ASKEP ULKUS DICUBITUS.doc

BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Ulkus decubitus adalah luka pada kulit dan jaringan dibawahnya yang

terjadi karena tekanan yang terus – menerus akibat tirah baring total yang lama.

Tirah baring total disini maksudnya adalah penderita yang karena terpaksa

berbaring terus – menerus dan tidak dapat bergerak/ immobilisasi. Luka decubitus

akan terjadi bila penderita tidak dirubah posisi berbaringnya minimal dalam waktu

2 kali 24 jam. Biasanya terjadi pada daerah yang mendapat tekanan gaya berat

dalam jangka waktu yang lama seperti pantat, punggung, siku atau terkadang

terdapat pada mata kaki/ tumit.

Ulkus decubitus erat sekali hubungannya dengan kualitas perawatan

sehingga angka kejadian decubitus tersebut dijadikan sebagai indikator mutu

pelayanan Rumah Sakit.

Berdasarkan pengalaman pada pasien- pasien yang dirawat dalam

kondisi tirah baring total tanpa perubahan posisi selama kurang lebih 2 kali 24 jam

disertai dengan kebersihan diri yang buruk akan didapatkan luka decubitus. Ulkus

decubitus tidak selalu terjadi pada pasien atau orang – orang yang tidak bisa

bangkit dari tempat tidur. Beberapa pasien yang bisa bangkit dari tempat tidur

tetapi lebih banyak duduk di kursi bisa juga terkena ulkus decubitus jika tidak

dirawat dengan baik. Pasien yang tua maupun yang muda bisa saja terkena

gangguan ini. (Wolf. Weitzel & Fuerst, 1989)

Immobilisasi memiliki faktor resiko yang sering menyebabkan luka

tekan. Berbagai faktor dan kondisi- kondisi yang umumnya pada lansia ( misalnya

stroke, dimensia, artritis ) dapat menyebabkan orang tersebut dalam kondisi

berbaring yang lama sehingga membuat seseorang berada pada resiko terjadinya

ulkus decubitus. Faktor- faktor resiko lainnya yang menyebabkan berkembangnya

luka tekan adalah inkontinensia urine atau fekal, kondisi malnutrisi, dan defisit

sensori (Lynda Juall C, 1998). Ulkus decubitus harus segera diatasi karena bisa

mengganggu keadaan kesehatan pasien, mempersulit kesembuhan penyakit, bisa

mengancam jiwa pasien yang lemah, menimbulkan infeksi, dan jika

penyembuhannya lama maka diperlukan biaya perawatan yang banyak ( Wolf-

Weitzel & Fuerst, 1989 )

Dan pencegahan adalah tanggung jawab semua tenaga kesehatan di RS.

Disinilah salah satu peran perawat sebagai petugas kesehatan yang paling dekat

dengan pasien diperlukan .Tindakan pencegahan tersebut dilakukan untuk

pencegahan decubitus dengan cara teratur( 2 jam sekali) merubah posisi pasien

dengan hati- hati sambil menjaga agar pasien tetap bersih, kering dan mendapat

gizi dan cairan yang cukup. (Wolf-Weitzel & Fuerst, 1989)

Menghilangkan tekanan adalah suatu intervensi yang harus tercakup dalam

rencana perawatan semua luka tekan. Suatu tekanan yang menurunkan permukaan

landasan/ matras/ kasur tidak harus sepenuhnya ditekan oleh tubuh. Untuk

menjadi efektif permukaan landasan harus dapat mendistribusikan berat badan

keseluruh permukaan. Kenyamanan bukan merupakan kriteria yang utama yang

menentukan bahwa tekana sudah terbagi rata. Pengecekan dengan tangan harus

dilakukan untuk mengetahui apakah suatu produk sudah efektif dalam

mendistribusikan tekanan. Oleh karena itu perawat harus berupaya meminimalkan

kejadian decubitus dengan melakukan perawatan yang baik ( Carpenito,L.J ,

1998).

B. RUMUSAN MASALAH

Untuk lebih memperjelas pembahasan, penulis membatasi permasalahan

tentang Asuhan Keperawatan yang diberikan pada Tn. S dengan kasus Ulkus

Decubitus di RSUD Dr. Syaiful Anwar, Ruang 14, Malang.

C. TUJUAN

1. Tujuan Umum

Untuk melakukan asuhan keperawatan pada klien Tn. S dengan Ulkus

Decubitus di Ruang 14, RSUD Dr. Syaiful Anwar, Malang.

2. Tujuan Khusus

Setelah dilakukan asuhan keperawatan pada klien dengan gangguan sistem

integumen khususnya pada klien ulkus decubitus, mahasiswa mampu :

a. Mengetahui gambaran konkrit klien dengan ulkus decubitus.

b. Melakukan pengkajian pada klien dengan gangguan sistem

integumen (ulkus decubitus)

c. Merumuskan diagnosa , perencanaan, dan melakukan

intervensi yang spesifik pada klien dengan gangguan sistem integumen

(ulkus decubitus)

d. Melakukan evaluasi berdasarkan kriteria standart yang telah

ditetapkan.

BAB II

TINJAUAN TEORI

A. DEFINISI

Wolf. Weitzel & Fuerst (1989: 354) dalam Dasar – dasar Ilmu

Keperawatan, mengartikan ulkus decubitus adalah suatu daerah yang mati

jaringan disebabkan karena kurangnya aliran darah didaerah yang bersangkutan.

Decubitus berasal dari bahasa latin yang artinya berbaring. Berbaring tidak selalu

menyebabkan terjadinya luka baring. Karena itu sebagian orang lebih menyukai

istilah luka tekan ( pressure sore) karena tekananlah yang merupakan penyebab

utama terjadinya ulkus decubitus.

B. PERUBAHAN PATOLOGIK

Perubahan patologis di tempat ulkus decubitus disebabkan karena

terlipatnya pembuluh darah, terutama pembuluh darah arteri dan kapiler di daerah

yang terkena ulkus decubitus. Jika aliran darah terhambat, maka sel- sel tidak

mendapat cukup zat makanan dan sampah hasil metabolisme tertumpuk sehingga

sulit diangkut. Akhirnya sel mati, kulit pecah dan terjadilah lubang yang dangkal

dan luka.

Tanda pertama yang menunjukkan terjadinya ulkus decubitus adalah

daerah kulit yang tertekan menjadi putih dan pucat dan bukan berwarna merah

muda sebagaimana kulit yang sehat. Kekurangan darah disuatu bagian tubuh

karena aliran darah yang kurang baik disebut iskemik.

Jika tekanan itu dikurang, maka iskemik segera diikuti oleh hyperemia,

yaitu mengalirnya darah dalam jumlah banyak di daerah tersebut.daerah itu

kemudian kelihatan merah dan terasa hangat karena terjadi hyperemia yang

merupakan mekanisme untuk mengimbangi. Dapat dikatakan bahwa darah

membanjiri daerah itu untuk memberi zat makanan dan menyingkirkan sampah

hasil metabolisme. Gejala ini disebut reactive hyperemia.

Tekanan berat yang bergeser ke arah yang berlawanan sering kali

merupakan penyebab ulkus decubitus. Tekanan berat itu terjadi apabila lapisan

jaringan tertindih satu sama lain. Pembuluh darah yang kecil dan pembuluh darah

kapiler jadi meregang dan bisa pecah, sehingga mengakibatkan sedikitnya aliran

darah dalam jaringan sel di bawah kulit. Akhirnya tampak sobekan kecil dalam

kulit yang menyebabkan matinya jaringan dibawahnya.

C. DERAJAT ULKUS DECUBITUS

1. Derajat I : iskemik, hyperemia yang kembali walaupun tahanan dilepas,

indurasi tidak ada.

2. Derajat II : kemerahan menetap, ada oedema, terdapat indurasi, lepuh

(blister), terjadi erosi.

3. Derajat III : ada lesi terbuka dan lubang sampai jaringan subkutan, fasia

terlihat di dasar ulkus.

4. Derajat IV : nekrosis meluas melewati fasiadan dapat mencapai tulang.

Bisa terjadi periostitis, osteotitis, osteomielitis. ( Carpenito , L.J ,1998 )

D. TEMPAT TERJADINYA ULKUS DECUBITUS

Menurut M. Bouwhuizen ( 1986 ) dalam Ilmu Keperawatan menyebutkan

tempat- tempat yang sering terancam bahaya ulkus decubitus adalah :

1. Pada penderita pada posisi terlentang : pada daerah belakang kepala,

daerah tulang belikat, daerah bokong dan tumit.

2. Pada penderita dengan posisi miring: daerah pnggir kepala( terutama daun

telinga ), bahu, siku, daerah pangkal paha, kulit pergelangan kaki dan bagian

atas jari- jari kaki.

3. Pada penderita dengan posisi tengkurap : dahi, lengan atas, tulang iga,

lutut.

E. FAKTOR- FAKTOR YANG MENYEBABKAN ULKUS DECUBITUS

Lynda Juall Capernito (1998:749) dalam Diagnosa Keperawatan

menyebutkan beberapa faktor yang berpengaruh terhadap terjadinya ulkus

decubitus / kerusakan integritas kulit, yaitu:

1. Faktor Umum:

a. Tekanan : menekan dengan kekuatan kebawah area

yang diberikan

b. Robekan : kerusakan paralel, vertikal, horizontal

maupun longitudinal dimana satu lapis jaringan bergerak kearah yang

berlawanan.

c. Maserasi : mekanisme dimana jaringan menjadi

lunak karena basah terlalu lama atau terendam, sehingga epidermis mudah

erosi

d. Friksi : proses fisiologis. Jika kulit tegosok melawan

linen/ sprei, epidermis dapat gundul dengan abrasio

2. Faktor Pediatrik

a. Bayi baru lahir umumnya menunjukkan variasi kulit

yang normal

b. Beberapa kondisi kulit yang umum yang

mengenaianak- anak pada kelompok usia spesifik (atopik, seboroik dan

dermatitis)

c. Bayi dan anak yang mempunyai epidermis tipis.

3. Faktor Gerontologi

a. Elastin yang memberikan fleksibilitas pada kulit

menurun seiring pertambahan usia.

b. Kekuatan kulit menurun, berhubungan dengan

hilangnya kolagen dari dermis.

c. Beberapa lansia menunjukkan kulit yang mengkilap,

kendur, tipis.

d. Lemak subkutan berkurang sesuai dengan penuaan.

e. Kondisi yang mengarah pada malnutrisi yang biasa

terjadi pada lansia.

f. Kondisi kesehatan lansia yang dapat menyebabkan

immobilisasi.

4. Faktor Transkultural

a. Makin gelap kulit seseorang makin sulit untuk

mengkaji perubahan warna kulit. Data dasar warna kulit harus dikaji pada

area yang kurang pigmentasinya, misal: telapak tangan, telapak kaki,

perut, dan bokong (fuller & schaller, agers 1990 dalam capernito, 1998)

b. Semua warna kulit mempunyai tonus merah yang

mendasarinya. Pucat dapat dikaji pada membran mukosa, bibir, kuku,

konjungtiva, dan kelopak mata bawah(boyle & andrew dalam capernito,

1998)

c. Untuk mengkaji ruam dan inflamasi pada kulit

hitam, perawat harus peka pada saat palpasi untuk kehangatan dan

indurasi.

F. ETIOLOGI

1. Tekanan yang berlebihan atau lama, dapat menekan

pembuluh darah, menyebabkan iskemia, inflamasi dan nekrosis jaringan.

2. Pergeseran terjadi karena adanya gesekan dengan

permukaan kulit atau jaringan epitel. ( smeltzer & brenda ,2001 )

G. PROSES PENYEMBUHAN LUKA

1. Primer, luka insisi pembedahan dan laserasi kecil yang

dijahit, sembuh secara primer (luka lebih cepat sembuh dan jaringan paret

yang terbentuk sedikit)

2. Sekunder, jumlah jaringan yang hilanglebih banyak,eksudat

radang dan nekrotik debris yang perlu disingkirkan lebih banyak,

pembentukan jaringan granulasi lebih banyak.

3. Tersier, terjadi bila didpatkan rentang waktu yang cukup

lama(>6 jam) antara terjadinya luka dengan waktu penjahitan.

( Carpenito ,L.J , 1998 )

H. PENATALAKSANAAN

1. Perawatan luka decubitus

2. Terapi fisik, dengan menggunakan pusaran air untuk

menghilangkan jaringan yang mati.

3. Terapi obat :

a. Obat antibacterial topical untuk mengontrol pertumbuhan

bakteri

b. Antibiotik prupilaksis agar luka tidak terinfeksi

4. Terapi diet

Agar terjadi proses penyembuhan luka yang cepat, maka nutrisi harus adekuat

yang terdiri dari kalori, protein, vitamin, mineral dan air.

ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN

1. Biodata

Umur/usia perlu ditanyakan karena adanya hubungan dengan proses

penyembuhan luka atau regenerasi sel.Sedangkan ras dan suku bangsa perlu

dikaji karena kulit yang tampak normal pada ras dan kebangsaan tertentu

kadang tampak abnormal pada klien dengan ras dan kebangsaan lain

(Smeltzer & Brenda, 2001). Pekerjaan dan hobi klien juga ditanyakan untuk

mengetahui apakah klien banyak duduk atau sedikit beraktivitas sehingga

terjadi penekanan pembuluh darah yang menyebabkan suplai oksigen

berkurang, sel- sel tidak mendapat cukup zat makanan dan sampah hasil sisa

metabolisme tertumpuk. Akhirnya sel-sel matai, kulit pecah dan terjadilah

lubang yang dangkal dan luka dekubitus pada permukaan( Carpenito , L.J ,

1998 ).

2. Keluhan Utama

Merupakan keluhan yang paling dirasakan oleh klien sehingga ia

mencari pertolongan. Keluhan yang diungkapkan klien pada umumnya yaitu

adanya rasa nyeri. Lokasi luka biasanya terdapat pada daerah- daerah yang

menonjol, misalnya pada daerah belakang kepala, daerah bokong, tumit,

bahu, dan daerah pangkal paha yang mengalami ischemia sehingga terjadi

ulkus decubitus (Bouwhuizen , 1986 ).

3. Riwayat Penyakit Sekarang

Hal- hal yang perlu dikaji adalah mulai kapan keluhan dirasakan, lokasi

keluhan, intensitas, lamanya atau frekuensi, faktor yang memperberat atau

memperingan serangan, serta keluhan- keluhan lain yang menyertai dan

upaya- upaya yang telah dilakukan perawat disini harus menghubungkan

masalah kulit dengan gejalanya seperti: gatal, panas, mati rasa, immobilisasi,

nyeri, demam, edema, dan neuropati ( Carpenito , L.J , 1998 )

4. Riwayat Personal dan Keluarga

a. Riwayat penyakit keluarga perlu ditanyakan karena penyembuhan luka

dapat dipengaruhi oleh penyakit – penyakit yang diturunkan seperti : DM,

alergi, Hipertensi ( CVA ).

b. Riwayat penyakit kulit dan prosedur medis yang pernah dialami klien.

Hal ini untuk memberikan informasi apakah perubahan pada kulit

merupakan manifestasi dari penyakit sistemik seperti : infeksi kronis,

kanker, DM. .

5. Riwayat Pengobatan

Apakah klien pernah menggunakan obat- obatan. Yang perlu dikaji perawat

yaitu:

a. Kapan pengobatan dimulai.

b. Dosis dan frekuensi.

c. Waktu berakhirnya minum obat

6. Riwayat Diet

Yang dikaji yaitu berat badan, tinggi badan, pertumbuhan badan dan makanan

yang dikonsumsi sehari- hari. Nutrisi yang kurang adekuat menyebabkan kulit

mudah terkena lesi dan proses penyembuhan luka yang lama.

7. Status Sosial Ekonomi

Untuk mengidentifikasi faktor lingkungan dan tingkat perekonomian yang

dapat mempengaruhi pola hidup sehari- hari, karena hal ini memungkinkan

dapat menyebabkan penyakit kulit.

8. Riwayat Kesehatan, seperti:

a. Bed-rest yang lama

b. Immobilisasi

c. Inkontinensia

d. Nutrisi atau hidrasi yang inadekuat

9. Pengkajian Psikososial

Kemungkinan hasil pemeriksaan psikososial yang tampak pada klien yaitu:

a. Perasaan depresi

b. Frustasi

c. Ansietas/kecemasan

d. Keputusasaan

e. Gangguan konsep diri

f. Nyeri

10. Aktivitas Sehari- Hari

Pasien yang immobilisasi dalam waktu yang lama maka bukan terjadi

ulkus pada daerah yang menonjol karena berat badan bertumpu pada daerah

kecilyang tidak banyak jaringan dibawah kulit untuk menahan kerusakan kulit.

Sehingga diperlukan peningkatan latihan rentang gerak dan mengangkat berat

badan. Tetapi jika terjadi paraplegi maka akan terjadi kekuatan otot tidak ada

(pada ekstremitas bawah), penurunan peristaltik usus (terjadi konstipasi),

nafsu makan menurun dan defisit sensori pada daerah yang paraplegi.

( Carpenito , L.J, 1998 )

11. Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan Umum

Umumnya penderita datang dengan keadaan sakit dan gelisah atau cemas

akibat adanya kerusakan integritas kulit yang dialami.

b. Tanda-Tanda Vital

Tekanan darah normal, nadi cepat, suhu meningkat dan respirasi rate

meningkat.

c. Pemeriksaan Kepala Dan Leher

1) Kepala Dan Rambut

Pemeriksaan meliputi bentuk kepala, penyebaran dan perubahan warna

rambut serta pemeriksaan tentang luka. Jika ada luka pada daerah

tersebut, menyebabkan timbulnya rasa nyeri dan kerusakan kulit.

2) Mata

Meliputi kesimetrisan, konjungtiva, reflek pupil terhadap cahaya dan

gangguan penglihatan.

3) Hidung

Meliputi pemeriksaan mukosa hidung, kebersihan, tidak timbul

pernafasan cuping hidung, tidak ada sekret.

4) Mulut

Catat keadaan adanya sianosis atau bibir kering.

5) Telinga

Catat bentuk gangguan pendengaran karena benda asing, perdarahan

dan serumen. Pada penderita yang bet rest dengan posisi miring maka,

kemungkinan akan terjadi ulkus didaerah daun telinga.

6) Leher

Mengetahui posisi trakea, denyut nadi karotis, ada tidaknya

pembesaran vena jugularis dan kelenjar linfe.

d. Pemeriksaan Dada Dan Thorax

Inspeksi bentuk thorax dan ekspansi paru, auskultasi irama pernafasan,

vokal premitus, adanya suara tambahan, bunyi jantung, dan bunyi jantung

tambahan, perkusi thorax untuk mencari ketidak normalan pada daerah

thorax.

e. Abdomen

Bentuk perut datar atau flat, bising usus mengalami penurunan karena

inmobilisasi, ada masa karena konstipasi, dan perkusi abdomen hypersonor

jika dispensi abdomen atau tegang.

f. Urogenital

Inspeksi adanya kelainan pada perinium. Biasanya klien dengan ulkus dan

paraplegi terpasang kateter untuk buang air kecil.

g. Muskuloskeletal

Adanya fraktur pada tulang akan menyebabkan klien bet rest dalam waktu

lama, sehingga terjadi penurunan kekuatan otot.

h. Pemeriksaan Neurologi

Tingkat kesadaran dikaji dengan sistem GCS. Nilainya bisa menurun bila

terjadi nyeri hebat (syok neurogenik) dan panas atau demam tinggi, mual

muntah, dan kaku kuduk.

12. Pengkajian Fisik Kulit

a. Inspeksi kulit

Pengkajian kulit melibatkan seluruh area kulit termasuk membran mukosa,

kulit kepala, rambut dan kuku. Tampilan kulit yang perlu dikaji yaitu

warna, suhu, kelembaban, kekeringan, tekstur kulit (kasar atau halus), lesi,

vaskularitas.

Yang harus diperhatikan oleh perawat yaitu :

1) Warna, dipengaruhi oleh aliran darah, oksigenasi, suhu badan dan

produksi pigmen.

Lesi yang dibagi dua yaitu :

a) Lesi primer, yang terjadi

karena adanya perubahan pada salah satu komponen kulit

b) Lesi sekunder adalah lesi

yang muncul setelah adanya lesi primer.

Gambaran lesi yang harus diperhatikan oleh perawat yaitu warna,

bentuk, lokasi dan kofigurasinya.

2) Edema

Selama inspeksi kulit, perawat mencatat lokasi, distribusi dan warna

dari daerah edema.

3) Kelembaban

Normalnya, kelembaban meningkat karena peningkatan aktivitas atau

suhu lingkungan yang tinggi kulit kering dapat disebabkan oleh

beberapa faktor, seperti lingkungan kering atau lembab yang tidak

cocok, intake cairan yang inadekuat, proses menua.

4) Integritas

Yang harus diperhatikan yaitu lokasi, bentuk, warna, distribusi, apakah

ada drainase atau infeksi.

5) Kebersihan kulit

6) Vaskularisasi

Perdarahan dari pembuluh darah menghasilkan petechie dan echimosis.

7) Palpasi kulit

Yang perlu diperhatikan yaitu lesi pada kulit, kelembaban, suhu,

tekstur atau elastisitas, turgor kulit.

( Smeltzer & Brenda , 2001 )

13. Pemeriksaan Penunjang

a. Pemeriksaan laboratorium

1) Darah lengkap

Peningkatan tertentu awal menunjukkan hemo konsentrasi,

sehubungan dengan perpindahan atau kehilangan cairan dan untuk

mengetahui adanya defisiensi nutrisi pada klien. Jika terjadi

leukositosis karena adanya kehilangan sel pada sisi luka dan respon

inflamasi terhadap edema. Glukosa serum yang terjadi peningkatan

karena respon stres.

2) Biopsi luka

Untuk mengetahui jumlah bakteri.

3) Kultur swab

Untuk mengidentifikasi tipe bakteri pada permukaan ulkus.

4) Pembuatan foto klinis

Dibuat untuk memperlihatkan sifat serta luasnya kelainan kulit atau

ulkus dan dipergunakan untuk perbaikan setelah dilakukan terapi.

( Smetlzer & Brenda , 2001 )

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Menurut Lynda Juall C (1990) dalam buku Rencana Asuhan dan

Dokumentasi Keperawatan yang sering muncul pada pasien dengan ulkus

decubitus adalah sebagai berikut :

1. Kerusakan integritas kulit yang berhubungan dengan kerusakan mekanis dari

jaringan sekunder akibat tekanan, pencukuran dan gesekan.

2. Nyeri yang berhubungan dengan trauma kulit, infeksi kulit dan perawatan

luka.

3. Resiko terhadap infeksi yang berhubungan pemajangan ulkus decubitus

terhadap feses/drainase urine dan personal hygiene yang kurang.

4. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan dengan

anoreksia sekunder terhadap ketidak cukupan masukan oral.

5. Kerusakan mobilitas fisik yang bergubungan dengan pembatasan gerakan

yang diharuskan, status yang tak dikondisikan, kehilangan kontrol motorik

atau perubahan status mental.

6. Perubahan perfusi jaringan yang berhubungan dengan volume cairan dalam

waktu lama.

7. Koping individu tak efektif yang berhubungan dengan luka kronis, perubahan

body image.

8. Gangguan body image yang berhubungan dengan hilangnya lapisan kulit.

C. INTERVENSI KEPERAWATAN

1. Prioritas keperawatan

a. Mengidentifikasi faktor- faktor yang menimbulkan terjadinya

decubitus.

b. Meningkatkan kemampuan untuk melakukan ketrampilan

dalam mencegah dan mengatasi decubitus.

c. Meningkatkan motivasi untuk melanjutkan pengobatan.

2. Intervensi Diagnosa Keperawatan

a. Kerusakan Integritas Kulit Yang Berhubungan Dengan

Kerusakan Mekanis Dari Jaringan Sekunder Akibat Tekanan, Pencukuran

Dan Gesekan.

Hasil yang diharapkan / kriteria evaluasi:

1) mengidentifikasi faktor penyebab luka

decubitus.

2) Mengidentifikasi rasional untuk pencegahan dan tindakan.

3) Berpartisipasi dalam rencana tindakan yang diprogramkan untuk

meningkatkan penyembuhan luka.

4) Menunjukkan kemajuan penyembuhan decubitus.

Intervensi Keperawatan Rasional

1. Observasi ukuran, warna, kedalaman

luka, jaringan nekrotik dan kondisi

sekitar luka.

2. Pantau/ evaluasi tanda- tanda vital dan

perhatikan adanya demam.

3. Identifikasi derajat perkembangan

luka tekan (ulkus)

4. Lakukan perawatan luka dengan

tehnik aseptik dan antiseptik.

5. Bersihkan jaringan nekrotik.

6. Kolaborasi:

a. Irigasi luka.

b. Beri antibiotik oral,topical,

dan intra vena sesuai indikasi.

c. Ambil kultur luka.

1. Untuk mengetahui sirkulasi pada

daerah yang luka.

2. Demam mengidentifikasikan adanya

infeksi.

3. Mengetahui tingkat keparahan pada

luka.

4. Mencegah terpajan dengan organisme

infeksius, mencegah kontaminasi

silang, menurunkan resiko infeksi.

5. Mencegah auto kontaminasi

a. Membuang jaringan

nekrotik / luka eksudat untuk

meningkatkan penyembuhan

b. Mencegah atau mengontrol

infeksi.

c. Untuk mengetahui

pengobatan khusus infeksi luka.

b. Nyeri Yang Berhubungan Dengan Trauma Kulit, Infeksi Kulit

Dan Perawatan Luka.


1) Rasa nyeri berkurang

2) Klien dapat beradaptasi terhadap nyeri


1. Tutup luka sesegera mungkin.

2. Tinggikan ekstremitas yang terdapat

luka secara periodik.

3. Beri tempat tidur yang dapat diubah

ketinggiannya.

4. Ubah posisi dengan sering dan ROM

secara pasif maupun aktif sesuai

indikasi.

5. Perhatikan lokasi nyeri dan intensitas.

6. Berikan tindakan kenyamanan seperti

pijatan pada area yang tidak sakit,

perut, posisi dengan sering.

7. Dorong penggunaan tehnik

manajemen stress.

8. Tingkatkan periode tidur tanpa

gangguan.

9. Kolaborasi:

Berikan analgesik sesuai indikasi.

1. Suhu berubah dan gesekan udara

dapat menyebabkan nyeri hebat pada

pemajanan ujung kulit.

2. Unutk menurunkan pembentukan

edema, menurunkan

ketidaknyamanan.

3. Peninggian linen dari luka membantu

menurunkan nyeri.

4. Menurunkan kekakuan sendi

5. Perubahan lokasi/ intensitas nyeri

mengindikasikan terjadinya

komplikasi.

6. Meningkatkan relaksasi, menurunkan

tegangan otot.

7. Memfokuskan kembali perhatian,

meningkatkan relaksasi dan

meningkatkan rasa kontrol.

8. Kekurangan tidur meningkatkan

persepsi nyeri.

9. Untuk mengurangi rasa nyeri yang

ada

c. Resiko Terhadap Infeksi Yang Berhubungan Pemajangan Ulkus

Decubitus Terhadap Feses/Drainase Urine.


1) Infeksi tidak terjadi.

2) Tanda- tanda vital dalam batas normal.

3) Luka mengalami granulasi.


1. Pantau terhadap tanda- tanda

infeksi( rubor, dolor, kalor,

fungsiolesa)

2. Observasi tanda- tanda vital ( suhu,

respirasi rate, nadi, tensi)

3. Cuci tangan sebelum dan sesudah

melakukan tindakan.

4. Lakukan rawat luka dengan tehnik

aseptik dan antiseptik.

5. Anjurkan klien untuk menghabiskan

porsi yang tersedian terutama tinggi

protein dan vitamin C.

6. Jaga personal higiene klien( badan,

tempat, pakaian)

7. Kolaborasi dengan tim medisdalam

penentuan antibiotik dan pemeriksaan

leukosit dan LED

1. Respon jaringan terhadap infiltrasi

patogen dengan peningkatan aliran

darah dan aliran limfe(edema, merah,

bengkak)

2. Patogen yang bersirkulasi merangsang

hipotalamus untuk menaikkan suhu

tubuh

3. Mencegah terjadinya infeksi silang

dari lingkungan luka ke dalam luka

4. Mencegah terjadinya invasi kuman

dan kontaminasi bakteri.

5. Nutrisi dapat meningkatkan daya

tahan tubuh dan mengganti jaringan

yang rusak dan mempercepat proses

penyembuhan.

6. Sesuatu yang kotor merupakan media

yang baik bagi kuman.

7. Peningkatan leukosit dan LED

merupakan indikasi terjadinya infeksi.

d. Perubahan Nutrisi Kurang Dari Kebutuhan Tubuh Yang

Berhubungan Dengan Anoreksia Sekunder Terhadap Ketidak Cukupan

Masukan Oral.


1) Nutrisi adekuat (sesuai dengan kebutuhan)

2) Tidak mual dan muntah

3) Tubuh terasa segar

4) Mempertahankan berat badan yang sesuai


1. Jelaskan pentingnya nutrisi bagi tubuh

2. Anjurkan klien makan sedikit tapi

sering

3. Berikan klien daftar makanan yang

diijinkan dan dorong klien terlibat

dalam pemilihan menu

4. Lakukan oral hygiene sebelum makan

5. Timbang berat badan tiap hari

6. Auskultasi bising usus

7. Kolaborasi dengan:

a. Tim gizi

b. Pemberian antiemetik

c. Tim medis untuk pemberian

infus albumin behring

1. Nutrisi yang asekuat akan

meningkatkan daya tahan tubuh

terhadap penyakit

2. Meminimalkan anoreksia dan mual

sehubungan dengan status uremik atau

menurunnya peristaltik

3. Memberikan tindakan kontrol

terhadap pembatasan diet klien dan

meningkatkan nafsu makan klien

4. Perawatan mulut membantu

meningkatkan nafsu makan klien

5. Terjadinya perubahan berat badan

menunjukkan ketidak seimbangan

cairan

6. Immobilitas dapat menurunkan bising

usus

a. Mene

ntukan kalori dan kebutuhan

nutrisi

b. Meng

hilangkan mual dan muntah

sehingga masukan oral

meningkat

c. Penur

unan jumlah albumin dapat

menghambat proses

penyembuhan luka

e. Kerusakan Mobilitas Fisik Yang Bergubungan

Dengan Pembatasan Gerakan Yang Diharuskan, Status Yang Tak

Dikondisikan, Kehilangan Kontrol Motorik Atau Perubahan Status Mental.


1) Klien mampu beraktivitas, miring kanan miring kiri dengan dibantu

oleh keluarga

2) Menunjukkan penurunan pada docrat yang tertekan

3) Keadaan luka membaik


1. Anjurkan keluarga membantu klien

mobilisasi

2. Atur posisi klien tiap 2 jam

3. Perhatikan sirkulasi, gerakan dan

sensasi secara sering

4. Banti klien untuk latihan rentang

gerak secara konsisten yang diawalai

dengan pasif kemudian aktif

5. Dorong partisipasi klien dalam semua

aktivitas sesuai kemampuannya

6. Buat jadwal latihan secara teratur

7. Tingkatkan latihan ADL melalui

fisioterapi, hidroterapi, dan perawatan

8. Kolaborasi dengan fisioterapi

1. Menghilangkan tekanan pada daerah

yang terdapat ulkus

2. Penghilangan tekanan intermiten

memungkinkan darah masuk kembali

ke kapiler yang tertekan

3. Sirkulasi yang terganggu akan dapat

menyebabkan oedem

4. Mencegah secara progresif untuk

engencangkan jaringan parut dan

meningkatka pemeliharaan fungsi otot

atau sendi

5. Meningkatkan kemandirian dan harga

diri

6. Mengurang kelelahan dan

meningkatkan toleransi terhadap

aktivitas

7. Meningkatkan hasil latihan secara

optimal dan maksimal

8. Membantu melatih pergerakan

f. Perubahan perfusi jaringan yang berhubungan

dengan volume cairan dalam waktu lama.

Hasil yang diharapkan / kriteria evaluasi

1) Klien dapat memperlihatkan penurunan tanda dan gejala kerusakan

jaringan

2) Klien dapat mempertahankan sirkulasi perifer seperti yang ditunjukkan

oleh berkurangnya ulkus,oedem, dan warna ekstremitas yang baik

3) Klien dapat mengatakan rasa nyerinya berkurang

4) Klien mengurang penggunaan obat-obatan penghilang rasa nyeri

5) Klien dapat mempertahankan keseimbangan cairan


1. Instruksikan program latihan atau

ROM aktif/ pasif pada ekstremitas

setiap 2 jam sebagaimana yang

diperlukan

2. Jaga ketinggian kaki atau sedikit lebih

rendah dari pada jantung

3. Awasi tanda- tanda vital, perhatikan

kekuatan dan kesamaan nadi perifer

4. Kaji warna kulit dan suhu pada daerah

yang immobilisasi

5. Kolaborasi pemberian cairan intra

vena sesuai indikasi

6. Awasi pemeriksaan laboratorium,

contoh Hb/Ht

1. Latihan dapat meningkatkan sirkulasi

yang adekuat dan pembentukan darah

kolateral

2. Gaya gravitasi meningkatkan sirkulasi

arteri dan menurunkan rasa nyeri

3. Indikator umum status sirkulasi

keadekuatan perfusi

4. Perubahan warna kulit dan penurunan

suhu mengindikasikan adanya

gangguan sirkulasi yang bisa

mengakibatkan nekrosis jaringan

5. Mempertahan volume sirkulasi untuk

memaksimalkan perfusi jaringan

6. Indikator hipovolemia/ dehidrasi yang

dapat mengganggu perfusi jaringan

g. Koping keluarga tak efektif yang berhubungan

dengan luka kronis, perubahan body image.


1) Keluarga mampu mengungkapkan perasaannya tentang perubahan

penampilan pada klien

2) Keluarga dapat mengekspresikan perasaan cemasnya, kedukaan dan

adanya sesuatu yang hilang pada klien

3) Keluarga mampu beradaptasi sesuai dengan keadaan klien

4) Keluarga memberi support yang tinggi pada klien dalam menjalani

hidup selanjutnya.


1. Bina hubungan saling percaya

2. Berikan kesempatan kelurga dan klien

untuk mengungkapkan perasaannya

saat ini dengan memvalidasi dan

mengobservasi perasaan keluarga dan

klien

3. Berikan informasi yang diperlukan

klien dan keluarga tentang proses

terjadinya ulkus

4. Libatkan klien dan keluarga dalam

rencana perawatan yang lebih lanjut

5. Anjurkan keluarga untuk selalu

memberi reinforcement positif dan

support mental pada klien

6. Tunjukkan sikap menerima terhadap

perubahan body image, kali perasaan

1. Menimbulkan kepercayaan pada

perawat sehingga mempermudah

melakukan komunikasi untuk

tindakan selanjutnya.

2. Membantu mengurangi beban pikiran

klien dan keluarga karena perasaanya

tersalurkan dan perawat mengetahui

penyebab masalahnya

3. Membantu mengurangi ketakutan dan

kecemasan klien dan keluarga

4. Menjadikan klien dan keluarga

bagian dari rencana keperawatan dan

membantu klien menerima kenyataan

yang ada

5. Dukungan keluarga sangat membantu

dalam meningkatkan kepercayaan diri

klien

6. Memberikan rasa percaya diri pada

klien dan membantu menghilangkan

malu atas perubahan fisiknya dan kaji

perubahan penerimaan keluarga juga

adanya negatif pada diri klien.

perasan negatifnya.

D. IMPLEMENTASI

Implementasi adalah pengelolaan dan perwujudan dari rencana

keperawatan yang meliputi tindakan- tindakan yang direncanakan oleh perawat

yang diberikan pada klien. Pelaksanaan tindakan pada klien dengan gangguan

sistem integumen diperlukan untuk meminimalkan terjadinya komplikasi,

perluasan area yang terjadi ulkus. Untuk keberhasilan tindakan maka dipeelukan

partisipasi dari klien dan kelurga (Aziz, H. 2002)

E. EVALUASI

Evaluasi adalah proses keperawatan yang menyangkut pengumpulan

data subyetif dan obyektif yang akan menunjukkan apakah tujuan pelaksanaan

keperawatan sudah tercapai atau belum, masalah apa yang perlu dipecahkan atau

dikaji, direncanakan atau dinilai kembali. Evaluasi bertujuan memberikan umpan

balik terhadap rencana keperawatan yang disusun.

Penilaian dilakukan oleh perawat, klien dan juga teman sejawat.

Penilaian ini memberikan kemungkinan yaitu masalah teratasi, masalah teratasi

sebagian, masalah belum teratasi, dan muncul masalah baru. Ini bermanfaat untuk

mengadakan perubahan, perbaikan rencana keperawatan sehingga tindakan

keperawatan dapat dimodifikasi (Nursalam, 2001).

FORMAT PENGKAJIAN DATA KEPERAWATAN

A. BIODATA

Nama : Tn. S

Umur : 39 tahun

Jenis Kelamin : Laki –laki

Status Perkawinan : Kawin

Pekerjaan : Wiraswasta

Agama : Islam

Pendidikan Terakhir : SD

Alamat : Ds. Sendang Biru,Manjing Wetan Malang

Tanggal MRS : 22 April 2004

Tanggal Pengkajian : 17 Mei 2004

No. Reg. : 409003

B. DIAGNOSA MEDIS : Ulkus Dekubitus

C. KELUHAN UTAMA

1. Saat MRS : Adanya luka dekubitus pada daerah atas gluteus

2. Saat Pengkajian : Klien mengeluh tubuhnya terasa panas

D. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pada tanggal 23 Maret 2004 klien mengalami kecelakaan lalu lintas

yaitu klien ditabrak dari belakang sehingga terjadi Fraktur pada daerah Lumbal

dan Fraktur 1/3 Distal Radius Sinistra. Kemudian klien dibawa ke RS Bokor (di

Turen) yang pada hari itu juga kemudian dirujuk di RRSA Malang serta dirawat

di ruang 19. Ketika klien datang juga mengalami paraplegia. Klien hanya di rawat

selama 13 hari, karena klien minta pulang ( pulang paksa ).di rumah klien di

rawat selama 13 hari yang kemudian pada hari ke 14 klien dibawa ke RSSA

kembali karena terjadi Ulkus Dekubitus pada daerah atas gluteus yang tampak

parah. Selain didaerah atas gluteus juga terdapat Ulkus pada kedua tumit. Saat

pengkajian klien di rawat di ruang 14 dengan keadaan terdapat Ulkus

Dekubitus( pada daerah atas gluteus dengan keadaan luka : warna kemerahan,

tidak terdapat pus, jaringan mengalami granulasi,dengan panjang 10 cm, lebar 5

cm, dan kedalamannya 4 cm sedangkan ulkus pada daerah kedua tumit keadaanya

: terdapat jaringan nekrotik, warna hitam, dan tidak terdapat pus ),Fraktur Lumbal

dan Fraktur 1/3 Distal Radius Sinistra yang dilakukan pemasangan Gips pada

tanggal 28 April 2004

E. RIWAYAT KESEHATAN YANG LALU

Klien tidak penah menderita penyakit menular, keturunan seperti DM<

Hipertensi, Asma ataupun penyakit bawaan.

F. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Dalam keluarga klien tidak ada yang pernah MRS dan keluarga klien

tidak ada yang menderita penyakit keturunan seperti DM, Hipertensi, dan asma.

G. POLA AKTIVITAS SEHARI – HARI

1. Makan dan Minum

a. Makan

Sebelum MRS : Klien makan 2 x / hari dengan porsi 1 piring

(nasi , lauk-pauk , dan sayuran )

Selama MRS : Klien mendapatkan diit nasi TKTP II ekstra telur

dan susu cair proten. Selama 2 hari ( mulai tanggal 15

Mei ) klien tidak mau makan (hanya 3 sendok makan

setiap kali makan ) ,ektra telur kadang habis.

b. Minum

Sebelum MRS : Klien minum 6-7 gelas / hari.

Selama MRS : Klien minum air putih sebanyak 750 cc dan

Proten 3 x sehari ( habis ½ gelas ). Mendapat

cairan infus NaCl 3 % 600 cc dengan tetesan 20

tetes / menit.

c. Pola Eliminasi

Sebelum MRS : Klien BAB 1x sehari dengan warna kuning,

Konsistensi lunak.. BAK 4-5x / hari dengan warna

normal.

Selama MRS : Klien selama 3 hari ini belum BAB.

BAK melalui kateter menggunakan Urobag : pukul

16.00 jumlah urine 450 cc, pukul 19.00 jumlah

urine 1050 cc

d. Pola Istirahat dan Tidur

Sebelum MRS : Klien tidur pada malam hari 6-7 jam / hari. Dan

klien sangat jarang tidur siang

Selama MRS : Klien tampak tidak tenang , mengigau karena

Badannya terasa panas. Tidur selama 8 jam pada

malam hari. Jika siang 2 jam perhari

e. Kebersihan Diri

Sebelum MRS : Mandi 2x /hari, gosok gigi 2x/hari dan keramas

2x/ minggu.ganti pakaian setiap hari.

Selama MRS : Mandi diseka 2x/ hari oleh keluarga, klien belum

pernah mandi.

H. RIWAYAT PSIKOSOSIAL

Klien sulit diajak berbicara / komunikasi. Hal ini dapat diketahui jika

diajak bicara kadang klien hanya diam atau mengangguk. Klien juga sulit

melakukan interaksi dengan orang lain. Selama ini orang yang terdekat dengan

klien adalah yang selalu membantu klien dan menjawab pertanyaan yang

diajukan pada klien.

I. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum

Kesadaran compos mentis dengan GCS 4,5,6 dimana :

a. Respon membuka mata ( 4 )

b. Respon motorik terbaik ( 5 )

c. Respon Verbal ( 6 )

Keadaan umum klien lemah dimana pada tangan kiri terpasang Gips, pada

tangan kanan terpasang infus NaCl 3 % 20 tetes/ menit serta klien mengalami

paraplegi pada daerah Lumbal sampai ekstrimitas bawah.

2. Tanda – tanda Vital

a. TD : 110 / 70 mmHg

b. DN : 84x/menit

c. Suhu : 39 C

d. RR : 42 x/menit

e. LL : 29 cm

3. Pemeriksaan Kepala

a. Kepala dan rambut: bentuk kepala bulat simetris, tidak ada lesi, tidak ada

benjolan, rambut kusam, warna reambut hitam. Penyebaran rambut merata.

Kulit kepala kurang bersih, rambut tidak rontok dan tidak berketombe.

b. Mata : sklera tidak ikterus,pupil isokor,mata tampak keruh,

konjungtiva normal.

c. Hidung : tidak ada sekret, bentuk simetris, tidak ada pernapasan

cuping hidung

d. Mulut : bibir kering, tidak cianosis, gigi masih utuh, keadaan

mulut kotor, tidak ada luka pada bibir.

e. Telinga : terdapat serumen, bentuk simetris, terdapat darah yang

mengering pada liang telinga.

4. Pemeriksaan Leher

Tidak ada pembesaran vena jugularis, nadi karotis teraba.

5. Pemeriksaan Integumen

Terdapat ulkus pada daerah diatas gluteus dan pada kedua tungkai. Keadaan

ulkus pada daerah atas gluteus : panjang 5 cm, lebar 10 cm , dalam 4 cm ,

warna kemerahan, tidak terdapat pus, mulai bergranulasi, ulkus dekubitus

grade III. Keadaan ulkus pada tumit : terdapat jaringan nekrotik, warna hitam,

tidak ada pus. Keadaan luka sudah mengering. Terdapat edema pada kedua

kaki dan tangan kiri, turgor kembali dalam waktu > 2 detik pada bagian

ekstremitas bawah dan tangan kiri.

6. Pemeriksaan Dada dan Thorax

a. Inspeksi : bentuk dada elips dan simetris, RR : 42 x/ menit

b. Auskultasi : tidak terdapat wheezing, tidak terdapat ronchi, suara

napas vesikuler, bunyi jantung normal : BJ I pada ICS IV linea sternalis

sinistra dan ICS V linea mid clavficula kiri. BJ II Aorta dan BJ II

pulmonal dan tidak terdapat bunyi murmur.

c. Perkusi : bunyi paru resonan.

7. Pemeriksaan Payudara

Payudara tidak terkaji

8. Pemeriksaan Abdomen

a. Inspeksi : bentuk abdomen sedikit cembung, tampak tegang,

tidak terdapat luka .

b. Palpasi : tidak terdapat nyerri tekan, teraba sedikit keras karena

ada massa / feses .

c. Auskultasi : bising usu 2 x / menit

d. Perkusi : hipertimpani

9. Genetalia

Terpasang kateter, tidak ada tanda-tanda kelainan ( tidak terdapat tanda- tanda

infeksi saluran kemih )

10. Ekstremitas

Pada tanan kiri terdapat fraktur 1/3 distal radius sinistra yang terpasang Gips,

edema pada telapak tangan kiri. Pada tangan kanan terpasang infus NaCl 3 %

20 tetes / menit serta pada lengan atas terdapat tato. Kekuatan otot :

3 2

0 0

pada ekstrimitas bawah terdapat ulkus pada tumit. Keadaannya : terdapat

jaringan nekrotik, tidak terdapat pus, keadaannya sudah mengering. Edema

pada kaki, reflek lutut (-),dan reflek terhadap rangsangan (-)

J. PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

Kesadaran compos mentis ,GCS 4, 5, 6

1. Reaksi 4 ( mata ) : klien dapat membuka mata dengan spontan tanpa

disuruh.

2. Reaksi 5 ( bicara ) : mempunyai reaksi yang baik terhadap orang, tempat

dan waktu.

3. Reaksi 6 ( motorik ) : klien mengikuti perintah dengan baik .

Tanda – tanda meningeal sign :

Panas (+), nyeri kepala ( - ), kaku kuduk ( - ), muntah (-),kejang (-),penurunan

kesadaran (-).

K. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Tanggal 17 Mei 2004

Analisa Elektrolit :

a. Na : 130 mmol/L ( N: 136-145)

b. Kalium : 4,01 mmol/ L ( N : 3,5 – 5)

c. Chlorida : 106 mmol /L ( N: 98-106 )


Hasil pemeriksaan kimia darah

Protein total :

Albumin : 2,4 gr/dl ( N: 3,5-5,5 )


Analisa Elektrolit :

a. Na : 136 mmol /L ( N: 136- 145 )

b. Kalium : 2,82 mmol /L (N: 3,5-5)

c. Cl : 115 mmol / L (N : 98 – 106)

L. TERAPI / PENGOBATAN


a. IVFD NaCl 3% 20 tetes / menit

b. Inj. Fosmycin ( 2x2 gr)

c. Diit Nasi TKTP II ekstra telur + susu cair proten


a. IVFD RL 20 tetes / menit

b. Inj. Fosmicin 2x2 gr

c. Diit Nasi TKTP II ekstra telur + susu cair Proten


a. IVFD D 10 % 20 tetes / menit

b. Infus Albumin Behring 20 % ( 100 ml )

c. Inj. Fosmycin (2x2 gr )

ANALISA DATA

Nama : Tn. S

Umur : 39 Tahun

Nomor REG : 409003

No. Data Penunjang Masalah Kemungkinan Penyebab.

01. DS :

1. Keluarga klien

mengatakan klien sering

mengigau.

2. Klien mengeluh panas.

3. Keluarga klien

mengatakan klien hanya

minum +/- 750 CC.

DO :

1. TTV :

a. R

espirasi 42 X/menit

b. T

D : 110/70 mmHg

c. D

N : 84 X/menit

d. S

uhu : 39oC.

2. Kulit teraba panas

3. Warna kemerahan pada

daerah luka diatas gluteus

dan pada tungkai kaki

terdapat jaringan nekrotik

(warna hitam).

4. Klien tidak mau makan.

5. Keadaan umum lemah.

6. Lab albumin : 2,4 gr/dl

(n : 3,5-5,5).

Gangguan rasa

nyaman

(peningkatan

suhu tubuh).

Intake cairan yang kurang

7. Bibir kering

8. Intake cairan :

a. I

nfuse NaCl 3 % 600 CC

(20 tetes/menit).

b. O

ral proten :1 X/hari

minum ½ gelas.

9. Output cairan :

a. urobag : pukul 16.00

– 19.00 (+/- 600CC)

02. DS :

1. Keluarga klien

mengatakan (istri klien)

selama 2 hari ini hanya

menghabiskan 3 sendok

makan setiap porsi makan.

2. Keluarga klien

mengatakan (istri) klien

minum susu proten dan

habis +/- 125 CC.

3. Klien mengatakan tidak

napsu makan karena

perutanya terasa mual dan

ingin muntah.

DO :

1. Terapi diit nasi TKTP

ekstra telur + proten dan

tidak dihabiskan.

2. Albumin 2,4 gr/dl

3. Cairan infuse nacl 3%

20 tetes/menit.

4. Bising usus 2 X/menit.

Perubahan nutrisi

kurang dari

kebutuhan tubuh.

Mual dan m untah.

5. Lingkar lengan : 29 cm.

6. TTV :

a. R

espirasi : 42X/menit

b. T

D : 110/70mmHg

c. D

N : 84X/meniot

d. S

uhu : 39oC.

7. terdapat luka dicubitus

diatas gluteus dengan

panjang 10 CM, lebar 5 CM

dan kedalaman 4 CM.

03. DS :

1. Klien mengatakan

semua aktifitas dibantu oleh

keluarga.

DO :

1. Ulkus pada atas gluteus

dengan panjang 10 Cm,

lebar 5 Cm dan

kedalamannya 4 Cm, tidak

terdapat PUS, keadaan

warnanya merah,

jaringannya mengalami

granulasi. Tidak terdapat

jaringan nekrotik.

2. Ulkus dicubitus derajat

III

3. Ulkus pada kedua tumit,

terdapat jaringan nekrotik

dengan warna hitam, tidak

Kerusakan

integritas kulit.

Kerusakan mekanis dari

jaringan sekunder akibat

tekanan karena

immobilisasi terlalu lama.

terdapat PUS, keadaannya

sudah mongering.

4. TTV :

a. R

espirasi : 42X/menit.

b. T

D : 110/70 mmHg

c. D

N : 84X/menit

d. S

uhu : 39oC.

5. Kekuatan otot :

3 2

0 0

6. Bedrest :+/- 2 bulan

7. Parapeglia.

8. Fraktur lumbal dan

fraktur 1/3 distal radius

sinistra.

04. DS :

1. Keluarga klien (istri)

mengatakan klien selama 3

hari ini belum BAB.


mengatakan klien minum

sebanyak +/- 750 CC.

DO :

1. Cairan infuse nacl 3%

terpasang 20 tetes/menit.

2. Bising usus 2X/menit.

3. Intake makanan per oral

hanya 3 sendok.

Gangguan bowel

eliminasi BAB

(konstipasi).

Penurunan peristaltik

sekunder dampak dari

immobilisasi dan intake

yang kurang.

4. Klien bedrest selama +/-

2 bulan.

5. Perfusi abdoment

hypertimpani.

6. Palpasi teraba masa

fekal.

05. DS :

1. Klien mengatakan tangan

kiri sering merasa

kesemutan.

DO :

1. Oedema pada ekstrimitas

atas dan bawah.

2. Tangan kiri tampak

pucat.

3. Capillary time lebih dari

2 detik.

4. TTV :

a. R


b. T

D : 140/70 mmHg

c. D

N : 84 X/menit

d. S

uhu : 39oC.

Gangguan perfusi

jaringan.

Keterbatasan gerak atau

immobilisasi.

06. DS :

1. Ibu klien mengatakan

klien merasa tubuhnya

lemas.

2. Istri klien mengatakan

suhu tubuh klien tidak

Resiko perluasan

infeksi

Pertahanan tubuh yang

menurun.

stabil.

DO :

1. Terdapat orang sepsis

pada sekitar klien.

2. Keadaan ulkus diatas

gluteus, lebar +/- 5 cm,

panjang 10 cm, kedalaman 4

cm.

3. Pertahanan barier

menurun.

4. Intake makanan kurang

(setiap kali makan hanya

menghabiskan 3 sendok

makan).

5. TTV :

a. R


b. T

D : 140/70 mmHg

c. D

N : 84 X/menit

d. S

uhu : 39 oC.

07. DS :

1. Keluarga klien

mengatakan (istri) bahwa

kedua kaki klien tidak bisa

digerakan (lumpuh).

DO :


2. Klien selalu dibantu

keluarga untuk mobilisasi

keterbatasan

aktivitas.

Paraplegi.

(miring kanan dan kiri )

3. Klien mandi dengan

diseka oleh keluarga.

4. TTV :

a. R


b. S

uhu : 39oC.

c. T

D : 110/70.

d. D

N : 84X/menit.

5. Kekuatan otot :

3 2

0 0

08. DS :


mengatakan klien merasa

tanggung jawab pada

keluarga terbengkalai.

2. Keluarga klien

mengatakan (istri ) klien

suka marah.

3. Keluarga klien

mengatkan klien suka minta

yang macam-macam.

DO :

1. Klien tampak selalu

tergantung pada keluarganya

(istri dan ibu).

2. Klien terlihat emosi

ketika perawat menanyakan

Gangguan body

image.

Hilangnya beberapa fungsi

tubuh.

keadaannya (kakinya yang

lumpuh).

3. Klien terlihat mudah

terbangun ketika tidur.

4. Paraplegi.

5. Ulkus dicubitus diatas

gluteus dan tumit.

6. Terpasang gibs.

7. kekuatan otot

3 2

0 0

09. DS :


mengatakan selama MRS

klien belum pernah mandi

dan keramas.

2. Keluarga klien

mengatakan (istri) selama di

rumah sakit klien hanya

diseka 2X/hari.

3. Keluarga klien

mengatakan (ibu) segala

kebutuhan klien dibantu

perawat dan istrinya

(keluarganya).

DO :


2. Kulit kotor.

3. Bau badan (+)

4. Mulut klien terlihat kotor

dan bau.

5. Kulit kepala kotor dan

Deficit perawatan

diri.

Keterbatasan fisik

sekunder terhadap

parapelgi.

rambut terlihat kusut.

6. Terpasang infuse nacl

pada tangan kanan.

7. Telinga terdapat serumen

dan luka karena kcelakaan.

8. Bedrest total.

9. Paraplegi.

10. Bak dengan kateter.

11. Kekuatan otot

3 2

0 0

DAFTAR MASALAH

Nama pasien : Tn. S

Umur : 39 tahun

No. REG : 409003

No.DX Tgl.Masuk Diagnosa Keperawatan Tgl.Teratasi TT

01. 17 Mei 2004 Gangguan rasa nyaman (peningkatan suhu tubuh) berhubungan dengan infeksi nosokomial.

02. 17 Mei 2004 Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual dan muntah.

03. 17 Mei 2004 Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan kerusakan mekanis dari jaringan sekunder akibat tekanan karena immobilitas yang terlalu lama.

04. 17 Mei 2004 Gangguan bowel eliminasi BAB (konstipasi) berhubungan dengan penurunan peristaltic secunder dampak dari immobilisasi dan intake yang kurang.

05. 17 Mei 2004 Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan keterbatasan gerak atau immobilisasi.

06. 17 Mei 2004 Resiko perluasan infeksi berhubungan dengan pertahanan tubuh yang menurun.

07. 17 Mei 2004 Intoleransi aktifitas berhubungan dengan paraplegi.

08. 17 Mei 2004 Gangguan body image berhubungan dengan hilangnya beberapa fungsi tubuh.

09. 17 Mei 2004 Defist perawatan diri berhubungan dengan immobilisasi yang lama.

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama : Tn.S

Umur : 39 Tahun

No. REG : 0409003

Tgl.DX No.DX Diagnosa Keperawatan Tujuan Dan Criteria Hasil Intervensi Rasional

17 Mei

2004

01. Gangguan rasa nyaman

(peningkatan suhu tubuh)

berhubungan dengan

infeksi nosokomial.

Tujuan :

Suhu klien turun sampai

dengan nilai normal.

Criteria standart :

DS :

1. Klien tidak mengigau

2. Klien tidak mengeluh

panas.

DO :

1. Kulit teraba hangat.

2. Adanya nafsu makan.

3. Klien tidak tampak

1. Mo

nitor TTV.

2. Beri

kompres hangat pada

daerah hipotalamus dan

lipatan-lipatan kulit.

3. Anj

urkan klien untuk

1. T

TV sebagai tolak ukur

keadaan pasien

2. Pe

mbuluh darah akan

dilatasi bi;a diberi

kompres hangat dan

hal ini akan

mempercepat

penguapan sehingga

panas turun.

3. Su

hu dalam tubuh akan

lemah.

4. TTV :

a. Respirasi : 16-20X/m

b. Suhu : 35,5-36,5

c. DN : 60-100 X/mnt

d. TD : 120/80 mmHg.

banyak minum.

4. Kol

aborasi pe,berian

paracetamol.

5. Liba

tkan keluarga dalam

memberi perawatan.

6. men

ganjurkan kepada

keluarga untuk

memberikan pakaian

pada kien yang mampu

menyerap keringat.

meningkat dan salah

satu penuebabnya

adalah kekurangan

cairan.

4. Ke

luarga sebagai orang

terdekat bagi klien.

5. m

empercepat proses

penguapan.

6. ag

ar keringat cepat

kering sehingga tubuh

klien tidak lembab dan

bau keringat.


Nama : Tn.S

Umur : 39 Tahun

No. REG : 0409003


17 Mei

2004

02. Perubahan nutrisi kurang

dari kebutuhan tubuh

berhubungan dengan mual

dan muntah

Tujuan :

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan diharapkan

kebutuhan nutrisi klien

terpenuhi secara adekuat.

Criteria standart :

1. Jelaskan pentingnya

nutrisi (protein,

kabohidrat, vitamin)

2. Anjurkan porsi

makan sedikit tapi

1. Intak

e protein, karbohidrat dan

vitamin yang adekuat akan

meningkatkan granulasi

jaringan untuk proses

penyembuhan luka.

2. Lam

DS :

1. Keluarga klien

mengatakan klien

menghabiskan porsi makan

yang disediakan.

2. Keluarga mengatakan

bahwa klien minum susu

proten dan air putih +/- 750

CC.

DO :

1. Terapi diet NS TKTP II

ekstra telur dan proten

dihabiskan.

2. Lab albumin : 3,5-5,5

mg/dl.

3. TTV :


b. Suhu : 35,5-36,5

c. DN : 60-100 X/mnt

d. TD : 120/80 mmhg.

sering.

3. Lakukan oral

hygine sebelum makan.

4. Dorong klien untuk

memandang diit sebagai

pengobatan dan untuk

membuat pilihan

makanan atau minuman

tinggi proten dan kalori.

5. Diskusikan

makanan yang disukai

klien. Dorong keluarga

terdekat untuk

bung yang meregang

akibat makanan yang

berlebihan akan

merangsang aferen

visceral vegal dan medulla

obiogata (pusat muntah).

3. Mulu

t yang bersih dan segar

dapat meingkatkan nafsu

makan.

4. Kalo

ri dan proten diperlukan

untuk mempertahankan

berat badan dan

meningkatkan

penyembuhan luka.

5. Dapa

4. Bising usus :

5-15X/mnt

5. Tidak mual dan

muntah.

6. Tubuh tersa segar.

membawa makanan dari

rumah yang disukai.

6. Kolaborasi dengan :

Tim medis

untuk pemberian

infuse albumin

behring 20%

(100ml).

Tim gizi

Pemberian

antiematik.

t meningkatkan intake

makanan klien dan nafsu

makan.

6. Rasi

onal :

Meningkatkan kadar

albumin yang

diperlukan.

Perlu bantuan dalam

perencanaan diit yang

memenuhi kebutuhan

nutrisi.

Untuk menghilangkan

mual atau muntah

sehingga pemasukan

oral meningkat.


Nama : Tn.S

Umur : 39 Tahun

No. REG : 0409003


17 Mei

2004

03. Kerusakan integritas kulit

yang berhubungan dengan

kerusakan mekanis dari

jaringan sekunder akibat

tekanan karena

immobilitas yang terlalu

lama

Tujuan :


keperawatan maka : Tidak

terjadi kerusakan yang lebih

parah dan integritas kulit

terpelihara.

Criteria standart :

1. Keadaan luka membaik

{granulasi (+), PUS (-)}

2. TTV dalam batas

normal


b. Suhu : 35,5-36,5oc.

1. Kaji atau catat,

ukuran, warna,

kedalaman luka.

Perhatikan jaringan

nekrotik dan kondisi

sekitar luka.

2. Identifikasi derajat

perkembangan luka

tekan (ulkus).

3. Kurangi atau

hilangkan factor-faktor

yang mempengaruhi

berkembangnya atau

1. Mengetahui

keadaan luka dan

kelainan yang ada

didaerah sekitar luka.

2. Mengetahui tingkat

keparahan kepada luka.

3. Mencegah

terjadinya luka yang

lebih luas.

c. DN : 60-100 X/mnt

d. TD : 120/80 mmhg.

3. menunjukan

penyembuhan ulcus

dermal yang progresif.

4. menunjukan regenerasi

jaringan.

5. klien dapat

berpartisipasi dalam

rencana pengobatan untuk

meningkatkan

penyembuhan jaringan

luka.

meluasnya ulcus.

4. Pantau TTV

5. Anjurkan kepada

keluarga untuk

memotifasi klien agar

meningkatkan intake

makanan.

6. Anjurkan keluarga

untuk membantu klien

melakukan mobilisasi

dengan miring kanan

atau miring kiri setiap 2

jam sekali.

4. Peningkatan suhu

dan denyut nadi akan

menunjukan infeksi

pada luka.

5. Peningkatan intake

makanan (terutama

protein) akan

meningkatkan proses

penyembuhan luka.

6. Mobilisasi dapat

mengurangi tekanan

pada daerah luka.


Nama : Tn.S

Umur : 39 Tahun

No. REG : 0409003


17 Mei

2004

04. Gangguan bowel eliminasi

(BAB) berhubungan

dengan penurunan

peristaltic secunder

terhadap immobilisasi dan

intake yang kurang.

Tujuan :

1. Mempertahankan pola

eliminasi biasanya.

2. Klien akan menunjukan

adanya peningkatan

peristaltic usus.

Criteria standart :

DS :

1. Keluarga klien

mengatakan bahwa klien

mengatakan bahwa klien

sudah BAB teratur setiap

hari.

1. Auskultasi bising

usus adanya distensi

abdoment.

2. Kaji ulang program

obat saat ini.

3. Anjurkan klien

menghabiskan porsi

makannya dan menaikan

1. Penurunan bising

usus, pasase feses

bentuk keras/kering

diduga konstipasi dan

memerlukan intervensi

lanjut untuk

mengatasinya.

2. Efek samping

beberapa obat dapat

menimbulkan masalah.

3. Mencegah distensi

abdoment.

2. Kelurga mengatakan

bahwa klien menghabiskan

minum sebanyak +/- 2

lt/hari.

DO :

1. Bising usus

5-15X/mnt.

2. Klien menghabiskan

makanannya setiap kali

porsi makan.

3. Klien dapat melakukan

mobilitas.

intake cairan (+/- 2

lt/hari).

4. Bantu klien

mobilisasi pasif ditempat

tidur.

5. Anjurkan dan dorong

klien untuk makan buah-

buahan (missal dan

papaya).

6. Berikan privasi pada

saat klien diatas pispot

(eliminasi).

4. Dengan aktifitas

dapat merangsang

peristaltic,

meningkatkan

kembalinya aktivitas

usus normal.

5. Buah-buahan

mengandung serat dan

dapat memper baiki

konsistensi feses.

6. Memberikan

kenyamanan psikologis

yang dibutuhkan saat

eliminasi.


Nama : Tn.S

Umur : 39 Tahun

No. REG : 0409003


17 Mei

2004

05. Gangguan perfusi jaringan

berhubungan dengan

keterbatasan gerak atau

immobilisasi.

Tujuan :


keperawatan maka kondisi

klien menunjukan perfusi

jaringan yang adekuat

dibuktikan dengan adanya

oedema dan TTV yang dalam

batas normal.

Criteria hasil :

DS :

1. Klien mengatakan

sudah tidak kesemutan

1. Awasi tanda

vital, palpasi nadi

perifer, perhatikan

kekuatan dan persamaan.

2. Kaji warna

kulit dan suhu pada

daerah yang

immobilisasi.

3. Pantau cairan

1. Indicator

umum status sirkulasi

dan keadekuatan

perfusi.

2. Prubahan

warna kulit

danperubahan suhu

mengindikasikan

adanya gangguan

sirkulasi yang

mengakibatkan

nekrosis jaringan.

lagi.

DO :

1. Oedema pada daerah

ekstrimitas berkurang

sampai keadaan kembali

normal.

2. Ekstrimitas klien,

terutama tangan kiri klien

tidak pucat.

3. CRT kembali kurang

dari 2 detik.

4. TTV :

a. Respirasi: 16-20 X/

menit.

b. Suhu : 35,5-36,5oc.

c. DN : 60-100 X/mnt

d. TD : 120/80 mmhg.

pemberian secara iv

sesuai degan indikasi.

4. Awasi

pemeriksaan lab, contoh

hb, leukosit.

5. Anjurkan

pemeberian lotion pada

kulit klien yang oedema.

6. Bantu klien

untuk melakukan rom

ditempat tidur.

3. Mempertaha

nkan volume sirkulasi

untuk memaksimalkan

perfusi jaringan.

4. Indicator

hipovolemia atau

dehedrasi yang dapat

menggangu perfusi

jaringan.

5. Dengan

memberikan lotion

maka kelembaban kulit

akan terjaga.

6. Meningkatk

an sirkulasi yang

adekuat.


Nama : Tn.S

Umur : 39 Tahun

No. REG : 0409003


17 Mei

2004

06. Resiko perluasan infeksi

berhubungan dengan

pertahanan tubuh yang

menurun

Tujuan :

1. Setelah dilakukan

tindakan keperawatan

maka tidak terjadi

perluasan infeksi.

Criteria standart :

DS :

1. Keluarga klien

mengatakan kondisi klien

lebih segar.

2. Keluarga klien

mengatakan bahwa suhu

1. Kaji bagian luka,

perhatikan keluhan

kenaikan nyeri atau rasa

terbakar, oedem,

eritema, atau bau busuk.

2. Pantau suhu tubuh

secara teratur , catat

adanya demam,

menggigil dan

diaphoresis.

3. Berikan kompres

hangat pada saat terjadi

peningkatan suhu.

1. dapat mengindikasi

terjadinya perluasan

infeksi.

2. dapat mengindikasi

perkembangan sepsis

yang selamjutnya

memerlukan tindakan

segera.

3. kompres hangat

memperluas pori-pori

dan mepercepat

tubuh klien sudah stabil.

DO :

1. TTV :

a. Respirasi : 16-20

X/menit.

b. Suhu : 35,5-36,5oc.

c. DN : 60-100 X/mnt

d. TD : 120/80 mmhg.

2. Pertahanan barier atau

daya tahan tubuh

meningkat.

3. Klien menghabiskan

makanannya setiap porsi

makan.

4. Motifasi klien

menghabiskan porsi

makannya.

5. Lakukan teknik

aseptic dan antiseptic

pada saat melakukan

perawatan.

6. Kolaborasi

pemeriksaan

laboratorium (leukosit).

penguapan.

4. asupan nutrisi yang

adekuat meningkatkan

daya tahan tubuh dan

mempercepat proses

penyembuhan luka.

5. mencegah infeksi

dan kontaminasi

silang.

6. peningkatan jumlah

leukosit

mengindikasikan

adanya infeksi.


Nama : Tn.S

Umur : 39 Tahun

No. REG : 0409003


17 Mei

2004

07. keterbatasan aktivitas yang

berhubungan dengan

paraplegi.

Tujuan :

Setelah dilakukan intevensi

keperawatan klien dengan

dibantu keluarga dapat

beraktifitas miring kanan dan

kiri dan melatih ROM kedua

tangan.

Criteria hasil :

DS :

1. Klien megatakan

mampu menggerak-

gerakan tangannya.

1. Kaji gangguan fungsi

motorik.

2. Bantu klien untuk

sedikit mobilasi.


untuk membantu klien

1. Mengetahui

kekuatan otot dan

koordinasi tubuh yang

memungkinkan untuk

dapat beraktivitas.

2. Aktifitas dan

perubahan posisi

diyakini dapat

memperlancar

peredaran darah ke

ekstrimitas bawah.

3. Meminimalkan

tekanan pada area

DO :

1. Klien dapat

mempertahankan TTV

dalam batas yang normal.

2. Klien mengalami

peningkatan altifitas

(dfibantu keluarga).

miring kanan atau kiri

tiap 2 jam sekali.

4. Awasi ttv dan respon

klien terhadap aktivitas.

5. Anjurkan kepada

klien untuk beraktivitas

sesuai dengan toleransi

dengan dibantu

keluarga.

tertentu agar kerusakan

jaringan tidak semakin

parah.

4. Menyebutkan

parometer yang

membantu dalam

respon fisiologis

terhadap stress

aktifitas.

5. Kemajuan aktivitas

secara bertahap dapat

mencegah peningkatan

kerja jantung yang

tiba-tiba.


Nama : Tn.S

Umur : 39 Tahun

No. REG : 0409003


17 Mei

2004

08. Gangguan Body Image

yang berhubungan dengan

hilangnya beberapa fungsi

tubuh.

Tujuan :


keperawatan maka kepercayaan

diri klien perlahan-lahan akan

meningkat.

Criteria hasil :

DS :

1. Klien mengatakan

menerima keadaannya

sekarang.

2. Klien mulai menyadari

dampak kehilangan fungsi

tubuh pada diri.

1. Tinjau ulang keadaan

yang mempengaruhi

klien sehingga sehingga

merasa tidak berdaya

tanpa harapan atau

kehilangan control atas

kehidupan.

2. Bina hubungan saling

percaya perawat dank

lien.


m,engungkapkan

1. Dijadikan indicator

ketidak mampuan yang

membutuhkan tindakan

untuk mencegah atau

mengatasi.

2. Mendorong klien

bebas mengungkapkan

perasaaan yang tidak

berdaya.

3. Membantu klioen

mengembangkan

DO :

1. Klien mulai

menyesuaikan diri dengan

perubahan yang terjadi.

2. Klien mulai belajar

memahami peran barunya.

3. Tidak emosi.

4. Tidur sudah mulai

nyenyak.

5. Menunjukan

kemampuan memecahkan

masalah.

perasaannya, terutama

cara ia merasakan

sesuatu, berpikir atau

memandang dirinya.

4. Kaji perilaku dan

tanda emosi klien.


bertanya tentang

masalah kesehatan,

pengobatan dan

kemungkinan hasilnya.

6. Bersikap sabar dan

empati terhadap

perubahan pengalaman

emosi klien

7. Sediakan lingkungan

yang kondusif dan tidak

koping dan

memperbaiki tingkat

ketidak mampuan.

4. Mengetahui

mekanisme koping

yang digunakan.

5. Meningkatkan

pengetahuan klien.

6. Menunjukan adanya

dorongan orang lain

terhadap klien dalam

membentuk

mekanisme koping

yang pasif.

7. Menurunkan

ansietas dan

menstimulasi.

8. Memberikan

reinforcement pada klien

dan keluarga bila

melakukan tindakan

keperawatan.

9. Memberikan support

system kepada keluarga.

menyediakan control

bagi klien selama krisis

situasi.

8. Meningkatkan harga

diri klien.

9. Meningkatkan

mekanisme koping

yang pasif.


Nama : Tn.S

Umur : 39 Tahun

No. REG : 0409003


17 Mei

2004

09. Deficit perawatan diri yang

berhubungan dengan

keterbatasan fisik sekunder

terhadap paraplegi.

Tujuan :

Setelah dilakukan intervensi

keperawatan diharapkan klien

dibantu keluargan dapat

memenuhi kebutuhan

perawatan diri.

Criteria hasil :

DS :

1. Klien megatakan

keadaannya lebih segar.

1. Jelaskan pentingnya

personal hygine bagi

kesehatan klien.


untuk mermbantu klien

melakukan oral hygine.


untuk membersihkan

telinga klien, menyeka

klien 2x/hari dan

1. Informasi yang

diberikan dapat

memotifasi klien dan

keluarga untuk

menjaaga

kebersihannya.

2. Membersihkan

daerah mulut dan

mengurangi bau.

3. Meningkatkan

kebersihan diri klien

agar tubuhnya bersih

sehingga mencegah

DO :

1. Kulit bersih, bau badan

tidak ada.

2. Mulut bersih dan tidak

berbau.

3. Telinga tidak ada

serument.

4. Klien menunjukan

kebersihan optimal

sesudah perawatan dengan

dibantu dengan keluarga.

menyisir reambut.

4. Dorong klien

menggunakan area yang

lumpuh dalam tindakan

perawatn diri.

infeksi kuman yang

berasal dari tubuhnya.

4. Memperhatikan

dan mempergunakan

area yang mengalami

penurnan fungsi.

CATATAN KEPERAWATAN

Nama : Tn.S

Umur : 39 Tahun

No.REG : 409003

No. TanggalNo.

DXTindakan TT

01. 18 Mei

2004

I 1. Monitor TTV

2. Memberi kompres hangat pada daerah

hipotalamus dan lipatan-lipatan kulit.

3. Menganjurkan klien untuk banyak minum.

4. Menganjurkan keluarga untuk memotifasi

klien mau banyak inum dan mengompres

hangat.

5. Berkolaborasi pemberian paracetamol.

02. 18 Mei

2004

1. Membuat jadwal masukan intake tiap jam.

2. Menganjurkan klien untuk menghabiskan

porsi makanan.

3. Auskultasi bising usus.

4. Mengukur lingkar lengan.

5. Menganjurkan klien untuk menjaga

kebersihan gigi dan mulut.

6. Memberi pengetahuan kepada klien tentang

manfaat nutrisi bagi kesembuhan luka.

03. 18 Mei

2004

1. Mengidentifikasi derajat perkembanga luka

tekan.

2. Menganjurkan klien untuk mobilisasi

(miring kanan dan miring kiri).

3. Memonitor ttv.


porsi makanan.

5. Memotifasi keluarga untuk mendorong klien

agar mau makan.

6. Menganjurkan keluarga klien untuk

membantu mobilisasi setiap 2 jam sekali di

tempat tidur.

7. Mengakaji keadaan kulit disekitar luka.

04. 18 Mei

2004

1. Memonitor bising usus.


porsi makan dan banyak minum.

3. Membantu klien untuk mobilisasi.

4. Memberi masukan cairan 8 – 10 gelas

perhari.

5. Menganjurkan klien untuk makan nutrisi.

05. 18 Mei

2004

1. Mengawasi tanda vital, palpasi nadi perifer,

perhatikan kekuatan dan persamaan.

2. Mengkaji warna kulit dan suhu pada daerah

yang immobilisasi.

3. Memantau cairan pemberian secara iv sesuai

degan indikasi.

4. Mengawasi pemeriksaan lab, contoh hb,

leukosit.

5. Menganjurkan pemeberian lotion pada kulit

klien yang oedema.

6. Membantu klien untuk melakukan rom

ditempat tidur.

06. 18 Mei

2004

1. Mengkaji keadaan kulit disekitar luka dan

memperhatikan respon klien.

2. Monitor ttv secara teratur.

3. Memberikan kompres hangat jika perlu

(terjadi peningkatan suhu).

4. Motifasi klien untuk menghabiskan porsi

makan.

5. Melakukan aseptic dan antiseptic pada saat

melakukan tindakan keperawatan.

07. 18 Mei 1. Mengkaji gangguan fungsi motorik.

2004 2. Membantu klien untuk mobilisasi miring

kanan dan miring kiri.

3. Mengubah posisi klien tiap 2 jam.

4. Monitor ttv.

5. Meningkatkan aktivitas sesuai toleransi.

6. Membantu melakukan gerak pasif.

08. 18 Mei 2004

1. Membina hubungan saling percaya.

2. Mendorong klien untuk mengungkapkan

perasaannya.

3. Mengkaji perilaku dan tanda emosi klien.

4. Mendorong klien untuk menanyakan

tentang masalah kesehatannya.

5. Menyediakan lingkungan yang kondusif

bagi klien

09. 18 Mei 2004

1. Menjelaskan pentingnya kebersihan diri.

2. Mengajarkan klien untuk membantu klien

dalam oral hygine.

3. Menganjurkan keluarga untuk mnyeka klien

2 x sehari.

EVALUASI

Nama Klien : Tn.S

Umur : 39 tahun

No. REG : 409003

No.

DXDX. Tanggal 18 Mei 2004 DX. Tanggal 19 Mei 2004

01. S : Klien mengeluh panas

O:

1. Ulkus diatas gluteus tidak

terdapat pus, warna merah,

jaringan mengalami granulasi.

2. Ulkus pada kedua tumit

terdapat jaringan nekrotik, pus (-).

3. TTV :

Dn : 86 x/menit

Td : 110/90 mmhg

Suhu : 38,4oc

Respirasi : 40 x/menit.

A : Masalah teratasi sebagian.

P : Lanjutkan intervensi.

S : Klien masih mengeluh panas.

O :

1. Ulkus diatas gluteus

perkembangannya semakin baik

PUS (-), terjadi granulasi, warna

merah.


terdapat jaringan nekrotik.

3. TTV :

Dn : 84 x/menit

Td : 120/80 mmhg

Suhu : 38oc




02. S :

1. Klien mengatakan merasa mual

dan muntah.

2. Keluarga klien mengatakan

bahwa klien sudah minum air

putih +/- 1500 cc dari pagi sampai

sore.


bahwa klien sudah mau

menghabiskan ½ porsi makan dan

½ porsi proten.

S :

1. Klien mengatakan mualnya

mulai berkurang.

2. Klien mengatakan minumnya

sudah lebih banyak.

3. Klien mengatakan kalau

protennya dihabiskan dan porsi

makan tinggal sedikit (habis lebih

dari ½ porsi).

O :

1. Klien terpasang infuse nacl 20

tetes/menit.

2. Klien terpasang infuse albumin

pada pukul 19:00.

3. Ttv :

Td : 110/90 mmhg

Dn : 86 x/menit.

Suhu : 38,4 oc.


4. Bising usus 5 x/menit.

5. Diit ns tktp ii + ekstra telur +

proten.

6. Produksi urine 800 cc.

A : Masalah belum teratasi.


O :

1. Masih terpasang infuse nacl

20 tetes/menit.

2. Bising usus 5 x/menit.

3. Produksi urine 900cc

4. Ttv dalam batas normal.

Dn : 84 x/menit

Td : 120/80 mmhg

Suhu : 38oc




03. S :

O :

1. Ulkus diatas gluteus tidak

terdapat pus, warna merah,

jaringan mengalami granulasi.


terdapat jaringan nekrotik, pus (-).

3. TTV :

Td : 110/90 mmhg

Dn : 86 x/menit.

Suhu : 38,4 oc.




S :

O :

1. Ulkus diatas gluteus

perkembangannya semakin baik

pus (-), terjadi granulasi, warna

merah.

2. Ulkus pada kedua tumit tidak

ada granulasi.

3. TTV :

Dn : 84 x/menit

Td : 120/80 mmhg

Suhu : 38oc

Respirasi : 24 x/menit

04. S :


klien sudah bab pada gagi dan

sore hari.


bahwa konsistansinya lunak,

warna kuning.

O :

1. Bising usus 5x/menit.

2. Tidak teraba fese pada bagian

perut.

A : Masalah teratasi.

P : Hentikan intervensi.

05. S :

1. Klien mengtakan rasa

panasnya sudah berkurang.

2. Klien mengatkan tubuhnya

sudah membaik.

O :

1. Keadaan ulkus sudah membaik

(PUS (-), warna merah, jaringan

granulasi).

2. Ulkus tumit terdapat jaringan

nekrotik.

3. Intake minuman : 1500 CC.

4. TTV :

Td : 110/90 mmhg

Dn : 86 x/menit.

Suhu : 38,4 oc.



P :

1. Lanjutkan intervensi.

2. kolaborasi pemeriksaan

laboratorium (Leukosit + DL).

S :

1. Klien mengatakan

keadaan tubuhnya membaik.

O :

1. Keadaan ulkus diatas

gluteus sudah baik.

2. Ulkus tumit mengalami

Gea atau terdapat jaringan

nekrotik.

3. TTV :

Dn : 84 x/menit

Td : 120/80

mmhg

Suhu : 38oc

Respirasi : 24

x/menit



06. S :

1. Klien mengatakan masih

merasa kesemutan pada tangan

kiri.

O :

1. TTV :

2. Tangan kiri tampak pucat dan

dingin.

3. CRT lebih dari 2 detik.

4. Oedem pada ekstrimitas bawah

dan atas.

A : Masalah tidak teratasi.


S :

1. Klien masih merasa kesemutan

pada tangan kiri.

O :

1. TTV :

Dn : 84 x/menit

Td : 120/80 mmhg

Suhu : 38oc


2. Tangan kiri tampak pucat.

3. CRT lebih dari 2 detik.

4. Oedem pada ekstrimitas bawah

dan atas.

A : Masalah tidak teratasi.


07. S :

1. Klien mengatakan sudah bisa

miring kanan dan kiri dengan

dibantu keluarganya.

O :

1. TTV :

Td : 110/90 mmhg

Dn : 86 x/menit.

Suhu : 38,4 oc.


2. Paraplegi

3. Terpasang gibs ditangan kiri.

4. Infuse RL di tangan kanan

5. Ulkus dikubitus digluteus dan

kedua tumit.

S :

1. Klien mengatakan sudah lebih

banyak mobilisasi dengan dibantu

keluarga.

O :

1. Ku cukup.

2. TTV :

Dn : 84 x/menit

Td : 120/80 mmhg

Suhu : 38oc


3. Paraplegi.


5. Infuse RL 20 tetes/menit

6. Terpasang kateter.

6. Kekuatan otot

3 2

0 0


P : Lanjutkan internvensi

7. Kekuatan otot :

3 2

0 0


P : Lanjutkan intervensi 2, 3, 4, 5.

08. S :

1. Keluarga mengatakan klien

selalu tergantung pada keluarga

(istri).

2. Klien tampak agak marah

(uring-uringan).

O :

1. Paraplegi.


3. ulkus dicubitus diatas gluteus

dan kedua tumit.

4. Kekuatan otot.

3 2

0 0


P : Lanjutkan intervensi : 3, 4, 5, 7.

S :

1. Klien mengatakan seandainya

bisa duduk ingin bercanda dengan

perawat dan istri.

O :

1. Keadan Umum cukup.

2. Paraplegi.

3. Kekuatan otot

3 2

0 0

A: Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi : 3, 4, 5, 7.

09. S :

1. Keluarga mengatakan sudah

menyeka klien dan gosok gigi.

O :

1. Kulit Bersih.

2. Rambut kotor.

3. Telinga bersih dan tidak ada

darah yang mongering.

4. Mulut dan gigi bersih.

5. Bau badan (-).


S :

1. Klien mengatakan belum

pernah mandi dan keramas selama

di rumah sakit.

O :

1. Keadaan umum cukup.

2. rambut kotor dan berbau.

3. Gigi dan mulut bersih.

4. Bau badan (-).

5. Kulit bersih.

6. Luka terawatt.

P : Lanjutkan intervensi : 2, 3, 4. A : Masalah teratasi sebagian.

P : Intervensi 2, 3, 4 diteruskan

BAB IV

PEMBAHASAN

Setelah melakukan keperawatan pada Tn. S dengan gangguan sistem

integumen ulkus dekubitus di ruang 14 RSUD Syaiful Anwar Malang pada

tanggal 17-19 Mei 2004. Penulis menemukan beberapa kesenjangan antara

tinjauan teori dengan kasus nyata. Adapun kesenjangan tersebut antara lain :

A. Pengkajian

Pada tinjauan teori seharusnya keluhan utama klien adanya nyeri pada

lokasi ulkus tetapi pada klien tidak ditemukan adanya nyeri disebabkan

karena paraplegi.

Pada tinjauan teori lokasi ulkus jika klien hanya dalam posisi terlentang

terletak pada daerah belakang kepala, tulang belikat, daerah pantat dan

tumit. Jika posisi miring yaitu daerah pinggir kepala , bahu, siku, daerah

pangkal paha, dan kulit pergelangan kakiserta bagian atas jari-jari kaki.

Jika klien pada posisi tengkurap maka daerah yang bersiko terjadi ulkus

adalah dahi, lengan atas, tulang iga, dan lutu. Pada kasus lokasi ulkus

yaitu pada daerah atas gluteus, atas tumit, paha samping kiri.

Pada kasus Tn. S mengalami konstipasi yang disebabkan karena

penurunan peristaltik usus akibat immobilisasi yang lama, sedangkan pada

teori tidak mengalami konstipasi.

Untuk data penunjang pada tinjauan kasus hanya terdapat analisa elektrolit

Na, K, Cl serta proten darah. Sedangkan menurut teori seharusnya

dilakukan pemeriksaan darah lengkap, biopsi luka, kultur swab, dan

pembuatan foto klinis.

Untuk pemeriksaan TTV menurut teori seharusnya dalam keadaaan

normal (Tekanan darah : 120/80 mmHg ; Denyut nadi : 60-100 x/menit ;

Respiratory Rate : 16-20 x/ menit ; suhu : 36,5º C-37,5 º C). sedangkan

pad kasus terjadi keabnormalan pada suhu dan RR yaitu unutk kompensasi

terhadap peningkatan suhu.

B. Diagnosa

Dari beberapa diagnosa yang terdapat pada tinjauan teori ( Lynda Juall C.

1999) tidak semuanya muncul pada klien Tn. S. Hal ini dikarenakan diagnosa

keperawatan merupakan pernyataan dari respon klien yang ada saat

pengkajian.

Berikut ini adalah diagnosa yang tidak muncul pada tinjauan kasus :

Nyeri b/d trauma kulit, infeksi dan perawatan luka.

Diagnosa ini tidak diangkat karena klien mengalami paraplegi sehingga

tidak merasakan nyeri pada daerah gluteus sampai ekstrimitas bawah.

Resiko terhadap infeksi b/d pemajanan ulkus decubitus terhadap feces atau

drainase urine.

Diagnosa ini tidak diangkat karena masalah klien aktual yaitu sudah terjadi

infeksi karena adanya peningkatan suhu tubuh. Dalam kasus yang diangkat

yaitu diagnosa resiko perluasan infeksi b/d penurunan pertahanan tubuh.

Perubahan perfusi jaringan b/d perubahan volume cairan dalam jangka

waktu yang lama.

Diagnosis ini tidak muncul karena masalah klien telah menjadi aktual

dibuktikan dengan adanya oedem pada ekstrimitas atas dan bawah, klien

merasa kesemutan pada tangan kiri yang terpasang gyps, disertai Capilarry

Revill Time lebih dari 2 detik.

Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh b/d anoreksi sekunder

terhadap ketidak cukupan masukan oral.

Diagnosa ini tidak muncul karena klien mempunyai nafsu makan tapi

karena keadaan lingkungan yang tidak nyaman (bau tidak sedap).

Koping individu tak efektif b/d luka kronik dan perubahan doby image.

Diagnosa ini tidak muncul karena klien berusaha menerima keadaan

dirinya sekarang tapi klien masih menyesuaikan diri.

Resiko terhadap ketidak efektifan penatalaksanaan program terapeutik b/d

ketidakcukupan pengetahuan tentanng etiologi, pencegahan, tindakan

perawatan di rumah.

Diagnosa ini tidak muncul karena klien mematuhi dan mengetahui segala

tindakan keperawatan yang diberikan.

Diagnosa Tambahan Yang Muncul Pada Klien Adalah Sebagai Berikut :

Gangguan rasa nyaman (peningkatan suhu tubuh) b/d infeksi nosokomial.

Diagnosa ini muncul karena suhu tubuh klien yang meningkat disebabkan

keadaan lingkungan sekitar yang sepsis serta proses peradangan luka ulkus

atas gluteus.

Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d mual dan muntah.

Diagnosa ini muncul karena intake makanan klien hanya 3 sendok makan tiap

porsi makan, menghabiskan susu proten 125 cc, adanya perasaan mual dan

muntah jika mau makan.

Gangguan bowel eliminasi b/d penurunan peristaltik sekunder terhadap

immobilisasi.

Diagnosa ini muncul karena klien mengalami bedrest yang lam sehingga

peristaltik usus menurun yang menyebabkan aktivitas pada saat pencernaan

berkurang sehingga proses defikasi tidak lancar ditunjang oleh intake cairan

kurang lebih 750 cc / hari. Pemeriksaan abdomen bising usus 2 x / menit dan

pada palpasi teraba massa fekal.

Resiko perluasan infeksi b/d pertahanan tubuh yang menurun.

Diagnosa ini muncul karena intake makanan yang kurang, kondisi klien yang

lemah, adanya luka ulkus diatas gluteus.

Defisit perawatan diri b/d keterbatasn fisik sekunder terhadap paraplegi.

Diagnosa ini muncul karena KU klien lemah, paraplegi, pemasangan gyps

pada tangan kiri, pemasangan infus pada tangan kanan, serta kateter, sehingga

membuat klien tergantung pada orang lain baik keluaraga maupun perawat

karena tidak bisa melakukan aktivitas mandiri sperti mandi, BAB.

C. Intervensi

Perencanaan pada kasus nyata pada dasarnya mengacu pada tinjauan

keperawatan. Namun pada beberapa diagnosa ada beberapa perubahan dan

pengurangan intervensi karena disesuaikan dengan kondisi dan respon yang

muncul dari klien.

D. Implementasi

Pada pelaksanaan yang dilakukan tidak semua tindakan yang direncanakan

dapat dilakukan oleh perawat. Hal ini karenakan keterbatasan waktu dan

fasilitas ruangan yang tidak memungkinkan untuk melaksanakan semua

tindakan yang direncanakan.

E. Evaluasi

Pada tahap evaluasi dilakukan penilaian keberhasilan asuhan keperawatan

yang mengacu pada kriteria standart. Pada teori setelah dilakukan tindakan

keperawatan kemungkinan masalah teratasi, teratasi sebagian, masalah belum

teratasi dan muncul masalah baru.

Pada kasus nyata, menurut prioritas diagnosa keperawatan masalah yang

dapat teratasi adalah : gangguan bowel eliminasi b/d penurunan peristaltik

usus. Sedangkan diagnosa yang lain teratasi sebagian. Dan masalah yang

belum teratasi tidak ada.

BAB V

PENUTUP

A. KESIMPULAN :

Setelah dilakukan studi kasus pada Tn. S dengan gangguan sistem

integumen (ulkus dekubitus) di R. 14 RSUD Syaiful Anwar Malang mulai tanggal

17-19 Mei 2004, dapat disimpulkan beberapa hal diantaranya :

1 Pada pengkajian klien dengan ulkus dekubitus, kita harus cermat dalam

pengumpulan data yaitu dengan mengetahui keluhan utama yang normal,

riwayat kesehatan yang lalu dan sekarang, pemeriksaan fisik dan pola

kehidupan sehari-hari klien.

2 Diagnosa yang muncul ditentukan dari kondisi klien dan patofisiologi

penyakit klien.

3 Untuk menentukan prioritas diperlukan pengetahuan perawat mengenai

kondisi klien yang adadilapangan, dengan mendahulukan kebutuhan/ keadaan

yang mendesak untuk diselesaikan/ diatasi yang mungkin dapat

membahayakan klien.

4 Pada rencana tindakan tidak semua diterpkan dalam implemntasi secara ideal,

tetapi dissuaikan dengan situasi kondisi dan fasilitas ruangan.

5 Evaluasi secara umum terhadap klien setelah dilakukan tindakan keperawatan

masalah teratasi dan masalah teratasi sebagian. Hal ini terjadi karena

keterbatasan dalam waktu.

6 Keberhasilan tujuan dapat dicapai dalam asuhan keperawatan yang diberikan

pada Tn. S jika melibatkan peran klien, keluarga dan tim kesehatan lain.

B. SARAN :

1. Perawat hendaknya melibatkan keluarga dalam melakukan asuhan

keperawatan.

2. Agar tidak terjadi komplikasi yang berkelanjutan maka perawat hendaknya

harus mampu untuk meningkatkan pengetahuan klien.

3. Dalam pelaksanaan tindakan keperawatan agar dapat dilakukan dengan baik,

maka selain disesuaikan dengan situasi, kondisi, juga perlu kerja sama

secepatnya dengan tim kesehatan lain.

KATA PENGANTAR

Puji syukur penyusun panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena

hanya atas kehendak-Nyalah penyusunan makalah asuhan keperawatan dengan

judul “Asuhan Keperawatan Pada Tn. S dengan Ulkus Decubitus di R 14 RSSA

Malang” ini dapat diselesaikan dengan sebaik-baiknya.

Makalah ini disusun untuk memenuhi tugas seminar mata ajaran

Keperawatan Medikal Bedah III (KJR 203) tahun ajaran 2003-2004. Setelah

melalui beberapa tahapan antara lain penentuan topic dan judul, penyusunan

kerangka, pengumpulan data hingga pada analisis data. Akhirnya makalah Asuhan

Keperawatan ini dapat diselesaikan dengan baik.

Makalah ini tidak dapat diselesaikan dengan baik apabila tidak didukung

oleh beberapa pihak. Oleh karena itu penyusun mengucapkan terima kasih yang

sebesar-besarnya kepada :

1. Ibu Isnaeni DTN,Skm,M.Kes selaku direktur POLTEKES Malang.

2. Ibu Fiashriel Lundy, Skep Ns selaku dosen pengajar mata kulih

Keperawatan Medikal Bedah III.

3. Ibu Tavip Dwi Wahyuni.,Skep NS selaku Koordinator matakuliah

Keperawatan Medical Bedah III.

4. Seluruh perawat yang ada di ruang 8 rumah sakit umum Dr. Syaiful

Anwar Malang.

5. Semua pihak yang telah berperan dalam penyusunan makalah ini.

Penyusun menyadari bahwa makalah ini masih jauh dari kesempurnaan,

oleh karena itu kritik dan saran dari pembaca sangat penyusun harapkan. Dan

makalah ini penyusun persembahkan kepada para pembaca. Semoga makalah ini

dapat memberikan manfaat bagi kita semua.

Malang, Juni 2004

Penyusun

DAFTAR ISI

JUDUL

KATA PENGANTAR :…………………………………………i

DAFTAR ISI : …………………………………….....ii

BAB I. PENDAHULUAN

A. Latar Belakang : ………………………….…..……….01

B. Rumusan Masalah : ……………………………...……….02

C. Tujuan : ……………………………….. …….02

BAB III. TINJAUAN TEORI

A. Definisi : ………………………………...…….14

B. Asuhan Keperawatan : ………………………………...…….08

C. Patofisiologi : ……………………………..….…….22

BAB II. TINJAUAN KASUS

A. Pengakajian : ………………………………...…….23

B. Analisa Data : …………………………….…..…….30

C. Daftar Masalah : ………………………….……..…….38

D. Rencana ASKEP :………………………….…..……….39

E. Catatan Keperawatan : …………………………….………...59

F. Evaluasi : ……………………..…….………….62

BAB IV. PEMBAHASAN : ……………………..…….………….67

BAB V. PENUTUP

A. Kesimpulan : ………………………………………73

B. Saran : ………………………………………74

DAFTAR PUSTAKA

I. PATOFISIOLOGI

1. Tekanan Yang Berlebihan (Dalam Jangka Waktu Lama)2. Pergeseran Atau Gerakan Yang Terus Menerus.

Injury (Ulkus Dikubitus)

Sel-Sel Rusak Melepaskan Mediator Kimiawi(Prostatglandin, Bradikinin, Histamine)

Vasodilatasi Reseptor Nyeri 1.Permeabilitas Vaskuler Meningkat Luka Terbuka

Arteriol Melebar Ujung Saraf Bebas 2 .Tekanan Hidrostatik Meningkat Hilangnya Lapisan Kulit Dan Terdapat SCAR

Supply Darah Meningkat Nyeri Transudasi Cairan Ke Intertitiel

Kerusakan Gangguan PertdeentryHyperemia Panas/Kalor Pembatasan Gerak Edema Integritas Body

Kulit Image

Proses Penyembuhan Luka Kerusakan Mobilitas Fisik Perubahan Volume Dalam Jangka Waktu Lama

Koping Resti InfeksiBerhasil Tidak Berhasil Individu

Inefektif Gangguan Perfusi JaringanMenghilangkan Sel Rusak Jika Intake Kalori, Protein Dan Benda Kering Vitamin & Mineral Inadekuat

Memulai Pertumbuhan Perubahan Nutrisi Kurang Sel Baru Dari Kebutuhan Tubuh

22

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Seminar Dari Mata Kuliah

Keperawatan Medical Bedah III (KJR 203)

Disusun Oleh :Kelas II.A

Kelompok I.A

1. ALVINA PUSPITASARI (0201100001)

2. ANANG SATRIANTO (0201100002)

3. CHRISTIN SUSANTI (0201100003)

4. DEWI KESWULAN N.H (0201100005)

5. DEWI RACHMAWATI (0201100006)

DEPARTEMEN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN MALANG

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN MALANG

JURUSAN KEPERAWATAN

MALANG

2004

23

Documents

ASKEP ULKUS DICUBITUS.doc