ASKEP STROKE ISKEMIK TERBARU.docx

Embed Size (px)

DESCRIPTION

stroke haemoragik adalah suau kondisis

Citation preview

ASKEP STROKE ISKEMIK TERBARU

BAB I LAPORAN PENDAHULUAN

A. KONSEP DASAR1. Defenisi.Stroke atau cedera serebrovaskular ( CVA ), adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh berhentinya suplai darah kebagian otak. ( Brunner & Suddarth, 2002 ; hal 2131 ).Stroke adalah setiap gangguan neurologik mendadak yang terjadi akibat pembatasan atau terhentinya aliran darah melalui sistem suplai arteri otak. ( Sylvia A.Price, 2006 ; hal 1110 ).

2. Klasifikasi.Ada beberapa klasifikasi dari stroke :A. Klasifikasi stroke menurut WHO :1. Berdasarkan perubahan patologis pada otaka.Perdarahan subarachnoidb. Perdarahan intraserebralc. Nekrosis ischemic serebral2. Berdasarkan stadium klinika. Transient Ischemic Attack ( TIA )b. Stroke Ischemic Attackc. Completed Stroked. Reversible Iskhemik Neurologikal Defisit ( RIND )

B. Klasifikasi berdasarkan penyebabnya :1. Stroke non haemorrhagicMerupakan suatu keadaan defisit neurologis akibat kekurangan O2, pada awalnya mungkin akibat iskhemia umum atau hipertensi karena proses anemia atau kesukaran bernafas.Jenis-jenis stroke non haemorhagic adalah :a. Iskhemia Serebri TIA/serangan iskhemik sepintasYaitu stroke yang pulih sempurna gejalanya dalam waktu 24 jam. RIND ( Reversible Ischemic Neurologic Deficit )Yaitu stroke yang sembuh sempurna dalam waktu lebih dari 24 jam.b. Trombosis Serebri Adalah penyumbatan pada pembuluh darah otak , kebanyakan pembuluh darah arterial dengan akibat melunaknya jaringan otak.c. Emboli SerebriAdalah bekuan darah atau sumbatan lain yang dibawa mengalir oleh darah sampai kepembuluh darah otak dengan sumber embolus utama biasanya dari jantung.2. Stroke HaemorrhagicAdalah sesuatu keadaan defisit neurologis akibat faktor pencetus yang biasanya adalah hipertensi, abnormalitas vaskuler.Stroke Haemorrhagic ini terbagi menjadi 2 : Apopleksia sanguinea serebri Perdarahan subarakhnoidal.

3. Anatomi dan fisiologiSystem saraf adalah salah satu system yang berfungsi untuk menyelenggarakan kerjasama yang rapi dalam organisasi dan kordinasii kegiatan tubuh. System saraf terdiri dari :a. Sel-sel saraf ( neuron ) Adalah sel-sel system saraf khusus perangsang yang menerima masukan sensorik atau masukan aferen dari ujung-ujung saraf perifer khusus atau dari organ reseptor sensorik dan menyalurkan masukan motorik atau masukan eferen otot-otot dan kelenjar-kelenjar yaitu organ-organ efektor. b. Sel-sel penyokong Neurolagia : merupakan penyokong, pelindung dan sumber nutrisi bagi neuron - neuron otak dan medulasi spinalis Sel schwann : pelindung dan penyokong neuron-neuron dan tonjolan neuronal diluar system saraf pusat.

System saraf terbagi menjadi :1) System saraf pusatSystem saraf pusat dilindungi oleh tulang tengkorak, tulang belakang, suspensi dalam cairan serebrospinal. System saraf juga dilindungi oleh selaput meningen. System saraf pusat terdiri dari : Otak terdiri dari otak besar, otak kecil dan batang otak. Dari batang otak keluar 12 pasang saraf cranial : Nervus olfaktorius : sebagai sarat sensasi penghidu. Nervus optikus : sebagai saraf penglihatan Nervus oculomotorius : sebagai saraf untuk mengangkat bola mata Nervus trochlearis : berfungsi memutar bola mata Nervus trigeminus : saraf ini mengurus sensasi umum pada wajah dan sebagian kepala, bagian dalam hidung, mulut, gigi dan meningen. Nervus abducens : sebagai saraf untuk menggerakkan bola mata ke lateral. Nervus fasialis; sebagai sensasi umum dan pengecapan, untuk otot wajah/mimik. Nervus statoacusticus : sebagai saraf pendengaran dan saraf keseimbangan. Nervus glassopharyngeus : berfungsi mengurus lidah dan faring Nervus vagus : terdiri dari tiga kompenen. Komponen motoris : mensarafi otot-otot pharing dan otot-otot menggerakkan pita suara. Komponen sensori : yang mengurus perasaan dibawah pharing. Komponen saraf simpatis : yang mensarafi sebagian alat-alat dalam tubuh. Nervus aclesorius : saraf yang mengurus muskulus trapezeus dan muskulus sternocleidomastoideus Nervus hypoglasus : saraf yang mengurus otot-otot lidah Medulla spinalisDalam medulla spinalis keluar 31 pasang saraf : Servikal 8 pasang Torakal 12 pasang Lumbal 5 pasang Sakral 5 pasang Koksigeal 1 pasang

2) Sistem saraf tepi, terdiri dari : System saraf somatis System saraf otonom, yang terbagi atas system saraf simpatis dan parasimpatis.System saraf berfungsi :a. Menerima informasi (rangsangan ) dari dalam maupun dari luar tubuh melalui saraf sensori.b. Mengkomunikasikan informasi antara system saraf perifer dan system saraf pusat.c. Mengolah informasi yang diterima dengan baik ditingkat medulla spinalis maupun diotak untuk selanjutnya menentukan jawaban (respon)d. Mengatakan jawaban secara cepat melalui saraf motorik keorgan -organ tubuh sebagai control atau modifikasi dari tindakan.

4. EtiologiAdapun etiologi dari stroke adalah :1. Trombosis.2. Embolisme3. Perdarahan serebri

5. Manifestasi Klinika) Defisit motorik yang umum1. Hemiparesis atau hemiplegia 2. Disartria3. Disfagiab) Defisit sensori yang umum1. Defisit fisual2. Hilang respon terhadap sensasi superfisial3. Hilang respon terhadap propriresepsi4. Defisit perseptualc) Defisit bahasad) Defisit Intelektuale) Defisit Emosionalf) Disfungsi kandung kemihg) Disfungsi usus

6. Patofisiologi

Hemorrhagi serebral

Plak berlemak padalapisan intima arteri besar

i intima arteri sel otot menghilang ruptur arteri serebriserebri mjd tipisdan berserabut Ekstravasasi darah terjadi didaerah otak dan/atauLamina elastika jaringan ikat subarakhnoidiinterna robek terpapar mengiritasi sekitar otakLumen pembuluh Trombosit menempel sebagian terisi oleh pada permukaan yang terbuka Vasospasme pada arteri disekitarmateri sklerotik sehingga permukaan dinding perdarahan pembuluh darah mjd kasar

aterosklerosis menyebar keseluruh hemisfer otakembolus

trombus TIKOedema

Lumen arteri Lumen arteri Nyeri Muntah Kesadaran T Hemi kejang nadi pupil Menyempit tersumbat Kepala Menurun plegia umum mengecil

Suplay darah + o2 menurun nekrosis mikroskopik Neuron

Iskhemik neuron infark Gejala berat & menetap

Defisit Defisit Defisit Defisit Defisit DisfungsiMotorik sensorik bahasa Intelektual Emosi Kandung Kemih & Usus

7. KomplikasiAda 3 komplikasi utama stroke :1. Vasospasme2. Hidrosefalus3. Disritmia

8. PenatalaksanaanPenatalaksanaan bagi penderita stroke :1. Menurunkan kerusakan iskemikAda 3 unsur dalam menurunkan kerusakan iskemik :a. Oksigenb. Glukosac. Aliran darah yang adekuat2. Terapi farmakologia. Pada stroke haemorragik Pemberian antikoagulasib. Jika mengalami TIA Persantine,anturane,dan aspirinc. Nimadipin ( Mengobati vasospasme serebral )d. Trental digunakan untuk menaikkan aliran darah mikrosirkulasi3. Intervensi pembedahana. Endarterektomi ( Untuk pasien dengan penyempitan pembuluh darah )b. Pembedahan bypass kranial4. Pencegahan komplikasi5. Mengatasi masalah-masalah perubahan emosional dan perilaku6. Mengatasi masalah-masalah perubahan komunikasi

B.ASUHAN KEPERAWATAN.

1.PengkajianData dasar yang dikaji pada klien dengan gangguan system persyarafan Stroke Haemorrhagic adalah :

o Aktivitas/ IstirahatGejala :Merasa kesulitan untuk melakukan aktivitas karena kelemahan, kehilangan sensasi atau paralisis ( hemiplegia ).Merasa mudah lelah, susah untuk beristirahat ( nyeri/kejang otot ).Tanda :Gangguan tonus otot ( flaksid, spastis ), paralitik ( hemiplegia ) dan terjadi kelemahan umum.Gangguan penglihatan.Gangguan tingkat kesadaran.

o SirkulasiGejala :Adanya penyakit jantung, polisitemia, riwayat hipotensi posturnal.Tanda :Hipertensi Arterial sehubungan dengan adanya embolisme/ malformasi vaskular.Nadi : frekuensi dapat bervariasi.Disritmia, perubahan EKGDesiran pada waktu karotis, femoralis dan arteri iliaka/aorta yang abnormal.

o Integritas egoGejala :Perasaan tidak berdaya, perasaan putus asa.Tanda :Emosi yang labil dan ketidaksiapan untuk marah, sedih dan gembira.Kesulitan untuk mengekspresikan diri.

o Eliminasi Gejala :Perubahan pola berkemih, seperti : inkontinensia urine, anuria.Distensi abdomen, bising usus negatif.

o Makanan/ CairanGejala :Nafsu makan hilang.Mual muntah selama fase akut ( peningkatan TIK ).Kehilangan sensasi ( rasa kecap ) pada lidah, pipi dan tengkorak.Disfagia.Adanya riwayat diabetes, peningkatan lemak dalam darah.Tanda :Kesulitan menelan.

o NeurosensoriGejala :Sinkope/ pusing.Sakit kepalaKelemahan/kesemutan/kebas.Penglihatan menurun.Sentuhan : hilangnya rangsang sensorik kontralateral pada ekstremitas dan kadang-kadang pada ipsilateral.Gangguan rasa pengecapan dan penciuman.Tanda :Status mental/tingkat kesadaran : koma ( haemorrhagic ), tetap sadar ( non haemorrhagic ) gangguan tingkah laku, gangguan fungsi kognitif (penurunan memori, pemecahan masalah).Ekstremitas : kelemahan/ paralisis.Pada wajah terjadi paralisis atau parese.Afasia.Kehilangan kemampuan untuk mengenali/menghayati masuknya rangsang visual, pendengaran, taktil ( agnosia ), seperti gangguan kesadaran terhadap citra tubuh, kewaspadaan, kelalaian terhadap bagian tubuh yang terkena, gangguan persepsi.Kehilangan kemampuan menggunakan motorik saat pasien ingin menggerakkannya.Ukuran/ reaksi pupil tidak sama, dilatasi atau miosis pupil ipsilateral.Kekakuan nukal.Kejang.

o Nyeri/KenyamananGejala :Sakit kepala dengan intensitas yang berbeda-beda.Tanda :Tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan pada otot/fasia.

o PernafasanGejala :Merokok ( faktor resiko ).Tanda :ketidakmampuan menelan/ batuk/ hambatan jalan nafas. Timbulnya pernafasan sulit dan tidak teratur.Suara nafas terdengar/ ronki ( aspirasi sekresi ).

o Keamanan Gejala :Motorik/ Sensorik : masalah dengan penglihatanPerubahan persepsi terhadap orientasi tempat tubuh ( stroke kanan ), kesulitan untuk melihat objek dari sisi kiri.Tidak mampu mengenali objek, warna, kata dan wajah yang pernah dikenalnya dengan baik.Gangguan berespon terhadap panas dan dengan dingin/ gangguan regulasi suhu tubuh.Kesulitan dalam menelan, tidak mampu memenuhi kebutuhan nutrisi sendiri.Gangguan dalam memutuskan, perhatian sedikit terhadap keamanan, tidak sabar/ kurang kesadaran diri ( stroke kanan ).

o Interaksi SosialGejala :Masalah bicara, ketidakmampuan untuk berkomunikasi.

o Penyuluhan/ PembelajaranGejala :Adanya riwayat hipertensi pada keluarga, stroke ( faktor risiko ); pemakaian kontrasepsi oral, kecanduan alkohol ( faktor risiko ).

o Pertimbangan Rencana Pemulangan DRG menunjukkan rerata lama dirawat : 7,3 hari.Mungkin memerlukan obat/ penanganan terapeutik. Bantuan dalam hal transportasi, penyiapan makanan, perawatan diri dan tugas-tugas rumah, mempertahankan kewajiban.

2. Diagnosa KeperawatanDx I:Perubahan perfusi jaringan serebral b/d gangguan oklusif, haemorrhagic, vasospasme serebral, edema serebral, d/d perubahan tingkat kesadaran, kehilangan memori, perubahan dalam respon motorik/ sensorik, gelisah defisit sensori, bahasa, intelektual, dan emosi, perubahan tanda-tanda vital.Tujuan:Perfusi jaringan serebral kembali normal K. H.:-Dapat mempertahankan tingkat kesadaran, fungsi kognitif dan motorik/ sensorik membaik.-Menunjukkan tanda-tanda vital yang stabil.-Tidak ada kekambuhan defisit ( sensori, bahasa, intelektual dan emosi ).

IntervensiRasional

- Pantau/ catat status neurologist sesering mungkin dan bandingkan dengan keadaan normalnya- Pantau tanda-tanda vital

- Evaluasi pupil, catat ukuran, bentuk, kesamaan, dan reaksinya terhadap cahaya.

- Kaji fungsi-fungsi yang lebih tinggi, seperti fengsi bicara jika pasien sadar.- Letakkan kepala dengan posisi agak ditinggikan dan dalam posisi anatomis.- Berikan oksigen sesuai indikasi.- Mengetahui kecenderungan tingkat kesadaran dan potensial peningkatan TIK dan mengetahui lokasi, luas dan kemajuan/ resolusi kerusakan SPP.- Variasi mungkin terjadi oleh karena tekanan/ trauma serebral pada daerah vasomotor otak.- Reaksi pupil diatur oleh saraf kranial okulomotor (III) dan berguna dalam menentukan apakah batang otak tersebut masih baik.- Perubahan dalam isi kognitif dan bicara merupakan indikator dari gangguan serebral.- Menurunkan tekanan arteri dan peningkatan drainase dan perfusi serebral.- Menurunkan hipoksia yang dapat menyebabkan vasodilatasi serebral.

Dx II:Kerusakan mobilitas fisik b/d kelemahan, parestesia, kerusakan perceptual/ kognitif d/d ketidakmampuan bergerak, kerusakan kordinasi, keterbatasan rentang gerak, penurunan kekuatan/ kontrol otot.Tujuan:Mobilitas fisik kembali normalK. H.:-Dapat meningkatkan kekuatan dan fungsi tubuh yang terkena.-Klien dapat menunjukkan teknik/ prilaku yang memungkinkan melakukan aktivitas.-Dapat mempertahankan integritas kulit.

IntervensiRasional

- Kaji kemampuan secara fungsional melalui skala aktivitas ( 0-4 )- Ubah posisi minimal setiap 2 jam- Lakukan latihan gerak aktif dan pasif pada semua ekstremitas- Tinggikan tangan dan kepala.

- Alasi kursi duduk atau tempat tidur dengan busa atau balon air.- Berikan tempat tidur dengan matras bulat.- Mengedentifikasi kekuatan/ kelemahan dan dapat memberikan informasi mengenai pemulihan.- Menurunkan resiko terjadinya trauma/ iskemia jaringan ( dekubitus ).- Meminimalkan atrofi otot, meningkatkan sirkulasi, membantu mencegah kontraktur.

- Perubahan dalam isi kognitif dan bicara merupakan indikator dari gangguan serebral.- Meningkatkan aliran balik vena dan membantu mencegah edema.

- Mencegah/ menurunkan tekanan koksigeal/ kerusakan kulit.

Dx III:Kurang pengetahuan mengenai kondisi dan pengobatan b/d keterbatasan kognitif, kesalahan interpretasi informasi, kurang mengingat, tidak mengenal sumber-sumber informasi d/d meminta informasi, pernyataan kesalahan informasi.Tujuan:Klien memiliki pengetahuan kondisi dan pengobatan.K. H.:-Klien tidak tampak meminta informasi lagi mengenai kondisi penyakit dan pengobatan.-Tampak dari pernyataan klien bahwa ia memiliki informasi yang benar.

IntervensiRasional

- Diskusi keadaan patologis yang khusus dan kekuatan pad individu.

- Tinjau ulang keterbatasan saat ini dan diskusikan rencana melakukan aktivitas kembali.

- Tinjau ulang pengobatan yang diberikan.- Diskusikan rencana untuk memenuhi kebutuhan perawatan diri.- Berikan instruksi dan jadwal mengenai aktivitas, pengobatan dan faktor-faktor penting lainnya.- Membantu dalam membangun harapan yang realistis dan mengingatkan pemahaman terhadap keadaan dan kebutuhan saat ini.- Meningkatkan pemahaman, meberikan harapan pada masa datang dan menimbulkan harapan dari keterbatasan hidup secara normal.- Merupakan suatu hal yang penting pada kemajuan pemulihan komplikasi.- Berbagai tingkat bantuan mungkin diperlukan berdasarkan pada kebutuhan secara individual.- Memberikan pengetahuan visual dan sumber rujukan setelah sembuh.

( Marilynn E. Doenges ect,2000 )

BAB IILAPORAN KASUS

A. PENGKAJIAN

I. Identitas Pasien Nama: Tn. R S Tanggal Masuk RS : 17 Mei 2010Umur: 59 thn Tanggal pengkajian : 24 Mei 2010Alamat: Perumnas Helvetia Sumber informasi : Ny. R Keluarga terdekat yang dihubungi : Istri klienStatus perkawinan: KawinAgama: Islam Pendidikan: SMPSuku: Jawa Pekerjaan: IRTPendidikan: SMA Alamat: Perumnas HelvetiaPekerjaan: Wiraswasta MedanLama bekerja: 30 tahun

II. Status kesehatan saat ini1. Alasan kunjungan/keluhan utama : penurunan kesadaran, kelemahan2. Faktor pencetus : adanya riwayat hipertensi.3. Lamanya keluhan : 1 hari sebelum masuk RS4. Timbulnya keluhan :[ ] Bertahap[ ] Mendadak 5. Faktor yang memperberat : jika klien mengalami peningkatan TD6. Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya : Oleh orang lain : di bawa ke RS7. Diagnosa Medik : Stroke iskemik : tanggal 17 Mei 2010

III. Riwayat Kesehatan Yang Lalu1. Penyakit yang pernah dialami. a. Kanakkanak : batuk, demam.b. Kecelakaan : Klien tidak pernah mengalami kecelakaanc. Pernah dirawat penyakit : Sebelumnya klien pernah dirawat di RS Materna, dengan keluhan hipertensi.Waktu : 3 bulan sebelum keluhan muncul2. Pola nutrisi : Frekwensi makan: 3 x / hariBB: 60 kgTinggi badan: 163 cmJenis makanan: Nasi putih, ikan, sayur.Makanan yang disukai: Nasi gorengMakanan pantangan: Tidak ada makanan pantanganNafsu makan: ( ) Baik( ) Sedang alasan:mual/muntah/sariawan( ) Kurang alasan: tidak nafsu makan3. Pola Eliminasi: a. Buang air besar Frekwensi: 1x/hari penggunaan pencahar : - Waktu: pagi hari Warna: coklat Konsistensi: Padatb. Buang air kecil Frekwensi: 3 4 x/hari Warna: Kuning pekat Bau: spesifik urine4. Pola tidur dan istirahat : Waktu tidur ( jam ): klien tidur pada malam hari mulai jam 22.00 wib 05.00 wibLama tidur/hari: 6 - 7 jam/hariKebiasaan pengantar tidur: -Kesulitan dalam hal tidur: ( ) menjelang tidur( ) Sering/mudah terbangun ( ) merasa tidak puas setelah bangun tidur5. Pola aktivitas dan latihan : a. Kegiatan dalam pekerjaan: memelihara bebekb. Olahraga: Jenis: - Frekwensi: -c. Kegiatan diwaktu luang: istirahatd. Kesulitan/keluhan dalam hal : ( ) pergerakan tubuh ( ) mandi ( ) mengenakan pakaian ( ) bersolek ( ) berjabat ( ) sesak nafas setelah melakukan aktifitas ( ) Mudah merasa lelah

6. Pola bekerja : a. Jenis pekerjaan: memelihara bebekLamanya : 30 tahunb. Jumlah jam kerja: tidak teratur Lamanya : 30 tahunc. Jadwal kerja: pagi sampai sore harid. Lain lain: -

IV.Riwayat keluarga

Keterangan := Laki - laki = pasien

= Perempuan

IV. Riwayat lingkungan : Kebersihan: Lingkungan rumah selalu dibersihkan.Bahaya: Tidak ada situasi yang dapat membayakan klien diLingkungan rumah.Polusi: Tidak ada polusi udara disekitar rumah klien

V. Aspek Psikososial : tak dikaji

VI. Pengkajian Fisik: kesadaran koma GCS 3 TD : 148/ 84 mmhg, HR : 108 X/m, RR : 27X/m, Temp : 37,4 C, saturasi 02 ; 78 %Kepala: Bentuk : lonjongKeluhan yang berhubungan : t.a.kPusing/sakit kepala : t.a.k Mata: Ukuran pupil :anisokhorReaksi terhadap cahaya : ada reaksi terhadap cahayaKonjungtiva : tidak ada anemisHidung: t.a.kMulut dan tenggorokan : t.a.kPernafasan: Suara paru : ronki pada kedua paruPola nafas : irregulerSirkulasi: Nadi perifer : cepat dan lemahCapilary repling : normalSuara Jantung : lup dupSuara jantung tambahan : murmurPerubahan warna ( Kulit, kuku, bibir dll ) : pucatKeadaan ekstremitas : kelemahan, agak dingin

Nutrisi: Jenis diet : sonde 2000 kaloriIntake cairan : IVFD R SOL 20 tts/i, Nacl 0,9 % 10 tts/mEliminasi: Cateter : 50 cc/ jamReproduksi: Tak dikajiNeurologi: Tingkat kesadaran : ComaPola latihan gerak : ROM pasifKulit: Warna : sawo matangIntregitas : kurang baikTurgor : baik

Data laboratorium : Darah lengkap PemeriksaanHasilNormal

Hb Elektrolit darah :NatriumKaliumChorida12,5 gr/dl

1274,09212-16 gr/dl

135 - 155 3,6 - 5,5 96 - 106

Hasil Pemeriksaan Diagnostik :

Head CT Scan : infark didaerah basal ganglia kanan dan perifentrikuler kiri, juga tampak mild cerebral atrofi.Pengobatan : Bedrest total Diet sonde 2000 kalori IVFD RL 20 tts/I, Nacl 0,9 % 10 tts/m Cateter terpasang urin 50 cc/ jam Inj. Cefotaxime 1 gr/8jam ( 16,00,06 ) Inj. Ranitidine 1 amp/12jam (16, 04 ) Inj. Citicolin 1 amp/12jam (16, 04 ) Captopril 3x 25mg ( 05, 13, 21 ) Asam asetil salicilat 1x80mg ( 16 )

Kesimpulan : Stroke iskemik

ANALISA DATA

No.DataEtiologiMasalah

1.

2.

3.

DS : -DO : kesadaran koma, GCS 3 Vital sign : TD : 148/ 84 mmhg, HR : 108 x/m, RR : 27x/m, Temp : 37,4 C Saturasi 02 : 78 % Sungkup O2 terpasang 8 ltr/m Hasil Ct scan : infark didaerah basal ganglia kanan dan perifentrikuler kiri, juga tampak mild cerebral atrofi

DS : - DO : tingkat kesadaran koma,GCS:3 bedrest total

DS : - DO : keluarga sering bertanya tentang penyakit dan prosedur pengobatanGangguanoklusi

Kelemahan, penurunan kesadaran

Kurang informasiPerubahan perfusi jaringan cerebral

Resiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit

Kurang pengetahuan

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Perubahan perfusi jaringan cerebral b/dermis gangguan oklusi d/d kesadaran koma GCS 3, TD : 148/ 84 mmhg, HR : 108X/m,RR :27X/m, Temp :37,4 C, saturasi 02 ; 78 %, sungkup o2 terpasang 8 ltr/m, hasil Ct scan : infark didaerah basal gangli kanan dan perifentrikuler kiri, juga tampak mild cerebral atrofi2. Resiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit b/d kelemahan d/d tingkat kesadaran koma, bedrest total3. Kurang pengetahuan b/d kurang informasi d/d keluarga sering bertanya tentang penyakit dan prosedur pengobatan

PERENCANAAN KEPERAWATAN

Nama : Tn. R SUmur : 59 thnDiagnosa medis : Stroke iskemikRuangan : A4

NoDiagnosa keperawatan Tujuan/ kriteria hasil Rencana keperawatan

IntervensiRasional

1.

2.

3.Perubahan perfusi jaringan cerebral b/dermis gangguan oklusi d/d kesadaran koma GCS 3, TD : 148/ 84 mmhg, HR : 108X/m,RR :27X/m, Temp :37,4 C, saturasi 02 ; 78 %, sungkup o2 terpasang 8 ltr/m, hasil Ct scan : infark didaerah basal gangli kanan dan perifentrikuler kiri, juga tampak mild cerebral atrofi

Resiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit b/d kelemahan d/d tingkat kesadaran koma, bedrest total

Kurang pengetahuan b/d kurang informasi d/d keluarga sering bertanya tentang penyakit dan prosedur pengobatan

Tujuan :Perfusi jaringan cerebral kembali normal KH : tanda- tamda vital dalam batas normal, GCS normal

Tujuan :Kerusakan integritas kulit tidak terjadiKH : kulit tetap utuh, dekubitus tidak terjadi

Keluarga memiliki pengetahuan tentang penyakit dan pengobatanKh : keluarga mengerti tentang penyakit dan pengobatan

Mandiri Kaji/ pantau tingkat status neurologi. Pantau tanda- tanda vital

Evaluasi pupil dan catat ukuran, bentuk dan reaksi terhadap cahaya Letakkan kepala pada posisi agak ditinggikan dan dalam posisi anatomis

Kolaborasi Berikan 02 sesuai indikasi

Berikan obat - anti hipertensi (Captopril),- anti trombosit.(asam acetil salicilat) Berikan infuse (RL dan Nacl 0,9 %)

Mandiri Ubah posisi setiap 2 jam

Lakukan latihan rentang gerak pasif Tinggikan tangan dan kepala Bantu dalam pemenuhan ADL (makan minum, BAB/BAK, mandi)

Mandiri Diskusikan keadaan patologis yang dialami klien Diskusikan rencana untuk memenuhi kebutuhan klien Berikan penjalasan mengenai prosedur perawatan dan pengobatan

Mengetahui kecenderungan tingkat kesadaran Variasi mungkin terjadi oleh karena tekanan pada daerah vasomotor otak Reaksi pupil berguna untuk menentukan apakah batang otak masih berfungsi atau tidak Menurunkan tekanan arteri dengan meningkatkan drainase dan meningkatkan sirkulasi/ perfusi serebral

Menurunkan hipoksia

Membantu vasodilatasi pembuluh darah Mencegah pembekuan saat embolus

Mempertahankan volume sirkulasi

Menurunkan resiko terjadinya trauma/ iskemia jaringan yang dapat menimbulkan kerusakan pada kulit ( dekubitus ) Meningkatkan sirkulasi dan membantu mencegah kontraktur Meningkatkan aliran balik vena

Untuk memenuhi kebutuhan klien dan membantu mencegah terjadinya kelembaban kulit

Meningkatkan pemahaman terhadap keadaan dan kebutuhan saat ini Berbagai tingkat bantuan mungkin diperlukan berdasarakan pada kebutuhan secara individual Merupakan suatu hal yang penting pada kemajuan pemulihan komplikasi

CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA PASIEN : Tn.RS Dx. MEDIS : STROKE ISKHEMIKUMUR : 59 THN RUANGAN : A4

NO.Dx KEPTGL/ JAMIMPLEMENTASIEVALUASI

I

II

III

I

II

I

II

24 Mei 2010

08.00

08.1508.30

08.40

08.50

09.0009.00

09.15

09.3009.40

10.0012.00

12.30

12.50

13.00

25 Mei 201008.00

08.1508.30

08.40

08.50

09.0009.00

09.15

09.3009.40

10.0012.00

26 Mei 2010

08.00

08.1508.30

08.40

08.50

09.0009.00

09.15

09.3009.40

10.0012.00

Mengkaji / memantau tingkat status neurologi. Memantau tanda- tanda vital Mengevaluasi pupil dan mencatat ukuran, bentuk dan reaksi terhadap cahaya Meletakkan kepala pada posisi agak ditinggikan dan dalam posisi anatomis

Kolaborasi Memberikan 02 sesuai indikasi Memberikan obat - anti hipertensi (Captopril),- anti trombosit.(asam acetil salicilat) Memberikan infuse (RL dan Nacl 0,9 %)

Mengubah posisi Melakukan latihan rentang gerak pasif Meninggikan tangan dan kepala Membantu dalam pemenuhan ADL (makan minum, BAB/BAK, mandi)

Mendiskusikan keadaan patologis yang dialami klien Mendiskusikan rencana untuk memenuhi kebutuhan klien Memberikan penjelasan mengenai prosedur perawatan dan pengobatan

Mengkaji / memantau tingkat status neurologi. Memantau tanda- tanda vital Mengevaluasi pupil dan mencatat ukuran, bentuk dan reaksi terhadap cahaya Meletakkan kepala pada posisi agak ditinggikan dan dalam posisi anatomis

Kolaborasi Memberikan 02 sesuai indikasi Memberikan obat - anti hipertensi (Captopril),- anti trombosit.(asam acetil salicilat) Memberikan infuse (RL dan Nacl 0,9 %)

Mengubah posisi Melakukan latihan rentang gerak pasif Meninggikan tangan dan kepala Membantu dalam pemenuhan ADL (makan minum, BAB/BAK, mandi)

Mengkaji / memantau tingkat status neurologi. Memantau tanda- tanda vital Mengevaluasi pupil dan mencatat ukuran, bentuk dan reaksi terhadap cahaya Meletakkan kepala pada posisi agak ditinggikan dan dalam posisi anatomis

Kolaborasi Memberikan 02 sesuai indikasi Memberikan obat - anti hipertensi (Captopril),- anti trombosit.(asam acetil salicilat) Memberikan infuse (RL dan Nacl 0,9 %)

Mengubah posisi Melakukan latihan rentang gerak pasif Meninggikan tangan dan kepala Membantu dalam pemenuhan ADL (makan minum, BAB/BAK, mandi)

S: -O:kesadaran koma ( GCS 3 ), vital sign 90/ 60 mmhg, HR:92X/m, RR:21X/m, Temp:37,4C, Saturasi 02 ; 71 %A:masalah perfusi Jaringan belum teratasiP: intervensi dilanjutkan

S: O:tidak tampak adanya kerusakan integritas kulitA:masalah belum terjadiP:intervensi dilanjutkan

S: keluarga memiliki pengetahuan yang cukup mengenai penyakit dan pengobatanO:mau mengikuti instruksiA:masalah teratasiP:observasi selanjutnya

S: -O:kesadaran koma ( GCS 3 ), vital sign 90/ 60 mmhg, HR:92X/m, RR:21X/m, Temp:37,4C, Saturasi 02 ; 71 %A:masalah perfusi Jaringan belum teratasiP: intervensi dilanjutkan

S: O:tidak tampak adanya kerusakan integritas kulitA:masalah belum terjadiP:intervensi dilanjutkan

S: -O:kesadaran koma ( GCS 3 ), vital sign 90/ 60 mmhg, HR:92X/m, RR:21X/m, Temp:37,4C, Saturasi 02 ; 71 %A:masalah perfusi Jaringan belum teratasiP: intervensi dilanjutkan

S: O:tidak tampak adanya kerusakan integritas kulitA:masalah belum terjadiP:intervensi dilanjutkan

BAB IIIPEMBAHASAN

Setelah penulis menerapkan asuhan keperawatan pada pasien Tn.RS dengan gangguan system persyarafan stroke iskemik di ruang RA4 RSUP Haji Adam malik Medan, maka penulis membahas kesenjangan antara teoritis dan kasus secara nyata. Pembahasan ini sesuai dengan tahap proses keperawatan mulai dari pengkajian, diagnosa, perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi.Asuhan keperawatan pada Tn. P dilaksanakan selama 3 hari, yaitu dari tanggal 24 Mei 2010 sampai 26 Mei 2010. Dalam hal ini penulis berperan sebagai perawat pelaksana asuhan keperawatan dan kerja sama dengan tim kesehatan lainnya.Adapun uraian pembahasan mengenai asuhan keperawatan yang telah diberikan kepada pasien adalah:

A. Tahap PengkajianDalam tahap pengkajian pasien dengan apendiktomi dimana pada tinjauan teoritis terdapat kelelahan, nyeri post operasi, cemas, lemah, lelah, dan pada laporan kasus ditemukan hal hal tersebut.

B. Diagnosa KeperawatanAdapun diagnosa keperawatan yang terdapat di landasan teoritis adalah:1. Perubahan perfusi jaringan serebral b/d gangguan oklusif, haemorrhagic, vasospasme serebral, edema serebral, d/d perubahan tingkat kesadaran, kehilangan memori, perubahan dalam respon motorik/ sensorik, gelisah defisit sensori, bahasa, intelektual, dan emosi, perubahan tanda-tanda vital.2. Kerusakan mobilitas fisik b/d kelemahan, parestesia, kerusakan perceptual/ kognitif d/d ketidakmampuan bergerak, kerusakan kordinasi, keterbatasan rentang gerak, penurunan kekuatan/ kontrol otot.3. Kurang pengetahuan mengenai kondisi dan pengobatan b/d keterbatasan kognitif, kesalahan interpretasi informasi, kurang mengingat, tidak mengenal sumber-sumber informasi d/d meminta informasi, pernyataan kesalahan informasi.

Berdasarkan landasan teoritis pada pasien dengan stroke iskemik terdapat tiga diagnosa keperawatan dan yang ditemukan pada kasus terdapat tigat diagnosa keperawatan.

C. Tahap PerencanaanTahap perencanaan pada kasus didasarkan pada prioritas masalah yang sebelumnya telah dilakukan setelah pelaksanaan analisa data yang antara lain:1. Prioritas tertinggi diberikan kepada masalah kesehatan yang mengancam keselamatan / kehidupan px antara lain: Perubahan perfusi jaringan cerebral Resiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit Kurang pengetahuan

2. Prioritas masalah juga disesuaikan dengan tingkat kebutuhan dasar manusia menurut hirarki Maslow.

D. Tahap PelaksanaanDalam melaksanakan tindakan keperawatan disesuaikan dengan masalah yang dihadapi pasien sehingga masalah tersebut dengan mudah dapat diatasi. Secara garis besar, tindakan yang diberikan pada pasien antara lain: Mengatur posisi klien dengan posisi semi fowler Memantau O2 yang terpasang Mengukur tanda-tanda vital Mengajarkan klien untuk rentang gerak ekstremitas aktif Memantau keluaran urine Memberi lingkungan yang tenang Memberi obat sesuai indikasi

E. Tahap EvaluasiAdapun hasil evaluasi terhadap tindakan keperawatan dapat dikatakan bahwa ketiga diagnosa keperawatan dapat diantara: Nyeri semakin berkurang Dapat mencapai peningkatan toleransi aktivitas Dapat mengetahui tentang stroke iskemik

BAB IVPENUTUP

A. Kesimpulan1. Pada tahap pengkajian penulis melakukan pendekatan terhadap pasien dan keluarga sehingga data yang mencakup bio, psiko, sosial, dan spiritual dapat dikumpulkan dengan baik.2. Pada tahap diagnosa keperawatan penulis menemukan enam diagosa pada Tn. RS yaitu: Perubahan perfusi jaringan cerebral, Resiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit , Kurang pengetahuan 3. Pada tahap perencanaan penulis memfokuskan pada rencana tindakan sesuai dengan masalah dan kondisi klien.4. Pada tahap pelaksanaan penulis melaksanakan tindakan sesuai dengan rencana yang telah ditentukan.5. Pada tahap evaluasi penulis melakukan penilaian terhadap implementasi yang telah dilakukan.

B. Saran1. Diharapkan pada pasien yang mengalami tanda dan gejala stroke supaya secepatnya memeriksakan diri ke rumah sakit untuk mendapatkan pengobatan dan perawatan.2. Kepada perawat untuk lebih memperhatikan dalam perawatan untuk mencegah komplikasi.3. Diharapkan sebelum pulang keluarganya diberi pendidikan kesehatan meningkatkan derajat kesehatan.

DAFTAR PUSTAKA

Brunner & Suddarth. 2002. Keperawatan Medikal Bedah,edisi 8,vol 3. Jakarta : EGC

Hudak & Gallo. 1996. Keperawatan Kritis,edisi VI,Volume 2. Jakarta : EGC

Lumbantobing. 1994. Stroke. Jakarta : EGC

Sylvia A.Price. 2006. Patofisiologi,edisi 6,vol 2. Jakarta : EGC

Diposkan oleh Yuliaty Kartika 'Ashri di 18.26 Kirimkan Ini lewat EmailBlogThis!Berbagi ke TwitterBerbagi ke FacebookTidak ada komentar:Poskan KomentarPosting Lebih Baru Posting Lama Beranda Langganan: Poskan Komentar (Atom)

PengikutArsip Blog 2012 (4) 2011 (16) Desember (16) ASKEP LEUKIMIA TERBARU ASKEP GERONTIK TERBARU ASKEP GERONTIK TERBARU ASKEP STROKE ISKEMIK TERBARU ASKEP DIABETES MIELITUS (DM) TERBARU ASKEP GAGAL GINJAK KRONIS (GGK) TERBARU ASKEP GAGAL GINJAK KRONIS (GGK) TERBARU 10 sikap agar menjadi pribadi yang baik ASKEP KB PIL TERBARU ASKEP MYOMA UTERI TERBARU ASKEP KONTRASEPSI MANTAP (KONTAP) TERBARU ASKEP KONTRASEPSI MANTAP (KONTAP) TERBARU TEORI HEMODIALISA TERBARU ASKEP ANGINA PEKTORIS ASKEP HIV/AIDS TERBARU posting terbaruMengenai Saya

Yuliaty Kartika 'Ashri aku adalah tika yang baru bantu aku ya ALLAH dengan ini semua..... yg sedang q jalani mengejar cita cita n menjalani percintaan q dengan nya,,,,,,, terkadang kamu harus DIAM,menerima bahwa kamu berbuat SALAH,bukan karena MENYERAH,tapi karena kamu DEWASA.... bebaskan dirimu dari rasa rasa sakit yang sebenarnya tidak perlu,hanya di buat buat oleh perasaan saja,,,,,,,,, saat qta memilih seseorang maka qta harus siap menerim sifat baik dan bruk yang ada dalam drinya,,,,,Lihat profil lengkapku

Template Picture Window. Diberdayakan oleh Blogger.