NURSING CARE NURSING CARE HEMATOLOGI HEMATOLOGI

TALASEMIATALASEMIA

RUBIYANTO,NersRUBIYANTO,Ners

I. DefinisiI. Definisi

suatu penyakit congenital herediter yang suatu penyakit congenital herediter yang diturunkan secara autosom berdasarkan diturunkan secara autosom berdasarkan kelainan hemoglobinkelainan hemoglobin, di mana satu atau , di mana satu atau lebih rantai polipeptida hemoglobin lebih rantai polipeptida hemoglobin kurang atau tidak terbentuk sehingga kurang atau tidak terbentuk sehingga mengakibatkan terjadinya mengakibatkan terjadinya anemia anemia hemolitikhemolitik (Broyles, 1997). (Broyles, 1997).

Terjadi kerusakan sel darah di dalam Terjadi kerusakan sel darah di dalam pembuluh darah sehingga umur eritosit pembuluh darah sehingga umur eritosit menjadi pendek (kurang dari 120 hari). menjadi pendek (kurang dari 120 hari).

Secara normal, Hb A dibentuk oleh rantai Secara normal, Hb A dibentuk oleh rantai polipeptida yang terdiri dari 2 rantai polipeptida yang terdiri dari 2 rantai beta.beta.

Pembuatan rantai beta sangat terhambat.Pembuatan rantai beta sangat terhambat. Kurangnya rantai beta berakibat pada Kurangnya rantai beta berakibat pada

meningkatnya rantai alpha. meningkatnya rantai alpha. Rantai alpha mengalami denaturasi dan Rantai alpha mengalami denaturasi dan

presitipasi dlm sel sehingga menimbulkan presitipasi dlm sel sehingga menimbulkan kerusakan membran selkerusakan membran sel

Membrane sel menjadi lebih permeable.Membrane sel menjadi lebih permeable. Sebagai akibatnya, sel darah mudah pecah Sebagai akibatnya, sel darah mudah pecah

sehingga terjadi anemia hemolitik.sehingga terjadi anemia hemolitik. Kelebihan rantai alpha mengurangi Kelebihan rantai alpha mengurangi

stabilitas gugusan hem yang akan stabilitas gugusan hem yang akan mengoksidasi hemoglobin dan membrane mengoksidasi hemoglobin dan membrane selsel

sehingga menimbulkan hemolisa. sehingga menimbulkan hemolisa.

II. EtiologiII. Etiologi

Penyakit thalassemia adalah penyakit Penyakit thalassemia adalah penyakit keturunan yang tidak dapat ditularkan keturunan yang tidak dapat ditularkan banyak diturunkan oleh pasangan banyak diturunkan oleh pasangan suami isteri yang mengidap suami isteri yang mengidap thalassemia dalam sel - selnya thalassemia dalam sel - selnya Thalassemia mayor yang memberikan Thalassemia mayor yang memberikan gejala yang jelas bila dilakukan gejala yang jelas bila dilakukan pengkajian pengkajian Thalasemia minor yang sering tidak Thalasemia minor yang sering tidak memberikan gejala yang jelas.memberikan gejala yang jelas.

Berkurangnya sintesis Berkurangnya sintesis ββ-globin, -globin, sebagian besar rantai sebagian besar rantai αα yang yang diproduksi tidak dapat menemukan diproduksi tidak dapat menemukan pasangannya rantai pasangannya rantai ββ untuk berikatan untuk berikatan

Rantai Rantai αα yang bebas membentuk yang bebas membentuk agregat yang sangat tidak stabilagregat yang sangat tidak stabil

kerusakan membrane selkerusakan membrane selGangguan sintesis DNA.Gangguan sintesis DNA. Menyebakan destruksi precursor sel Menyebakan destruksi precursor sel

darah merah dalam sumsum tulang darah merah dalam sumsum tulang (eritropoesis inefektif) dan hemolisis (eritropoesis inefektif) dan hemolisis sel darah abnormal dilimpa (status sel darah abnormal dilimpa (status hemolitik). hemolitik).

Anemia bila parah,Anemia bila parah,Menyebabkan ekspansi kompensasi Menyebabkan ekspansi kompensasi

sumsum eritropoetik, yang dapat sumsum eritropoetik, yang dapat menembus korteks tulang menembus korteks tulang menyebabkan menyebabkan abnormalitas rangka abnormalitas rangka pada anak-anak yang sedang tumbuhpada anak-anak yang sedang tumbuh

EritropoesisEritropoesis yang inefektif juga yang inefektif juga berkaitan dengan absorpsi berlebihan berkaitan dengan absorpsi berlebihan besi dari makanan, yang bersama besi dari makanan, yang bersama dengan berulangnya transfuse darah dengan berulangnya transfuse darah (diperlukan oleh bebrapa penderita) (diperlukan oleh bebrapa penderita) menyebabkan menyebabkan kelebihan besikelebihan besi yang yang parah parah

IV. Tanda dan gejala IV. Tanda dan gejala 1. Pucat1. Pucat2. 2. Fasies mongoloid fasies cooleyFasies mongoloid fasies cooley3. Gangguan pertumbuhan3. Gangguan pertumbuhan4. Hepatosplenomegali 4. Hepatosplenomegali 5. Ada riwayat keluarga 5. Ada riwayat keluarga 6. Ikterus atau sub ikterus 6. Ikterus atau sub ikterus 7. Tulang; osteoporosis, tampak struktur mozaik 8. 7. Tulang; osteoporosis, tampak struktur mozaik 8.

Jantung membesar karena anemia kronisJantung membesar karena anemia kronis9. Ginjal juga kadang –kadang juga membesar 9. Ginjal juga kadang –kadang juga membesar

disebabkan oleh hemophoesis ekstra medullerdisebabkan oleh hemophoesis ekstra meduller10. Kelainan hormonal seperti : DM, hipotiroid, 10. Kelainan hormonal seperti : DM, hipotiroid,

disfungsi gonad disfungsi gonad 11. Serangan sakit perut dengan muntah dapat 11. Serangan sakit perut dengan muntah dapat

menstimulasi gejaaala penyakit abdomen yang menstimulasi gejaaala penyakit abdomen yang berat berat

V. Pemeriksaan Laboratorium V. Pemeriksaan Laboratorium Darah tepi : kadar Hb rendah, retikulosit Darah tepi : kadar Hb rendah, retikulosit

tinggi, jumlah trombosit tinggi, jumlah trombosit dlm batas normal dlm batas normal Hapusan darah tepi : hipokrom Hapusan darah tepi : hipokrom

mikrositer,anisofolkilositosis, polikromasia mikrositer,anisofolkilositosis, polikromasia sel target, normoblas.pregmentosit sel target, normoblas.pregmentosit

Fungsi sumsum tulang : hyperplasia Fungsi sumsum tulang : hyperplasia normoblastik normoblastik

Kadar besi serum meningkat Kadar besi serum meningkat Bilirubin indirect meningkat Bilirubin indirect meningkat Kadar Hb Fe meningkat pada thalassemia Kadar Hb Fe meningkat pada thalassemia

mayor mayor Kadar Hb A2 Kadar Hb A2 meningkat pada thalassemia meningkat pada thalassemia

minorminor

VI. Komplikasi VI. Komplikasi Infeksi sering terjadi & dapat Infeksi sering terjadi & dapat

berlangsung fatal pada masa anak-berlangsung fatal pada masa anak-anak. Pada orang dewasa menurunnya anak. Pada orang dewasa menurunnya faal paru dan ginjal dapat berlangsung faal paru dan ginjal dapat berlangsung progresif kolelikiasis sering dijumpai, progresif kolelikiasis sering dijumpai, komplikasi lain : komplikasi lain :

Infark tulang Infark tulang Nekrosis Nekrosis Aseptic kapur femoralisAseptic kapur femoralis Osteomilitis (terutama salmonella)Osteomilitis (terutama salmonella) Hematuria sering berulangHematuria sering berulang-ulang -ulang

ASSESMENT ASSESMENT 1. Asal keturunan/kewarganegaraan 1. Asal keturunan/kewarganegaraan Thalasemia banyak dijumpai pada bangsa Thalasemia banyak dijumpai pada bangsa

disekitar laut tengah (mediterania). Seperti turki, disekitar laut tengah (mediterania). Seperti turki, yunani, Cyprus, dll. yunani, Cyprus, dll.

Di Indonesia sendiri, thalassemia cukup banyak Di Indonesia sendiri, thalassemia cukup banyak dijumpai pada anak, bahkan merupakan penyakit dijumpai pada anak, bahkan merupakan penyakit darah yang paling banyak diderita. darah yang paling banyak diderita.

2. Umur Pada thalasemia mayor yang gejala 2. Umur Pada thalasemia mayor yang gejala klinisnya jelas, gejala tersebut telah terlihat sejak klinisnya jelas, gejala tersebut telah terlihat sejak anak berumur kurang dari 1 tahun.anak berumur kurang dari 1 tahun.

Sedangkan pada thalasemia minor yang gejalanya Sedangkan pada thalasemia minor yang gejalanya lebih ringan, biasanya anak baru datang berobat lebih ringan, biasanya anak baru datang berobat pada umur sekitar 4 –6 tahun. pada umur sekitar 4 –6 tahun.

3. Riwayat kesehatan anak3. Riwayat kesehatan anak Anak cenderung mudah terkena infeksi saluran Anak cenderung mudah terkena infeksi saluran

napas bagian atas infeksi lainnya. Hal ini mudah napas bagian atas infeksi lainnya. Hal ini mudah dimengerti karena rendahnya Hb yang berfungsi dimengerti karena rendahnya Hb yang berfungsi sebagai alat transport.sebagai alat transport.

4. G3 TUMBANG Sering didapatkan data adanya 4. G3 TUMBANG Sering didapatkan data adanya kecenderungan gangguan sejak anak masih bayi, kecenderungan gangguan sejak anak masih bayi, karena adanya pengaruh hipoksia jaringan yang karena adanya pengaruh hipoksia jaringan yang bersifat kronik. Hal ini terjadi terutama untuk bersifat kronik. Hal ini terjadi terutama untuk thalassemia mayor.thalassemia mayor.

Pertumbuhan fisik anak adalah kecil untuk Pertumbuhan fisik anak adalah kecil untuk umurnya dan ada keterlambatan dalam umurnya dan ada keterlambatan dalam kematangan seksual, seperti tidak ada kematangan seksual, seperti tidak ada pertumbuhan rambut pubis dan ketiak. Kecerdasan pertumbuhan rambut pubis dan ketiak. Kecerdasan anak juga dapat mengalami penurunan. anak juga dapat mengalami penurunan.

Namun pada jenis thalasemia minor sering terlihat Namun pada jenis thalasemia minor sering terlihat pertumbuhan dan perkembangan anak normal. pertumbuhan dan perkembangan anak normal.

5. Pola makan Karena adanya anoreksia, anak sering 5. Pola makan Karena adanya anoreksia, anak sering mengalami susah makan, sehingga berat badan mengalami susah makan, sehingga berat badan anak sangat rendah dan tidak sesuai dengan anak sangat rendah dan tidak sesuai dengan usianya. usianya.

6. Pola aktivitas Anak terlihat lemah dan tidak 6. Pola aktivitas Anak terlihat lemah dan tidak selincah anak usianya. Anak banyak tidur / selincah anak usianya. Anak banyak tidur / istirahat, karena bila beraktivitas seperti anak istirahat, karena bila beraktivitas seperti anak normal mudah merasa lelahnormal mudah merasa lelah

7. Riwayat kesehatan keluarga Karena 7. Riwayat kesehatan keluarga Karena merupakan penyakit keturunan, maka perlu merupakan penyakit keturunan, maka perlu dikaji apakah orang tua yang menderita dikaji apakah orang tua yang menderita thalassemia. Apabila kedua orang tua thalassemia. Apabila kedua orang tua menderita thalassemia, maka anaknya berisiko menderita thalassemia, maka anaknya berisiko menderita thalassemia mayor. Oleh karena itu, menderita thalassemia mayor. Oleh karena itu, konseling pranikah sebenarnya perlu dilakukan konseling pranikah sebenarnya perlu dilakukan karena berfungsi untuk mengetahui adanya karena berfungsi untuk mengetahui adanya penyakit yang mungkin disebabkan karena penyakit yang mungkin disebabkan karena keturunan. keturunan.

8. Riwayat ibu saat hamil (Ante Natal Care 8. Riwayat ibu saat hamil (Ante Natal Care – ANC)– ANC) Selama Masa Kehamilan, hendaknya perlu Selama Masa Kehamilan, hendaknya perlu

dikaji secara mendalam adanya faktor risiko dikaji secara mendalam adanya faktor risiko thalassemia. Sering orang tua merasa bahwa thalassemia. Sering orang tua merasa bahwa dirinya sehat. Apabila diduga faktor resiko, dirinya sehat. Apabila diduga faktor resiko, maka ibu perlu diberitahukan mengenai risiko maka ibu perlu diberitahukan mengenai risiko yang mungkin dialami oleh anaknya nanti yang mungkin dialami oleh anaknya nanti setelah lahir. Untuk memestikan diagnosis, setelah lahir. Untuk memestikan diagnosis, maka ibu segera dirujuk ke doktermaka ibu segera dirujuk ke dokter. .

9. Data keadaan fisik anak thalassemia yang 9. Data keadaan fisik anak thalassemia yang sering didapatkan diantaranya adalah: sering didapatkan diantaranya adalah:

1) Keadaan umum Anak biasanya terlihat lemah 1) Keadaan umum Anak biasanya terlihat lemah dan kurang bergairah serta tidak selincah dan kurang bergairah serta tidak selincah aanak seusianya yang normal. aanak seusianya yang normal.

2) Kepala dan bentuk muka Anak yang 2) Kepala dan bentuk muka Anak yang belum/tidak mendapatkan pengobatan belum/tidak mendapatkan pengobatan mempunyai bentuk khas, yaitu kepala mempunyai bentuk khas, yaitu kepala membesar dan bentuk mukanya adalah membesar dan bentuk mukanya adalah mongoloid, yaitu hidung pesek tanpa pangkal mongoloid, yaitu hidung pesek tanpa pangkal hidung, jarak kedua mata lebar, dan tulang hidung, jarak kedua mata lebar, dan tulang dahi terlihat lebar. dahi terlihat lebar.

3) Mata dan konjungtiva terlihat pucat 3) Mata dan konjungtiva terlihat pucat kekuningan kekuningan

4) Mulut dan bibir terlihat pucat kehitaman 4) Mulut dan bibir terlihat pucat kehitaman 5) Dada Pada inspeksi terlihat bahwa dada 5) Dada Pada inspeksi terlihat bahwa dada

sebelah kiri menonjol akibat adanya sebelah kiri menonjol akibat adanya pembesaran jantung yang disebabkan oleh pembesaran jantung yang disebabkan oleh anemia kronikanemia kronik

6) Perut Kelihatan membuncit dan pada perabaan 6) Perut Kelihatan membuncit dan pada perabaan terdapat pembesaran limpa dan hati terdapat pembesaran limpa dan hati ( hepatosplemagali). ( hepatosplemagali).

7) Pertumbuhan fisiknya terlalu kecil untuk umurnya 7) Pertumbuhan fisiknya terlalu kecil untuk umurnya dan BB nya kurang dari normal. Ukuran fisik anak dan BB nya kurang dari normal. Ukuran fisik anak terlihat lebih kecil bila dibandingkan dengan anak-terlihat lebih kecil bila dibandingkan dengan anak-anak lain seusianya. anak lain seusianya.

8) Pertumbuhan organ seks sekunder untuk anak 8) Pertumbuhan organ seks sekunder untuk anak pada usia pubertas Ada keterlambatan pada usia pubertas Ada keterlambatan kematangan seksual, misalnya, tidak adanya kematangan seksual, misalnya, tidak adanya pertumbuhan rambut pada ketiak, pubis, atau pertumbuhan rambut pada ketiak, pubis, atau kumis. Bahkan mungkin anak tidak dapat kumis. Bahkan mungkin anak tidak dapat mencapai tahap adolesense karena adanya anemia mencapai tahap adolesense karena adanya anemia kronik.kronik.

9) Kulit Warna kulit pucat kekuning- kuningan. Jika 9) Kulit Warna kulit pucat kekuning- kuningan. Jika anak telah sering mendapat transfusi darah, maka anak telah sering mendapat transfusi darah, maka warna kulit menjadi kelabu seperti besi akibat warna kulit menjadi kelabu seperti besi akibat adanya penimbunan zat besi dalam jaringan kulit adanya penimbunan zat besi dalam jaringan kulit (hemosiderosis). (hemosiderosis).

10. Penegakan diagnosis10. Penegakan diagnosis(1)(1) Biasanya ketika dilakukan pemeriksaan Biasanya ketika dilakukan pemeriksaan

hapusan darah tepi didapatkan gambaran hapusan darah tepi didapatkan gambaran sebagai berikut: o Anisositosis ( sel darah sebagai berikut: o Anisositosis ( sel darah tidak terbentuk secara sempurna ) o tidak terbentuk secara sempurna ) o Hipokrom, yaitu jumlah sel berkurang o Hipokrom, yaitu jumlah sel berkurang o Poikilositosis, yaitu adanya bentuk sel darah Poikilositosis, yaitu adanya bentuk sel darah yang tidak normal o Pada sel target yang tidak normal o Pada sel target terdapat tragmentasi dan banyak terdapat terdapat tragmentasi dan banyak terdapat sel normablast, serta kadar Fe dalam serum sel normablast, serta kadar Fe dalam serum tinggitinggi

(2)(2) Kadar haemoglobin rendah, yaitu kurang Kadar haemoglobin rendah, yaitu kurang dari 6 mg/dl. Hal ini terjadi karena sel darah dari 6 mg/dl. Hal ini terjadi karena sel darah merah berumur pendek (kurang dari 100 merah berumur pendek (kurang dari 100 hari) sebagai akibat dari penghancuran sel hari) sebagai akibat dari penghancuran sel darah merah didalam pembuluh darah. darah merah didalam pembuluh darah.

11. Penatalaksanaan 11. Penatalaksanaan

(1)(1) Perawatan umum : makanan dengan gizi Perawatan umum : makanan dengan gizi seimbang seimbang

(2)(2) Perawatan khusus : Perawatan khusus : Transpusi darah. diberikan bila kadar Hb Transpusi darah. diberikan bila kadar Hb

rendah sekali (kurang dari 6 gr%) atau anak rendah sekali (kurang dari 6 gr%) atau anak terlihat lemah dan tidak ada nafsu makan.terlihat lemah dan tidak ada nafsu makan.

Splenektomi. Dilakukan pada anak yang Splenektomi. Dilakukan pada anak yang berumur lebih dari 2 tahun dan bila limpa berumur lebih dari 2 tahun dan bila limpa terlalu besar sehingga risiko terjadinya terlalu besar sehingga risiko terjadinya trauma yang berakibat perdarahan cukup trauma yang berakibat perdarahan cukup besar.besar.

Pemberian Roborantia, hindari preparat Pemberian Roborantia, hindari preparat yang mengandung zat besi. yang mengandung zat besi.

Pemberian Desferioxamin untuk Pemberian Desferioxamin untuk menghambat proses hemosiderosis menghambat proses hemosiderosis yaitu membantu ekskresi Fe. Untuk yaitu membantu ekskresi Fe. Untuk mengurangi absorbsi Fe melalui usus mengurangi absorbsi Fe melalui usus dianjurkan minum teh. dianjurkan minum teh.

Transplantasi sumsum tulang (bone Transplantasi sumsum tulang (bone marrow) untuk anak yang sudah marrow) untuk anak yang sudah berumur diatas 16 tahun. Di Indonesia, berumur diatas 16 tahun. Di Indonesia, hal ini masih sulit dilaksanakan karena hal ini masih sulit dilaksanakan karena biayanya sangat mahal dan sarananya biayanya sangat mahal dan sarananya belum memadai.belum memadai.

Diagnosa keperawatanDiagnosa keperawatan

I. Gangguan perfusi jaringan b/d penurunan oksigenasi I. Gangguan perfusi jaringan b/d penurunan oksigenasi ke sel ke sel ditandai dengan pasien mengatakan kepala terasa ditandai dengan pasien mengatakan kepala terasa pusing, warna kulit pucat, bibir tampak kering sclera pusing, warna kulit pucat, bibir tampak kering sclera ikterik , ekstremitas dingin, N ; <70x/m, R : 45 X/m ikterik , ekstremitas dingin, N ; <70x/m, R : 45 X/m 7/an : G3 perfusi jaringan teratasi 7/an : G3 perfusi jaringan teratasi NOC : Tissue perfusion:peripheral dengan kriteria : BPNOC : Tissue perfusion:peripheral dengan kriteria : BP normal, P : 80 – 110. R : 20 normal, P : 80 – 110. R : 20 –30 x/m, Ektremitas –30 x/m, Ektremitas hangat Warna kulit tidak pucat hangat Warna kulit tidak pucat Sclera tidak Sclera tidak ikterikBibir tidak kering Hb normal 12 – 16 gr% ikterikBibir tidak kering Hb normal 12 – 16 gr% NIC :Monitoring Vital sign NIC :Monitoring Vital sign INTERVENSI INTERVENSI 1.Observasi Tanda Vital , Warna Kulit, Tingkat 1.Observasi Tanda Vital , Warna Kulit, Tingkat Kesadaran Dan Keadaan Ektremitas Kesadaran Dan Keadaan Ektremitas 2. Atur Posisi Semi Fowler 2. Atur Posisi Semi Fowler 3. Kolaborasi Dengan Dokter Pemberian Tranfusi 3. Kolaborasi Dengan Dokter Pemberian Tranfusi Darah Darah 4. Pemberian O2 kapan diperlukan 4. Pemberian O2 kapan diperlukan

II. Devisit volume cairan dan elektrolit b/d penurunan II. Devisit volume cairan dan elektrolit b/d penurunan input (muntah) ditandai dengan pasien minum input (muntah) ditandai dengan pasien minum kurang dari 2 gls/ hari, mukosa mulut kering, turgor kurang dari 2 gls/ hari, mukosa mulut kering, turgor kulit lambat kembali, produksi urine kurang. kulit lambat kembali, produksi urine kurang.

7/an : deficit volume cairan dan elektrolit teratasi 7/an : deficit volume cairan dan elektrolit teratasi NOC:Kontrol cairan dengan kriteria: Pasien minum 7 – NOC:Kontrol cairan dengan kriteria: Pasien minum 7 –

8 gelas /hr, Mukosa mulut lembab, Turgor kulit cepat 8 gelas /hr, Mukosa mulut lembab, Turgor kulit cepat kembali kurang dari 2 detikkembali kurang dari 2 detik

NIC: Manajemen cairan NIC: Manajemen cairan INTERVENSIINTERVENSI1.1. Observasi Intake Output Cairan Observasi Intake Output Cairan 2.2. Observasi Tanda Vital Observasi Tanda Vital 3.3. Beri pasien minum sedikit demi sedikitBeri pasien minum sedikit demi sedikit4.4. Teruskan terapi cairan secara parenteral sesuai Teruskan terapi cairan secara parenteral sesuai

dengan instruksi dokterdengan instruksi dokter

III. Gangguan rasa nyaman (nyeri) b/d peningkatan III. Gangguan rasa nyaman (nyeri) b/d peningkatan peristaltik yang diatandai dengan nyeri tekan pada peristaltik yang diatandai dengan nyeri tekan pada daerah abdomen kwadran kiri atas, abdomen daerah abdomen kwadran kiri atas, abdomen hipertimpani, perut distensi, peristaltic usus 10 x/m hipertimpani, perut distensi, peristaltic usus 10 x/m

T/an : gannguan rasa nyaman (nyeri ) teratasi T/an : gannguan rasa nyaman (nyeri ) teratasi NOC : Kontrol nyeri kriteria hasil : Nyeri abdomen NOC : Kontrol nyeri kriteria hasil : Nyeri abdomen

hilang atau kurang, Abdomen timpani (perkusi), hilang atau kurang, Abdomen timpani (perkusi), Perut tidak distensi, Peristaltic usus normal Perut tidak distensi, Peristaltic usus normal

NIC : Manajemen Nyeri NIC : Manajemen Nyeri INTERVENSI INTERVENSI 1.1. Kaji keluhan nyeri, lokasi, lamanya dan Kaji keluhan nyeri, lokasi, lamanya dan

intensitasnya intensitasnya 2.2. Beri buli-buli panas / hangat pada area yang sakit Beri buli-buli panas / hangat pada area yang sakit 3.3. Lakukan massage dengan hati-hati pada area yang Lakukan massage dengan hati-hati pada area yang

sakit sakit 4.4. Kolaborasi pemberian obat analgetik Kolaborasi pemberian obat analgetik

DAFTAR PUSTAKA DAFTAR PUSTAKA

Doenges, Marillyn E. 1999.Rencana Doenges, Marillyn E. 1999.Rencana Asuhan Keperawatan. Edisi 3.Penerbit Asuhan Keperawatan. Edisi 3.Penerbit Buku Kedokteran EGC Buku Kedokteran EGC

Ngastiyah.1997.Perawatan Anak Sakit. Ngastiyah.1997.Perawatan Anak Sakit. Penerbit Buku Kedokteran EGC.Jakarta Penerbit Buku Kedokteran EGC.Jakarta Sodeman.1995.Sodeman.1995.

Patofisiologi.Edisi 7.Jilid Patofisiologi.Edisi 7.Jilid 2.Hipokrates.Jakarta2.Hipokrates.Jakarta