Askep Ulkus Dm Rsud Kudus(1)

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. I DENGAN ULKUS

DIABETIKUM DI RUANG CEMPAKA I RSUD

KABUPATEN KUDUS

Disusun Guna Memenuhi Tugas Seminar Stase KMB di Ruang Cempaka I

RSUD Kabupaten Kudus

Dosen Pembimbing :

Andy Sofyan Prasetyo.,S.Kep.,Ns.,M.Kep

Renny Wulan A.,S.Kep.,Ns

Wulan Sucahyani.,S.Kep.,Ns

H. Zuhal Purnomo, S.Kep.,Ns

Disusun Oleh :

Juwita Septyaning, S.Kep

M.Hasan Syaifurrijal, S.Kep

Noor Izza Amaluddin, S.Kep

Winna Awani Pastika, S.Kep

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

CENDEKIA UTAMA KUDUS

2012

KATA PENGANTAR

Dengan mengucap syukur Alhamdulillah kehadirat Allah SWT yang telah

melimpahkan rahmat, taufik dan hidayah-Nya sehingga makalah dengan judul

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN ULKUS DIABETIKUM DI

RUANG CEMPAKA I RSUD KABUPATEN KUDUS ini dapat terselesaikan

pada waktunya, makalah ini disusun untuk memenuhi tugas stase KMB.

Makalah ini tidak akan terwujud tanpa bantuan berbagai pihak, oleh

karena itu pada kesempatan ini disampaikan rasa terima kasih yang sedalam –

dalamnya kepada :

1. Para dosen yang mengampu Program Studi Ilmu Keperawatan STIKES

Cendekia Utama Kudus.

2. Sugiarti, Amk selaku Kepala Ruang Cempaka I RSUD Kabupaten Kudus.

3. Andy Sofyan Prasetyo.,S.Kep.,Ns.,M.kep selaku dosen koordinator KMB,

Renny Wulan A. S.kep,Ns selaku dosen pembimbing.

4. Wulan Sucahyani, S.kep,Ns dan H. Zuhal Purnomo,.S.Kep, Ns. selaku

pembimbing klinik.

5. Rekan – rekan dan semua pihak yang tidak mungkin disebutkan satu per

satu, yang telah banyak memberikan dorongan sehingga terwujud makalah

ini.

Penulis menyadari bahwa makalah ini jauh dari sempurna, oleh karena itu

saran dan kritik yang membangun sangat diharapkan untuk perbaikan dan

penyempurnaan makalah lebih lanjut.

Akhir kata, semoga apa yang telah penulis kerjakan ini dapat bermanfaat

bagi siapa saja yang memerlukan.

Kudus, November 2012

Penulis

LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. I DENGAN ULKUS

DIABETIKUM DI RUANG CEMPAKA I

RSUD KABUPATEN KUDUS

Kudus, November 2012

Menyetujui,

Pembimbing : Wulan Sucahyani, S.Kep,.Ns (.............ttd................)

Pembimbing : H. M. Zuhal Purnomo, S.Kep,.Ns (.............ttd................)

Pembimbing : Andy Sofyan Prasetyo, S.Kep,.Ns,.M.Kep (.............ttd................)

Mengetahui,

Kepala Ruang Cempaka I Koordinator Bimbingan & Evaluasi

Diklat RSUD Kab. Kudus

Ttd ttd

Sugiarti, AMK H. Dody Herbowo Laksono, S.Kep

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Diabetes mellitus merupakan penyakit metabolik yang kebanyakan

herediter, dengan tanda – tanda hiperglikemia dan glukosuria, disertai dengan

atau tidak adanya gejala klinik akut ataupun kronik, sebagai akibat dari

kurangnya insulin efektif di dalam tubuh, gangguan primer terletak pada

metabolisme karbohidrat yang biasanya disertai juga gangguan metabolisme

lemak dan protein.

Jumlah penderita diabetes mellitus di dunia dari tahun ke tahun

mengalami peningkatan, hal ini berkaitan dengan jumlah populasi yang

meningkat, life expentancy bertambah, urbanisasi yang merubah pola hidup

tradisional ke pola hidup modern, prevalensi obesitas dan kegiatan fisik

kurang. Menurut survey yang dilakukan oleh organisai kesehatan dunia

(WHO), jumlah penderita Diabetes mellitus di Indonesia pada tahun 2003

terdapat 8,4 juta orang, jumlah tersebut menempati urutan ke-4 terbesar

didunia. Di Indonesia berdasarkan penelitian epidemiologis didapatkan

prevalensi Diabetes mellitus sebesar 1,5 - 2,3% pada penduduk yang usia lebih

15 tahun.

Berdasarkan data Badan Pusat Statistik Indonesia tahun 2010

penduduk Indonesia yang berusia diatas 20 tahun sebesar 133 juta jiwa dan

selanjutnya berdasarkan pola pertambahan penduduk diperkirakan pada tahun

2030 akan terdapat 194 juta penduduk yang berusia diatas 20 tahun

diperkirakan terdapat penderita sejumlah 20,1 juta jiwa. Diabetes mellitus

dapat menimbulkan berbagai komplikasi akut serta kronik, salah satu bentuk

komplikasi kronik dari diabetes mellitus yang sering terjadi adalah kaki

diabetes. Prevalensi penderita ulkus diabetika di Indonesia sekitar 15%, angka

amputasi 30%, angka mortalitas 32% dan ulkus diabetika merupakan sebab

perawatan rumah sakit yang terbanyak sebesar 80% untuk diabetes

mellitusUlkus kaki diabet adalah kelainan tungkai kaki bawah berupa ulkus

akibat diabetes mellitus yang tidak terkendali dengan baik yang disebabkan

oleh gangguan pembuluh darah, gangguan persyarafan dan infeksi yang dapat

menyebabkan terjadinya amputasi sehingga menurunkan kualitas hidup

penderitanya. Sebanyak 50% dari kasus-kasus ulkus diabetik ini diperkirakan

dapat dicegah bila pasien diajarkan tindakan preventif untuk perawat kaki dan

mempraktikannya setiap hari.untuk itu diperlukan penanganan yang tepat

dalam melakukan perawatan serta pencegahan ulkus diabetikum.

B. Tujuan

1. Tujuan Umum

Setelah dilakukan seminar tentang Ulkus Diabetikum diharapkan

mahasiswa mampu memahami Asuhan keperawatan pasien dengan Ulkus

diabetikum

2. Tujuan Khusus

Diharapkan mahasiswa dapat mengetahui konsep Ulkus

diabetikum meliputi pengertian, etiologi, manifestasi klinis, patofisiologi,

komplikasi, penatalaksanaan, dan agar dapat memberikan asuhan

keperawatan pada pasien ulkus diabetikum.

BAB I I

TINJAUAN PUSTAKA

A. Konsep Dasar

1. Definisi

Diabetes Mellitus ( DM ) adalah penyakit metabolik yang

kebanyakan herediter, demham tanda – tanda hiperglikemia dan

glukosuria, disertai dengan atau tidak adanya gejala klinik akut ataupun

kronik, sebagai akibat dari kuranganya insulin efektif di dalam tubuh,

gangguan primer terletak pada metabolisme karbohidrat yang biasanya

disertai juga gangguan metabolisme lemak dan protein (Brunner &

Suddarth, 2000).

Ulkus merupakan luka terbuka pada permukaan kulit atau selaput

lender dan usus adalah kematian jaringan yang luas disertai invasive

kuman saprofit (Zaidah, 2008).

Gangren adalah proses atau keadaan yang ditandai dengan adanya

jaringan mati atau nekrosis, namun secara mikrobiologis adalah proses

nekrosis yang disebabkan oleh infeksi.

Gangren Kaki Diabetik adalah luka pada kaki yang merah

kehitam-hitaman dan berbau busuk akibat sumbatan yang terjadi di

pembuluh darah sedang atau besar di tungkai (Suyono, 2001).

Ulkus Diabetik merupakan komplikasi kronik dari diabetes

mellitus sebagai sebab utama morbiditas, mortalitas serta kecacatan

penderita diabetes. Kadar LDL yang tinggi mempunyai peranan yang

penting dalam penyebab ulkus diabetikum, melalui pembentukan

plakatherosklerosis pada dinding pembuluh darah.

2. Klasifikasi Diabetes Melitus

a. Tipe I

Diabetes tipe I ditandai dengan sekresi insulin oleh pankreas tidak

ada dan sering terjadi pada orang muda. Secara normal, insulin bekerja

untuk menurunkan kadar glukosa darah dengan membolehkan glukosa

masuk kedalam sel untuk dimetabolisme. Caranya dengan mengikat

dirinya secara kuat pada tempat reseptor pada membran sel. Efek utama

metabolik insulin adalah di otot dan jaringan adiposa. Pada orang

diabetes, kekurangan atau ketiadaan insulin menimbulkan kelaparan pada

jaringan ini dan ini menjelaskan mengapa pasien menjadi lelah dan berat

badan menurun.

Karena insulin tidak digunakan, terjadi penumpukan didalam darah

pada orang diabet dan meluap kedalam urine yang menyebabkan haus

dan keluarnya urine dalam jumlah yang banyak. Lebih lanjut masalah ini

akan menimbulkan komplikasi physiologic, kecuali kalau diberikan

penggantian insulin. Sehingga orang yang menderita DM Tipe I perlu

injeksi insulin secara teratur dalam hidupnya untuk mencegah ketosis.

Suatu komplikasi yang muncul,akibat gangguan metabolisme lemak.

Untuk alasan ini, DM tipe I dikenal sebagai IDDM (Insulin Dependent

Diabetes Melitus).

b. Tipe II

Diabetes Type II akibat dari tidak sensitifnya reseptor insulin

terhadap insulin yang sudah tersedia. Pada kelompok ini diit khusus

diajurkan untuk menurunkan BB dan diberikan tablet untuk merangsang

pancreas untuk mensekresi lebih banyak insulin. Karena tidak dibutuhkan

insulin maka diabetes tipe II dikenal sebagai NIDDM (Non Insulin

Dependent Diabetes melitus).

3. Etiologi

a. Diabetes Melitus

DM mempunyai etiologi yang heterogen, dimana berbagai lesi

dapat menyebabkan insufisiensi insulin, tetapi determinan genetik

biasanya memegang peranan penting pada mayoritas DM. Faktor

lain yang dianggap sebagai kemungkinan etiologi DM yaitu :

1) Kelainan sel beta pankreas, berkisar dari hilangnya sel beta

sampai kegagalan sel beta melepas insulin.

2) Faktor – faktor lingkungan yang mengubah fungsi sel beta,

antara lain agen yang dapat menimbulkan infeksi, diet dimana

pemasukan karbohidrat dan gula yang diproses secara

berlebihan, obesitas dan kehamilan.

3) Gangguan sistem imunitas. Sistem ini dapat dilakukan oleh

autoimunitas yang disertai pembentukan sel – sel antibodi

antipankreatik dan mengakibatkan kerusakan sel - sel penyekresi

insulin, kemudian peningkatan kepekaan sel beta oleh virus.

4) Kelainan insulin. Pada pasien obesitas, terjadi gangguan

kepekaan jaringan terhadap insulin akibat kurangnya reseptor

insulin yang terdapat pada membran sel yang responsir terhadap

insulin.

b. Gangren Kaki Diabetik

Faktor – faktor yang berpengaruh atas terjadinya gangren kaki

diabetik dibagi menjadi endogen dan faktor eksogen.

Faktor endogen : a. Genetik, metabolik

b. Angiopati diabetik

c. Neuropati diabetik

Faktor eksogen : a. Trauma

b. Infeksi

c. Obat

4. Komplikasi

a. Komplikasi Akut : Ulkus Diabetikum, Amputasi, Nekrosis

Permanen, Cacat

b. Komplikasi Kronis : Ketoasidosis, neuropati, angiopati, rentan

infeksi, kaki diabetic (Mansjoer, Arif ;2000).

5. Patofisiologis

a. Diabetes Melitus

Sebagian besar gambaran patologik dari DM dapat dihubungkan

dengan salah satu efek utama akibat kurangnya insulin berikut:

1) Berkurangnya pemakaian glukosa oleh sel–sel tubuh yang

mengakibatkan naiknya konsentrasi glukosa darah setinggi 300–

1200 mg/dl.

2) Peningkatan mobilisasi lemak dari daerah penyimpanan lemak

yang menyebabkan terjadinya metabolisme lemak yang abnormal

disertai dengan endapan kolestrol pada dinding pembuluh darah.

3) Berkurangnya protein dalam jaringan tubuh.

Pasien–pasien yang mengalami defisiensi insulin tidak dapat

mempertahankan kadar glukosa plasma puasa yang normal atau

toleransi sesudah makan. Pada hiperglikemia yang parah yang

melebihi ambang ginjal normal (konsentrasi glukosa darah sebesar

160 – 180 mg/100 ml), akan timbul glikosuria karena tubulus–tubulus

renalis tidak dapat menyerap kembali semua glukosa. Glukosuria ini

akan mengakibatkan diuresis osmotik yang menyebabkan poliuri

disertai kehilangan sodium, klorida, potasium, dan pospat. Adanya

poliuri menyebabkan dehidrasi dan timbul polidipsi. Akibat glukosa

yang keluar bersama urine maka pasien akan mengalami

keseimbangan protein negatif dan berat badan menurun serta

cenderung terjadi polifagi. Akibat yang lain adalah astenia atau

kekurangan energi sehingga pasien menjadi cepat telah dan

mengantuk yang disebabkan oleh berkurangnya atau hilangnya protein

tubuh dan juga berkurangnya penggunaan karbohidrat untuk energi.

Hiperglikemia yang lama akan menyebabkan arterosklerosis,

penebalan membran basalis dan perubahan pada saraf perifer. Ini akan

memudahkan terjadinya gangren.

b. Gangren Kaki Diabetik

Ada dua teori utama mengenai terjadinya komplikasi kronik DM

akibat hiperglikemia, yaitu teori sorbitol dan teori glikosilasi.

1. Teori Sorbitol

Hiperglikemia akan menyebabkan penumpukan kadar

glukosa pada sel dan jaringan tertentu dan dapat mentransport

glukosa tanpa insulin. Glukosa yang berlebihan ini tidak akan

termetabolisasi habis secara normal melalui glikolisis, tetapi

sebagian dengan perantaraan enzim aldose reduktase akan diubah

menjadi sorbitol. Sorbitol akan tertumpuk dalam sel / jaringan

tersebut dan menyebabkan kerusakan dan perubahan fungsi.

2. Teori Glikosilasi

Akibat hiperglikemia akan menyebabkan terjadinya

glikosilasi pada semua protein, terutama yang mengandung

senyawa lisin. Terjadinya proses glikosilasi pada protein membran

basal dapat menjelaskan semua komplikasi baik makro maupun

mikro vaskular.

Terjadinya Kaki Diabetik (KD) sendiri disebabkan oleh

faktor–faktor disebutkan dalam etiologi. Faktor utama yang

berperan timbulnya KD adalah angiopati, neuropati dan infeksi.

Neuropati merupakan faktor penting untuk terjadinya KD. Adanya

neuropati perifer akan menyebabkan terjadinya gangguan sensorik

maupun motorik. Gangguan sensorik akan menyebabkan hilang

atau menurunnya sensasi nyeri pada kaki, sehingga akan

mengalami trauma tanpa terasa yang mengakibatkan terjadinya

ulkus pada kaki gangguan motorik juga akan mengakibatkan

terjadinya atrofi otot kaki, sehingga merubah titik tumpu yang

menyebabkan ulserasi pada kaki pasien. Angiopati akan

menyebabkan terganggunya aliran darah ke kaki. Apabila

sumbatan darah terjadi pada pembuluh darah yang lebih besar

maka penderita akan merasa sakit tungkainya sesudah ia berjalan

pada jarak tertentu. Manifestasi gangguan pembuluh darah yang

lain dapat berupa : ujung kaki terasa dingin, nyeri kaki di malam

hari, denyut arteri hilang, kaki menjadi pucat bila dinaikkan.

Adanya angiopati tersebut akan menyebabkan terjadinya penurunan

asupan nutrisi, oksigen ( zat asam ) serta antibiotika sehingga

menyebabkan luka sulit sembuh ( Levin,1993). Infeksi sering

merupakan komplikasi yang menyertai KD akibat berkurangnya

aliran darah atau neuropati, sehingga faktor angiopati dan infeksi

berpengaruh terhdap penyembuhan atau pengobatan dari KD.

6. Penatalaksanaan

a. Penatalaksanaan Keperawatan

Penatalaksanaan keperawatan adalah rencana tindakan

keperawatan yang telah ditetapkan untuk perawat bersama pasien

seperti perawatan luka pasien, perawatan utuk mengurangi rasa nyeri,

menganjurkan pasien latihan gerak, latihan berjalan serta personal

hygiene pasien dijaga agar tidak muncul komplikasi lain Implementasi

dilaksanakan sesuai dengan rencana setelah dilakukan validasi,

disamping itu juga dibutuhkan ketrampilan interpersonal, intelektual,

teknikal yang dilakukan dengan cermat dan efisien pada situasi yang

tepat dengan selalu memperhatikan keamanan fisik dan psikologis.

Setelah selesai implementasi, dilakukan dokumentasi yang meliputi

intervensi yang sudah dilakukan dan bagaimana respon pasien.

Kemudian dilakukan perawtan kaki yang bersifat preventif

mencakup tindakan ganti balut minimal satu hari sekali untuk

mencegah invasi kuman lebih lanjut, serta membuang pus dari luka.

b. Penatalaksanaan Medis

Penatalaksanaan Medis pada pasien dengan ulkus diabetikum

meliputi:

1. Obat hiperglikemik oral (OHO).

Berdasarkan cara kerjanya OHO dibagi menjadi 4 golongan :

a. Pemicu sekresi insulin.

b. Penambah sensitivitas terhadap insulin.

c. Penghambat glukoneogenesis.

d. Penghambat glukosidase alfa.

2. Insulin

Insulin diperlukan pada keadaan :

a. Penurunan berat badan yang cepat.

b. Hiperglikemia berat yang disertai ketoasidosis.

c. Ketoasidosis diabetik.

d. Gangguan fungsi ginjal atau hati yang berat.

3. Terapi Kombinasi

Pemberian OHO maupun insulin selalu dimulai dengan

dosis rendah, untuk kemudian dinaikkan secara bertahap sesuai

dengan respon kadar glukosa darah,

4. Antibiotik

Antibiotic sangat diperlukan bagi penderita ulkus

diabetikum untuk mencegah kerusakan jaringan lebih parah dengan

mengurangi resiko amputasi.

5. Analgesic

Mengurasi rasa sakit yang di timbulkan dari ulkus diabetikum.

6. Debridement

7. Nekrotomi

8. Amputasi

Amputasi dilakukan bila luka sudah menyebar menjadi jaringan

nekrosis pada area kaki.

7. Klasifikasi ulkus diabetikum

Wagner (1983) membagi gangren kaki diabetik menjadi enam

tingkatan , yaitu :

Derajat 0 : Tidak ada lesi terbuka, kulit masih utuh dengan kemungkinan

disertai kelainan bentuk kaki seperti “ claw,callus “.

Derajat I : Ulkus superfisial terbatas pada kulit.

Derajat II : Ulkus dalam menembus tendon dan tulang.

Derajat III : Abses dalam, dengan atau tanpa osteomielitis.

Derajat IV : Gangren jari kaki atau bagian distal kaki dengan atau tanpa

selulitis.

Derajat V : Gangren seluruh kaki atau sebagian tungkai.

Sedangkan Brand (1986) dan Ward (1987) membagi gangren kaki

menjadi dua golongan :

a. Kaki Diabetik akibat Iskemia (KDI)

Disebabkan penurunan aliran darah ke tungkai akibat adanya

makroangiopati (arterosklerosis) dari pembuluh darah besar

ditungkai, terutama di daerah betis.

Gambaran klinis KDI :

- Penderita mengeluh nyeri waktu istirahat.

- Pada perabaan terasa dingin.

- Pulsasi pembuluh darah kurang kuat.

- Didapatkan ulkus sampai gangren.

b. Kaki Diabetik akibat Neuropati (KDN)

Terjadi kerusakan syaraf somatik dan otonomik, tidak ada

gangguan dari sirkulasi. Klinis di jumpai kaki yang kering, hangat,

kesemutan, mati rasa, oedem kaki, dengan pulsasi pembuluh darah

kaki teraba baik.

8. Dampak masalah

Adanya penyakit gangren kaki diabetik akan mempengaruhi

kehidupan individu dan keluarga. Adapun dampak masalah yang bisa

terjadi meliputi :

a. Pada Individu

Pola dan gaya hidup penderita akan berubah dengan adanya

penyakit ini, Gordon telah mengembangkan 11 pola fungsi kesehatan

yang dapat digunakan untuk mengetahui perubahan tersebut.

1) Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat

Pada pasien gangren kaki diabetik terjadi perubahan

persepsi dan tata laksana hidup sehat karena kurangnya

pengetahuan tentang dampak gangren kaki diabetuk sehingga

menimbulkan persepsi yang negatif terhadap dirinya dan

kecenderungan untuk tidak mematuhi prosedur pengobatan dan

perawatan yang lama, oleh karena itu perlu adanya penjelasan

yang benar dan mudah dimengerti pasien.

2) Pola nutrisi dan metabolisme

Akibat produksi insulin tidak adekuat atau adanya

defisiensi insulin maka kadar gula darah tidak dapat

dipertahankan sehingga menimbulkan keluhan sering kencing,

banyak makan, banyak minum, berat badan menurun dan mudah

lelah. Keadaan tersebut dapat mengakibatkan terjadinya

gangguan nutrisi dan metabolisme yang dapat mempengaruhi

status kesehatan penderita.

3) Pola eliminasi

Adanya hiperglikemia menyebabkan terjadinya diuresis

osmotik yang menyebabkan pasien sering kencing (poliuri) dan

pengeluaran glukosa pada urine ( glukosuria ). Pada eliminasi

alvi relatif tidak ada gangguan.

4) Pola tidur dan istirahat

Adanya poliuri, nyeri pada kaki yang luka dan situasi

rumah sakit yang ramai akan mempengaruhi waktu tidur dan

istirahat penderita, sehingga pola tidur dan waktu tidur penderita

mengalami perubahan.

5) Pola aktivitas dan latihan

Adanya luka gangren dan kelemahan otot – otot pada

tungkai bawah menyebabkan penderita tidak mampu

melaksanakan aktivitas sehari-hari secara maksimal, penderita

mudah mengalami kelelahan.

6) Pola hubungan dan peran

Luka gangren yang sukar sembuh dan berbau

menyebabkan penderita malu dan menarik diri dari pergaulan.

7) Pola sensori dan kognitif

Pasien dengan gangren cenderung mengalami neuropati /

mati rasa pada luka sehingga tidak peka terhadap adanya

trauma.

8) Pola persepsi dan konsep diri

Adanya perubahan fungsi dan struktur tubuh akan

menyebabkan penderita mengalami gangguan pada gambaran

diri. Luka yang sukar sembuh, lamanya perawatan, banyaknya

biaya perawatan dan pengobatan menyebabkan pasien

mengalami kecemasan dan gangguan peran pada keluarga ( self

esteem ).

9) Pola seksual dan reproduksi

Angiopati dapat terjadi pada sistem pembuluh darah di

organ reproduksi sehingga menyebabkan gangguan potensi sek,

gangguan kualitas maupun ereksi, serta memberi dampak pada

proses ejakulasi serta orgasme.

10) Pola mekanisme stres dan koping

Lamanya waktu perawatan, perjalanan penyakit yang

kronik, perasaan tidak berdaya karena ketergantungan

menyebabkan reaksi psikologis yang negatif berupa marah,

kecemasan, mudah tersinggung dan lain–lain, dapat

menyebabkan penderita tidak mampu menggunakan mekanisme

koping yang konstruktif / adaptif.

11) Pola tata nilai dan kepercayaan

Adanya perubahan status kesehatan dan penurunan fungsi

tubuh serta luka pada kaki tidak menghambat penderita dalam

melaksanakan ibadah tetapi mempengaruhi pola ibadah

penderita.

b. Dampak pada keluarga

Dengan adanya salah satu anggota keluarga yang sakit dan

dirawat di rumah sakit akan muncul bermacam –macam reaksi

psikologis dari kelurga, karena masalah kesehatan yang dialami oleh

seorang anggota keluarga akan mempengaruhi seluruh anggota

keluarga. Waktu perawatan yang lama dan biaya yang banyak akan

mempengaruhi keadaan ekonomi keluarga dan perubahan peran pada

keluarga karena salah satu anggota keluarga tidak dapat menjalankan

perannya.

B. Asuhan Keperawatan

Dalam memberikan asuhan keperawatan pada pasien gangren kaki

diabetik hendaknya dilakukan secara komperhensif dengan menggunakan

proses keperawatan.

Proses keperawatan adalah suatu metode sistematik untuk mengkaji

respon manusia terhadap masalah-masalah dan membuat rencana

keperawatan yang bertujuan untuk mengatasi masalah – masalah tersebut.

Masalah-masalah kesehatan dapat berhubungan dengan klien keluarga juga

orang terdekat atau masyarakat. Proses keperawatan mendokumentasikan

kontribusi perawat dalam mengurangi / mengatasi masalah-masalah

kesehatan.

Proses keperawatan terdiri dari lima tahapan, yaitu : pengkajian,

diagnosa keperawatan, perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi.

1. Pengkajian

Pengkajian merupakan langkah utama dan dasar utama dari proses

keperawatan yang mempunyai dua kegiatan pokok, yaitu :

a. Pengumpulan data

Pengumpulan data yang akurat dan sistematis akan membantu

dalam menentukan status kesehatan dan pola pertahanan penderita ,

mengidentifikasikan, kekuatan dan kebutuhan penderita yang dapt

diperoleh melalui anamnese, pemeriksaan fisik, pemerikasaan

laboratorium serta pemeriksaan penunjang lainnya. Seperti dibawah

ini :

1. Anamnese

a. Identitas penderita

Meliputi nama, umur, jenis kelamin, agama, pendidikan,

pekerjaan, alamat, status perkawinan, suku bangsa, nomor

register, tanggal masuk rumah sakit dan diagnosa medis.

b. Keluhan Utama

Adanya rasa kesemutan pada kaki / tungkai bawah, rasa

raba yang menurun, adanya luka yang tidak sembuh –

sembuh dan berbau, adanya nyeri pada luka.

c. Riwayat kesehatan sekarang

Berisi tentang kapan terjadinya luka, penyebab terjadinya

luka serta upaya yang telah dilakukan oleh penderita untuk

mengatasinya.

d. Riwayat kesehatan dahulu

Adanya riwayat penyakit DM atau penyakit – penyakit lain

yang ada kaitannya dengan defisiensi insulin misalnya

penyakit pankreas. Adanya riwayat penyakit jantung,

obesitas, maupun arterosklerosis, tindakan medis yang

pernah di dapat maupun obat-obatan yang biasa digunakan

oleh penderita.

e. Riwayat kesehatan keluarga

Dari genogram keluarga biasanya terdapat salah satu

anggota keluarga yang juga menderita DM atau penyakit

keturunan yang dapat menyebabkan terjadinya defisiensi

insulin misal hipertensi, jantung.

f. Riwayat psikososial

Meliputi informasi mengenai prilaku, perasaan dan emosi

yang dialami penderita sehubungan dengan penyakitnya

serta tanggapan keluarga terhadap penyakit penderita.

2. Pemeriksaan fisik

a. Status kesehatan umum

Meliputi keadaan penderita, kesadaran, suara bicara, tinggi

badan, berat badan dan tanda – tanda vital.

b. Kepala dan leher

Kaji bentuk kepala, keadaan rambut, adakah pembesaran

pada leher, telinga kadang-kadang berdenging, adakah

gangguan pendengaran, lidah sering terasa tebal, ludah

menjadi lebih kental, gigi mudah goyah, gusi mudah

bengkak dan berdarah, apakah penglihatan kabur / ganda,

diplopia, lensa mata keruh.

c. Sistem integumen

Turgor kulit menurun, adanya luka atau warna kehitaman

bekas luka, kelembaban dan shu kulit di daerah sekitar

ulkus dan gangren, kemerahan pada kulit sekitar luka,

tekstur rambut dan kuku.

d. Sistem pernafasan

Adakah sesak nafas, batuk, sputum, nyeri dada. Pada

penderita DM mudah terjadi infeksi.

e. Sistem kardiovaskuler

Perfusi jaringan menurun, nadi perifer lemah atau

berkurang, takikardi/bradikardi, hipertensi/hipotensi,

aritmia, kardiomegalis.

f. Sistem gastrointestinal

Terdapat polifagi, polidipsi, mual, muntah, diare,

konstipasi, dehidrase, perubahan berat badan, peningkatan

lingkar abdomen, obesitas.

g. Sistem urinary

Poliuri, retensio urine, inkontinensia urine, rasa panas atau

sakit saat berkemih.

h. Sistem muskuloskeletal

Penyebaran lemak, penyebaran masa otot, perubahn tinggi

badan, cepat lelah, lemah dan nyeri, adanya gangren di

ekstrimitas.

i. Sistem neurologis

Terjadi penurunan sensoris, parasthesia, anastesia, letargi,

mengantuk, reflek lambat, kacau mental, disorientasi.

3. Pemeriksaan laboratorium

Pemeriksaan laboratorium yang dilakukan adalah :

a. Pemeriksaan darah

Pemeriksaan darah meliputi : GDS > 200 mg/dl, gula darah

puasa >120 mg/dl dan dua jam post prandial > 200 mg/dl.

b. Urine

Pemeriksaan didapatkan adanya glukosa dalam urine.

Pemeriksaan dilakukan dengan cara Benedict ( reduksi ).

Hasil dapat dilihat melalui perubahan warna pada urine :

hijau ( + ), kuning ( ++ ), merah ( +++ ), dan merah bata (

++++ ).

c. Kultur pus

Mengetahui jenis kuman pada luka dan memberikan

antibiotik yang sesuai dengan jenis kuman.

b. Analisa Data

Data yang sudah terkumpul selanjutnya dikelompokan dan

dilakukan analisa serta sintesa data. Dalam mengelompokan data

dibedakan atas data subyektif dan data obyektif dan berpedoman pada

teori Abraham Maslow yang terdiri dari :

1) Kebutuhan dasar atau fisiologis

2) Kebutuhan rasa aman

3) Kebutuhan cinta dan kasih sayang

4) Kebutuhan harga diri

5) Kebutuhan aktualisasi diri

Data yang telah dikelompokkan tadi di analisa sehingga dapat

diambil kesimpulan tentang masalah keperawatan dan kemungkinan

penyebab, yang dapat dirumuskan dalam bentuk diagnosa

keperawatan meliputi aktual, potensial, dan kemungkinan.

2. Diagnosa keperawatan

Diagnosa keperawatan adalah penilaian klinis tentang respon

individu, keluarga atau komunitas terhadap proses kehidupan/ masalah

kesehatan. Aktual atau potensial dan kemungkinan dan membutuhkan

tindakan keperawatan untuk memecahkan masalah tersebut.

Adapun diagnosa keperawatan yang muncul pada pasien gangren

kaki diabetik adalah sebagai berikut :

1. Gangguan integritas jaringan berhubungan dengan adanya gangren

pada ekstrimitas.

2. Nyeri kronis berhubungan dengan iskemik jaringan

3. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangren.

4. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

defisiensi insulin.

5. Resiko tinggi Infeksi berhubungan dengan tingginya kadar gula darah,

angiopati.

6. Gangguan body image berhubungan dengan perubahan bentuk salah

satu anggota tubuh.

3. Perencanaan

Setelah merumuskan diagnosa keperawatan, maka intervensi dan

aktivitas keperawatan perlu ditetapkan untuk mengurangi,

menghilangkan, dan mencegah masalah keperawatan penderita. Tahapan

ini disebut perencanaan keperawatan yang meliputi penentuan prioritas,

diagnosa keperawatan, menetapkan sasaran dan tujuan, menetapkan

kriteria evaluasi dan merumuskan intervensi dan aktivitas keperawatan.

a. Diagnosa no. 1

Gangguan integritas jaringan berhubungan dengan adanya gangren

pada ekstrimitas.

NOC : Tercapainya proses penyembuhan luka.

Kriteria hasil :

1) Berkurangnya oedema sekitar luka.

2) pus dan jaringan berkurang

3) Adanya jaringan granulasi.

4) Bau busuk luka berkurang.

NIC : Perawatan luka

Activity :

1) Kaji luas dan keadaan luka serta proses penyembuhan.

Rasional : Pengkajian yang tepat terhadap luka dan proses

penyembuhan akan membantu dalam menentukan tindakan

selanjutnya.

2) Rawat luka dengan baik dan benar : membersihkan luka

secara abseptik menggunakan larutan yang tidak iritatif,

angkat sisa balutan yang menempel pada luka dan

nekrotomi jaringan yang mati.

Rasional : merawat luka dengan teknik aseptik, dapat

menjaga kontaminasi luka dan larutan yang iritatif akan

merusak jaringan granulasi tyang timbul, sisa balutan

jaringan nekrosis dapat menghambat proses granulasi.

3) Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian insulin,

pemeriksaan kultur pus pemeriksaan gula darah pemberian

anti biotik.

Rasional : insulin akan menurunkan kadar gula darah,

pemeriksaan kultur pus untuk mengetahui jenis kuman dan

anti biotik yang tepat untuk pengobatan, pemeriksaan kadar

gula darahuntuk mengetahui perkembangan penyakit.

b. Diagnosa no. 2

Nyeri kronis berhubungan dengan iskemik jaringan

NOC : rasa nyeri hilang/berkurang

Kriteria hasil : 1.Penderita secara verbal mengatakan nyeri

berkurang/hilang .

2. Penderita dapat melakukan metode atau

tindakan untuk mengatasi atau

mengurangi nyeri .

3. Pergerakan penderita bertambah luas.

4. Tidak ada keringat dingin, tanda vital

dalam batas normal.( S : 36 – 37,5 0C, N:

60 – 80 x /menit, T : 100 – 130 mmHg,

RR : 18 – 20 x /menit ).

NIC : Penatalaksanaaan Nyeri

Activity :

1. Kaji tingkat, frekuensi, dan reaksi nyeri yang dialami pasien.

Rasional : untuk mengetahui berapa berat nyeri yang dialami

pasien.

2. Jelaskan pada pasien tentang sebab-sebab timbulnya nyeri.

Rasional : pemahaman pasien tentang penyebab nyeri yang terjadi

akan mengurangi ketegangan pasien dan memudahkan pasien

untuk diajak bekerjasama dalam melakukan tindakan.

3. Ciptakan lingkungan yang tenang.

Rasional : Rangasanga yang berlebihan dari lingkungan akan

memperberat rasa nyeri.

4. Ajarkan teknik distraksi dan relaksasi.

Rasional : Teknik distraksi dan relaksasi dapat mengurangi rasa

nyeri yang dirasakan pasien.

5. Atur posisi pasien senyaman mungkin sesuai keinginan pasien.

Rasional : Posisi yang nyaman akan membantu memberikan

kesempatan pada otot untuk relaksasi seoptimal mungkin.

6. Lakukan massage dan kompres luka dengan BWC saat rawat

luka.

Rasional : massage dapat meningkatkan vaskulerisasi dan

pengeluaran pus sedangkan BWC sebagai desinfektan yang dapat

memberikan rasa nyaman.

7. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian analgesik.

Rasional : Obat –obat analgesik dapat membantu mengurangi

nyeri pasien.

c. Diagnosa no. 3

Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangren.

NOC : Pasien dapat merawat diri dan aktivitas kehidupan sehari-

hari.

Kriteria Hasil : 1. Pergerakan paien bertambah luas

2. Pasien dapat melaksanakan aktivitas sesuai

dengan kemampuan ( duduk, berdiri, berjalan ).

3. Rasa nyeri berkurang.

4. Pasien dapat memenuhi kebutuhan sendiri secara

bertahap sesuai dengan kemampuan.

NIC : Terapi aktivitas mobilisasi sendi

Activity :

1. Kaji dan identifikasi tingkat kekuatan otot pada kaki pasien.

Rasional : Untuk mengetahui derajat kekuatan otot-otot kaki

pasien.

2. Beri penjelasan tentang pentingnya melakukan aktivitas untuk

menjaga kadar gula darah dalam keadaan normal.

Rasional : Pasien mengerti pentingnya aktivitas sehingga dapat

kooperatif dalam tindakan keperawatan.

3. Anjurkan pasien untuk menggerakkan/mengangkat ekstrimitas

bawah sesui kemampuan.

Rasional : Untuk melatih otot – otot kaki sehingg berfungsi

dengan baik.

4. Bantu pasien dalam memenuhi kebutuhannya.

Rasional : Agar kebutuhan pasien tetap dapat terpenuhi.

5. Kerja sama dengan tim kesehatan lain : dokter ( pemberian

analgesik ) dan tenaga fisioterapi.

Rasional : Analgesik dapat membantu mengurangi rasa nyeri,

fisioterapi untuk melatih pasien melakukan aktivitas secara

bertahap dan benar.

d. Diagnosa no. 4

Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

defisiensi insulin.

NOC : Peningkatan status gizi.

Kriteria hasil : 1. Berat badan dan tinggi badan ideal.

2. Pasien mematuhi dietnya.

3. Kadar gula darah dalam batas normal.

4. Tidak ada tanda-tandahiperglikemia/hipoglikemia.

NIC : Pengelolaan nutrisi

Activity :

1. Kaji status nutrisi dan kebiasaan makan.

Rasional : Untuk mengetahui tentang keadaan dan kebutuhan

nutrisi pasien sehingga dapat diberikan tindakan dan pengaturan

diet yang adekuat.

2. Anjurkan pasien untuk mematuhi diet yang telah diprogramkan.

Rasional : Kepatuhan terhadap diet dapat mencegah komplikasi

terjadinya hipoglikemia/hiperglikemia.

3. Timbang berat badan setiap seminggu sekali.

Rasional : Mengetahui perkembangan berat badan pasien ( berat

badan merupakan salah satu indikasi untuk menentukan diet ).

4. Identifikasi perubahan pola makan.

Rasional : Mengetahui apakah pasien telah melaksanakan

program diet yang ditetapkan.

5. Kerja sama dengan tim kesehatan lain untuk pemberian insulin

dan diet diabetik.

Rasional : Pemberian insulin akan meningkatkan pemasukan

glukosa ke dalam jaringan sehingga gula darah

menurun,pemberian diet yang sesuai dapat mempercepat

penurunan gula darah dan mencegah komplikasi.

e. Diagnosa no. 5

Resiko tinggi Infeksi berhubungan dengan tingginya kadar gula

darah, angiopati.

NOC : Peningkatan status imun.

Kriteria Hasil : 1. Tanda-tanda infeksi tidak ada.

2. Tanda-tanda vital dalam batas normal ( S : 36 –

37,5 0C )

3. Keadaan luka baik dan kadar gula darah normal.

NIC : perlindungan terhadap infeksi

Activity :

1. Kaji adanya tanda-tanda penyebaran infeksi pada luka.

Rasional : Pengkajian yang tepat tentang tanda-tanda

penyebaran infeksi dapat membantu menentukan tindakan

selanjutnya.

2. Anjurkan kepada pasien dan keluarga untuk selalu menjaga

kebersihan diri selama perawatan.

Rasional : Kebersihan diri yang baik merupakan salah satu cara

untuk mencegah infeksi kuman.

3. Lakukan perawatan luka secara aseptik.

Rasional : untuk mencegah kontaminasi luka dan penyebaran

infeksi.

4. Anjurkan pada pasien agar menaati diet, latihan fisik, pengobatan

yang ditetapkan.

Rasional : Diet yang tepat, latihan fisik yang cukup dapat

meningkatkan daya tahan tubuh, pengobatan yang tepat,

mempercepat penyembuhan sehingga memperkecil

kemungkinan terjadi penyebaran infeksi.

5. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian antibiotika dan

insulin.

Rasional : Antibiotika dapat menbunuh kuman, pemberian

insulin akan menurunkan kadar gula dalam darah sehingga

proses penyembuhan.

f. Diagnosa no. 6

Gangguan body image berhubungan dengan perubahan bentuk salah

satu anggota tubuh.

NOC : persepsi positif terhadap penampilan dan fungsi tubuh sendiri.

Kriteria Hasil : - Pasien mau berinteraksi dan beradaptasi dengan

lingkungan. Tanpa rasa malu dan rendah diri.

- Pasien yakin akan kemampuan yang dimiliki.

NIC : pencapaian citra tubuh

Activity :

1. Kaji perasaan/persepsi pasien tentang perubahan gambaran diri

berhubungan dengan keadaan anggota tubuhnya yang kurang

berfungsi secara normal.

Rasional : Mengetahui adanya rasa negatif pasien terhadap dirinya.

2. Lakukan pendekatan dan bina hubungan saling percaya dengan

pasien.

Rasional : Memudahkan dalm menggali permasalahan pasien.

3. Tunjukkan rasa empati, perhatian dan penerimaan pada pasien.

Rasional : Pasien akan merasa dirinya di hargai.

4. Bantu pasien untuk mengadakan hubungan dengan orang lain.

Rasional : dapat meningkatkan kemampuan dalam mengadakan

hubungan dengan orang lain dan menghilangkan perasaan

terisolasi.

5. Beri kesempatan kepada pasien untuk mengekspresikan perasaan

kehilangan.

Rasional : Untuk mendapatkan dukungan dalam proses berkabung

yang normal.

6. Beri dorongan pasien untuk berpartisipasi dalam perawatan diri dan

hargai pemecahan masalah yang konstruktif dari pasien.

Rasional : Untuk meningkatkan perilaku yang adiktif dari pasien

4. Evaluasi

Evaluasi merupakan tahap terakhir dari proses keperawatan. Kegiatan

evaluasi ini adalah membandingkan hasil yang telah dicapai setelah

implementasi keperawatan dengan tujuan yang diharapkan dalam

perencanaan.

Perawat mempunyai tiga alternatif dalam menentukan sejauh mana

tujuan tercapai:

1. Berhasil : prilaku pasien sesuai pernyatan tujuan dalam waktu atau

tanggal yang ditetapkan di tujuan.

2. Tercapai sebagian : pasien menunujukan prilaku tetapi tidak sebaik

yang ditentukan dalam pernyataan tujuan.

3. Belum tercapai. : pasien tidak mampu sama sekali menunjukkan

prilaku yang diharapakan sesuai dengan pernyataan tujuan.

BAB III

LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. I

DENGAN ULKUS DEABETIKUM DI RUANG CEMPAKA I

RSUD KABUPATEN KUDUS

PENGKAJIAN

Pengkajian dilakukan pada tanggal 23 November 2012 pada jam 07.00

WIB di Ruang Cempaka I RSUD Kudus secara allo anamnesa dan auto anamnesa

oleh Kelompok I.

A. Identitas

1. Identitas Pasien

Nama klien : Tn. I

Umur : 35 Tahun

Agama : Islam

Suku : Jawa

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Wiraswasta

Status perkawinan : Belum kawin

Dx. Medis : Ulkus Deabetikum

Alamat : Rendeng - Kudus

Tanggal Masuk : 9 November 2012

No. CM : 644233

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. J

Umur : 55 Tahun

Alamat : Rendeng

Suku : Jawa

Pekerjaan : Sopir

Hubungan dengan pasien : Ayah

Agama : Islam

B. Riwayat keperawatan

1. Alasan Masuk Rumah Sakit

Pasien datang kerumah sakit dengan keluhan nyeri di kaki kanan

setelah amputasi digiti 4, tiga hari yang lalu.

2. Keluhan Utama

Nyeri luka pada kaki kanan dengan ;

Paliatif : Ulkus DM

Quality : nyeri seperti ditusuk jarum

Regio : Ekstermitas bawah (kaki kanan)

Severity : sedang dengan skala 6

Time : continue dan bertambah saat diganti balut

3. Riwayat Kesehatan Sekarang

Pasien datang kerumah sakit pada tanggal 9 November 2012 dan

dirawat diruang IGD, sebelumnya sekitar satu bulan lalu kaki kanan pasien

terkena paku pines dan tak tunjung sembuh bahkan bertambah parah.

Hingga tiga hari lalu sebelum datang ke RS pasien menjalani operasi

amputasi pada jari kaki ke 4 di dokter keluarga. Setelah diamputasi luka

dikaki pasien semakin membesar hingga keluarga pasien membawa pasien

ke IGD RSUD Kab Kudus untuk mendapatkan perawatan. Saat di IGD

vital Sign pasien sebagai berikut : BP : 120/90 mmHg, HR : 98x/menit, T :

37,2 dan SpO2 99%. Serta mendapat terapi infus RL 20 tpm, Injeksi

cefotaxim 1g, Ketorolac 30 mg, Humulin R 4ui. Kemudian pasien di

pindah di ruang Cempaka I.

Selama 14 hari di rawat di ruang cempaka, ulkus pedis yg diderita

pasien belum juga sembuh dan luka menyebar di punggung kaki, telapak

kaki dan di bawah mata kaki (kaki kanan). Sehingga pasien setiap hari

harus diganti balutan lukanya, dicuci dengan NaCl, dan di kompres dengan

gentamicin yg di drip kedalam cairan Na Cl 500 ml. Pada tanggal 14

November 2012 pasien mendapatkan program debridement luka di Ruang

IBS. Selama di rawat, pasien mendapat terapi tranfusi darah sebanyak 2

kali dikarenakan pasien lemas, pucat dan Hb rendah.

4. Riwayat kesehatan masa lalu

Sebelumnya pasien sudah menderita diabetes melitus sejak

berumur 18 tahun saat lulus SMA. Setelah mengetahui bahwa ia menderita

DM seperti almarhum ibunya, pasien mulai mengontrol asupan gula, dan

rutin minum obat dari dokter. Namun beberapa bulan ini pasien mulai

sering mengabaikan diitnya dan pada akhirnya pasien tidak mengontrol

asupan gula.

5. Riwayat kesehatan keluarga

Ibu kandung pasien menderita DM dan meninggal dunia karena

penyakit tersebut.

6. Riwayat alergi

Pasien tidak memiliki alergi terhadap obat atau makanan tertentu.

C. Pemeriksaan fisik

1. Keadaan umum : lemah

a. Kesadaran : Composmentis

Eye : 4 (spontan)

Verbal : 5 (orientasi sempurna)

Motorik : 6 (sesuai perintah)

b. Vital sign :

HR :88 x/menit

Frekuensi : 88 x/menit

Kekuatan : kuat

Reguler/irreguler : reguler

Dilakukan pengkuran di nadi radialis

RR : 22 x/menit

Frekuensi : 22 x/menit

Reguler/iregule : reguler

BP : 120/90 mmHg

T : 360 C (dilakukan pengukuran di axila)

c. Sakit/nyeri

Paliatif : Ulkus DM





d. Antopometri

1) TB : 170 cm

2) BB : 75 kg

3) LL : 32 cm

4) Lingkar paha : 62 cm

5) IMT : 25,9 % (N : 18,5-23.00)

Biochemical

1) Hb : 10 gr/dl (13,5 – 18)

2) Albumin : 2,9 gr/dl (3,8 – 5,4)

D. Data persistem

1. Sistem pernafasan

Data subyektif : Pasien tidak batuk, tidak sesak nafas tidak merasa nyeri

saat bernafas

Data objektif :

a. RR : 22 x/menit,pola nafas normal, irama regular

b. Tidak ada pernafasan cuping hidung

c. Tidak ada sianosis

d. Tidak menggunakan alat bantu pernafasan

e. Px fisik

I : bentuk dada simetris, pergerakan dada kanan dan kiri simetris.

P : tidak ada nyeri tekan, vocal vremitus dalam intensitas getaran

yang sma antara paru kanan dan paru kiri, retraksi dada 4 cm

P : sonor pada semua lapang paru dextra maupun sinistra

A : bunyi normal

- Vesicular : disebagian besar lobus paru

- Bronchovesikular : di intercosta ke-3 parasternum dekstra dan

sinistra

- Bronchial : di ronchial , area sternum

- Tracheal : di leher

- Tidak ada suara tambahan

2. System kardiovaskuler

Data subyektif :tidak ada nyeri dada saat beraktivitas,

Data obyektif

a. Nadi : 88 x/menit, irama regular, kekuatan : kuat

b. Tekanan darah : 120/90 mmHg

c. Tekanan vena jugularis 2 cm diatas angulus sternum

d. CRT ≥ 3 detik

e. Konjungtiva anemis

f. Px fisik

I : bentuk dada simetris, ictus cordis tidak tampak,.

P : tidak ada nyeri tekan, ictus kordis teraba pada intercosta ke-5

linea mid clavicula sinistra

P : sonor pada intercosta ke 2 parasternum dekstra sampai dengan

intercosta ke-5 linea mid clavicula sinistra (tidak ada pembesaran

jantung)

A : bunyi jantung s1 dan s2 normal, tidak ada bunyi tambahan

3. Sistem Persyarafan dan pengindraan

a. Pemeriksaan fungsi luhur

- Mood : ekspresi dan perkataan klien sesuai

- Memori jangka panjang : Klien mampu mengingat pengalaman

masa lalu

- Memori jangka pendek : Klien mampu mengingat kejadian yang

baru terjadi, misalnya mengingat nama perawat

- Intelektual : klien mampu berhitung sederhana

b. Tingkat Kesadaran

- Kualitatif : Composmentis

- Kuantitatif : E : 4, M : 5, V : 6 = 15

c. GCS

- E : 4, M : 5, V : 6 = 15

d. Kelumpuhan

- Luka akibat DM diarea telapak kaki sebelah kiri masih bisa

digerakkan.

e. Kejang

- Pasien tidak mengalami kejang

f. Penglihatan

- Bentuk mata sembab, konjungtiva anemis, sclera tidak ikterik,

sekitar mata terlihat kotor, jarak pandang mata kanan dan kiri 20

20

g. Penciuman

- Hidung terlihat kotor, tidak ada discharge, tidak ada nafas cuping

hidung

h. Pendengaran

- Telinga simetris, serumen sedikit, tidak terjadi gangguan

pendengaran

i. Perasa

- Pasien mampu membedakan rasa pahit, asam, manis dan pedas

j. Peraba

- Pasien masih bisa merasakan rangsangan, sentuhan, nyeri maupun

suhu diseluruh kulit tubuhnya

4. System Perkemihan ( Bladder )

a. Pola berkemih : klien BAK dalam 5 kali sehari ± 500cc/BAK urin

lancar tidak mengalami disuria

b. Produksi urin : sekali BAK ± 100cc

c. Karakteristik urin : warna kuning pekat, berbau khas

d. Balance cairan

Input : Makanan = 200 cc

Minuman = 1000 cc

Infuse = 1500 cc

Injeksi = 15 cc

Total = 2715 cc

Output : urine = 500 cc

Faces = 200 cc

IWL 15 x 75 = 1125 cc

Total = 1825 cc

Input-output = 2715-1825 = 890 cc

e. Pemeriksaan ginjal

- Palpasi : ginjal tidak teraba

- Perkusi : pada area costovertebra tidak mengalami nyeri

f. Pemeriksaan bladder

- Palpasi : tidak ada distensi VU

- Perkusi : timpani

g. Kesulitan BAK : Pasien tidak mengalami kesulitan BAK, dan mampu

toileting secara mandiri

5. System Pencernaan dan Masalah Eliminasi Fekal (Bowel)

a. Clinical sign

- Rambut : lebat, hitam, kering, kotor dan tidak mudah rontok

b. Mulut dan Tenggorokan

- Mulut : Mukosa bibir kering, tidak terdapat stomatitis, bibir kering,

mulut terlihat kotor

- Lidah : lidah terlihat kotor

- Karies dan keutuhan gigi : terdapat 1 gigi geraham kanan atas yang

pecah

- Kesulitan menelan : pasien tidak mengalami kesulitan menelan

c. Pemeriksaan Abdomen

- Inspeksi : perut terlihat cembung, tidak ada asites, tidak ada benjolan

di empat kuadran, tidak terdapat inflamasi umbilicus, bentuk

umbilicus tidak menonjol

- Auskultasi : bising usus 11 x/menit

- Perkusi : kuadran I pekak

Kuadran II tympani

Kuadran III tympani

Kuadran IV tympani

- Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan dan tidak teraba massa, tidak ada

pembesaran lien dan hati

d. Masalah usus besar dan Rektum

- Pola BAB : Pasien BAB 1x sehari

- Masalah BAB : pasien tidak diare maupun konstipasi, warna faces

kuning

6. Sistem Musculo skeletal

Data Subjektif

Nyeri : pada ekstremitas bawah sebelah bagian kanan akibat ulkus DM

Data Objektif

a. Keterbatasan gerak pada ekstermitas bawah bagian kanan karena

terdapat Ulkus DM.

b. Kekuatan otot baik

55555 55555

05555 55555

c. Tidak ada fraktur dan dislokasi pada area yang mengalami ulkus

maupun pada bagian tubuh lainnya

d. Turgor kulit : kembali lambat dalam > 2 detik

e. Oedema pada ekstremitas bawah bagian kanan

Skor ADL Pasien

Aktifitas Mandiri Dibantu Tergantung

Makan

Mandi

Berpakaian

Toileting

Transfering

7. Sistem integumen

a. Turgor kulit menurun, akral dingin

b. Adanya luka pada kaki kanan (3 lokasi)

c. Pengkajian ulkus

Ulkus I punggung kaki sebelah kanan

Perfusion : CRT ≥ 3 detik, akral dingin

Extend : P = 15 cm, L = 9 cm, D = 2 cm

Depth : Otot

Infection : nekrosis, pus

Sensation : masih merasakan sentuhan namun terjadi

penurunan sensasi

Ulkus II telapak kaki kanan

Perfusion : CRT ≤ 3 detik, akral dingin

Extend : P = 3 cm, L = 0,5 cm, D = 0,5 cm

Depth : dermis

Infection : tidak ada nekrosis, jaringan sudah berwarna merah

muda

Sensation : masih bisa merasakan nyeri bila disentuh namun

terjadi penurunan sensasi

Ulkus III dibawah mata kaki sebelah kanan


Extend : P = 3 cm, L = 2 cm, D = 0,5 cm

Depth : dermis

Infection : pus

Sensation : masih merasakan nyeri bila disentuh, namun


d. Kulit kering

e. Terdapat pus pada setiap lokasi ulkus diabetikum

8. System Reproduksi

- Laki – Laki

a) Bentuk Kelamin : Normal

b) Memiliki Anak : Pasien belum memiliki anak

c) Keluhan terkait dengan gangguan reproduksi : tidak ada keluhan

terkait reproduksi

E. Psikososial Budaya Dan Spiritual

1. Psikologis

a. Perasaan klien setelah mengalami masalah ini

- Pasien mengalami kepasrahan tentang penyakit yang diderita

pasien, pasien tetap bertahan untuk menjadi lebih baik, ditandai

dengan semangat pasien untuk sembuh yaitu dengan melakukan

terapi jalan-jalan yang disarankan oleh perawat.

b. Rencana klien setelah masalahnya terselesaikan

- Setelah penyakit pasien mengalami perkembangan lebih baik pasien

berencana untuk melakukan perawatan dirumah.

c. Pengetahuan klien tentang masalah/penyakit yang ada

- Sebelumnya pasien belum memahami tentang penyakit yang

dideritanya, setelah lama dirawat di RS pasien dapat memahami dan

mengerti tentang penyakit yang dialaminya.

2. Sosial

- Aktivitas atau peranan di masyarakat

Pasien jarang berkumpul dengan tetangganya, ini disebabkan karena

pasien belum dapat berjalan dengan baik dikarenakan oleh penyakit

yang dideritanya, sehingga pasien hanya dapat berada dirumah saja.

Pasien malu dengan kakinya yang tak kunjung sembuh.

3. Budaya

- Budaya yang diikuti pasien terkait dengan masalah kesehatan

4. Spiritual

- Aktifitas ibadah yang sehari-hari dilakukan

Pasien tidak dapat melakukan ibadah, yaitu sholat 5 waktu atau

membaca al-Qur’an

- Kegiatan keagamaan yang biasa dilakukan

Pasien hanya berdoa didalam hati kepada Allah SWT tentang

peyakitnya agar diberi kesembuhan.

F. Terapi yang didapat

a. Terapi infus :

RL 20 tpm

Metronidazole 2 x 500 mg

Albumin 1 x 100cc

b. Terapi oral :

Glimiperid 4 mg 1-0-0

Letoril ½-0-0

Urinter 3 x 400 mg

c. Terapi injeksi :

Ceftriaxone 1x1 gr secara intravena

Ketorolac 3x30 mg secara intravena

Furosemid 1x20 mg pre tranfusi

Humullin R : 12-12-12 (tanggal 16 mei 2011)

N : 12 unit

d. Terapi tranfusi darah

Golongan darah A+

Jenis tranfusi : Packet Red cell

Tanggal 17 november 2012, terpasang jam 23.00 , selesai jam 04.15

Tanggal 18 november 2012, terpasang jam 12.30, habis jam 16.45

e. Debridement

Tanggal 14 November 2012

Jenis Anastesi : Spinal Anastesi

Lama Operasi

Masuk : 8.25

Operasi : 8.30 – 9.00

G. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium


WBC : 33,1 103/mm

3 (N : 3,5-10.0)

HGB : 9,3 g/dl (N : 11,0-16,5)

PLT : 361 103/mm

3 (N : 150-390)

PCT : 0,188 % (N : 0,100-0,500)

MCV : 90 Mm3 (N : 80-97)

MCH : 30,1 pg (N : 26,5-33,5)

MCHC : 34,3 H g/dl (N : 31,5-35,0)

RDW : 11,9 % (N : 10,0-15,0)

MPV : 7,1 Mm3

(N : 6,5-11,0)

PDW : 14,2 % (10,0-18,0)

GDS : 190 (N: 70-150)

Ureum : 42,4 (N: 11-55)

Creatinin : 0,9 (N: 0,6- 1,36)

Colesterol : 133 (N: s/d 200)

HDL : 11 (N: > 35)

LDL : 94,0 (N: < 150)

Trigliserida: 138 (N: 40-165)


GD Puasa : 217

GDPP : 240


Albumin : 2,3 (N: 3,8-5,4 gr/dl)


Hb : 8,6 g/dl


GD Puasa : 187

GDPP : 241


Hb : 10,0 (N pria : 13,5 – 18)


GD Puasa : 183 (N:70-150)

GDPP : 158 (N:s/d 150)

Albumin : 2,9 (N: 3,8-5,4 gr/dl).

H. ANALISA DATA

Nama klien : Tn. I No. Register : 644233

Umur : 35 tahun Dx. Medis : Ulkus Pedis

Ruang : Cempaka I Alamat : Rendeng

Tanggal/jam Data Fokus Problem Etiologi

23/11/2012

07.00

DS : pasien mengatakan sudah

menderita DM sejak 18 tahun

yang lalu . serta pasien

mengatakan paha pada kaki

kanan saya terasa sakit.

DO : terdapat luka pada kaki kanan.

Ulkus I punggung kaki sebelah

kanan

Perfusion : CRT ≥ 3 detik,

akral dingin

Extend : P = 15 cm, L = 9

cm, D = 2 cm

Depth : Otot


Sensation : masih merasakan

sentuhan, namun

terjadi penurunan

sensasi


Perfusion : CRT ≤ 3 detik,

akral dingin

Extend : P = 3 cm, L = 0,5

cm, D = 0,5 cm

Depth : dermis

Infection : tidak ada

nekrosis, jaringan

sudah berwarna

merah muda

Sensation : masih bisa

merasakan nyeri

bila disentuh,

namun terjadi

penurunan sensasi

Kerusakan

intergritas kulit :

ulkus DM

Perubahan status

metabolik :

hiperglikemi,angio

pati dan neuropati

Ulkus III dibawah mata kaki

sebelah kanan

Perfusion : CRT ≥ 3 detik,

akral dingin

Extend : P = 3 cm, L = 2

cm, D = 0,5 cm

Depth : dermis

Infection : pus

Sensation : masih merasakan

nyeri bila disentuh,

namun terjadi

penurunan sensasi

GDS : 190

DS: pasien mengatakan pada kaki

kanan saya terasa sakit

Paliatif : Ulkus DM

Quality : nyeri seperti ditusuk

jarum

Regio : Ekstermitas bawah (kaki

kanan)

Severity : 6 (sedang)

Time : continue dan bertambah

saat diganti balut

DS : ekspresi wajah pasien terlihat

meringis, wajah pasien terlihat

pucat, kondisinya lemah,

HR :88 x/menit

RR : 22 x/menit

BP : 120/90 mmHg

T : 360 C

Nyeri akut Agen cedera (ulkus

DM)

DS: pasien mengatakan bahwa

badannya lemas, letih dan capek

untuk aktivitas.

DO: konjungtiva anemis, bibir dan

wajah pucat, CRT ≥ 3 detik, akral

dingin, kulit kering.

Hb = 10. 0 g/dl

Intoleransi

aktivitas

Kelemahan umum,

ketidakseimbangan

antara suplai dan

demand oksigen

jaringan

DS: pasien mengatakan saya malu

dengan kondisi saya, pasien

mengatakan apakah saya bisa

sembuh dan pulih kembali?”

DO : Terdapat luka yang lebar pada

kaki kanan, kehilangan jari kaki

ke 4 bekas diamputasi

Gangguan citra

tubuh

Adanya penyakit

(amputasi yang

pernah di alami)

Prioritas Diagnosa

1. Kerusakan integritas kulit : ulkus DM berhubungan dengan

perubahan status metabolik : hiperglikemi,angiopati dan neuropati.

2. Nyeri akut berhubungan dengan adanya Agen cedera (ulkus DM)

3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum,

ketidakseimbangan antara suplai dan demand oksigen jaringan.

4. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan Adanya penyakit

(amputasi yang pernah di alami).

RENCANA KEPERAWATAN

Nama Klien : Tn. I No. Register : 644233

Umur : 35 tahun Dx. Medis :Ulkus pedis

Ruang dirawat :Cempaka I Alamat : Rendeng

Tgl/Jam No.

Diagnosa NOC

Intervention TTd

Nama NIC Activity

23/11/12

07.00

1

2

Setelah dilakukan tindakan selama

9x24 jam diharapkan akan

tercapai NOC : Penyembuhan

luka sekunder dengan KH :

- Regenerasi sel dan jaringan

- Tekstur dan ketebalan

jaringan dalam batas yang

diharapkan

- Adanya perfusi jaringan

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 3x24 jam

diharapkan akan tercapai NOC :

perubahan tingkat nyeri dengan

KH :

- Ekspresi wajah tidak

menyeringai menahan sakit

- Tidak gelisah dan tidak

tegang

- Mempertahankan tingkat

Perawatan Luka

Penatalaksanaan

nyeri

Pemberian analgetik

1. Kaji karakteristik luka serta adanya eksudat,

termasuk kekentalan, warna dan bau. (lokasi,

luas dan kedalaman luka)

2. Lakukan perawatan luka/kulit secara rutin.

3. Bersihkan dan balut luka menggunakan prinsip

sterilitas atau tindakan aseptic.

4. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian

antibiotika dan insulin (Ceftriaxsone 1x1 gr,

Humullin 12 unit dan albumin 1 x 100 cc )

1. Kaji nyeri, meliputi lokasi, karakteristik, durasi,

frekuensi, kualitas dan intensitas.

2. Observasi tanda-tanda vital

3. Informasikan pada pasien tentang prosedur yang

dapat meningkatkan nyeri.

4. Berikan kondisi yang nyaman

5. Ajarkan penggunaan teknik relaksasi distraksi

6. Kolaborasi pemberian obat analgetik ketorolac

3 x 30 mg

3

4

nyeri pada skala 2


keperawatan selama 3 x 24 jam


penghematan energy dengan KH :

- Menyadari keterbatasan

energy

- Menyeimbangan aktivitas

dan istirahat

- Tingkat daya tahan adekuat

untuk beraktivitas


keperawatan selama 3 x 24 jam


citra tubuh dengan KH :

- Persepsi positif terhadap

penampilan dan fungsi tubuh

sendiri

- Pengakuan terhadap

perubahan aktual pada

penampilan tubuh

Pengelolaan energy

Pencapaian citra

tubuh

1. Tentukan penyebab keletihan

2. Observasi tanda-tanda vital

3. Pantau/dokumentasikan pola istirahat pasien

dan lamanya waktu tidur

4. Ajarkan kepada pasien tentang teknik perawatan

diri yang akan meminimalkan konsumsi

oksigen.

5. Ajarkan tentang pengaturan aktivitas dan teknik

managemen waktu untuk mencegah kelelahan

6. Kolaborasi dengan ahli terapi okupasi untuk

merencanakan dan memantau program aktivitas

sesuai dengan kebutuhan.

1. Kaji dan dokumentasikan respon verbal dan

nonverbal pasien tentang tubuh pasien

2. Pantau frekuensi pernyataan yang mengkritik

diri

3. Beri dorongan kepada pasien/keluarga untuk

mengungkapkan perasaan dan untuk berduka

4. Beri dorongan kepada pasien untuk

mengungkapkan konsekuensi perubahan fisik

dan emosional yang dapat mempengaruhi

konsep diri.

IMPLEMENTASI

Nama klien : Tn. I No. Register : 644233

Umur : 35 tahun Dx. Medis : Ulkus Deabetikum

Ruang : Cempaka I Alamat : Rendeng

TGL Dx Jam Implementasi Respon Ttd

23/11

-12

1

07.50

Mengkaji/catat ukuran, warna,

kedalaman luka, perhatikan jaringan

nekrotik dan kondisi sekitar luka.

S: klien mengatakan bahwa masih terasa nyeri pada kakinya

O: terdapat luka pada kaki kanan.

Ulkus I punggung kaki sebelah kanan



Depth : Otot



penurunan sensasi




Depth : dermis

Infection : tidak ada nekrosis, jaringan sudah berwarna

merah muda






Depth : dermis

Infection : pus

Sensation : masih merasakan nyeri bila disentuh namun

1&2

2

1

1

1

1

2

08.00

08.45

09.00

09.10

11.00

12.00

13.00

Memberikan injeksi iv ceftriakson 1

gr, ketorolac 30 mg, metrodinazole

100 cc

Mengkaji tingkat, frekuensi, dan

reaksi nyeri yang dialami pasien.

Melakukan perawatan luka yang

tepat dan tindakan kontrol infeksi

(ganti balut).

Mencuci luka dengan NACL

kemudian menutup sela2 luka

dengan tampon,lalu tutup kembali

dengan balutan kassa.

Mempertahankan posisi yang

diinginkan dan imobilisasi area bila

diindikasikan.

Memberikan humulin R 12unit

melalui SC dan memberikan obat

oral siang pasien (urinter 1 tablet)

Mengajarkan tehnik relaksasi nafas

dalam


S : klien mengatakaan iya saya mau di suntik

O : injeksi dimasukkan melalui iv cateter

S : pasien mengatakan pada kaki kanan saya terasa sakit

Paliatif : Ulkus DM





O : pasien tampak merintih kesakitan dan lemah

S : klien merasa kesakitan

O : melakukan tindakan ganti balut

S : klien mersakan nyeri pada daerah kaki

O : menyiram area luka dengan NACL dan luka bersih

S: klien mengatakan agak lebih enak

O: kaki kanan diganjal dengan bantal

S: pasien mengatakan iya

O: memasukkan humulin 12 unit melalui SC di lengan atas

S: pasien mengatakan sakit pada lukanya

O: pasien mau melakukan nafas dalam.

1

2

1&2

3

16.30

17.00

23.00

23.05

Melakukan injeksi humulin R 12unit

dan memberikan obat oral urenter 1

tablet

Memberikan injeksi ketorolak 30 mg

Memberikan injeksi Ketorolak 30

mg, dan metronidazol 100 cc

Memantau pola istirahat pasien dan

lamanya tidur


O: injeksi humulin 12 u melalui SC

S: pasien bersedia

O: injeksi masuk melalui IV cateter

S: pasien bersedia


S : pasien mengatakan sering terbangun dari tidurnya karena

kakinya tiba2 terasa sangat sakit

O : pasien tampak lemah

24/11

-12

1,2

1

2

05.00

06.30

07.50

Mengukur vital sign

Melakukan injeksi humulin R 12 unit

dan memberikan obat oral

(glimepirid 4mg, letoril 1/2, urenter 1

tab)

mengkaji skala nyeri.

S: pasien mengatakan kemeng kakinya.

O: HR :80 x/menit

RR : 26 x/menit

BP : 120/90 mmHg

T : 363 C


O: humulin masuk melalui SC dan obat oral diminum

S: Mengungkapkan rasa nyeri pada kakinya

Paliatif : Ulkus DM




1&2

1

2

2

1

4

4

1

08.10

09.00

11.00

11.30

12.00

13.00

14.00

16.30


gr, ketorolac 30 mg dan

metrodinazole 100 cc



(ganti balut).

Membantu dengan pengubahan

posisi setiap 2 jam bila diperlukan.

Mengajarkan tehnik relaksasi nafas

dalam



oral siang pasien (urenter 1 tablet)

Memberiakn informasi pada pasien

tentang keadaan klien saat ini

Memberi dukungan untuk suport

psikologis klien.



tablet


O: ekspresi wajah pasien meringis.

S: klien mengatakaan iya saya mau di suntik

O: injeksi dimasukkan melalui iv cateter

S: klien merasa kesakitan

O: keadaan luka terdapat pus.

S: klien merasa lebih nyaman

O: wajah relax, pasien posisi miring

S : klien masih mengingat caranya

O : klien melakukannya

S: pasien mengatakan bersedia.

O: memasukkan humulin 12 unit melalui SC di lengan atas dan

obat oral masuk

S: pasien mengatakan bagaimana keadaan saya saat ini.

O: pasien tampak mengerti apa yang dijelaskan perawat

S: pasien mengatakan senang dan akan menerima kenyataan

tentang sakitnya

O: pasien mulai tersenyum

S: pasien mengatakan bersedia

O: injeksi humulin 12 unit melalui SC dan obat oral masuk

1

1&2

17.00

22.30

Memberikan injeksi ketorolac 30 mg

Memberikan injeksi Ketorolac 30

mg, ceftriaxone 1 mg iv dan

metronidazol 100 cc

S: pasien mengatakan bersedia di injeksi


S: pasien bersedia

O: ketorolac 1 gram melalui IV cateter

25/11

-12

1,2

3

1

2

1

4

05.00

06.00

07.00

08.15

09.00

Melakukan ttv

Melakukan injeksi humulin R 12 unit

dan memberikan obat oral (glimipirid

4mg, letoril 1/2, urenter 1 tab)

mengkaji skala nyeri.


gr, ketorolak 30 mg dan metronidasol

100 cc



(ganti balut).

S: pasien mengatakan kemeng kakinya.

O: HR :80 x/menit

RR : 17 x/menit

BP : 120/70 mmHg

T : 36 C

S: pasien mengatakan besedia

O: humulin masuk melalui SC sebanyak 12 unit dan obat oral

masuk

S: Mengungkapkan nyeri pada luka kakinya

Paliatif : Ulkus DM





O: wajah pasien terlihat meringis

S: klien mengatakaan bersedia di suntik

O: injeksi dimasukkan melalui iv cateter

S: klien mengatakan mau diganti balutannya, merasa kesakitan

O: melakukan tindakan ganti balut

1

4

4

4

3

1&2

1&2

12.10

13.00

13.00

13.00

14.00

16.00

16.00



oral siang pasien (urenter 1 tablet)

Memberikan waktu untuk pasien dan

orang terdekat untuk

mengekspresikan perasaannya.

Menjelaskan informasi pada pasien



psikologis klien.

Mengajurkan latihan rentang gerak

sendi aktif setiap 2 jam.



tablet

Memberikan injeksi Ketorolak 30 mg


O: memasukkan humulin 12 unit melalui SC di lengan atas.

DS: klien mengatakan siap menjalani hidup dengan keadaanya

DO: klien terlihat sedih

DS: klien mengatakan mau mendengarkan

DO: klien mendengarkan dengan seksama

DS: pasien mengatakan senang karena merasa diperhatikan

DO: wajah klien nampak tenang

DS: klien bertanya tujuan gerak sendi

DO: menjelaskan tujuan


O: injeksi humulin melalui SC 12 unit dan obat oral masuk

S: klien bersedia

O: obat masuk melalui IV

3

3

3

2

1&2

16.10

18.30

18.40

20.00

22.30

Menjelaskan informasi pada pasien



psikologis klien.

mempertahankan keluarga mendapat

informasi tentang kemajuan pasien.

mengajarkan latihan rentang gerak

sendi aktif setiap 2 jam.

Memberikan injeksi Ketorolak 30 ,

Ceftriaxone dan metronidazol 100 cc

DS: klien mengatakan mau mendengarkan

DO:klien mendengarkan dengan seksama

DS: -

DO: wajah klien nampak tenang

DS:

DO: memberikan informasi kepada klien

DS: klien bertanya tujuan gerak sendi dan mau untuk latihan

gerak sendi

DO: pasien melakukannya

S: pasien mengatakan mau untuk di injeksi

O: ketorolac 2x30 mg melalui IV cateter

CATATAN PERKEMBANGAN I


Umur : 35 thn Dx. Medis : Ulkus pedis

Ruang dirawat : Cempaka I Alamat : Rendeng

TGL Jam Diagnosa Evaluasi TTd

Nama

24/11/2012 07.00 1. Kerusakan integritas kulit : ulkus

DM berhubungan dengan perubahan

status metabolik :

hiperglikemi,angiopati dan

neuropati.

S : pasien mengatakan masih terasa nyeri pada lukanya

O : kondisi luka pasien masih sama seperti kemarin, yaitu :



Depth : Otot



penurunan sensasi




Depth : dermis


muda



2. Nyeri akut berhubungan dengan

adanya agen cedera (ulkus DM)




Depth : dermis

Infection : pus

Sensation : masih merasakan nyeri bila disentuh namun terjadi

penurunan sensasi

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi 1,2,3 dan 4

S : Pasien mengatakan masih terasa nyeri pada lukanya dan lebih

nyeri saat diganti balut

Paliatif : Ulkus DM





O : pasien terlihat menahan rasa sakit saat kakinya digerakkan

HR :80 x/menit

RR : 26 x/menit

BP : 120/90 mmHg

T : 363 C


P : Lanjutkan intervensi 1,2,3,4 dan 5

3. Intoleransi aktivitas berhubungan

dengan kelemahan umum,

ketidakseimbangan antara suplai

dan demand oksigen jaringan

4. Gangguan citra tubuh berhubungan

dengan Adanya penyakit (amputasi

yang pernah di alami).

S : Pasien mengatakan badannya masih capek, pusing dan lemas.

O : CRT ≥ 3 dtk, konjungtiva anemis, wajah pucat, bibir kering,

kulit kering

HR :80 x/menit

RR : 26 x/menit

BP : 120/90 mmHg

T : 363 C

A : masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5 dan 6

S : pasien mengatakan saya sudah berusaha menerima dengan

keadaan saya seperti ini walaupun kadang masih malu

O : pasien tampak lebih tenang dan mau mengutarakannya dengan

keluarga


P : optimalkan intervensi

CATATAN PERKEMBANGAN II





Nama



status metabolik :


neuropati.


O : kondisi luka pasien setelah di nekrotomi agak baik, yaitu :



Depth : Otot

Infection : nekrosis tidak ada, pus

Sensation : masih merasakan sentuhan




Depth : dermis


muda

Sensation : masih bisa merasakan nyeri bila disentuh









dan kebutuhan oksigen

Depth : dermis

Infection : sedikit pus dan jaringan berwarna merah muda

Sensation : masih merasakan nyeri bila disentuh





Paliatif : Ulkus DM






HR :80 x/menit

RR : 17 x/menit

BP : 120/70 mmHg

T : 36 C



S : Pasien mengatakan badannya masih capek, pusing dan lemas.


kulit kering

HR :80 x/menit

RR : 17 x/menit

BP : 120/70 mmHg

T : 36 C





P : Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5 dan 6




keluarga

A : masalah teratasi

P : Optimalkan intervensi

CATATAN PERKEMBANGAN III





Nama



status metabolik :


neuropati.


O : kondisi luka pasien masih sama seperti kemarin, yaitu :



Depth : Otot

Infection : nekrosis tidak ada, pus


penurunan sensasi




Depth : dermis


muda











Depth : dermis

Infection : sedikit pus dan jaringan berwarna merah muda

Sensation : masih merasakan nyeri bila disentuh





Paliatif : Ulkus DM






HR :82 x/menit

RR : 16 x/menit

BP : 110/70 mmHg

T : 362 C



S : Pasien mengatakan badannya masih capek, pusing dan lemas

mata berkunang-kunang dan banyak mengeluarkan keringat saat

aktivitas


dan kebutuhan oksigen




kulit kering

HR :82 x/menit

RR : 16 x/menit

BP : 110/70 mmHg

T : 362 C


P : Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5




keluarga

A : masalah teratasi

P : Optimalakan intervensi

BAB IV

PENUTUP

A. Kesimpulan

Diabetes mellitus merupakan penyakit metabolik yang kebanyakan

herediter, dengan tanda – tanda hiperglikemia dan glukosuria, disertai dengan

atau tidak adanya gejala klinik akut ataupun kronik, sebagai akibat dari

kurangnya insulin ef12/5/2012ektif di dalam tubuh, gangguan primer terletak

pada metabolisme karbohidrat yang biasanya disertai juga gangguan

metabolisme lemak dan protein.

B. Saran

1. Bagi Mahasiswa

Diperlukan telaah secara luas tentang faktor yang mempengaruhi

proses terjadinya ulkus diabetikum, baik secara makro maupun mikro

sehingga memudahkan dan membuat lebih mendalam dalam pembahasan.

2. Bagi Pendidikan

a. Diperlukan upaya dalam pengembangan model konsep dan teori

keperawatan sehingga nantinya dapat digunakan secara efektif dan

efisien dalam proses asuhan keperawatan terhadap pasien.

b. Diperlukan upaya penelitian informasi serta sosialisasi tentang kasus

temuan baru pada ulkus diabetikum sehingga dapat memberikan

kesimpulan dari masalah yang terjadi dan dapat dilakukan

pencegahannya secara tepat.

3. Bagi Petugas Kesehatan

Memberikan informasi secara lengkap tentang asuhan keperawatan

pada pasien dengan ulkus diabetikum, agar dapat memberikan pelayanan

serta hasil dari pelayanan kesehatan yang baik untuk proses keperawatan

kesembuhan pasien.

DAFTAR PUSTAKA

Arif M. Kapita Selekta Kedokteran. Jilid 1. Jakarta : Media Aesculapius

; 2000

Carolyn M. Hudak. Critical Care Nursing : A Holistic Approach. Edisi

VII. Volume II. Alih Bahasa : Monica E. D Adiyanti. Jakarta :

EGC ; 1997

Corwin, E.J. Handbook of pathophysiology. Alih bahasa : Pendit, B.U.

Jakarta: EGC; 2001 (Buku asli diterbitkan tahun 1996)

Doengoes, M.E., Moorhouse, M.F., Geissler, A.C. Nursing care plans:

Guidelines for planning and documenting patients care. Alih

bahasa: Kariasa, I.M. Jakarta: EGC; 1999 (Buku asli diterbitkan

tahun 1993)

Francis S. G, Basic And Clinical Endokrinology. Edisi 4. Alih Bahasa :

Caroline Wijaya. Jakarta : EGC ; 2000

Long, B.C. Essential of medical – surgical nursing : A nursing process

approach. Volume 3. Alih bahasa : Yayasan IAPK. Bandung:

IAPK Padjajaran; 1996 (Buku asli diterbitkan tahun 1989)

Carpenito. Handbook Of Nursing Diagnosis. Edisi 8. Jakarta : EGC ;

2001

Price, S.A. & Wilson, L.M. Pathophysiology: Clinical concept of

disease processes. 4th

Edition. Alih bahasa : Anugerah, P. Jakarta:

EGC; 1994 (Buku asli diterbitkan tahun 1992)

Smeltzer, S.C. & Bare, B.G. Brunner and Suddarth’s textbook of

medical – surgical nursing. 8th

Edition. Alih bahasa : Waluyo, A.

Jakarta: EGC; 2000 (Buku asli diterbitkan tahun 1996)

Suyono, S, et al. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Edisi ketiga. Jakarta:

Balai Penerbit FKUI; 2001

Kerusakan Pankreas

Defisiensi Insulin

Glukosa tdk dpt

ditransfer ke sel

Hiperosmolaritas

Hiperglikemia

Mikrovaskularisas

i

Makrovaskularisasi

Sel < glukosa

Sel kelaparan Polifagia

Kompensasi

Kerusakan ginjal

Penurunan

kasadaran

Glukosuria Poliuria

Kehilangan cairan

& elektrolit

Retinopati

diabetikum

Gangguan

Penglihatan

Deficit volume cairan &

elektrolit

Gangguan pola tidur

NOC : Keseimbangan cairan

NIC : Pengelolaan cairan

NOC : Tidur

NIC : Peningkatan tidur

Perubahan Nutrisi Kurang dr kebutuhan

NIC : Pengelolaan nutrisi

NOC : Status gizi : nilai gizi

Lipolisis

Toksidasi As. Lemak

di dalam hati

menjadi badan keton

Peningkatan pelepasan As.

Lemak bebas kedlm sirkulasi

dari jaringan adiposa

Ketogenik

Keasaman

meningkat

Ketonuria

Asidosis metabolik

Kompensasi pernapasan

(kusmaull)

Pola napas inefektif

NOC : Status Pernafasan :

Ventilasi

NIC : Pemantauan

pernafasan

Diurisis osmotik

Resiko trauma

NIC : Pengelolaan lingkungan:

Keamanan

NOC : Perilaku pengamanan :

Pencegahan jatuh

Meningkatnya

hemokonsentrasi

Turunnya volum

sirkulasi

Polidipsi

AMI Stroke

Syok hipovolemik

Makrovaskularisasi

Otak Jantung Ekstremitas

Nutrisi, darah dan O2

ke jaringan terganggu

AMI Stroke

Luka

Bakteri

anaerob

Sulit sembuh

Gangren

Gang. Integritas kulit

NOC : Penyembuhan luka

NIC : Perawatan luka

Hiperglikemia

Neuropati Angiopati

Neuropati

sensorik

Neuropati

motorik

Neuropati

otonomik

Kulit kering Kaku dan

pengecilan Kehilangan

sensasi

Gangguan body image

NIC : Pencapaian citra

tubuh

NOC : Citra tubuh

Mikrovaskularisas

i

Makrovaskularisasi

Nyeri akut

NIC : Penatalaksanaan

nyeri

NOC : Tingkat nyeri

Defisiensi Insulin

Hambatan mobilitas fisik

NIC : Terapi aktivitas:

mobilitas sendi

NOC : Tingkat mobilitas

Resiko trauma

NIC : Pengelolaan lingkungan:

Keamanan

NOC : Perilaku pengamanan :

Pencegahan jatuh

Prateolisi

s

Kelemahan

otot

Asam amino meningkat

Limfoid

menurun

Menurunnya system

imune

Limfosit T menurun

BUN meningkat

Nitrogen meningkat

Resiko Infeksi

Intoleransi activitas

SSP

Penurunan

kasadaran

NIC : perlindungan

terhadap infeksi

NOC : Peningkatan

status imun.

NIC : Pengelolaan

energi

NOC : Penghematan

energi

Documents

Askep Ulkus Dm Rsud Kudus(1)