Teguh,Heru Sundaru,Erwanto BW Divisi Alergi & Imunologi KlinikDept. Ilmu Penyakit Dalam FKUI-RSCM

Berat

Asma Akut BeratMortalitas 1-3 %77 dari 90 kasus bisa dicegahFaktor-faktor penyebab kematian :Diagnosis tidak tepatPenilaian beratnya asma tidak akuratPengobatan kurang memadai

Mac Donald JB et al. Asthma death in Cardiff 1963-1974BMJ 1976;2:721-3 Patients long history of asthma & persisted for several days before admissionThe patients & doctor often underestimate the severity of attackOn admission severely ill & 1/3 died within 24 hoursPFR & blood gas analyzes were rarely measuredCorticosteroid treatment were underusedPatients rarely received assisted ventilationInfection play a part53 death in hospital

Mac Donald JB et al. Asthma death in Cardiff 1963-1974BMJ 1976;2:721-3 Patients long history of asthma, typically short attackDeath occurred before effective medical help was obtainableDoctor & patient underestimate the severity of the attackRisk factor : discharged for hospital after previous attackUnderuse of corticosteroids90 death outside hospital

Status Asmatikus vs Asma Akut BeratDefinisiRefrakter ?Derajat beratnya asmaKonotasi menetap, sukar diatasi

Diagnosis

Beratnya penyakit asma vs. beratnya serangan asma

KLASIFIKASI BERATNYA ASMA GINA 2002

MODERN VIEW OF ASTHMAMultipleMediators (>100)SubepithelialfibrosisHypertrophy/hyperplasiaNew vesselshyperplasiaEosinophilMast cellAllergenTh2 cellNeutrophilMacrophage/Dendritic cellVasodilatationPlasma leak Oedema

MucushypersecretionMucus plugBronchoconstriction

Cholinergic reflexEpithelial sheddingSensory nerve activationNerve activation

Sebelum pengobatanEFEK KORTIKOSTEROID INHALASI PADA SALURAN NAPAS PENDERITA ASMAEpithelial sheddingEos

Hindari faktor pencetusSTEP 1: INTERMITTENTHindari faktor pencetusSTEP 2: MILD PERSISTENTHindari faktor pencetusSTEP 3: MODERATE PERSISTENTHindari faktor pencetusSTEP 4: SEVERE PERSISTENTKONTROLER HARIAN:Steroid inhalasi 500 gALTERNATIF LAIN:SR-TheophyllineKromoglikat atauAntileukotrien (LTRA)KONTROLER HARIAN:Steroid inhalasi 200 1.000 g + LABAALTERNATIF LAIN:Steroid inhalasi 500-1.000 g + (SR theophylline/Kromoglikat/LTRA) atauSteroid inhalasi > 1.000 g

KONTROLER HARIAN:Steroid inhalasi > 1.000 g + LABA + (SR-theophylline/LTRA/LABA oral + steroid oral)GINA: NIH/NHLBI, 2002Manajemen asma menurut GINA 2002Catatan: b2-agonis short-acting hanya digunakan jika perlu

INFLAMMATIONSYMPTOMS AtopiGenPENGENDALIAN ASMAFaktorlingkungan GEJALATERKONTROLTeofilinAnti-leukotrin

Derajat berat/ringannya serangan asma (gejala klinis)Gejala klinisSesak napas

Berbicara

Kegelisahan

Serangan ringanBerjalan sesakMasih dapat berbaring

Dapat menyelesaikan kalimat

Kadang-kadang gelisah

Serangan sedangBerbicara sesakLebih enak duduk, berbaring sesak

Berbicara terputus-putus

Selalu gelisah

Serangan beratIstirahat sesakDuduk mem-bungkuk ke depan karena sesak

Sukar berbicara karena sesak

Selalu gelisah

Henti napas mengancamMengantuk atau bingungTidak semua gejala diperlukan untuk mengklasifikasikan serangan akut

Derajat berat/ringannya serangan asma (tanda fisis)Frek. napas

Otot-otot bantu napas

Bising mengi

Nadi/menit

Pulsus paradoksusMeningkat

Biasanya tidak digunakan

Sedang, sering hanya akhir ekspirasi

< 100

Tidak ada< 10 mmHg

Meningkat

Biasanya digunakan

Keras

100-120

Bisa ada10 -25 mmHgSering > 30x/menit

Biasanya digunakan

Biasanya keras

>120

Sering ada> 25 mmHgGerakan paradoksal torakoabdominal

Tidak ada bising (silent chest)

Bradikardi

Jika tidak ada harus dicurigai adanya kelelahan otot napasSerangan ringanSerangan sedangSerangan beratHenti napas mengancamTandaFisis

Derajat berat/ringannya serangan asma (penilaian fungsional)APE sesudah bronkodilator % dari nilai prediksi atau terbaik

PO2 (tanpa oksigen)

PCO2 (kalau ada alat)

SaO2% (tanpa O2, kalau ada alat)

> 80%

Normal (biasanya tidak dilakukan)

< 45 mmHg

> 95 % 60 - 80%

> 60 mmHg

< 45 mmHg

91 - 95 %

< 60 % dari perkiraan/nilai terbaik (< 100 L/men pada org dewasa)

< 60 mmHg

> 45 mmHg(kemungkinan gagal napas)

< 90 %Serangan ringanSerangan sedangSerangan beratPenilaianFungsional

KRONIKEKSASERBASI AKUT

PELAYANANAKUTKUNJUNGAN KEGAWAT DARURATPERAWATAN RUMAH SAKITKEMATIAN Perjalanan Asma Akut

Tujuan Pengobatan Asma AkutMenghilangkan obstruksi saluran napas secepat mungkinMenghilangkan hipoksemiaMemperbaiki fungsi paru ke arah normal secepatnyaMerencanakan pencegahan serangan asma berikutnyaPenyuluhan atau edukasi kepada penderita dalam menanggulangi serangan asma, bila mungkin berikan rencana tertulis

PengobatanPencegahan lebih baik daripada pengobatan (6 jurus pengelolaan asma jangka panjang)Pengobatan serangan asma sedini mungkinDi rumahDi rumah sakit :- Ruang gawat darurat- Ruang rawat inap- Ruang perawatan intensif

Pengobatan di rumahMengenal memburuknya asmaMelaksanakan pengobatanMengetahui kapan harus mencari pertolongan

Pengobatan Asma Akut di Rumah (1)Penilaian beratnya serangan asmaUkur APE : nilai 50% prediksi/nilai terbaik menunjukkan asma akut berat. Catat tanda & gejala. Derajat batuk, sesak, mengi, & rasa tertekan di dada tidak akurat untuk menilai derajat beratnya serangan asma. Penggunaan otot bantu napas & retraksi suprasternal menunjukkan serangan asma beratPengobatan awalHirup agonis beta 2 aksi pendek 2-4 semprot, sampai 3 x setiap 20 menit atau nebulizer sekali

Pengobatan Asma Akut di Rumah (2)Respons baikEksaserbasi ringanAPE >80% prediksi/nilai terbaikTidak ada mengi/sesakRespons terhadap agonis 2 bertahan > 4 jamAgonis 2 dapat dilanjutkan setiap 3-4 jam selama 24-48 jamPenderita yang sedang menggunakan kortikosteroid hirup, dosis didobel untuk 7-10 hariRespons tidak komplitEksaserbasi sedangAPE 50-80% prediksi/nilai terbaikMengi dan sesak napas menetapTambahkan kortikosteroid oralLanjutkan agonis 2

Respons burukObstruksi beratAPE < 50% prediksi/nilai terbaikMengi dan sesak napas sangat menonjolTambahkan kortikosteroid oralUlangi agonis 2 segeraJika serangan sangat berat / tidak responsif, hubungi dokter & segera pergi ke gawat darurat

Hubungi dokter untuk instruksi lebih lanjutHubungi dokter segera (hari ini) untuk instruksi lebih lanjutRujuk ke ruang gawat darurat

Segera mencari pertolongan bila :Pasien yang mempunyai risiko tinggiEksaserbasi asma cukup berat (APE < 60% dari nilai prediksi/nilai terbaik)Respons terhadap bronkodilator tidak segera atau bertahan kurang dari 3 jamTidak ada perbaikan dalam waktu 2-6 jam setelah terapi kortikosteroidGejala awal makin memburuk

Penatalaksanaan Asma Akut di Rumah Sakit (1)Penilaian awal (sesuai derajat berat/ringannya serangan asma)Riw. penyakit, pemeriksaan fisik, penggunaan otot bantu napas, frek. nadi, frek. napas, APE atau VEP1, saturasi O2, AGD pada pasien berat & pemeriksaan lain jika ada indikasi.Terapi awalInhalasi agonis 2 aksi singkat, dg nebulisasi, 1 dosis setiap 20 menit selama 1 jamOksigen untuk mencapai saturasi O2 90% (95% pada anak-anak)Kortikosteroid sistemik jika tidak ada respons segera/jika akhir-akhir ini mendapat steroid peroral atau jika serangan asmanya beratSedasi merupakan kontraindikasi pada penanganan serangan akut/eksaserbasiPenilaian ulang : tanda-tanda fisik, APE, saturasi O2, & pemeriksaan lain yang diperlukanTingkat SedangAPE 60-80% dari nilai prediksi/terbaikPem.fisik : gejala asma sedang, penggunaan otot bantu napasInhalasi agonis 2 setiap 60 menitPertimbangkan kortikosteroidLanjutkan pengobatan 1-3 jam, sepanjang ada perbaikanTingkat BeratAPE < 60% dari nilai prediksi/terbaikPF: Gej. asma berat, istirahat ada retraksi dadaRiw. risiko tinggi, tak ada perbaikan stl t/ awalInhalasi agonis 2 tiap 60 menit atau kontinyu inhalasi antikolinergikOksigen, Kortikosteroid sistemikPertimbangkan agonis 2 SK, IM, atau IV

Penatalaksanaan Asma Akut di Rumah Sakit (2)Respons baikRespons menetap 60 menit sesudah t/ terakhirPem. fisik normalAPE > 70%Tidak ada distresSaturasi O2 >90% (anak 95%)Respons tidak baik dalam 1-2 jamRiw. risiko tinggi Pem. fisik gejala asma ringan/sedangAPE >50% tetapi

Kriteria dirawat Respons tidak adekuat setelah 1-2 jam pengobatanObstruksi berat menetap (APE < 40% nilai prediksi/nilai terbaik)Riwayat serangan asma berat, terutama yang memerlukan perawatanAdanya faktor-faktor risiko tinggiGejala tetap berlangsung lama sebelum mengunjungi gawat daruratTidak tersedianya fasilitas yang memadai dari rumah untuk mencapai rumah sakit / mendapat obatKesulitan transportasi mencapai rumah sakit bila gejala asma memburuk

Faktor risiko kematian pada asmaRiwayat serangan asma akut berat yang mendadakRiwayat intubasi pada asmaRiwayat dirawat di ruang perawatan intensif karena asmaTahun lalu 3 kali mendapat pertolongan di UGDTahun lalu 2 kali dirawat karena asmaRiwayat perawatan inap atau kunjungan ke UGD dalam bulan terakhirMenggunakan agonis beta 2 semprot kerja pendek > 2 kanister/bulan

Faktor risiko kematian pada asmaSedang dalam pengobatan atau baru saja berhenti menggunakan kortikosteroid sistemikKesukaran dalam merasakan adanya obstruksi saluran napas atau menilai beratnya penyakitKomorbiditas dengan penyakit kardiovaskuler & PPOMGangguan psikiatrik atau masalah psikososial yang beratStatus ekonomi lemah dan tinggal di perkotaanPemakai obat terlarang (narkotik)Sensitif terhadap Alternaria

Asma Akut Berat pada Penderita DewasaObat-obat Antiasma Lini PertamaJenis Obat

Agonis beta 2-salbutamol (100g/spt)-terbutalin (250 g/spt)-fenoterol (200 g/spt)

Agonis beta 2-salbutamol (2,5 mg/nebul)-terbutalin (2,5 mg/nebul)-fenoterol (1 % sol)

Kortikosteroid-prednison (5 mg/tablet)-metilprednisolon (4-8-16 mg/tab)

Kortikosteroid-metilprednisolon-hidrokortison

Rute

MDI(Metered dose inhaler)

Nebulizer

Oral

Intravena

Dosis

4-8 spt (setiap 20 menit)

2,5 mg nebul 1-2 cc0,2-0,5 cc

40-60 mg32-48 mg

125 mg500 mgKeterangan

Dg spacer lebih baikDapat ditambah 1 spt setiap menit atau maks. 20 spt

Diencerkan dg 2-3 ml NaCl fisiologis

Short burst, diberikan 3-10 hari sampai APE 80%

Masih perdebatan ttg besar dosis, rute, frekuensi,serta jenis kortikosteroid

Asma Akut Berat pada Penderita DewasaObat-obat Antiasma Lini KeduaJenis Obat

Antikolinergik Ipratropium bromida(20 g/spt)

Antikolinergik Ipratropium bromida(lar. 0,025%= 250 g/ml)

Terbutalin(1 mg/ml)

Epinefrin1:1000 (1 mg/ml)

Rute

MDI

Nebulizer

Subkutan

SubkutanDosis

4-8 spt/20 menit

0,5-1 ml

0,25 mg setiap 20 menit sampai 3 dosis

0,3-0,5 mg setiap 20 menit sampai 3 dosisKeterangan

Dosis dapat ditingkatkan 1 spt setiap menit sampai 20 spt

Dlm 2 ml NaCl fisiologis diberikan setiap 20 menit sampai 3 X selanjutnya dapat distop stl 2-4 jam Dapat dicampur bersama larutan agonis beta 2

Tidak lebih efektif dibandingkan aerosol

Tidak lebih efektif dibandingkan aerosolHati-hati adanya kontraindikasi

Penyuluhan kepada Pasien / Keluarganya(1). Langkah Pencegahan :- Menghindari faktor pencetus- Memantau pemakaian obat dengan baik- Mengetahui perbedaan obat pencegah dan penghilang sesak- Memantau kondisi penyakitnya dengan atau tanpa Peak Flow meter(2). Langkah Tindakan :- Mengenal tanda memburuknya gejala asma dan dapat mengambil tindakan- Menentukan kapan harus mengunjungi dokter atau ke rumah sakit