningkatMeningkat MeningkatMeningkat > 30/menit> 30/menit

Otot tamahan dan retraksi Otot tamahan dan retraksi suprasternalsuprasternal

TidakTidak Biasa adaBiasa ada Biasa adaBiasa ada Pergerakan poradok Pergerakan poradok torakoabdominaltorakoabdominal

WheezingWheezing Sedang sering pada saat Sedang sering pada saat ekspirasiekspirasi

keraskeras Sangat kerasSangat keras Tidak ada wheezing.Tidak ada wheezing.

Nadi/menitNadi/menit < 100< 100 100 - 120100 - 120 > 120> 120 BradikardiBradikardi

Pulsus paradoksusPulsus paradoksus < 10 mmHg< 10 mmHg 10 – 25 mmHg10 – 25 mmHg > 25 mmHg> 25 mmHg Tidak ada dicurigai adanya Tidak ada dicurigai adanya kelelahan otot nafas.kelelahan otot nafas.

APCAPC > 80%> 80% 60 – 80 %60 – 80 % < 60 %< 60 %

PaO2PaO2 NormalNormal > 60 mmHg> 60 mmHg < 60 mmHg< 60 mmHg

PaCO2PaCO2 < 45 mmHg< 45 mmHg < 45 mmHg< 45 mmHg > 45 mmHg> 45 mmHg

SaO2%SaO2% > 95 %> 95 % 91 – 95 %91 – 95 % <90 %<90 %

Klasifikasi beratnya asma eksaserbasi

STEP 1 INTERMITEN

Pengendalian harian : Glukokortikoid inhalasi (< 500 ug BDP atau setaranya)

Pilihan lain : Theofilin lepas lambat, Kromolin, Leukotrin modiifier

STEP 2 PERSISTEN RINGAN

STEP 3 PERSISTEN SEDANG

STEP 4 PERSISTEN BERAT

PENGOBATAN BERDASARKAN DERAJAT BERATNYA ASMA (GINA 2002)

Pengendalian harian : tidak diperlukan

Pengendalian harian : Glukokortikoid inhalasi 200 -1000 ug BDP plus β2 agonis kerja panjangPilihan lain : Glukokortikoid 500-1000 ug plus theofilin kerja panjangAtau plus β2 agonis kerja panjang atau leukotrin modifier.Glukokortikoid inhalasi > 1000 ug BDP

Pengendalian harian : Glukokortikoid inhalasi >1000 ug BDP plus β2 agonis kerja panjang plus satu/>Theofilin lepas lambat, leukotrien modifier, β2 agonis kerja panjang oral, steroid oral

Tentukan beratnya eksaserbasi

Terapi awal : β2-agonis kerja pendek inhalasi

3 x pemberian dalam 1 jam

Respon baik : APE > 80% pred.

Lanjutkan β2-agonisTiap 3-4 jam / 24 jam

Respon inkomplit :APE 60 – 80% pred.

Plus steroid oralPlus antikolinergik inhalasi

Teruskan β2agonis

Tidak respon :APE < 60% pred.Plus steroid oral

Plus antikolinergik inhalasiUlang β2 agonis segera

EMERGENCYKonsul dokterFollow-up

PENGELOLAAN ASMA EKSASERBASI (GINA 2002)

Penilaian awal: fisik,APE, FEV1, SaO2,BGAPenilaian awal: fisik,APE, FEV1, SaO2,BGA

Pengobatan awal : • Nebulizer β2-agonis kerja pendek / 20 menit selama 1 jam

•Oksigen, targen Sa O2 > 90%•Serangan berat sistemik steroid

Pengobatan awal : • Nebulizer β2-agonis kerja pendek / 20 menit selama 1 jam

•Oksigen, targen Sa O2 > 90%•Serangan berat sistemik steroid

Penilaian ulang:APE, FEV1, SaO2

Penilaian ulang:APE, FEV1, SaO2

Serangan sedang:• inhalasi β2-agonis danAntikolinergik / 60 menit•Pertimbangkan steroid

Serangan sedang:• inhalasi β2-agonis danAntikolinergik / 60 menit•Pertimbangkan steroid

Serangan berat :• inhalasi β2-agonis danAntikolinergik / 60 menit

•Sistemik β2-agonis, Metilsantin iv, Mg iv

Serangan berat :• inhalasi β2-agonis danAntikolinergik / 60 menit

•Sistemik β2-agonis, Metilsantin iv, Mg iv

Respon baik:Dipulangkan

Respon baik:Dipulangkan

Respon sebagian 1-2 jam:Rawat inap

Respon sebagian 1-2 jam:Rawat inap

Klinik memburuk rawat ICUKlinik memburuk rawat ICU

Pengelolaan asma eksaserbasi di Rumah Sakit