of 60 /60
Asuhan Keperawatan Pada Bayi Ny.W I dengan Kasus RDS (Respiratory Distress Syndrom) di Ruang Bakung (Perinatologi) RSUP Dr.Soeradji Tirtonegoro ,Klaten Disusun Oleh : 1. Agus Trianto P27220011 159 2. Bayu Cahyo Oktafian P27220011 164 3. Guntur Sunyata P27220011 176 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA POLTEKKES KEMENKES SURAKARTA JURUSAN KEPERAWATAN 25

Askep Rds Anyar Printtttt

Embed Size (px)

DESCRIPTION

Asuhan Keperawatan Respiratory Distress Syndrome

Text of Askep Rds Anyar Printtttt

Asuhan Keperawatan Pada Bayi Ny.W I dengan Kasus RDS (Respiratory Distress Syndrom) di Ruang Bakung (Perinatologi) RSUP Dr.Soeradji Tirtonegoro ,Klaten

Disusun Oleh :

1. Agus TriantoP27220011 1592. Bayu Cahyo OktafianP27220011 1643. Guntur SunyataP27220011 176

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIAPOLTEKKES KEMENKES SURAKARTAJURUSAN KEPERAWATAN2013

BAB ITINJAUAN TEORI

A. DefenisiSindroma gagal nafas (respiratory distress syndrom, RDS) adalah istilah yang digunakan untuk disfungsi pernafasan pada neonatus. Gangguan ini merupakan penyakit yang berhubungan dengan keterlambatan perkembangan maturitas paru atau tidak adekuatnya jumlah surfaktan dalam paru (Suriadi dan Yuliani, 2001). Gangguan ini biasanya dikenal dengan nama hyaline membran desease (HMD) atau penyakit membran hialin karena pada penyakit ini selalu ditemukan membran hialin yang melapisi alveoli.B. EtiologiAda 4 faktor penting penyebab defisiensi surfaktan pada RDS yaitu prematur, asfiksia perinatal, maternal diabetes, seksio sesaria. Respiratory Distress Syndrome (RDS) disebut juga Hyaline Membran Disease (HMD) didapatkan pada 10% bayi prematur, yang disebabkan defisiensi surfaktan pada bayi yang lahir dengan masa gestasi kurang. Surfaktan biasanya didapatkan pada paru yang matur.C. PatofisiologiRDS terjadi atelektasis yang sangat progresif, yang disebabkan kurangnya zat yang disebut surfaktan. Surfaktan adalah zat aktif yang diproduksi sel epitel saluran nafas disebut sel pnemosit tipe II. Zat ini mulai dibentuk pada kehamilan 22-24 minggu dan mencapai max pada minggu ke 35. Zat ini terdiri dari fosfolipid (75%) dan protein (10%). Peranan surfaktan ialah merendahkan tegangan permukaan alveolus sehingga tidak terjadi kolaps dan mampu menahan sisa udara fungsional pada sisa akhir expirasi. Kolaps paru ini akan menyebabkan terganggunya ventilasi sehingga terjadi hipoksia, retensi CO2 dan asidosis.Hipoksia akan menyebabkan terjadinya :1. Oksigenasi jaringan menurun>metabolisme anerobik dengan penimbunan asam laktat asam organic>asidosis metabolic.2. Kerusakan endotel kapiler dan epitel duktus alveolaris>transudasi kedalam alveoli>terbentuk fibrin>fibrin dan jaringan epitel yang nekrotik>lapisan membrane hialin.Asidosis dan atelektasis akan menyebabkan terganggunya jantun, penurunan aliran darah keparum, dan mengakibatkan hambatan pembentukan surfaktan, yang menyebabkan terjadinya atelektasis.Sel tipe II ini sangat sensitive dan berkurang pada bayi dengan asfiksia pada periode perinatal, dan kematangannya dipacu dengan adanya stress intrauterine seperti hipertensi, IUGR dan kehamilan kembar.D. Tanda dan GejalaGejala utama Gawat napas / distress respirasi pada neonatus yaitu : Takipnea : laju napas > 60 kali per menit (normal laju napas 40 kali per menit) Sianosis sentral pada suhu kamar yang menetap atau memburuk pada 48-96 jam kehidupan dengan x-ray thorak yang spesifik Retraksi : cekungan pada sternum dan kosta pada saat inspirasi Grunting : suara merintih saat ekspirasi Pernapasan cuping hidungTabel 2. Evaluasi Gawat Napas dengan skor DownesPemeriksaanSkor

012

Frekuensi napas< 60 /menit60-80 /menit> 80/menit

RetraksiTidak ada retraksiRetraksi ringanRetraksi berat

SianosisTidak ada sianosisSianosis hilang dengan 02Sianosis menetap walaupun diberi O2

Air entryUdara masukPenurunan ringan udara masukTidak ada udara masuk

MerintihTidak merintihDapat didengar dengan stetoskopDapat didengar tanpa alat bantu

Evaluasi: < 3 = gawat napas ringan4-5 = gawat napas sedang> 6 = gawat napas beratE. Pemeriksaan Diagnostik/ PenunjangPemeriksaan Penunjang pada Neonatus yang mengalami Distress PernafasanPemeriksaanKegunaan

Kultur darahMenunjukkan keadaan bakteriemia

Analisis gas darahMenilai derajat hipoksemia dan keseimbangan asam basa

Glukosa darahMenilai keadaan hipoglikemia, karena hipoglikemia dapat menyebabkan atau memperberat takipnea

Rontgen toraksMengetahui etiologi distress nafas

Darah rutin dan hitung jenisLeukositosis menunjukkan adanya infeksiNeutropenia menunjukkan infeksi bakteriTrombositopenia menunjukkan adanya sepsis

Pulse oximetryMenilai hipoksia dan kebutuhan tambahan oksigen

Sumber: HermansenF. KomplikasiKomplikasi jangka pendek ( akut ) dapat terjadi :1.Ruptur alveoli : Bila dicurigai terjadi kebocoran udara ( pneumothorak, pneumomediastinum, pneumopericardium, emfisema intersisiel ), pada bayi dengan RDS yang tiba-tiba memburuk dengan gejala klinis hipotensi, apnea, atau bradikardi atau adanya asidosis yang menetap. 2. Dapat timbul infeksi yang terjadi karena keadaan penderita yang memburuk dan adanya perubahan jumlah leukosit dan thrombositopeni. Infeksi dapat timbul karena tindakan invasiv seperti pemasangan jarum vena, kateter, dan alat-alat respirasi. 3. Perdarahan intrakranial dan leukomalacia periventrikular : perdarahan intraventrikuler terjadi pada 20-40% bayi prematur dengan frekuensi terbanyak pada bayi RDS dengan ventilasi mekanik. 4 PDA dengan peningkatan shunting dari kiri ke kanan merupakan komplikasi bayi dengan RDS terutama pada bayi yang dihentikan terapi surfaktannya.Komplikasi jangka panjang dapat disebabkan oleh toksisitas oksigen, tekanan yang tinggi dalam paru, memberatnya penyakit dan kurangnya oksigen yang menuju ke otak dan organ lain.Komplikasi jangka panjang yang sering terjadi :1. Bronchopulmonary Dysplasia (BPD): merupakan penyakit paru kronik yang disebabkan pemakaian oksigen pada bayi dengan masa gestasi 36 minggu. BPD berhubungan dengan tingginya volume dan tekanan yang digunakan pada waktu menggunakan ventilasi mekanik, adanya infeksi, inflamasi, dan defisiensi vitamin A. Insiden BPD meningkat dengan menurunnya masa gestasi. 2. Retinopathy prematur Kegagalan fungsi neurologi, terjadi sekitar 10-70% bayi yang berhubungan dengan masa gestasi, adanya hipoxia, komplikasi intrakranial, dan adanya infeksi.G. PenatalaksanaanMenurut Suriadi dan Yuliani (2001) dan Surasmi,dkk (2003) tindakan untuk mengatasi masalah kegawatan pernafasan meliputi :1. Mempertahankan ventilasi dan oksigenasi adekuat.2. Mempertahankan keseimbangan asam basa.3. Mempertahankan suhu lingkungan netral.4. Mempertahankan perfusi jaringan adekuat.5. Mencegah hipotermia.6. Mempertahankan cairan dan elektrolit adekuat.Penatalaksanaan secara umum :a. Pasang jalur infus intravena, sesuai dengan kondisi bayi, yang paling sering dan bila bayi tidak dalam keadaan dehidrasi berikan infus dektrosa 5 % Pantau selalu tanda vital Jaga patensi jalan nafas Berikan Oksigen (2-3 liter/menit dengan kateter nasal)b. Jika bayi mengalami apneu Lakukan tindakan resusitasi sesuai tahap yang diperlukan Lakukan penilaian lanjutc. Bila terjadi kejang potong kejang segera periksa kadar gula darahe. Pemberian nutrisi adekuat Setelah menajemen umum, segera dilakukan menajemen lanjut sesuai dengan kemungkinan penyebab dan jenis atau derajat gangguan nafas. Menajemen spesifik atau menajemen lanjut:Gangguan nafas ringanBeberapa bayi cukup bulan yang mengalami gangguan napas ringan pada waktu lahir tanpa gejala-gejala lain disebut Transient Tacypnea of the Newborn (TTN). Terutama terjadi setelah bedah sesar. Biasanya kondisi tersebut akan membaik dan sembuh sendiri tanpa pengobatan. Meskipun demikian, pada beberapa kasus. Gangguan napas ringan merupakan tanda awal dari infeksi sistemik.Gangguan nafas sedang Lakukan pemberian O2 2-3 liter/ menit dengan kateter nasal, bila masih sesak dapat diberikan o2 4-5 liter/menit dengan sungkup Bayi jangan diberi minukm Jika ada tanda berikut, berikan antibiotika (ampisilin dan gentamisin) untuk terapi kemungkinan besar sepsis. Suhu aksiler 39C Air ketuban bercampur mekonium Riwayat infeksi intrauterin, demam curiga infeksi berat atau ketuban pecah dini (> 18 jam) Bila suhu aksiler 34- 36,5 C atau 37,5-39C tangani untuk masalah suhu abnormal dan nilai ulang setelah 2 jam: Bila suhu masih belum stabil atau gangguan nafas belum ada perbaikan, berikan antibiotika untuk terapi kemungkinan besar seposis Jika suhu normal, teruskan amati bayi. Apabila suhu kembali abnormal ulangi tahapan tersebut diatas. Bila tidak ada tanda-tanda kearah sepsis, nilai kembali bayi setelah 2 jam Apabila bayi tidak menunjukan perbaikan atau tanda-tanda perburukan setelah 2 jam, terapi untuk kemungkinan besar sepsis Bila bayi mulai menunjukan tanda-tanda perbaikan kurangai terapi o2secara bertahap . Pasang pipa lambung, berikan ASI peras setiap 2 jam. Jika tidak dapat menyusu, berikan ASI peras dengan memakai salah satu cara pemberian minum Amati bayi selama 24 jam setelah pemberian antibiotik dihentikan. Bila bayi kembali tampak kemerahan tanpa pemberian O2 selama 3 hari, minumbaik dan tak ada alasan bayi tatap tinggal di Rumah Sakit bayi dapat dipulangkan Gangguan nafas ringan Amati pernafasan bayi setiap 2 jam selama 6 jam berikutnya. Bila dalam pengamatan ganguan nafas memburuk atau timbul gejala sepsis lainnya. Terapi untuk kemungkinan kesar sepsis dan tangani gangguan nafas sedang dan dan segera dirujuk di rumah sakit rujukan. Berikan ASI bila bayi mampu mengisap. Bila tidak berikan ASI peras dengan menggunakan salah satu cara alternatif pemberian minuman. Kurangi pemberian O2 secara bertahap bila ada perbaikan gangguan napas. Hentikan pemberian O2 jika frekuensi napas antara 30-60 kali/menit.Penatalaksanaan medis:Pengobatan yang biasa diberikan selama fase akut penyakit RDS adalah: Antibiotika untuk mencegah infeksi sekunder Furosemid untuk memfasilitasi reduksi cairan ginjal dan menurunkan caiaran paru Fenobarbital Vitamin E menurunkan produksi radikalbebas oksigen Metilksantin (teofilin dan kafein ) untuk mengobati apnea dan untuk pemberhentian dari pemakaian ventilasi mekanik. Salah satu pengobatan terbaru dan telah diterima penggunaan dalam pengobatan RDS adalah pemberian surfaktan eksogen ( derifat dari sumber alami misalnya manusia, didapat dari cairan amnion atau paru sapi, tetapi bisa juga berbentuk surfaktan buatan )

BAB IIKONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

A. PengkajianRiwayat maternal Menderita penyakit seperti diabetes mellitus Kondisi seperti perdarahan placenta Tipe dan lamanya persalinan Stress fetal atau intrapartusStatus infant saat lahir Prematur, umur kehamilan Apgar score, apakah terjadi aspiksia Bayi prematur yang lahir melalui operasi caesarCardiovaskular Bradikardi (dibawah 100 x per menit) dengan hipoksemia berat Murmur sistolik Denyut jantung dalam batas normalIntegumen Pallor yang disebabkan oleh vasokontriksi peripheral Pitting edema pada tangan dan kaki MottlingNeurologis Immobilitas, kelemahan, flaciditas Penurunan suhu tubuh Pulmonary- Takipnea (pernafasan lebih dari 60 x per menit, mungkin 80 100 x ) Nafas grunting Nasal flaring Retraksi intercostal, suprasternal, atau substernal Cyanosis (sentral kemudian diikuti sirkumoral) berhubungan dengan persentase desaturasi hemoglobin Penurunan suara nafas, crakles, episode apneaStatus Behavioral LethargyStudy Diagnostik Seri rontqen dada, untuk melihat densitas atelektasis dan elevasi diaphragma dengan overdistensi duktus alveolar Bronchogram udara, untuk menentukan ventilasi jalan nafas.Data laboratorium Profil paru, untuk menentukan maturitas paru, dengan bahan cairan amnion (untuk janin yang mempunyai predisposisi RDS) Lecitin/Sphingomielin (L/S) ratio 2 : 1 atau lebih mengindikasikan maturitas paru Phospatidyglicerol : meningkat saat usia gestasi 35 minggu Tingkat phosphatydylinositol Analisa Gas Darah, PaO2 kurang dari 50 mmHg, PaCO2 kurang dari 60 mmHg, saturasi oksigen 92% 94%, pH 7,31 7,45 Level pottasium, meningkat sebagai hasil dari release potassium dari sel alveolar yang rusakB. Diagnosa Keperawatan1. Gangguan pertukaran gas b.d imaturitas paru dan neuromuskular, defisiensi surfaktan dan ketidakstabilan alveolar.2. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan hilangnya fungsi jalan nafas, peningkatan sekret pulmonal, peningkatan resistensi jalan nafas 3. Tidak efektifnya pola nafas yang berhubungan dengan ketidaksamaan nafas bayi dan ventilator, tidak berfungsinya ventilator dan posisi bantuan ventilator yang kurang tepat.4. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakmampuan menghisap, penurunan motilitas usus.5. Resiko tinggi deficit volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan sensible dan insensible6. Koping keluarga inefektif berhubungan dengan ansietas, perasaan bersalah, dan perpisahan dengan bayi sebagai akibat situasi krisis7. Resiko tinggi gangguan termoregulasi : hipotermi b.d belum terbentuknya lapisan lemak pada kulit.C. Implementasi Keperawatan1. Gangguan pertukaran gas b.d imaturitas paru dan neuromuskular, defisiensi surfaktan dan ketidakstabilan alveolar.Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan pola nafas efektif.KH: - Jalan nafas bersih Frekuensi jantung 100-140 x/i Pernapasan 40-60 x/i Takipneu atau apneu tidak ada Sianosis tidak adaIntervensia. Posisikan untuk pertukaran udara yang optimal; tempatkan pada posisi telentang dengan leher sedikit ekstensi dan hidung menghadap keatap dalam posisi mengendusR: untuk mencegah adanya penyempitan jalan nafas.b. Hindari hiperekstensi leherR: karena akan mengurangi diameter trakea.c. Observasi adanya penyimpangan dari fungsi yang diinginkan , kenali tanda-tanda distres misalnya: mengorok, pernafasan cuping hidung, apnea.R: memastikan posisi sesuai dengan yang diinginkan dan mencegah terjadinya distres pernafasan.d. Lakukan penghisapan R: menghilangkan mukus yang terakumulasi dari nasofaring, trakea, dan selang endotrakeal.e. Penghisapan selang endotrakeal sebelum pemberian surfaktan R: memastikan bahwa jalan napas bersihf. Hindari penghisapan sedikitnya 1 jam setelah pemberian surfaktan R: meningkatkan absorpsi ke dalam alvelolarg. Observasi peningkatan pengembangan dada setelah pemberian surfaktan.R: menilai fungsi pemberian surfaktan.h. Turunkan pengaturan, ventilator, khususnya tekanan inspirasi puncak dan oksigen R: mencegah hipoksemia dan distensi paru yang berlebihan.2. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan hilangnya fungsi jalan nafas, peningkatan sekret pulmonal, peningkatan resistensi jalan nafas ditandai dengan : dispneu, perubahan pola nafas, penggunaan otot pernafasan, batuk dengan atau tanpa sputum, cyanosis.Tujuan : Pasien dapat mempertahankan jalan nafas dengan bunyi nafas yang jernih dan ronchi (-) Pasien bebas dari dispneu Mengeluarkan sekret tanpa kesulitan Memperlihatkan tingkah laku mempertahankan jalan nafasTindakan :Independen a. Catat perubahan dalam bernafas dan pola nafasnya R:Penggunaan otot-otot interkostal/abdominal/leher dapat meningkatkan usaha dalam bernafasb. Observasi dari penurunan pengembangan dada dan peningkatan fremitus R:Pengembangan dada dapat menjadi batas dari akumulasi cairan dan adanya cairan dapat meningkatkan fremitusc. Catat karakteristik dari suara nafas R:Suara nafas terjadi karena adanya aliran udara melewati batang tracheo branchial dan juga karena adanya cairan, mukus atau sumbatan lain dari saluran nafasd. Catat karakteristik dari batuk R:Karakteristik batuk dapat merubah ketergantungan pada penyebab dan etiologi dari jalan nafas. Adanya sputum dapat dalam jumlah yang banyak, tebal dan purulente. Pertahankan posisi tubuh/posisi kepala dan gunakan jalan nafas tambahan bila perlu R:Pemeliharaan jalan nafas bagian nafas dengan patenf. Kaji kemampuan batuk, latihan nafas dalam, perubahan posisi dan lakukan suction bila ada indikasi R:Penimbunan sekret mengganggu ventilasi dan predisposisi perkembangan atelektasis dan infeksi parug. Peningkatan oral intake jika memungkinkan R:Peningkatan cairan per oral dapat mengencerkan sputumKolaboratifh. Berikan oksigen, cairan IV ; tempatkan di kamar humidifier sesuai indikasi R:Mengeluarkan sekret dan meningkatkan transport oksigeni. Berikan therapi aerosol, ultrasonik nabulasasi R:Dapat berfungsi sebagai bronchodilatasi dan mengeluarkan sekretj. Berikan fisiotherapi dada misalnya : postural drainase, perkusi dada/vibrasi jika ada indikasi R:Meningkatkan drainase sekret paru, peningkatan efisiensi penggunaan otot-otot pernafasank. Berikan bronchodilator misalnya : aminofilin, albuteal dan mukolitik R:Diberikan untuk mengurangi bronchospasme, menurunkan viskositas sekret dan meningkatkan ventilasi3. Tidak efektifnya pola nafas yang berhubungan dengan ketidaksamaan nafas bayi dan ventilator, tidak berfungsinya ventilator dan posisi bantuan ventilator yang kurang tepat.Tindakan :Independena. Kaji status pernafasan, catat peningkatan respirasi atau perubahan pola nafasR:Takipneu adalah mekanisme kompensasi untuk hipoksemia dan peningkatan usaha nafasb. Catat ada tidaknya suara nafas dan adanya bunyi nafas tambahan seperti crakles, dan wheezing R:Suara nafas mungkin tidak sama atau tidak ada ditemukan. Crakles terjadi karena peningkatan cairan di permukaan jaringan yang disebabkan oleh peningkatan permeabilitas membran alveoli kapiler. Wheezing terjadi karena bronchokontriksi atau adanya mukus pada jalan nafasc. Kaji adanya cyanosis R:Selalu berarti bila diberikan oksigen (desaturasi 5 gr dari Hb) sebelum cyanosis muncul. Tanda cyanosis dapat dinilai pada mulut, bibir yang indikasi adanya hipoksemia sistemik, cyanosis perifer seperti pada kuku dan ekstremitas adalah vasokontriksi.d. Observasi adanya somnolen, confusion, apatis, dan ketidakmampuan beristirahat R:Hipoksemia dapat menyebabkan iritabilitas dari miokardiume. Berikan istirahat yang cukup dan nyaman R:Menyimpan tenaga pasien, mengurangi penggunaan oksigenKolaboratiff. Berikan humidifier oksigen dengan masker CPAP jika ada indikasiR:Memaksimalkan pertukaran oksigen secara terus menerus dengan tekanan yang sesuaig. Berikan pencegahan IPPB R:Peningkatan ekspansi paru meningkatkan oksigenasih. Review X-ray dada R:Memperlihatkan kongesti paru yang progresifi. Berikan obat-obat jika ada indikasi seperti steroids, antibiotik, bronchodilator dan ekspektorant R:Untuk mencegah ARDS

4. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakmampuan menghisap, penurunan motilitas usus.Tujuan : Mempertahankan dan mendukung intake nutrisiIntervensi Rasionala. Berikan infus D 10% W sekitar 65 80 ml/kg bb/ hari R: Untuk menggantikan kalori yang tidak didapat secara oralb. Pasang selang nasogastrik atau orogastrik untuk dapat memasukkan makanan jika diindikasikan atau untuk mengevaluasi isi lambung R:Pilihan ini dilakukan jika masukan sudah tidak mungkin dilakukan.c. Cek lokasi selang NGT dengan cara : Aspirasi isi lambung Injeksikan sejumlah udara dan auskultasi masuknya udara pada lambung Letakkan ujung selang di air, bila masuk lambung, selang tidak akan memproduksi gelembung R: Untuk mencegah masuknya makanan ke saluran pernafasand. Berikan makanan sesuai dengan prosedur berikut : Elevasikan kepala bayi Berikan ASI atau susu formula dengan prinsip gravitasi dengan ketinggian 6 8 inchi dari kepala bayi Berikan makanan dengan suhu ruangan Tengkurapkan bayi setelah makan sekitar 1 jamR: Memberikan makanan tanpa menurunkan tingkat energi bayie. Berikan TPN jika diindikasikan R: TPN merupakan metode alternatif untuk mempertahankan nutrisi jika bowel sounds tidak ada dan infants berada pada stadium akut.5. Resiko tinggi deficit volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan sensible dan insensibleTujuan : Mempertahankan keseimbangan cairan dan elektrolitIntervensi Rasionala. Pertahankan pemberian infus Dex 10% W 60 100 ml/kg bb/hari R: Penggantian cairan secara adekuat untuk mencegah ketidakseimbanganb. Tingkatkan cairan infus 10 ml/kg/hari, tergantung dari urine output, penggunaan pemanas dan jumlah feedings R: Mempertahankan asupan cairan sesuai kebutuhan pasien. Takipnea dan penggunaan pemanas tubuh akan meningkatkan kebutuhan cairanc. Pertahankan tetesan infus secara stabil, gunakan infusion pumpUntuk mencegah kelebihan atau kekurangan cairan. R:Kelebihan cairan dapat menjadi keadaan fatal.d. Monitor intake cairan dan output dengan cara : Timbang berat badan bayi setiap 8 jam Timbang popok bayi untuk menentukan urine output Tentukan jumlah BAB Monitor jumlah asupan cairan infus setiap hari R:Catatan intake dan output cairan penting untuk menentukan ketidak seimbangan cairan sebagai dasar untuk penggantian cairane. Lakukan pemeriksaan sodium dan potassium setiap 12 atau 24 jamR:Peningkatan tingkat sodium dan potassium mengindikasikan terjadinya dehidrasi dan potensial ketidakseimbangan elektrolit6. Koping keluarga inefektif berhubungan dengan ansietas, perasaan bersalah, dan perpisahan dengan bayi sebagai akibat situasi krisisTujuan : Meminimalkan kecemasan dan rasa bersalah, dan mendukung bounding antara orangtua dan infantIntervensi Rasionala. Kaji respon verbal dan non verbal orangtua terhadap kecemasan dan penggunaan koping mekanisme R:Hal ini akan membantu mengidentifikasi dan membangun strategi koping yang efektifb. Bantu orangtua mengungkapkan perasaannya secara verbal tentang kondisi sakit anaknya, perawatan yang lama pada unit intensive, prosedur dan pengobatan infant. R: Membuat orangtua bebas mengekpresikan perasaannya sehingga membantu menjalin rasa saling percaya, serta mengurangi tingkat kecemasanc. Berikan informasi yang akurat dan konsisten tentang kondisi perkembangan infant R: Informasi dapat mengurangi kecemasand. Bila mungkin, anjurkan orangtua untuk mengunjungi dan ikut terlibat dalam perawatan anaknya R: Memfasilitasi proses boundinge. Rujuk pasien pada perawat keluarga atau komunitas R: Rujukan untuk mempertahankan informasi yang adekuat, serta membantu orangtua menghadapi keadaan sakit kronis pada anaknya.7. Resiko tinggi gangguan termoregulasi : hipotermi b.d belum terbentuknya lapisan lemak pada kulit.Tujuan :Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan suhu tubuh tetap normal. Kriteria Evaluasi : Suhu 37 C Bayi tidak kedinginanIntervensi dan Rasional :a. Tempatkan bayi pada tempat yang hangatR : Mencegah terjadinya hipotermib. Atur suhu incubatorR : Menjaga kestabilan suhu tubuhc. Pantau suhu tubuh setiap 2 jamR : Memonitor perkembangan suhu tubuh bayi

DAFTAR PUSTAKA

Evan. 2011. Asuhan Keperawatan Pasien Respiratory Distress Syndrome (RDS), diakses pada tanggal 10 September 2011

Hermansen C, Lorah K. Respiratory distress in the newborn. Am Fam Physician. 2007;76:987-94.

Indrasanto, Eriyanti., dkk. 2008. Paket Pelatihan Pelayanan Obsetri Dan Neonatal Emergensi Komprehensif (PONEK).

Kosim. M.S., 2010. Deteksi Dini Dan Manajemen Gangguan Napas Pada Neonatus Sebagai Aplikasi P O N E K (Pelayanan Obstetri Neonatal Emergency Komprehensif). Bagian Ilmu Kesehatan Anak RSUP Dr. Kariadi/ FK UNDIP Semarang

Markum, A.H, Buku Ajar Ilmu Kesehatan Anak, Jilid I, Bagian Ilmu Kesehatan Anak FKUI, Jakarta, 1991, hal. 303-306.

Nur .A ., dkk. 2010. Pemberian Surfaktan Pada Bayi Prematur Dengan Respiratory Distress Syndrome. Lab/SMF Ilmu Kesehatan Anak FK. Unair/RSUD Dr. Soetomo

Staf Pengajar Ilmu Kesehatan Anak FKUI, Ilmu Kesehatan Anak, Jilid I, Editor : Rusepno Hassan & Husein Alatas, Bagian IKA FKUI, Jakarta 1985, hal.

Surasmi,Asrining,dkk.2003.Perawatan Bayi Resiko Tinggi.Jakarta: EGC

Suriadi dan Yuliani, R. 2001. Asuhan Keperawatan Pada Anak, edisi 1 Jakarta : CV Sagung Seto

Winarno, dkk, Penatalaksanaan Kegawatan Neonatus, dalam Simposium Gawat Darurat Neonatus, Unit Kerja Koordinasi Pediatri Darurat IDAI, Badan Penerbit UNDIP, Semarang, 1991, hal. 151-153.

BAB IIIPEMBAHASAN

A. PENGKAJIANPengkajian dilakukan pada tanggal 30 Mei 2013 pukul 07.00 WIB pada bayi Ny.W dengan RDS di ruang Bakung (Perinatologi) RSUP Dr.Soeradji Tirtonegoro,Klaten. Data pasien didapatkan dari wawancara terhadap keluarga pasien dan dari data medis pasien.1. Identitas pasienNama: Bayi Ny.W ITanggal lahir: 29 Mei 2013Jenis kelamin : PerempuanAlamat: Gentan,03/07 Mlese,Cawas,KlatenAgama : IslamNo.RM: 780763Dx.Masuk:Neo Perempuan, KMK , PP Spontan, Gemeli dengan ibu KPD JamTanggal Masuk: 29 Mei 2013

2. Penanggung jawabNama: Tn. SUsia: 29 TahunAlamat: Gentan,03/07 Mlese,Cawas,KlatenAgama: IslamJenis kelamin : Laki-lakiHubungan dengan pasien: Orang tua

3. Keluhan UtamaSesak nafas (+),Gemeli,Premature

4. Riwayat Penyakit SekarangBayi Ny. W I lahir pada tanggal 29 Mei 2013 jam Wib, karena bayi Ny. W I lahir dengan BB 1650 gr, tangis (-), sesak nafas (+), takipnea (+), retraksi dalam (+) dan sianosis. Di HCU Neonatus bayi langsung ditempatkan di inkubator dan mendapatkan O2 NCPAP 40 % PEEP 5 l/mnt.

5. Riwayat Penyakit DahuluNy. W I mengatakan tidak ada keluhan saat hamil. Ny. W I hanya mengkonsumsi obat-obatan yang diberikan oleh bidan. Ny. W I tidak mempunyai riwayat penyakit deabetes militus maupun hipertensi.

6. Riwayat Penyakit KeluargaNy. W I mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang menderita penyakit keturunan maupun menular. Di dalam keluarga Ny. W I maupun suaminya tidak ada yang mempunyai riwayat BBLSR.

7. Riwayat PsikososialNy. W I sering menengok anaknya keruang Bakung bagian isolasi neonatus.

8. Riwayat AntenatalNy. W I mengatakan selama hamil rutin memeriksakan kandungannya ke bidan didekat rumahnya setiap bulan.

9. Riwayat NatalBayi Ny. W I lahir pada tanggal 29 Mei 2013 jam 15.05 WIB secara spontan. Ny. W I mengatakan air ketuban sudah keluar sejak sebelum melahirkan. Ny.S mengatakan umur kehamilannya baru 34 minggu, karena air ketubannya sudah keluar, maka oleh dokter bayi Ny. W I harus segera dikeluarkan.

10. Riwayat Post Natala) Apgar Score012APGAR SCORE1Menit5Menit

tidak ada100100denyut jantung22

tidak adatak teraturbaikpernapasan11

lemahsedangbaiktonus otot12

tidak adamerintihmenangispeka rangsang01

biru putihMerah jambu ujung-2 biruMerah jambuwarna11

jumlah57

b) Berat badan lahir: 1650 gramc) Lingkar kepala: 30 cmd) Lingkar lengan atas: 5 cme) Panjang badan : 40 cmf) Lingkar dada : 26 cmg) Lingkar perut: 25 cmh) Anus: positifi) Adanya kelainan congenital: negatif

11. Pola pengkajiana) Pola pernapasanRR = 55 x/menit, pernafasan cuping hidung, sianosis, retraksi dada (+), terapi O2 NCPAP 40 % PEEP 5 l/mnt.b) Pola kebutuhan cairan dan nutrisiKebutuhan cairan = 30 ml/hari. Bayi Ny. W I minum ASI 8 X 4 cc melalui OGT karena refleks menghisap dan menelan bayi masih lemah. Bayi NY. W I mendapat terapi infus D 10% 6 cc/jam.c) Pola EliminasiBayi Ny. W I memakai pempers dan ditimbang tiap kali ganti pempers. Bayi Ny. W I sudah BAK dan BAB warna hitam lembek (mekonium).d) Pola Aktivitas dan IstirahatBayi Ny. W I terlihat lemah di dalam inkubator, tangisnya masih merintih dan geraknya belum aktif. e) Latar Belakang Sosial dan BudayaNy. W I tidak merokok, tidak memiliki kebiasaan untuk diet ketat, Ny. W I tidak memiliki pantangan makanan tertentu ketika hamil, Ny. W I tidak ketergantungan maupun mengonsumsi obat psikotropika maupun alkohol/minuman keras.f) Hubungan PsikologisNy. W I sering menjenguk anaknya. Ny. W I merasa khawatir dengan kondisi anaknya yang menurutnya sangat kecil. Ibu pasien selalu berdoa agar anaknya segera diberi kesembuhan dan segera pulang bersamanya.g) Persepsi-KognitifNy. W I tahu tentang kondisi bayinya, menurut Ny. W I bayinya dalam kondisi tidak baik, dan terlihat sesak nafas sampai tulang dadanya terlihat tertarik, Ny. W I tahu bahwa anaknya belum bisa disusui karena reflek menelannya dan menghisap masih kurang sehingga harus dipasang selang makan.

12. Pemeriksaan Fisik Keadaan Umum : lemah Kesadaran :CM (Compos Mentis), gerak kurang aktif, tangis merintih Vitalsign :RR= 55 x/menit, HR =168 x/menit, Suhu = 367 0 C Pemeriksaan tibuh:Kulit:Warna kulit kemerahan degan ekstermitas kebiruan, tidak ikterus, sianosis, terdapat sedikit lanugo pada dahi dan sekitar pipi, kulit tipis.Kepala:Rambut hitam,tipis,Tidak ada lesi, sutura terlihat.Mata : Sklera mata putih, konjungtiva merah muda.Hidung :terdapat pernafasan cuping hidung, lubang hidung 2, terpasang O2 NCPAP 40 % PEEP 5 l/mnt.Mulut :Bibir merah, tidak ditemukan stomatitis, mukosa bibir kering.terpasang OGT.Telinga : Tidak ada deformitas, lubang telinga bersih, simetris.Leher :Bersih, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.Thorax :Simetris (kanan kiri sama), tarikan intercosta (+), retraksi dada (+), dada cekung kebawah (di bawah px), RR= 68x/menit, ditemukan suara nafas ronki.Cardio: HR = 184x/menitAbdomen : Simetris, tidak ada lesi, terdapat bising usus 5 x/mnt.Umbilikus: Tali pusat basah, tidak terjadi perdarahan, tidak terjadi infeksi, terpasang infus umbilikalis D10%.Genetalia : Labia mayora belum menutupi labia minora, tidak ada kelainan letak lubang uretraAnus:Tidak ada lesi, tak ada iritasi perineal, warna feces hitam lembek.Ekstremitas:Akral dingin, jari tangan 5/5, jari kaki 5/5, tak ada kelumpuhan, gerak kurang aktif.Reflek :a. Reflek Moro ; ketika ada suara agak keras di sekitar ruangan / tempat inkubator maka pasien kurang merespon/ diam saja.b. Reflek Sucking (Menghisab); Ketika di test dengan spuit diberikan ASI, maka pasien tidak dapat menelan dengan sempurna ASI yang diberikan dan selalu ada ASI yang keluar dari mulutnya.c. Reflek Grasping (Menggenggam) ; ketika perawat meletakkan jari telunjuknya ke tangan pasien, pasien dapat menggenggam jari telunjuk perawat, namun genggaman masih lemah.d. Reflek Tonic Neck (Menoleh); ketika perawat membuat gerakan / suara di sekitar pasien, pasien kurang merespon.e. Reflek Babinski (Sentuhan Telapak Kaki); Jika disentuh kakinya oleh perawat, pasien akan menarik kakinya ke atas.f. Reflek Menelan ; kurang, jika diberi munim lewat spuit maka ASI kan keluar sebagian dari mulutnya,13. Data PenunjangHasil Laboratorium tanggal 29 Mei 2013 jam 16.36 WIB.NoPemeriksaanHasilSatuanNilai normal

1WBC11,7103/ul9-30

2RBC3,95106/ul3,7 6,5

3HGB14,3g/dl14,9 23,7

4HCT42,5%47 75

5MCV107,6+fL80 99

6MCH36,2+fL27 31

7MCHC33,6Pg33 37

8PLT358 AG103/ul150 450

9RDW69fL35 45

10PDW11,1fL9 13

11MPV9,7fL7,2 11,1

12P-LCR21,8%15 25

12LYM%58,3%19 48

13MXD%7,7%0 -12

14NEUT%34,0-%40 74

15LYM#6,8103/ul1 3,7

16MXD#0,9103/ul0 1,2

16NEUT#4,0103/ul1,5 7

17Gol DarahO--

14. Terapi29-05-2013 :O2 NCPAP 40% PEEP 5Infus D10% 6 cc/jamInjeksi :Ampicillin-Sulbactam 2x85 mg (hari 1)Gentamicyn 1x7,5 mg (hari 1)30-05-2013:O2 NCPAP 40% PEEP 5Infus D10% 6 cc/jamInjeksi :Ampicillin-Sulbactam 2x85 mg (hari 2)Gentamicyn 1x7,5 mg (hari 2)31-05-2013 :O2 NCPAP 35% PEEP 5Infus TPN IL Injeksi :Ampicillin-Sulbactam 2x85 mg (hari 2)Gentamicyn 1x7,5 mg (hari 2)

DATA FOKUSData ObjektifData Subjektif

Retraksi dada (+) Tarikan intercosta (+) takipnea (+), retraksi dalam (+) suara nafas ronki sianosis KU: Lemah RR = 55x/menit Suhu = 36,70 C HR = 168 x/menit- Terpasang O2 NCPAP 40 % PEEP 5 l/mnt Reflek hisap dan menelan lemah Mukosa bibir kering Terpasang OGT minum 4ccx8 BB:1650gr Pasien terdapat di inkubator Kulit bayi tipis, terdapat lanugo di dahi dan di pipi,akral dingin Terpasang infus umbilikalis(-)

ANALISA DATANoData FokusProblemEtiologi

1.

2

3.

4. DO : Retraksi dada (+) Tarikan intercosta (+) takipnea (+), retraksi dalam (+) suara nafas ronki sianosis KU: Lemah RR = 55 x/menit Suhu = 36,70 C HR = 168 x/menit- Terpasang O2 NCPAP 40 % PEEP 5 l/mnt

DO : Retraksi dada (+) Tarikan intercosta (+) takipnea (+), retraksi dalam (+) suara nafas ronki sianosis KU: Lemah RR = 55 x/menit Suhu = 36,70 C HR = 168 x/menit- Terpasang O2 NCPAP 40 % PEEP 5 l/mnt

DO : Reflek hisap dan menelan lemah Mukosa bibir kering Terpasang OGT minum 4ccx8 BB:1650gr

DO : Pasien terdapat di inkubator Kulit bayi tipis, terdapat lanugo di dahi dan di pipi,akral dinginGangguan pertukaran gas

Tidak efektifnya pola nafas

Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Resiko tinggi gangguan termoregulasi : hipotermi imaturitas paru dan neuromuskular, defisiensi surfaktan dan ketidakstabilan alveolar

Ketidaksamaan nafas bayi dan ventilator

ketidakmampuan menghisap,

belum terbentuknya lapisan lemak pada kulit.

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN1.Gangguan pertukaran gas b.d imaturitas paru dan neuromuskular, defisiensi surfaktan dan ketidakstabilan alveolar.2.Tidak efektifnya pola nafas yang berhubungan dengan ketidaksamaan nafas bayi dan ventilator.3.Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakmampuan menghisap.4.Resiko tinggi gangguan termoregulasi : hipotermi b.d belum terbentuknya lapisan lemak pada kulit.C. INTERVENSI KEPERAWATAN1.Gangguan pertukaran gas b.d imaturitas paru dan neuromuskular, defisiensi surfaktan dan ketidakstabilan alveolar.Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 7 jam diharapkan pola nafas efektif.KH: - Jalan nafas bersih-Frekuensi jantung 100-140 x/m-Pernapasan 40-60 x/m-Takipneu atau apneu tidak ada-Sianosis tidak ada-Pasien dapat mempertahankan jalan nafas dengan bunyi nafas yang jernih dan ronchi (-)Intervensia.Posisikan untuk pertukaran udara yang optimal; tempatkan pada posisi telentang dengan leher sedikit ekstensi dan hidung menghadap keatap dalam posisi mengendusR: untuk mencegah adanya penyempitan jalan nafas.b.Hindari hiperekstensi leherR: karena akan mengurangi diameter trakea.c.Observasi adanya penyimpangan dari fungsi yang diinginkan , kenali tanda-tanda distres misalnya: mengorok, pernafasan cuping hidung, apnea.R: memastikan posisi sesuai dengan yang diinginkan dan mencegah terjadinya distres pernafasan.d.Lakukan penghisapan R: menghilangkan mukus yang terakumulasi dari nasofaring, trakea, dan selang endotrakeal.e.Penghisapan selang endotrakeal sebelum pemberian surfaktan R: memastikan bahwa jalan napas bersihf.Hindari penghisapan sedikitnya 1 jam setelah pemberian surfaktan R: meningkatkan absorpsi ke dalam alvelolarg.Observasi peningkatan pengembangan dada setelah pemberian surfaktan.R: menilai fungsi pemberian surfaktan.h.Turunkan pengaturan, ventilator, khususnya tekanan inspirasi puncak dan oksigen R: mencegah hipoksemia dan distensi paru yang berlebihan.Kolaboratifi.Berikan oksigen, cairan IV ; tempatkan di kamar humidifier sesuai indikasi R: meningkatkan transport oksigenj.Berikan therapi aerosol, ultrasonik nabulasasi R:Dapat berfungsi sebagai bronchodilatasi dan mengeluarkan sekretk.Berikan bronchodilator misalnya : aminofilin, albuteal dan mukolitik R:Diberikan untuk mengurangi bronchospasme, menurunkan viskositas sekret dan meningkatkan ventilasi2.Tidak efektifnya pola nafas yang berhubungan dengan ketidaksamaan nafas bayi dan ventilator.Tujuan :Setelah dilakukan tindakan keperawatan dalam waktu 7 jam pola nafas dapat menjadi efektifKH: Frekuensi jantung 100-140 x/m-Pernapasan 40-60 x/m-Takipneu atau apneu tidak ada-Sianosis tidak ada-Tidak ada pernafasan cuping hidungTindakan :Independena.Kaji status pernafasan, catat peningkatan respirasi atau perubahan pola nafasR:Takipneu adalah mekanisme kompensasi untuk hipoksemia dan peningkatan usaha nafasb.Catat ada tidaknya suara nafas dan adanya bunyi nafas tambahan seperti crakles, dan wheezing R:Suara nafas mungkin tidak sama atau tidak ada ditemukan. Crakles terjadi karena peningkatan cairan di permukaan jaringan yang disebabkan oleh peningkatan permeabilitas membran alveoli kapiler. Wheezing terjadi karena bronchokontriksi atau adanya mukus pada jalan nafasc.Kaji adanya cyanosis R:Selalu berarti bila diberikan oksigen (desaturasi 5 gr dari Hb) sebelum cyanosis muncul. Tanda cyanosis dapat dinilai pada mulut, bibir yang indikasi adanya hipoksemia sistemik, cyanosis perifer seperti pada kuku dan ekstremitas adalah vasokontriksi.d.Observasi adanya somnolen, confusion, apatis, dan ketidakmampuan beristirahat R:Hipoksemia dapat menyebabkan iritabilitas dari miokardiume.Berikan istirahat yang cukup dan nyaman R:Menyimpan tenaga pasien, mengurangi penggunaan oksigenKolaboratiff.Berikan humidifier oksigen dengan masker CPAP jika ada indikasiR:Memaksimalkan pertukaran oksigen secara terus menerus dengan tekanan yang sesuaig.Berikan pencegahan IPPB R:Peningkatan ekspansi paru meningkatkan oksigenasih.Review X-ray dada R:Memperlihatkan kongesti paru yang progresifi.Kolaborasi dengan dokter pemberikan obat, jika ada indikasi seperti steroids, antibiotik, bronchodilator dan ekspektorant R:Untuk mencegah ARDS

3.Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakmampuan menghisap.Tujuan : Setelah dilakukan Tindakan Keperawatan dalam waktu 3x24 jam intake nutrisi dapat terpenuhiKH: -Bayi dapat minum dengan baik-BC seimbang-Berat Badan Bayi tidak turun lebih dari 10%-Kemampuan menghisap dan menelan Bayi terlatih

Intervensi Rasionala.Berikan infus D 10% W sekitar 65 80 ml/kg bb/ hari R: Untuk menggantikan kalori yang tidak didapat secara oralb.Pasang selang nasogastrik atau orogastrik untuk dapat memasukkan makanan jika diindikasikan atau untuk mengevaluasi isi lambung R:Pilihan ini dilakukan jika masukan sudah tidak mungkin dilakukan.c.Cek lokasi selang NGT dengan cara :-Aspirasi isi lambung-Injeksikan sejumlah udara dan auskultasi masuknya udara pada lambung-Letakkan ujung selang di air, bila masuk lambung, selang tidak akan memproduksi gelembung R: Untuk mencegah masuknya makanan ke saluran pernafasand.Berikan makanan sesuai dengan prosedur berikut :-Elevasikan kepala bayi-Berikan ASI atau susu formula dengan prinsip gravitasi dengan ketinggian 6 8 inchi dari kepala bayi-Berikan makanan dengan suhu ruangan-Tengkurapkan bayi setelah makan sekitar 1 jamR: Memberikan makanan tanpa menurunkan tingkat energi bayie.Monitor intake cairan dan output dengan cara :-Timbang berat badan bayi setiap 8 jam-Timbang popok bayi untuk menentukan urine output-Tentukan jumlah BAB-Monitor jumlah asupan cairan infus setiap hari R:Catatan intake dan output cairan penting untuk menentukan ketidak seimbangan cairan sebagai dasar untuk penggantian cairanf.Berikan TPN jika diindikasikan R: TPN merupakan metode alternatif untuk mempertahankan nutrisi jika bowel sounds tidak ada dan infants berada pada stadium akut.4.Resiko tinggi gangguan termoregulasi : hipotermi b.d belum terbentuknya lapisan lemak pada kulit.Tujuan :Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan suhu tubuh tetap normal. Kriteria Hasil :-Suhu 36,5-37,5 C-Bayi tidak kedinginanIntervensi dan Rasional :a.Tempatkan bayi pada tempat yang hangat(incubator)R : Mencegah terjadinya hipotermib.Atur suhu incubatorR : Menjaga kestabilan suhu tubuhc.Pantau suhu tubuh setiap 2 jamR : Memonitor perkembangan suhu tubuh bayid.Ganti gedong bayi jika basahR:Menghindari kehilangan panas bayi melaui perpindahan panas

1: Menempatkan bayi pada posisi telentang dengan leher sedikit ekstensi Mengobservasi tanda-tanda distresMenurunkan pengaturan ventilator oksigen Memberikan oksigen,cairan IV ; menempatkan di kamar humidifier sesuai indikasi2:Mengkaji status pernafasan, peningkatan respirasi atau perubahan pola nafasMencatat ada tidaknya suara nafas dan adanya bunyi nafas tambahan seperti crakles, dan wheezing Mengkaji adanya cyanosis Memberikan istirahat yang cukup dan nyaman Memberikan humidifier oksigen dengan masker CPAP Memberikan obat, jika ada indikasi seperti steroids, antibiotik, bronchodilator dan ekspektorant 3 : Memberikan infus D 10% W sekitar 65 80 ml/kg bb/ hari Memasang selang orogastrik untuk memasukkan makanan Mengobservasi lokasi selang OGT Memberikan pasiMemonitor intake cairan dan output Memberikan TPN 4: Menempatkan bayi pada incubatorMengatur suhu incubatorMemantau suhu tubuh setiap 2 jamMengganti gedong bayi jika basah

D. IMPLEMENTASI KEPERAWATANTgl/JamNo.DxTindakan KeperawatanRespon pasienttd

30-05-2013Jam 07.40 WIB1,2,3 Menempatkan bayi pada inkubator Memberikan humidifier oksigen dengan masker CPAP Memberikan infus D 10% 6 cc/jam DO : - Pernapasan cuping hidung,apneuDS : -

08.00 WIB4 Memandikan bayi Mengganti popok, gedong, dan pengalasDO : bayi terlihat bersih meconium (+)DS : -

08.15 WIB1,2,3 Menempatkan bayi pada posisi telentang dengan leher sedikit ekstensi Mengobservasi tanda-tanda distress Mengkaji status pernafasan

DO : Pernapasan apneu Ronki RR = 55 x/mntDS : -

09.00 WIB3,4 Mengecek residu lambung, dan memasukan pasi Memantau suhu tubuh

DO : Residu 0,5 cc, pasi masuk 4cc Suhu = 371 oCDS : -

09.10 WIB3 Memberikan injeksi :Ampi-sulbac 85 mgGenta 7,5 mg Mengkaji adanya cyanosis Memberikan istirahat yang cukup dan nyaman DO : Sianosis (+) Bayi tidurDS : -

10.00 WIB1,2,4 Mengkaji status pernafasan Mengukur suhu , RR, HRDO : Apneu, ronki Suhu : 37,2 0C RR : 55 x/Menit HR : 168 x/menitDS : -

10.50 WIB3 Mengecek residu lambung, dan memasukan pasi .

DO : Residu 1 cc lendir, pasi 4 cc dimasukan melalui OGT Bayi tampak mengunyah-ngunyah selang OGT ketika pasi dimasukanDS : -

11.40 WIB1,2,3,4 Mengkaji status pernafasan Mengukur suhu , RR, HRDO : Apneu, ronki Suhu : 37,2 0C RR : x/Menit HR : x/menitDS : -

12.30 WIB1,2,3 Memperbaiki posisi bayi, posisi telentang dengan leher sedikit ekstensi Mengobservasi tanda-tanda distres

DO : Apneu RR=55x/mntDS : -

13.00 WIB3 Mengecek residu lambung, dan memasukan pasi

DO : Residu 1 cc lendir, pasi 4 cc dimasukan melalui OGTDS : -

13.45 WIB3 Menghitung intake-output DO : Intake : Infus=6x7= 42cc Minum= 4x2= 8cc Jml intake = 50 ccOutput : Urine= 30 IWL= 24 Jml output = 54BC= - 4Diuresis= 2,59DS : -

20.00 WIB2Memonitor suhu inkubator DO : Suhu inkubator 35 0CDS : -

Tanggal 31 Mei 2013 07.00 WIB1,2,3,4Mencuci tangan sebelum dan sesudah tindakanDO:Bayi terlihat tertidur

07.25 WIB1,2,3,4Mengobservasi keadaan pasienDO : - Menangis kuat , gerak aktif,tonus otot cukup.DS : -

07.45WIB3Menimbang popok bayiDO: - Berat popok bayi gram

07.47 WIB3Menimbang BB bayiDO: - BB bayi 1850 gram

07.53WIB4Menyibin bayiDO : - bayi menangis ketika disibin dengan air hangat, popok sudah diganti dengan yang besih, tali pusat kuning segar, tidak terjadi infeksi pada tali pusat.DS : -

09.00 WIB3Memberikan cairan lewat OGT sebanyak 4ccDO : - Cairan telah masuk sebanyak 4cc

09.10 WIB1,2

Memposisikan bayi telentang dg leher sedikit ekstensi DO : Bayi terlihat tenang.

10.00 WIB3Memberikan terapi sesuai advis dokter :-Ampi-sulbac 85 mg-Gentamicin 7,5 mg

DO : - Obat telah masuk sebanyak 85 cc melalui injeksi plug

11.05 WIB3Memberikan cairan lewat OGT sebanyak 4ccDO : - Cairan telah masuk 4ccDS : -

12.00 WIB1Memantau kecepatan infusDO : kecepatan infus 6 cc per jam

12.15 WIB3Memantau suhu inkubatorDO : - suhu inkubator 35 0 C

13.30 WIB1,2,3,4Megukur TTV bayiDO : HR =148x/mnt RR =56x/mnt T =37,2 c

13.40 WIB3Menghitung balance cairanDO : BC = -2,1 cc D = 1,2

13.50 WIB1,2,3,4Mencuci tangan sebelum dan sesudah tindakanDO:memegang bayi,bayi tertidur

14.00 WIB1,2,3,4Mengobservasi keadaan pasienDO : - Menangis kuat , gerak aktif,tonus otot cukup.

14.15 WIB3Memberikan cairan lewat OGT sebanyak 4 cc.DO : - Cairan telah masuk sebanyak 4 ccDS : -

14.25 WIB1,2Memposisikan telentang dg leher sedikit fleksi.DO : - Pasien terlihat tenang

15.15 WIB4Memantau suhu inkubatorDO : Suhu : 35 0CDS : -

15.20 WIB1Mengganti popok bayiDO : - terlihat urine,dan feses warna kuning kehijauan bau khasDS : -

16.00 WIB2Mengukur TTV bayiDO : HR = 134x/m RR = 52x/m T = 36,80CDS : -

16.303Memberikan cairan lewat OGT sebanyak 4 ccDO : - cairan 4 cc dimasukan melalui OGTDS : -

17.00 WIB1,2,3,4Memberikan terapi sesuai advis dokter:Ampi sulbac 85 mgDO : - Obat telah masuk sebanyak 85 mg melalui injeksi plug DS : -

20.00WIB3Menghitung balance cairanDO : - BC =-2,1D;1,2DS : -

1 Juni 201307.00 wib1,2,,3,4Mencuci tangan sebelum tindakan DO:Akan memegang bayi,bayi masih tertidur

07.45WIB1,2,3,4Mengobservasi keadaan umum bayi DO : Bayi menangis kuat,ferak aktif tonus otot cukupDS : -

07.55 WIB3Menimbang popok bayi

DO : Berat popok gram ,terdapat feses dan urine

08.15 WIB3Menimbang BB bayi DO : - BB 1850 gram

08.20 WIB3Menyibin bayi DO : - bayi terlihat menangis saat disibin DS : -

19.50 WIB3Memberikan minum lewat OGT sebanyak 5ccDO : - Residu 1 cc lendir berwarna putih keruh dibuang, ASI 5 cc dimasukan melalui OGTDS : -

10.05wib1,2,3,4Memberikan terapi sesuai advis dokter :-Ampi-sulbac 85 mg-Gentamicin 7,5 mg

DO : - Obat telah masuk sebanyak 85 cc melalui injeksi plug

10.15wib3Memberikan minum lewat OGT sebanyak 5ccDO : - Residu 1 cc lendir berwarna putih keruh dibuang, ASI 5 cc dimasukan melalui OGT

12.00WIB1,2,3,4Mengukur TTV Memantau sianosisDO : - Kulit tidak mengalami sianosis, akral hangat, warna kulit kemerahan HR = 130 x/m RR = 55 x/m T = 37,2 0C

13.05WIBMemantau suhu inkubatorDO : Suhu inkubator 330 C

13.30WIBMengecek pemberian O2DO : - Pasien terpasang O2 NCPAP 25 % PEEP 5 l/mnt.Kulit tidak mengalami sianosis, akral hangat, warna kulit kemerahan

E. EVALUASINoTanggal/jamDxEvaluasi

1.30 Mei 201314.00 WIBIS : O : - Pernapasan cuping hidung,apneu RR = 144 x/menit Terdapat retraksi dada Terpasang CPAP tidak terdapat sianosis A : - Masalah teratasi sebagian P : - Lanjutkan Intervensi Monitor vitalsign Monitor adanya tanda-tanda sianosis Monitor retraksi dada, adanya suara napas tambahan Lanjutkan terapi O2 CPAP

2.30 Mei 201312.00 WIBIIS : -O : - Pernapasan cuping hidung,apneu RR = 144 x/menit Terdapat retraksi dada Terpasang CPAP tidak terdapat sianosis A : - Masalah teratasi sebagian P : - Lanjutkan Intervensi Monitor vitalsign Monitor adanya tanda-tanda sianosis Monitor retraksi dada, adanya suara napas tambahan Lanjutkan terapi O2 CPAP

3.1 Juni 201314.00 WIBIIIS : -O : - BC = -42 cc BB 1850 gram Reflek menghisap dan menelan masih lemahA : Masalah teratasi sebagianP : Lanjutkan Intervensi Monitor Vitalsign Pantau intake ASI Cek residu setiap 3 jam Timbang BB / hari

4. 1 Juni 201314.00 WIBIVS : -O : - Suhu inkubator 330C HR : 130 x/im RR : 55 x/m Suhu : 37,2 0 C Akral hangat ,kulit kemerahanA : Masalah teratasi sebagianP : Lanjutkan Intervensi Monitor Vitalsign Ganti pakaian bila basah

25