PENGKAJIAN KEPERAWATAN MATERNITAS POST PARTUM

PROGRAM STUDI NERS STIKES A. YANI YOGYAKARTA

Nama Mahasiswa : Anggit prakasiwiTempak Praktek : Bangsal Alamanda 3, RSUD Panembahan senopati BantulTanggal Praktek : 4 februari 2013

DATA DEMOGRAFI Nama Klien : Ny. ‘’D’’Umur Klien : 20 thAlamat : koro walang catur harjo pandak bantulStatus Perkawinan : MenikahAgama : IslamSuku : JawaPendidikan : SMAPekerjaan : SwastaNama Suami : Tn. BDiagnosa Medis : Presbo pada primigravida hamil aterm Tanggal Masuk RS : 02 – 02 - 2013No. RM : 490375Tanggal Pengkajian : 04-02-2013

Keluhan Utama Saat Ini : Pasien mengatakan nyeri di bagian luka post operasi, terasa perih, dengan skala 5. Kaki kanan dan kiri masih terasa kaku akibat obat bius. Pasien susah untuk miring kanan dan miring kiri.

Riwayat Persalinan dan Kelahiran Saat ini Lamanya persalinan : 1 jam Posisi janin : Presbo Tipe kelahiran : Sectio Caesarea (SC) Penggunaan analgesik dan anastesi : anastesi spinal Masalah selama persalinan : Tidak ada

Data Bayi : Panjang badan : 48 Cm Berat badan lahir : 2800 Kg Lingkar kepala : 32 Cm Lingkar dada : : 33 Cm Lingkar perut : - Cm Lingkar lengan atas:11 Cm

Keadaan psikologis ibu : Pasien sudah lega sudah menjalani operasi SC, senang dan bahagia bayinya bisa lahir dengan selamat dan sehat. Pasien ingin sesegera mungkin bertemu dengan bayinya.

Riwayat obstetri : G1P0A0

No.Jenis

kelaminCara lahir

Tempat persalinan

BB lahir

Komplikasi selama

persalinan

Keadaan saat ini

umur

1. Hamil ini SC RS 2800 gram

Presbo hidup 1 hari

A. PEMERIKSAAN FISIK1. Sistem Persepsi Sensori

Penglihatan : Pupil kanan dan kiri isokor, reflek cahaya positive, Pasien dapat melihat dengan jelas, konjungtiva merah muda, skelera putih

Pendengaran : Pasien mampu mendengarkan dengan jelas, telingan kanan dan kiri pendengarannya sama

Pengecapan/Penciuman : Pasien masih dapat merasakan rasa asin, manis, pedas atau pahit dan Pasien masih mampu mencium bau-bauan seperti bau parfum, minyak kayu putih dll

Peraba : Kulit pasien sensitive terhadap sentuhan

2. Sistem PernafasanRespirasi : 22 x/menit.Kualitas : regulerPenggunaan O2 : Tidak menggunakan O2Pemeriksaan Thorax- Inspeksi : Tidak ada hematom, tidak ada luka atau jejas, pengembangan dada simetris- Palpasi : tidak ada nyeri, tidak ada hematom- Perkusi : Sonor- Auskultasi : Vesikuler

3. Sistem KardiovaskularTD : 110/70 mmHgNadi : 80 x/menit.CRT : < 2 detik.Pemeriksaan Kardio- Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak- Palpasi : Ictus cordis teraba di SIC V, nadi teraba kuat dan teratur

- Perkusi : Terdengar suara redup pada lapang jantung pada intercosta 4 sinistra- Auskultasi : Bunyi S1 dan S2 reguler, tidak terdapat suara tambahan- Lain – lain : tidak ada edema pada eksterimitas atas dan bawah

4. Sistem Saraf PusatTingkat kesadaran : Compos Metis (Sadar Sepenuhnya)GCS : E : 4 M : 6 V : 5

5. Pemeriksaan Payudara

- Inspeksi : Payudara simetris, tidak ada luka atau kemerahan, aerolagelap, puting susu menonjol

- Palpasi : Tidak ada benjolan, ASI sudah keluar

6. Pemeriksaan Abdomen- Inspeksi : Terdapat luka bekas operasi panjang : ±10 cm, lebar luka 1 cm,

terdapat striae Gravidarum, dan striae alba- Auskultasi : Bising usus 12 x / menit- Perkusi : Tympani- Palpasi : TFU : 2 jari dibawah pusat, uterus teraba keras

7. Pemeriksaan genetalia- Inspeksi : lokhea rubra

8. Sistem MuskuloskeletalRentang gerak : Tidak terbatas (Normal)Kekuatan otot : Normal

Kemampuan ADL’s(Menggunakan kode 1 = independen, 2 = butuh bantuan, 3 = dependen)

1 2 3Mandi VBerpakaian VMakan VBerdandan VToileting V

Ket : Pasien melakukan aktifitas dengan bantuan

9. Sistem IntegumenTurgor kulit : ElastisPressure Ulcer : Tidak adaEdema : Tidak adaPersonal hygiene : Bersih

10. Sistem ReproduksiRiwayat KB : belum pernahAkseptor KB : IUD

11. Nyeri - P : pasien merasa semakin nyeri bila buat bergerak post op H 1- Q : nyeri terasa perih seperti disayat- R : Nyeri pada perut bekas luka operasi- S : Skala nyeri 6- T : nyeri dirasakan kadang-kadang selama kurang lebih 5 menit

Riwayat kesehatan:

5 53 3

Pola nutrisi : Pola makan : a. Sebelum dirawat : Sehari 3x (Pagi, Siang, dan Malam)

b. Selama dirawat : pasien mengatakan masih puasaNafsu makan* : a. Sebelum di rawat : Pasien mengatakan nafsu makan

baik sebelum dirawatb. Selama dirawat : -

Pola eliminasi : Klien BAK warna jernih terpasang kateter, kien belum BAB, terakhir BAB hari minggu( 3-2-2013)

Pola aktivitas dan latihan : Pasien masih bedrest setelah dilakukan operasi dan masih pengaruh anastesi

Pola istirahat atau tidur : Pasien Bedrest total, pasien mengatakan selama di rawat bisa tidur tetapi kurang nyenyak sebentar-bentar bangun, keingat bayinya dan karena nyeri pada perutnya.

Pola persepsi terhadap diri : Pasien senang bisa menjadi seorang ibu dan bisa melahirkan dengan selamat dan bayinya juga sehat

Pola hubungan peran : suami, dan keluarga mendukung pasien selama dirawat di rumah sakit

Pola stress dan koping : Pasien akan mengatakan nanti saat pulang kerumah sedikit kaku untuk merawat anaknya karena baru pertama kali

Pemeriksaan laboratorium dan diagnostik : Darah Rutin

Tanggal Jenis pemeriksaan Hasil Nilai normal

2 Februari 2013

Hb ALAT HMTGlukosa sewaktuSG OTSG PTProtein totalAlbuminNatriumKaliumHbS AG

13,3 gr/%7,39 rb/ul235 rb/ul37,4 %78 mg/dl17 u/i9 u/i6,51 mg/dl3,63 mg/dl143,3 mmol/i3,25 mmol/iNegatip

L : 13-17 P : 12-16Dwa : 4-10 anak : 9-12150 – 450L : 42-52 P : 36-46< 200L : < 37 P : < 31L : < 41 P : < 316,2 – 8,43,5 – 5,5135 – 1483,5 – 5,5negatip

Terapi medis :

Tanggal Jenis Terapi

Rute Dosis

4 februari 2013

5 februari 2013

6 februari 2013

CeftriaxoneKetorolax

Ceftriaxoneparasetamol

CeftriaxoneVit AParasetamol

IV LineIVLine

IV Lineoral

IV lineOralOral

1000 mg/1230 mg/ 12jam

1000 mg/12500 mg/ 12 jam

1000 mg/12 jam10000 ui/ 24 jam500mg

No. DATA MASALAH PENYEBAB

1. DS :

Pasien mengatakan nyeri akibat luka post

operasi, badan masih terasa lemas.

Do :

P : nyeri semakin terasa bila buat bergerak

pos op

Q : nyeri terasa perih

R : Nyeri pada perut bekas luka operasi

S : 6

T : nyeri muncul kurang lebih muncul terus

menerus

TD: 110/70 mmHg

N: 80x/menit

RR: 20x/menit

S : 36,50C

Nyeri akut Agen cidera fisik

(luka bekas Operasi)

2. Ds : -

Do :

- Tangan kanan terpasang infus RL 20

tpm pada tanggal 2-2-2013,

- terpasang DC pada tanggal 3-2-2013,

- Luka bekas operasi tampak bersih

terlihat rembasan sedikit darah pada

kasa, tidak ada tanda-tanda infeksi

(dolor,tumor,kolor, rubor, dan

fungsiolesa)

Al : 7,39 ribu/uL

TD: 110/70 mmHg

N: 80x/menit

RR: 20x/menit

S : 36,50C

Resiko

infeksi

Prosedur infasif

3. Ds : Pasien mengatakan masih lemas, belum

bisa menggerakkan seluruh anggota

Hambatan

mobilitas

Agen obat(pengaruh

anastesi), nyeri

tubuhnya

Do : Pasien bedrest, post op dengan anastesi

spinal , tampak lemah

fisik

Diagnosa Keperawatan Yang Ditegakkan :

a. Nyeri akut berhubungan agen cidera fisik (luka bekas operasi)

b. Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur infasif

c. Hambatan mobilitas fisik berhubungan agens obat (pengaruh anastesi), nyeri

No. Dx NOC NIC 1. Setelah dilakukan tindakan selama

3x24 jam nyeri klien berkurang Pain Managementa) Lakukan pengkajian nyeri secara

dengan kriteria hasil :a) Mampu mengontrol nyeri (tahu

penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan)

b) Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri

c) Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)

d) Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang

e) Tanda vital dalam rentang normal

komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi

b) Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan

c) Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien

d) Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi dan inter personal)

e) Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri

f) Tingkatkan istirahatg) Kolaborasikan dengan dokter jika

ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil

Analgesic Administrationa) Tentukan lokasi, karakteristik,

kualitas, dan derajat nyeri sebelum pemberian obat

b) Cek riwayat alergic) Monitor vital sign sebelum dan

sesudah pemberian analgesik pertama kali

d) Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek samping)

2. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam tidak ada tanda-tanda infeksi dengan kriteria hasil:

a) Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi

b) Mendeskripsikan proses penularan penyakit, factor yang mempengaruhi penularan serta penatalaksanaannya,

c) Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi

d) Jumlah leukosit dalam batas normal

e) Menunjukkan perilaku hidup sehat

NIC :Infection Control (Kontrol infeksi)a) Bersihkan lingkungan setelah

dipakai pasien lainb) Pertahankan teknik isolasic) Batasi pengunjung bila perlud) Instruksikan pada pengunjung

untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien

e) Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan

f) Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan

g) Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung

h) Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat

i) Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umum

j) Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung

kencing k) Tingktkan intake nutrisil) Berikan terapi antibiotik bila

perluInfection Protection (proteksi terhadap infeksi)a) Monitor tanda dan gejala infeksi

sistemik dan lokalb) Monitor hitung granulosit, WBCc) Monitor kerentanan terhadap

infeksid) Batasi pengunjunge) Saring pengunjung terhadap

penyakit menularf) Partahankan teknik aseptik pada

pasien yang beresikog) Inspeksi kulit dan membran

mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase

h) Ispeksi kondisi luka / insisi bedahi) Dorong masukkan nutrisi yang

cukupj) Dorong masukan cairank) Dorong istirahatl) Instruksikan pasien untuk minum

antibiotik sesuai resepm) Ajarkan pasien dan keluarga

tanda dan gejala infeksin) Ajarkan cara menghindari infeks

3. Setelah dilakukan tindakan keperawatanselama 3x shif kemampuan mobilitas fisik klien meningkat dengan kriteria hasil :

a. Kemampuan ADL’s klien meningkat ( mandiri)

b. Memahami tujuan mobilisasi danembatasan gerak

c. Mampu melakukan tahapan-tahapan mobilisasi dengan benar

a. Kaji kemampuan klien dalam melakukan mobilisasi

b. Jelaskan tentang pembatasan gerakc. Jelaskan tentang tujuan mobilisasi

dan tahapan-tahapannyad. Bantu klien dan latihan dalam

melakukan ADL’se. Ajarkan tentang tehnik ambulasi f. Dampingi klien saat mobilisasig. Berikan alat bantu jika diperlukanh. Monitor keadaan umum dan vital

sign klien saat mobilisasi

Implementasi Keperawatan

Diagnosa keperawatan : Nyeri akut berhubungan agen cidera fisik (luka bekas operasi.

No.dx Tgl / Jam Implementasi Evaluasi Paraf

1. 4 Februari

2013

08.30

09.00

09.30

10.00

13.00

- Melakukan pengkajian nyeri

secara komperensif termasuk

lokasi, karakteristik, durasi,

frekuensi kulaitas dan faktor

presipitasi

- Mengajarkan mengurangi

nyeri dengan non

farmakologi

- Menganjurkan untuk

istirahat

- Mengukur TTV

- Mengobservasi reaksi non

verbal dari ketidaknyamana

- Melakukan injecti Ketorolac

30 mg/ 8 jam drip

S: Pasien mengatakan nyeri dibagian

luka bekas operasi berukrang ketika

nafas dalam

O:

P= Nyeri semakin terasa bila buat gerak

Q = Nyeri terasa sepertidisayat perih

R = nyeri terasa pada abdomen bagian

bawah

S = Skala nyeri 6

T = nyeri muncul kadang-kadang

selama 5 menit

TD: 110/70 mmHg

N: 80x/menit

RR: 20x/menit

S : 36,50 C

A : Masalah nyeri akut teratasi

sebagaian

P: Lanjutkan intervensi :

1. Monitor TTV

2. Kaji nyeri pasien

3. Kolaborasi pemberian injeksi

analgesik

05

Februari

2013

09.00

10.00

10.30

11.00

- Memonitor tanda-tanda

vital

- Memonitor nyeri pasien

(P, Q, R, S, T)

- Mengajarkan tehnik

nafas dalam dan

mengevaluasi

- Memberikan terapi

parasetamol 500mg/oral

S: Pasien mengatakan nyeri berkurang

dengan nafas dalam, sudah bisa tidur

miring tetapi masih terasa nyeri.

O:

Pasien melakukan tarik nafas dalam

P= nyeri semakin terasa bila buat

miring kanan miring kiri

Q = Nyeri terasa perih

R = Nyeri pada perut bagian bawah

S = Skala nyeri 4

T = Nyeri muncul kadang-kadang,

kurang lebih selama 2 menit

TD: 120/70 mmHg

N: 82x/menit

RR: 20x/menit

S : 360C

A : Masalah nyeri akut teratasi sebagian

P: Lanjutkan intervensi

a. Monitor TTV

b. Kaji nyeri pasien

c. Kolaborasi pemberian injeksi

analgesik

1. 06 februari

2013

09.00

09.15

- Memonitor tanda-tanda

vital

- Memonitor nyeri pasien

S:

- Pasien mengatakan nyeri sudah

berkurang

11.00

( P, Q, R, S, T)

- Mengobservasi pasien

mengontrol nyeri dengan

nafas dalam

- Memberikan analgetik

parasetamol 500mg/oral

- Pasien mengatakan sudah bisa duduk

dan berjalan

O:

TD : 120/80 mmHg

N:80x/menit

RR:21x/menit

S : 36,20 C

P= nyeri semakin terasa bila buat

berjalan

Q = Nyeri terasa ditusuk

R = nyeri pada abdomen bagian bawah

S = Skala nyeri 2

T = nyeri muncul kadang-kadang saja,

kurang lebih hanya selama 30 detik

A: Masalah nyeri akut teratasi

P: Lanjutkan intervensi :

a. Monitor tanda-tanda vital

Diagnosa keperawatan : Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur infasif

No. Tgl / Jam Implementasi Evaluasi Paraf

1. 04 februari

2013

08.00 - Mencuci tangan sebelum

dan sesudah tindakan

keperawatan

- Memonitor tanda tanda

infeksi (tumor, rubor,

kalor, dolor,fungsiolesa)

- Menginspeksi kulit dan

membran mukosa

terhadap kemerahan,

panas.

S:-

O:

- tidak ada tanda-tanda infeksi

(dolor,rubor,kolor,tumor, dan

fungsiolesa)

- Terpasang infus RL 20 tpm di

lengan kanan pada tanggal 2 -

2-2013

- Terpasang DC pada tanggal

03-2-2013 ± 200 cc

10.00

11.00

- Mengukur TTV

- Mendorong pasien untuk

istirahat

- Memberikan terapi

antibiotik ceftriaxone

1000 mg/ IV

- Memonitor hasil lab AL,

AT, HMT

- S: 36,5 o C, N: 80 x/menit

- AL: 7,39 rb/ul AT:235 rb/ul

A: Masalah resiko infeksi teratasi

sebagaian.

P: Lanjutkan intervensi :

a. Monitor tanda-tanda infeksi

b. Kolaborasi pemberian

antibiotik

c. Anjurkan pasien untuk

makan sesuai diit (tinggi

protein)

2. 05

Februari

2013

09.00

10.00

11.00

- Mencuci tangan sebelum

dan sesudah tindakan

keperawatan

- Memonitor tanda-tanda

infeksi (tumor, rubor,

kalor, dolor)

- Mengukur TTV

- Memberikan antibiotik

cefadroxil 500 mg/ iv

S: -

O:

- Infus RL 20 tpm, DC ± 150 cc

- tidak ada tanda-tanda infeksi

(dolor,rubor,kolor,tumor, dan

fungsiolesa)

- Balutan bersih,terliht ada

bekas btadine dikasa balutan

panjang luka ± 10 cm dan

lebar luka ± 1 cm

Td : 120/80 mmHg S: 36 oC,

N: 82 x/menit

A: Masalah resiko infeksi teratasi

sebagian

P: lanjutkan intervensi :

- Monitor tanda-tanda

infeksi

- Kolaborasi pemberian

antibiotik

3. 06

Februari

2013

08.00

08.30

09.00

10.00

- Mencuci tangan sebelum

dan sesudah tindakan

keperawatan

- Mengkaji keadaan luka

- Memonitor tanda-tanda

infeksi

- Mengukur TTV

- Memberikan antibiotik

ceftriaxone 1000 mg/ iv

S: -

O:

- tidak ada tanda-tanda infeksi

(dolor,rubor,kolor,tumor, dan

fungsiolesa)

- Luka jahitan Hari ke 3 bersih

panjang luka ± 10 cm dan

lebar luka ± 1 cm

- Terdapat rembesan dapat kasa,

luka keluar darah sedikit

dilakukan penekanan saat

medikasi, tidak ada pus,

- Td : 110/80 mmHg, S: 36,2o C,

N: 80 x/menit

A: resiko infeksi Masalah teratasi

sebagian

P: Lanjutkan intervensi :

- Monitor tanda-tanda

infeksi

- Monitor TTV dan

pemberian antibiotik

- Lakukan perawatan luka

Diagnosa Keparawatan : Hambatan Mobilitas Fisik Berhubungan dengan Agens Obat (pengaruh anastesi),nyeri

No. Tgl / Jam Implementasi Evaluasi Paraf

1.

04

Februari

2013

09.00

10.00

- Menerima klien dari

ruang Operasi

- Mengobservasi keadaan

umun klien ( KU:

lemah kesadaran CM)

dan menjelaskan

kepada keluarga klien

- Mengkaji kemampuan

klien dalam melakukan

mobilisasi

- Menjelaskan tahapan-

tahapan mobilisasi yang

bisa

dilakukan(menggerakan

ektermitas bawah)

- Mengukur TTV klien

S: Pasien mengatakan belum bisa

menggerakkan kakinya,dan asih

lemas

Klien dan keluarga memahami

mengenai bahwa masih dalam

pengaruh anastesi

O:

TD: 110/70 mmHg

N: 80x/menit

RR: 20x/menit

S : 36,50 C

- klien tamapk lemas/lemah

- kekuatan otot ekstermitas bawah

3-3

A: Masalah hambatan mobilitas fisik

belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi :

a. bantu dan ajarkan kepada

keluarga dalam melakukan

ADL’s

(makan,mandi,merubah

posisi)

b. ajrkan untuk miring kanan-

kiri

1. 05

Februari

2013

09.00

10.00

11.30

a) Mengobservasi KU dan

kemampuan klien

mobikisasi

b) Menganjurkan klien

untuk menggerakan

ektermitas bawah

c) Membantu klien untuk

mulai memiringkan

tubuhnyadan aktif

menggerakkan ektermitas

d) Membantu klien untuk

ADL’s ( makan,minum)

e) Mendorong keluarga

untuk membantu pasien

mandi dan berpakaian

f) Menganjurkan klien

untuk istiraht

S: klien mengatakan masih terasa

nyeri untuk miring ke kiri,kalau

kekanan sudah tidak merasa nyeri

Keluarga juga membantu ADL’s

klien

O:Pasien duduk ditempat tidur

Makan dan minum mandiri

Mandi dan berpakaian dibantu

keluarga

KU sedang kesadaran CM

TD: 120/80 mmHg N: 82x/mnt

S: 36 ⁰c

- Kkuatan otot ektermitas bawah

4 - 4

A: Masalah hambatan mobilitas fisik

teratasi sebagian

P: Lanjutkan intervensi :

a. Monitor pasien dalam

melakukan mobilisasi

b. Ajarkan untuk miring kiri

dan duduk

2. 06

Februari

2013

08.00

09.00

a) Memengobservasi

KU klien

b) Mengkaji mobilitas

fisik yang telah

diajarkan/dilakukan

c) Menganjurkan klien

untuk latihan berjalan

d) Mengukur TTV klien

e) Menganjurkan klien

untuk beristirahat

S: klien mengatakan sudah belajar

untuk berjalan tapi sedikit-sediti dan

tidak jauh

O:terlihat klien mencoba belajar

berjalan,klien sudah bisa duduk,

klien, toileting klien masih dibantu

keluarga.TD: 110/80 mmHg N:

80x/mnt S: 36,5ºc

A: Masalah hambatan mobilitas fisik

teratasi

P: Lanjutkan intervensi

- Ajarkan untuk berjalan

sebentar tapi sering

- Bantu klien dalam

memenuhi ADL’l