Embed Size (px)
Citation preview
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Sistem Muskuloskeletal merupakan salah satu sistem yang memiliki peranan penting
dalam kehidupan seseorang. Sistem ini menunjang pergerakan dan mobilisasi seseorang.
Beragamnya jaringan dan organ sistem muskuloskeletal dapat menimbulkan berbagai macam
gangguan. Salah satu gangguan muskuloskeletal yang berhubungan dengan gangguan
mobilisasi adalah fraktur.
Fraktur adalah patah tulang, biasanya disebabkan oleh trauma atau tenaga fisik ( Price
& Wilson, 1995 ). Klasifiskasi fraktur dapat ditentukan oleh jenis kekuatan, keadaan tulang
itu sendiri dan jaringan lunak di sekitar tulang. Prinsip penanganan fraktur meliputi recognisi,
reduksi, imobilisasi, pengembalian fungsi dan kekuatan normal dengan rehabilitasinya. Salah
satu penanganan fraktur dengan proses pembedahan adalah dengan Open Reduksi Internal
Fixation ( ORIF ).
Menurut Price & Wilson tahun 1995, keuntungan pasien fraktur menggunakan metode
Open Reduksi Internal Fixation ( ORIF ) adalah reduksi yang akurat, stabilitas reduksi tinggi,
berkurangnya kebutuhan alat imobillisasi eksternal, penyembuhan sendi yang berdekatan
dengan tulang yang patah akan menjadi lebih cepat, rawat inap di RS lebih singkat dan dapat
lebih cepat kembali ke pola kehidupan normal. .
Berdasarkan penjelasan di atas penulis tertarik kuntuk menyusun makalah ilmiah
yang berjudul “ Asuhan Keperawatan Pada Klien Tn F Dengan Post Operasi Open Reduksi
Internal Fixation ( ORIF) di Gedung A lantai IV Zona B RS DR Cipto Mangunkusumo.
B. TUJUAN PENULISAN
1. Tujuan Umum
Tujuan penulisan makalah ilmiah ini adalah memberikan gambaran tentang penerapan
asuhan keperawatan pada klien dengan fraktur post operasi ORIF ( Open Reduksi Internal
Fixation ) di Ruang Gedung A lantai IV Zona B RS DR Cipto Mangunkusumo
1
2. Tujuan khusus
a. Dapat melakukan kajian literatur tentang asuhan keperawatan pada pada klien dengan
fraktur ( Post Open Reduksi Internal Fixation ) di Ruang Gedung A lantai IV kiri Zona B
RS DR Cipto Mangunkusumo
b. Dapat melakukan pengkajian, menegakan diagnosa, menyusun rencana keperawatan,
melakukan implementasi dan mengevaluasi pada klien dengan fraktur ( Post Open Reduksi
Internal Fixation )
c. Dapat mengidentifikasi faktor penunjang dan faktor menghambat dalam penerapan
asuhan keperawatan, serta membuat justifikasi terhadap kesenjangan kasus.
d. Dapat mengajukan saran atau rekomendasi terhadap pihak terkait sehubungan dengan
kasus yang dibahas.
C. RUANG LINGKUP
Dalam penyusunan makalah ilmiah penulis membatasi ruang lingkup dalam makalah
ini pada satu kasus yaitu asuhan keperawatan pada klien dengan fraktur post operasi ORIF
( Open Reduksi Internal Fixation ) di Gedung A Lt IV kiri Zona B RSCM. Dalam melakukan
asuhan keperawatan, penulis menggunakan pendekatan proses keperawatan. Asuhan
keperawatan tersebut dilakukan selama 3 hari dari tanggal 17-19 Desember 2008.
D. METODE PENULISAN
Metode penulisan yang digunakan adalah dengan metode deskriptif dan kasus melalui
pendekatan sebagai berikut :
1. Studi kepustakaan, yaitu mencari referensi dan mempelajari yang terkait kasus yang
terdapat pada Makalah Ilmiah ini.
2. Studi kasus, yaitu mengobservasi dan menerapkan asuhan keperawatan pada klien
fraktur post operasi ORIF ( Open Reduksi Internal Fixation ) dengan pendekatan
proses keperawatan sesuai judul didepan.
2
E. SISTEMETIKA PENULISAN
Makalah Ilmiah ini terdiri atas 5 bab yang disusun secara sistematis dengan urutan
sebagai berikut.
BAB I : Pendahuluan yang terdiri atas latar belakang, tujuan penulisan, ruang lingkup
dan
sistematika penulisan.
BAB II : Tinjauan pustaka, yang terdiri atas pengertian, etiologi, patofisiologi, tanda dan
gejala, komplikasi, pemeriksaan diagnostik, penatalaksanaan medik dan asuhan
pada klien dengan fraktur ( Post Open Reduksi Internal Fixation ).
BAB III : Tinjauan kasus yang terdiri atas pengkajian, diagnosa keperawatan,
perencanaan
implementasi keperawatan, dan evaluasi.
BAB IV : Pembahasan kasus yang terdiri atas pengkajian, diagnosa keperawatan,
perencanaan, implementasi dan evaluasi.
BAB V : Penutup yang terdiri atas kesimpulan dan saran.
Daftar Pustaka
Lampiran
3
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
Pada bab ini penulis menguraikan tentang konsep dasar fraktur yang terdiri atas :
pengertian, etiologi, patofisiologi, tanda dan gejala, komplikasi pemeriksaan diagnostik,
penatalaksanaan dan asuhan keperawatan yang terdiri dari pengkajian, diagnosa keperawatan,
perencanaan, implementasi dan evaluasi.
A. KONSEP DASAR
PENGERTIAN
Fraktur adalah terputusnya kontinuitas tulang dan ditentukan sesuai jenis dan luasnya.
Fraktur terjadi jika tulang dikenal stres yang lebih besar dari yang dapat diabsorbsi. Ada
lima jenis fraktur yaitu
1. Fraktur Complete
Adalah patah pada seluruh garis tengah dan biasanya mengalami pergeseran dari
posisi normal
2. Fraktur Incomplete
Adalah patah tulang yang hanya melibatkan bagian potongan menyilang tulang salah
satu sisi patah yang lain, biasanya hanya bengkok
3. Fraktur tertutup ( Simple )
Adalah fraktur yang tidak meluas melewati kulit
4. Fraktur terbuka ( Compound )
Adalah fraktur dengan luka pada kulit atau membran mukosa sampai ke patahan
tulang
5. Fraktur Patologis
Fraktur terjadi pada penyakit tulang seperti kanker, osteoporosis dengan tak ada
trauma atau hanya minimal
Fraktur juga digolongkan sesuai pergeseran anatomi fragmen tulang, yaitu:
4
1. Fraktur Greenstick adalah fraktur dimana salah satu sisi tulang patah sedang sisi
lainnya membengkok
2. Fraktur Transversal adalah fraktur sepanjang garis tengah tulang
3. Fraktur Oblik adalah fraktur yang membentuk sudut dengan garis tengah tulang ( lebih
tidak stabil dibanding transversal )
4. Fraktur Spinal adalah fraktur memuntir seputar batang tulang
5. Fraktur Komunutifa adalah fraktur dengan tulang pecah menjadi beberapa fragmen
6. Fraktur Depresi adalah fraktur dengan fragmen patahan terdorong ke dalam ( sering
terjadi pada tulang tengkorak dan tulang wajah )
7. Fraktur Kompresi adalah fraktur dimana tulang mengalami kompresi ( terjadi pada
tulang belakang )
8. Fraktur Avulsi adalah tertariknya Fragmen tulang oleh ligamen atau tendon pada
perlekatannya
9. Fraktur Epifisiel adalah fraktur melalui epifisis
10. Fraktur Impaksi adalah fraktur dimana fragmen tulang terdorong ke fragmen tulang
yang lainnya.
B. ETIOLOGI DAN PATOFISIOLOGI
Fraktur dapat disebabkan oleh pukulan langsung, gaya meremuk, gerakan puntir
mendadak dan bahkan kontraksi otot ekstrem. Meskipun tulang patah, jaringan sekitarnya
juga akan terpengaruh, mengakibatkan edema jaringan lunak, perdarahan ke otot dan
sendi. Dislokasi sendi, ruptur tendon, kerusakan pembuluh darah organ tubuh dapat
mengalami cedera akibat gaya yang disebabkan oleh fraktur atau akibat fragmen tulang.
C. MANIFESTASI KLINIS
Manifestasi klinis fraktur adalah nyeri, hilangnya fungsi, deformitas, pemendekan
ekstremitas, krepitis, pembengkakan lokal dan perubahan warna.
1. Nyeri terus menerus dan bertambah beratnya fragmen tulang di mobilisasi. Spasme
otot yang menyertai fraktur merupakan bentuk bidal alamiah yang dirancang untuk
meminimalkan gerakan antar fragmen tulang.
5
2. Setelah fraktur, bagian-bagian yang tidak dapat digunakan dan cenderung bergerak
tidak alamiah ( gerakan luar biasa ) menyebabkan deformitas ( terlihat maupun
teraba ) ekstremitas yang bisa diketahui dengan membandingkan dengan ekstremitas
normal. Ekstermitas tidak dapat berfungsi dengan baik karena fungsi normal otot
tergantung pada integritas tentang tempat melengketnya otot.
3. Pada fraktur panjang, terjadi pemendekan tulang yang sebenarnya karena kontraksi
otot yan melekat diatas dan dibawah tempat fraktur.
4. Saat ekstremitas diperiksa dengan tangan, teraba adanya derik tulang dinamakan
krepitus yang teraba akibat gesekan antara fragmen satu dengan yang lainnya.
5. Pembengkakan dan perubahan warna lokal pada kulit terjadi sebagai akibat trauma
dan perdarahan yang mengikuti fraktur. Tanda itu baru bisa terjadi setelah beberapa
jam atau hari setelah cedera.
D. PENATALAKSANAAN
Prinsip penanganan fraktur meliputi recognisi, reduksi, imobilisasi, pengembalian
fungsi dan kekuatan normal dengan rehabilitasinya
1. Recognisi
Meliputi riwayat kecelakaan, tindakan pemeriksaan spesifik untuk menentukan
diagnosa.
2. Reduksi Fraktur
Yaitu mengembalikan fragmen tulang pada kesejajaran dan rotasi, anatomi meliputi :
a. Reduksi tertutup
Pada kebanyakan kasus, reduksi tertutup dilakukan dengan mengembalikan fragmen
tulang ke posisinya ( ujung-ujungnya saling berhubungan ) dengan manipulasi dan traksi
manual. Ekstremitas dipertahankan dalam posisi yang diinginkan sementara gips, bidal,
atau alat lain dipasang oleh dokter. Alat imobilisasi akan menjaga reduksi dan
menstabilkan ekstremitas untuk penyembuhan tulang. Sinar X harus dilakukan untuk
mengetahui apakah fragmen tulang telah dalam kesejajaran yang benar.
6
b. Traksi
Dapat digunakan untuk mendapatkan efek reduksi dan imobilisasi. Beratnya traksi
disesuaikan dengan spasme otot yang terjadi. Sinar X digunakan untuk memantau reduksi
fraktur dan aproksimasi fragmen tulang ketika tulang sembuh, akan terlihatpertumbuhan
kallus pada sinar X ketika kalus telah kuat, dapat dipasang gips atau bidal untuk
melanjutkan imobilisasi.
c. Reduksi Terbuka
Pada fraktur tertentu memerlukan reduksi terbuka. Dengan pendekatan bedah, fragmen
tulang direduksi alat fiksasi interna dalam bentuk pen, kawat, sekrup, plat atau batangan
logam dapat digunakan untuk mempertahankan fragmen tulang dalam posisinya sampai
penyembuhan tulang yang solid terjadi. Alat ini dapat diletakan di sisi tulang atau
dipasang melalui fragmen tulang atau langsung ke rongga sumsum tulang. Alat tersebut
menjaga aproksimasi dan fixasi yang kuat bagi fragmen tulang.
3. Imobilisasi Fraktur / Reduksi
Setelah fraktur di reduksi, fragmen tulang harus diimobilisasi dan dipertahankan
dalam posisi dan kesejajaran yang benar sampai terjadi penyatuan. Imobilisasi dapat
dilakukan dengan fixasi interna atau eksterna. Metode fixasi eksterna meliputi pembalutan
gips, bidal, traksi kontinoe, atau fixator eksterna. Implan logam dapat digunakan untuk
fixasi interna yang berperan sebagai bidal interna untuk mengimobilisasi fraktur.
4. Mempertahankan dan mengembalikan fungsi / rehabilitasi meliputi :
a. Mempertahankan reduksi dan imobilisasi
b. Meninggikan untuk meminimalkan pembengkakan
c. Memantau status neurovaskuler
d. Mengontrol kecemasan dan infeksi
e. Latihan isometrik dan setting otot
f. Berpartisipasi dalam aktivitas hidup sehari-hari
g. Kembali ke aktivitas secara bertahap.
7
E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Rontgen untuk menentukan lokasi , luasnya fraktur atau trauma.
2. Scan tulang, Tomografi, CT Scan / MRI untuk memperlihatkan fraktur juga dapat
dipergunakan untuk mengidentifikasi kerusakan jaringan lunak.
3. Arteriografi dilakukan bila kerusakan vaskuler dicurigai
4. Hitung darah lengkap, HT mungkin meningkat ( hemokonsentrasi ) atau menurun
( perdarahan bermakna pada sisi fraktur atau organ jauh pada trauma multiple )
5. Kreatinin : trauma otot meningkatkan beban kreatinin untuk clearance ginjal.
6. Profil koagulasi : Perubahan dapat terjadi pada kehilangan darah, transfusi multiple
atau cedera hati.
F. PENGKAJIAN
1. Kehilangan / berkurangnya gerak ekstremitas yang cedera
2. Edema / deformitas
3. Perdarahan / hematom
4. Paresthesia
5. Spasme otot
6. Nyeri
7. Laserasi
G. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan patah tulang, refleks spasme otot
dan kerusakan jaringan
2. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan perdarahan
3. Gangguan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan terganggunya suplai darah
akibat injuri
4. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan fraktur, imobilisasi
5. Gangguan pemenuhan kebutuhan aktivitas berhubungan dengan fraktur dan metode
pengobatan
8
H. PERENCANAAN
1. Perhatikan bedrest dan posisi klien
2. Monitor daerah imobilisasi
3. Latihan ROM pasif
4. Bantu kebutuhan klien
5. Monitor tanda-tanda vital
6. Monitor intake dan output
7. Penuhi kebutuhan nutrisi klien dengan makanan TKTP, Fe, Ca dan vitamin
8. Monitor tanda-tanda infeksi
9. Perawatam luka / balutan dengan tekhnik aseptik dan antiseptik
10. Monitor lokasi fraktur
11. Atur Posisi klien
12. Berikan support pada klien dan keluarga
13. Berikan pendidikan kesehatan pada klien
I. IMPLEMANTASI
Implementasi dibuat sesuai rencana tindakan yang telah disusun
J. EVALUASI
Evaluasi untuk fraktur menurut Lewis 2005 :
Hasil yang diharapkan pada klien dengan kanker kolorektal adalah klien mampu :
1. Sirkulasi ke ekstremitas adekuat, nyeri berkurang, warna kulit normal, bengkak dan
paresthesia hilang atau berkurang, gangguan motorik berkurang atau hilang
2. Tidak ada tanda-tanda nekrosis, nyeri, paralisis, fungsi motorik normal, tidak tercium
bau, tidak ada komplikasi pada daerah pemasangan
3. Tidak ada tanda-tanda infeksi
4. Gerak persendian baik .
9
BAB III
TINJAUAN KASUS
Pada bab ini penulis menguraikan tentang asuhan keperawatan pada Klien Tn. F
dengan Fraktur Post Operasi ORIF ( Open Reduksi Internal Fixation ) yang dirawat di
Gedung A lantai IV Zona B RS. DR. Cipto Mangunkusumo Jakarta.
Asuhan keperawatan yang diberikan dengan menggunakan proses keperawatan yang
dimulai dari tahap pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan, implementasi dan
evaluasi yang dilaksanakan tanggal 17 – 19 Desember 2008.
I. Pengkajian
Dalam pengkajian penulis data dari berbagai sumber data antara lain melalui
wawancara dengan klien dan keluarga, perawat ruangan catatan medik dan catatan
keperawatan serta langsung melalui pemeriksaan fisik klien.
Pengkajian pertama kali dilakukan pada tanggal 17 Desember 2008. Adapun hasil
pengkajian berupa data dasar sebagai berikut :
A. Identitas Klien
Klien Tn F, jenis kelamin laki-laki usia 17 tahun, agama Kristen Protestan, Alamat Komplek
PAM Jatibening Blok F No 77 Rt 02/10 Bekasi. Masuk rumah sakit tanggal 2 Desember 2008
dengan keluhan klien mengalami patah pada lengan bawah kiri saat menangkap bola. Terasa
nyeri dan bengkok, oleh orang tua dibawa berobat ke dukun pijat dan diurut. Setelah
seminnggu tidak ada perubahan klien di bawa ke RS Cipto Mangunkusumo. Saat pengkajian
klien ditemani oleh ibu klien Ny S usia 42 tahun, profesi guru dan ayah klien Tn S usia 45
tahun seorang wiraswasta.
B. Riwayat Kesehatan Saat Ini.
Klien dirawat di Gedung A lantai IV zona B pada tanggal 2 Desember 2008. Keluhan lengan
bawah sebelah kiri mengalami patah / fraktur pada saat bermain bola. Nyeri terutama saat
digerakan dan ditekan deformitas. Klien di operasi ORIF tanggal 15 Desember 2008 Tampak
udem dan bengkak pada daerah fraktur. Klien mengatakan nyeri dengan skala nyeri 8, nyeri
datang timbul sepanjang hari. Klien mengatakan sulit tidur.
10
Hasil observasi : klien tampak sedang menahan kesakitan, klien tampak berbaring di
tempat tidur, rambut tampak kotor, membran mukosa kering, mulut kotor dan bau. Klien
tampak berkeringat saat sedang menahan nyeri. Hasil tanda-tanda vital : TD : 120 / 70 mmHg,
N: 100x / menit, RR : 22x/menit, S: 36º C, kuku tampak kotor dan panjang.
C. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Riwayat imunisasi lengkap, riwayat alergi terhadap obat, makanan, binatang, dan
lingkungan tidak ada. Riwayat kecelakaan tidak ada, riwayat pemakaian obat ada tapi klien
lupa nama obatnya.
D. Riwayat Kesehatan Keluarga
Riwayat penyakit hipertensi tidak ada, asma tidak ada, riwayat penyakit yang sama
dengan klien dalam kelurga tidak ada, klien merupakan anak ke 3 dari 3 bersaudara.
E. Riwayat Psikososial dan spiritual
Orang yang terdekat dengan klien adalah ibunya. Pola komunikasi terbuka, pembuatan
keputusan dengan musyawarah bersama. Dampak penyakit klien terhadap keluarga sedih
terhadap penyakit yang menimpa klien. Mekanisme koping terhadap stres dengan memendam
masalahnya sendiri, klien hanya diam saja sehingga hatinya terasa panas. Saat ini yang
dipikirkan klien adalah mengenai kesembuhan tangannya dan dapat berkumpul lagi dengan
teman-teman di sekolah. Perubahan yang dirasakan setelah sakit adanya nyeri dan klien
terbatas dalam melakukan kegiatan serta memerlukan bantuan orang lain. Klien menganut
agama Kristen Protestan, tidak ada nilai-nilai yang bertentangan dengan kesehatan, klien juga
suka ke gereja. Klien tinggal di lingkungan perumahan.
F. Pola kebiasaan sehari-hari
1. Pola Nutrisi
Di Rumah : Frekwensi makan sebanyak 3x / hari, nafsu makan baik, jenis makanan yang
dikonsumsi adalah nasi, telur, sayuran, tidak ada alergi terhadap makanan, tidak ada
kebiasaan sebelum makan. Klien minum air putih kurang lebih 6-8 gelas sehari. BB 60 Kg,
TB : 160 cm. Di Rumah Sakit : Frekwensi makan sebanyak 3x/hari, nafsu makan baik, jenis
makanan yang dikonsumsi tinggi protein. Klien minum sebanyak kurang lebih 2 botol Aqua
berukuran besar, ditambah minum susu 2 gelas sehari.
2. Pola eliminasi
11
Di Rumah : Klien BAK dengan frekwensi sebanyak 5-6x / hari, warna urine kuning jernih.
Klien teratur BAB 1 kali sehari tiap pagi hari.
Di Rumah sakit : Tidak ada keluhan yang berhubungan dengan eliminasi. BAB 1 kali sehari
dengan konsistensi baik dan frekwensi BAK 5 kali sehari ( 750 cc )
3. Personal Hygiene
Di Rumah : Klien mandi dengan frekwensi sebanyak 2x/ hari, menggunakan sabun. Klien
sikat gigi sebanyak 2x / hari waktu pagi dan sore. Klien cuci rambut sebanyak 2x / hari
dengan menggunakan shampo. Di Rumah Sakit : Klien mandi hanya di lap saja sebanyak 2x /
hari tidak menggunakan sabun. Sejak operasi fraktur ORIF ( Open Reduksi Internal
Fixation ), klien belum sikat gigi karena klien tidak bisa menggerakan tangannya untuk
menyikat gigi ( Menurut klien ) . Klien juga belum dikeramas rambutnya sejak postoperasi
4. Istirahat dan tidur
Di Rumah : Klien tidur kurang lebih 6-7 jam / hari, Klien jarang tidur siang. Di Rumah Sakit :
Klien tidur kurang lebih selama 7-8 jam / hari kadang klien dapat tidur siang 1-2 jam.
5. Aktivitas dan latihan
Di Rumah : Klien setiap hari berangkat ke sekolah dan pulang sekolah sering bermain bola
dengan teman-teman, selain itu klien juga suka membantu pekerjaan rumah, tidak ada keluhan
saat beraktivitas. Di Rumah Sakit : Klien tidak dapat menggerakan lengan sebelah kanan.
Klien tampak berbaring di tempat tidur.
6. Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan
Di Rumah : Klien mempunyai kebiasaan merokok dengan frekwensi sebanyak 1-2x / hari.
Lama pemakaian sejak klien duduk di bangku SMP. Klien tidak mempunyai kebiasaan
meminum minuman keras. Klien juga tidak memiliki ketergantungan obat. Di Rumah Sakit :
Selama klien di rawat klien tidak merokok. Klien juga tidak meminum minuman keras. Klien
tidak memiliki ketergantungan obat.
G. Pengkajian Fisik
1. Sistem penglihatan
Posisi mata simetris, kelopak mata normal, pergerakan bola mata normal, konjungtiva
normal, kornea normal, sclera unikterik, pupil isokor, otot mata tidak ada kelainan, fungsi
12
penglihatan baik, tanda-tanda radang tidak ada, pemakaian kacamata tidak ada, reaksi
terhadap cahaya positif.
2. Sistem pendengaran
Daun telinga normal, serumen warna agak kecoklatan, tidak berbau, kondisi telinga
normal, pemakaian alat bantu tidak ada, fungsi keseimbangan normal.
3. Sistem wicara
Tidak ada kesulitan dalam berbicara
4. Sistem pernafasan
Jalan nafas bersih, sesak nafas tidak ada, frekwensi pernafasan 18 kali/ menit, irama
teratur, kedalaman dangkal, batuk tidak ada, suara nafas normal.
5. Sistem kardiovaskuler
Nadi 100 kali / menit, irama teratur, denyutan kuat, Tekanan Darah 120 / 70 MmHg, tidak
terdapat distensi vena jugularis, capilarry refill kurang dari 3 detik, edema tidak ada, nyeri
dada tidak ada, suara jantung murmur dan gallop tidak ditemukan.
6. Sistem hematology
Splenomegali tidak ada, perdarahan sukar berhenti tidak ada, petechie tidak ada , purpura
tidak ada, pembesaran kelenjar limfe tidak ada, hepatomegali tidak ada, pucat tidak ada,
echimosis tidak ada , mimisan tidak ada , gusi berdarah tidak ada.
7. Sistem Persyarafan
Tingkat kesadaran compos mentis, GCS = 15 ( E4M6V5 ), tidak ada trauma kepala
ataupun tanda-tanda peningkatan Tekanan Intra Kranial ( TIK ), kejang tidak ada,
disorientasi pada lingkungan tidak ditemukan
8. Sistem pencernaan
Mual dan muntah tidak ada, nafsu makan baik, diit makan biasa Tinggi Kalori Tinggi
Protein ( TKTP )
9. Sistem Urogenital
Tidak ada keluhan yang berhubungan dengan BAK. BAK frekwensi baik 5-6 kali sehari
dengan warna urine kuning jernih..
13
10. Sistem integument
Turgor kulit baik, warna kulit kemerahan, keadaan kulit baik, tekstur rambut baik,
kebersihan kurang. Tidak ada tanda-tanda kemerahan dan lesi pada kulit sekitar stoma dan
post nefrostomi.
11. Sistem Musculoskeletal
Tampak pergelangan tangan kiri tidak simetris ( bengkok ). Pada lengan kiri terdapat
kekakuan pergerakan sendi dan nyeri seperti ditusuk-tusuk terutama saat digerakan /
ditekan. Genggaman tangan kiri kurang baik dibandingkan tangan kanan. Saat ini klien
latihan dengan menggunkan arm sling. Refleks patella kanan dan kiri positif, terdapat
veinflon pada tangan kanan.
12. Sistem kekebalan tubuh
Suhu 36º C, BB terakhir : 60 Kg, pembesaran kelenjar getah bening tidak ada.
H. Pemeriksaan penunjang
1. Laboratorium
a. 15 Desember 2008
Hemoglobin 14 gr / dl, Hematokrit 42%, Eritrosit 4,9 juta / ul, Leukosit 7300 /ul,
Trobosit 284.000/ul, Natrium 147 meq / l, kalium 4,4 meq / l, klorida 107 meq / l. BT
1’30” CT 3’0”
Urine Lengkap
Ph 6,0, BJ 1010 , Protein -, Glukosa -, Bilirubin -, Eritrosit 0-0-0, Leukosit 1-2-1,
Kristal - , Epitel +
I. Pemeriksaan lain
1. 12 Desember 2008
Pemeriksaan toraks. Hasil : tak tampak kelainan radiologist. Cor / Pulmo normal.
2. 5 Desember 2008
Pemeriksaan X-Ray. Hasil : Angulasi distal radius sinistra. Mal / Non Union /
Displaced Distal Ulna Sinistra.
II. Penatalaksanaan Medik Post Operasi ORIF ( Open Reduksi Internal Fixation )
Monitor tanda-tanda vital, diet TKTP 2000 kalori / hari, IVFD Ceftriaxone 2x 1gr / iv,
IVFD,Pronalges Supp 2 X 1
14
III. Resume
Klien bernama Tn F, jenis kelamin laki-laki usia 17 tahun, agama Kristen Protestan.
Seminggu sebelum dirawat klien mengalami patah / fraktur lengan bawah sebelah kiri saat
bermain sepak bola. Lalu oleh keluarga dibawa ke pengobatan alternatif ( pijat/urut ) tetapi
tidak ada perubahan. Keluarga lalu membawa klien ke Poliklinik Bedah Ortopedi RS Cipto
Mangunkusumo dan dirawat di Gedung A lantai IV Zona B pada tanggal 2 Desember 2008
dengan diagnosa fraktur 1/3 distal radius ulna sinistra. Dari hasil pengkajian didapatkan data
sebagai berikut : Lengan bawah kiri terasa nyeri saat digerakan atau ditekan.Terpasang elastis
perban pada lengan kiri, tidak terdapat perdarahan, lengan masih tampak udem dan bengkak.
Nyeri pada daerah operasi, skala nyeri 8 , ekspresi wajah tampak meringis menahan nyeri.
Posisi nyaman tidur supine dengan tangan kiri disanggah dengan arm sling. Pemeriksaan
tanda-tanda vital didapat suhu 37 C Nadi 100 kali / menit, irama teratur, denyutan kuat,
Tekanan Darah 120 / 70 MmHg dan pernafasan 18 kali /menit. Terapi postoperasi injeksi
Ceftriaxone 2 X 1 gr, Pronalges Supp 2 X 1 supp. Dalam pemenuhan kebutuhan sehari-hari
seperti nutrisi, eliminasi dan personal hygiene dengan bantuan keluarga dan perawat. Dari
pengkajian tersebut didapat masalah yaitu : gangguan rasa nyaman : nyeri, Resiko terjadi
gangguan pefusi jarungan perifer, resiko infeksi dan self care defisit
J. Data Fokus
1. Data Subyektif
Klien mengatakan mengalami fraktur pada lengan bawah kiri pada saat ia bermain
sepakbola. Klien mengatakan lengan kiri bawah terasa nyeri saat digerakan atau
ditekan.
Data Obyektif.
Daerah post operasi ORIF tampak bengkak dan udem. Terdapat kekakuan pergerakan
sendi pada pergelangan tangan kiri, tonus otot (-) Pada telapak tangan kiri teraba
hangat dan warna kulit tidak pucat. Terdapat deformitas pada daerah fraktur.
Terpasangan veinvlon pada tangan kanan. Tekanan darah 120 / 70 MmHg, Nadi
100x/menit, pernafasan 18 kali / menit, suhu 36 C. Pasien terpasang Arm Sling
Analisa Data
15
1. Data subjektif : klien mengatakan nyeri daerah post operasi ORIF skala nyeri 8.
Data objektif : klien tampak sedang menahan kesakitan, klien tampak berkeringat
saat menahan nyeri, klien mendapat terapi obat Pronalges Supp jika nyeri, TD : 120 /
70 mmHg, N : 100x / menit, S : 36º C, RR 18x / menit, terpasang elastis perban pada
daerah postoperasi ORIF. Klien saat ini belajar menggunakan Arm Sling. Masalah :
gangguan rasa nyaman : nyeri. Etiologi : Spasme otot akibat trauma jaringan sekunder
terhadap pembedahan.
2. Data Subjektif : Klien mengatakan nyeri pada daerah postoperasi ORIF. Klien
mengatakan lengan bawah terasa nyeri saat digerakan atau ditekan . Data obyektif :
Klien mengalami fraktur 1/3 distal radius ulna sinistra. Daerah fraktur dan sekitarnya
tampak bengkak dan udem. Terdapat kekakuan pergerakan sendi pada pergelangan
tangan kiri, tonus otot (-) dan terdapat deformitas pada daerah fraktur. Masalah :
resiko gangguan perfusi jaringan perifer. Etiologi : Lokasi fraktur, terganggunya
sirkulasi serta suplai darah karena injury
3. Data subjektif : tidak ada. Data objektif : Terdapat luka operasi pada tangan kiri,
terdapat balutan. Tidak terdapat tanda-tanda perdarahan. Daerah sekitar balutan
operasi tampak agak bengkak S 36C, Nadi 100 kali / menit, leukosit 7300 u/l. Klien
mendapatkan terapi Injeksi Rocephin 1 X 1 gr, Garamycin 2 X 40 Mg. Pasien
terpasangan veinvlon pada tangan kanan. Masalah : resiko terjadinya infeksi.
Etiologi : adanya tempat masuk mikroorganisme sekunder terhadap prosedur
pembedahan, terpasang alat invasif
4. Data subjektif : klien mengatakan rambut klien belum di keramas dan gigi belum
disikat sejak postoperasi ORIF. Data Objektif : Klien tampak berbaring di tempat
tidur, lidah dan mulut tanpak kotor dan berbau, rambut tampak kotor, kuku klien
tampak kotor dan panjang. Masalah : Self care defisit. Etiologi : Menurunnya
kekuatan dan kemampuan motorik tangan
V. Diagnosa Keperawatan
Setelah data – data klien diperoleh melalui pengkajian, diambil data fokus yang
menunjang terjadinya masalah keperawatan pada klien, kemudian dilakukan analisa data fokus
16
dengan menggunakan formulasi problem, etiologi dan symtom. Setelah dianalisa maka penulis
menegakan beberapa diagnosa keperawatan, yaitu :
1. Gangguan rasa nyaman : nyeri berhubungan dengan spasme otot akibat trauma jaringan
sekunder terhadap pembedahan.
2. Resiko gangguan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan lokasi fraktur, terganggunya
sirkulasi serta suplai darah karena injury
3. Resiko infeksi berhubungan dengan adanya tempat masuk mikroorganisme sekunder
terhadap prosedur pembedahan, terpasang alat invasif
4. Self care defisit berhubungan dengan menurunnya kekuatan dan kemampuan motorik
tangan
VI. Perencanaan
Sesuai dengan diagnosa yang muncul, maka disusun rencana intervensi
keperawatan pada klien Tn. F dengan postoperasi ORIF ( Open Reduksi Internal Fixation )
berdasarkan prioritas masalah tanggal 17 Desember 2008.
Tindakan keperawatan yang telah dilaksanakan pada klien Tn.F dengan Post
operasi ORIF ( Open Reduksi Internal Fixation ) di Gedung A lantai IV Zona B RS DR.
Cipto Mangunkusumo sebagai berikut :
Tanggal 17 Desember 2008.
1. Diagnosa keperawatan : Gangguan Rasa nyaman : nyeri berhubungan dengan spasme
otot akibat trauma jaringan sekunder, pukul 10.00 WIB. Memberi obat Pronalges Supp.
Hasil ; Subjektif : klien mengatakan masih nyeri. Objektif : obat telah diberikan lewat
anus pukul 10.00 WIB. Mengkaji karakteristik nyeri. Hasil ; Subjektif : Klien
mengatakan nyerinya hilang timbul, durasi tidak tentu. Objektif : Klien tampak sedang
menahan rasa nyeri sambil memejamkan mata. Pukul 10.30 WIB. Mengajarkan tehnik
tarik nafas dalam (relaksasi). Hasil : Subjektif:-. Objektif : Klien dapat melakukan
tehnik tarik nafas dalam dengan baik. Pukul 10.45 WIB. Memberikan tindakan yang
nyaman dengan cara meninggikan ekstremitas post operasi setinggi jantung dengan
menggunakan Arm Sling. Hasil ; Subjektif : - . Objektif : Klien tampak nyaman dan
mencoba mobilisasi berjalan menggunakan Arm Sling
17
2. Diagnosa keperawatan : Resiko gangguan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan
lokasi fraktur, terganggunya sirkulasi serta suplai darah karena injuri. Pukul 11.00 WIB
mengkaji pembengkakan, udem serta perubahan fungsi motorik dan sensorik pada
daerah postoperasi ORIF. Hasil : Subjektif : Klien mengatakan daerah post operasi
ORIF terasa nyeri bila digerakan atau ditekan. Objektif : Masih tampak pembengkakan
pada daerah post operasi ORIF, daerah perifer tampak hangat, capilary refiill pada kuku
tangan kanan kurang dari 3 detik. Jam 11.15 WIB melatih rentang gerak aktif dan pasif
pada sendi yang tidak di imobilisasi.Hasil : Hasil : Subjektif : Klien mengatakan jika
digerakan masih terasa sakit dan kaku. Objektif : Klien dapat menggerakan sendi yang
tidak di imobilisasi secara perlahan-lahan.
3. Diagnosa keperawatan : Self care deficit berhubungan dengan intoleransi aktivitas.
Pukul 12.00 WIB. Menggunting dan membersihkan kuku klien. Hasil ; Subjektif : Klien
mengucapkan terima kasih. Objektif ; Kuku tampak bersih dan lebih pendek. Pukul
13.00 WIB. Memotivasi klien untuk sikat gigi. Hasil ; Subjektif : klien mengatakan
nanti saja. Obyektif : klien tampak belum sikat gigi.
Tanggal 18 Desember 2008
1. Diagnosa keperawatan : Resiko infeksi berhubungan dengan adanya tempat masuk
mikroorganisme sekunder terhadap prosedur pembedahan, terpasang alat invasif. Pukul
08.00 WIB. Mengobservasi dan membantu dokter mengganti balutan luka post operasi
ORIF. Hasil ; Subjektif : klien mengatakan nyeri dan takut melihat luka postoperasi
ORIF. Objektif : Tidak terdapat tanda-tanda perdarahan, tidak tampak pus, tampak
sedikit pembengkakan pada daerah post operasi ORIF. Jam 09.00 mengganti veinflon
yang bengkak dan mengganti veinflon serta balutan. Hasil : Subjektif : - Objektif :
Tampak sedikit kemerahan pada tusukan veinvlon yang terdahulu. Balutan veinflon
sudah diganti. Pukul 10.00 WIB memberi obat Ceftriaxon sebanyak 1 gr melalui
veinlon. Hasil ; Subjektif : - Objektif : Obat dapat masuk sebanyak 1 gr, tidak ada
tanda-tanda alergi, gatal atau yang lainnya.
2. Diagnosa keperawatan : Gangguan rasa nyaman : nyeri berhubungan dengan spasme
otot akibat trauma jaringan sekunder terhadap pembedahan. pukul 10.15 WIB.
18
Memberi obat Pronalges Supp. Hasil ; Subjektif : klien mengatakan nyeri agak
berkurang dan klien merasa mengantuk ingin tidur. Objektif : obat telah diberikan
lewat anus pukul 10.20 WIB. Mengkaji karakteristik nyeri. Hasil ; Subjektif : Klien
mengatakan nyerinya masih ada setelah diganti balutannya. Objektif : Klien tampak
sedang menahan rasa nyeri sambil memegang daerah post operasi ORIF.
3. Diagnosa keperawatan : Self care deficit berhubungan dengan intoleransi aktivitas.
Pukul 13.00 WIB. Memotivasi dan membantu klien untuk sikat gigi setelah makan
siang. Hasil ; Subjektif : klien mengatakan merasa bersih dan nyaman setelah menyikat
gigi. Obyektif :Gigi klien tampak lebih bersih, tidak terdapat sisa-sisa makanan
menempel pada gigi.
Tanggal 19 Desember 2008
1. Diagnosa keperawatan : Resiko infeksi berhubungan dengan adanya
tempat masuk mikroorganisme sekunder terhadap prosedur bedah, terpasang alat invasif.
Pukul 10.00 WIB memberikan obat Ceftriaxone 1 gr melalui veinflon. Hasil ; Subjektif :
Klien mengatakan perih saat obat dimasukan. Objektif : Klien tampak sedikit kesakitan
saat obat dimasukan. Obat dapat masuk tanpa adanya alergi.
2. Diagnosa keperawatan : gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan
dengan spasme otot akibat trauma jaringan sekunder terhadap pembedahan. Pukul 13.05
WIB mengkaji nyeri. Hasil ; Subjektif : Klien mengatakan nyeri sudah mulai berkurang
dengan skala nyeri 5. Objektif : Keadaan klien lebih tenang, Tekanan darah 110 /60
MmHg, nadi 88 kali / menit, pernafasan 18 kali /menit. Suhu 36 C
VIII. Evaluasi
Penulis melakukan evalusai hadil pada klien dimulai dari tanggal 17 – 19 Desember 2008
Tanggal 17 Desember 2008 Pukul 14.00 WIB
1. Diagnosa keperawatan : Gangguan Rasa nyaman : nyeri berhubungan dengan spasme
otot akibat trauma jaringan sekunder terhadap pembedahan. Subjektif : Klien
mengatakan masih nyeri yang bersifat hilang timbul tapi sudah berkurang dengan skala
7,. Objektif : TD : 120 / 70 MmHg, N : 82x/menit, RR : 20x / menit, keadaan umum
19
tenang. Analisa : masalah gangguan rasa nyaman : nyeri teratasi sebagian. Planning :
Lanjutkan tindakan, manajemen nyeri, beri obat analgetik.
2. Diagnosa keperawatan : Resiko gangguan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan
lokasi fraktur, terganggunya sirkulasi serta suplai darah karena injuri. Subjektif : Klien
mengatakan daerah post operasi ORIF terasa nyeri bila digerakan atau ditekan.
Objektif : Masih tampak pembengkakan pada daerah post operasi ORIF, klien dapat
menggerakan sendi yang tidak diimobilisasi secara perlahan, daerah perifer tampak
hangat, capilary refiill pada kuku tangan kanan kurang dari 3 detik. Analisa : masalah
resiko gangguan perfusi jaringan perfusi telah teratasi. Planning : Berikan pendidikan
kesehatan klien tentang Rentang pergerakan sendi aktif dan pasif.
3. Diagnosa keperawatan : Self care deficit berhubungan dengan menurunnya kekuatan
atau kemampuan motorik tangan. Subjektif : Klien mengatakan nanti saja untuk
menyikat gigi. Objektif ; Kuku tampak bersih dan lebih pendek, gigi belum disikat dan
tampak kotor oleh sisa makanan yang menempel. Analisa : Masalah Self care defisit
teratasi sebagian. Planning : Lanjutkan tindakan, motivasi klien agar mau menyikat
giginya
Tanggal 18 Desember 2008
1. Diagnosa keperawatan : Resiko infeksi berhubungan dengan adanya tempat masuk
mikroorganisme sekunder terhadap prosedur pembedahan, terpasang alat invasif.
Subjektif : klien mengatakan nyeri dan takut melihat luka post operasi ORIF. Objektif :
Tidak terdapat tanda-tanda perdarahan, tidak tampak pus, tampak sedikit pembengkakan
pada daerah post operasi ORIF, tampak sedikit kemerahan pada tusukan veinvlon yang
terdahulu. Balutan veinflon sudah diganti, obat ceftriaxone masuk sebanyak 1 gr, tidak
ada tanda-tanda alergi, gatal atau yang lainnya. Analisa : Masalah resiko infeksi teratasi.
Planning : Tetap lakukan tindakan aseptik dan mencuci tangan sebelum dan sesudah
melakukan tindakan keperawatan
2. Diagnosa keperawatan : Gangguan rasa nyaman : nyeri berhubungan dengan spasme
otot akibat trauma jaringan sekunder terhadap pembedahan. Subjektif : klien mengatakan
nyeri agak berkurang dan klien merasa mengantuk ingin tidur. Objektif : obat pronalges
20
supp telah diberikan, klien tampak sedang menahan rasa nyeri sambil memegang daerah
post operasi ORIF. Analisa : masalah gangguan rasa nyaman : nyeri teratasi sebagian.
Planning : Lanjutkan tindakan, manajemen nyeri, beri obat analgetik.
3. Diagnosa keperawatan : Self care deficit berhubungan dengan intoleransi aktivitas.
Subjektif : klien mengatakan merasa bersih dan nyaman setelah menyikat gigi.
Obyektif Masalah self care defisit teratasi sebagian. Planning : Lanjutkan intervensi,
tetap berikan motivasi pada klien pentingnya menjaga kesehatan gigi dan kuku.
Tanggal 19 Desember 2008
1. Diagnosa keperawatan : gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan spasme
otot akibat trauma jaringan sekunder terhadap pembedahan. Pukul 13.05 WIB
mengkaji nyeri. Hasil ; Subjektif : Klien mengatakan nyeri sudah mulai berkurang
dengan skala nyeri 5. Objektif : Keadaan klien lebih tenang, Tekanan darah 110 /60
MmHg, nadi 88 kali / menit, pernafasan 18 kali /menit. Suhu 36 C. Analisa : Masalah
gangguan rasa nyaman : Nyeri teratasi sebagian. Planning : lanjutkan intervensi, dan
manajemen nyeri.
21
BAB IV
PEMBAHASAN
Bab ini berisi pembahasan asuhan keperawatan yang diberikan pada Tn F dengan post
operasi ORIF ( Open Reduksi Internal Fixation ) di Gedung A lantai IV Zona B RSCM sejak
tanggal 17 -19 Desember 2008. Bab ini dibuat untuk membandingkan asuhan keperawatan
antara tiori yang ada dengan yang diterapkan di pelayanan kesehatan serta mengidentifikasi
faktor penunjang dan faktor penghambat dalam pelaksanaan asuhan keperawatan .
Pembahasan ini dilakukan dengan pendekatan proses keperawatan yang meliputi pengkajian,
diagnosa keperawatan, perencanaan, implementasi, dan evaluasi. Berikut ini akan dibahas dari
tiap-tiap tahap:
A. PENGKAJIAN
Tahap pengkajian merupakan tahap awal dari proses keperawatan yang bertujuan
mengumpulkan data-data klien yang berguna untuk menentukan diagnosa keperawatan.
Pengkajian dapat dilakukan dengan metode wawancaradengan klien dan keluarganya,
membaca catatan medis klien, dan melakukan pemeriksaan fisik dari head to toe, informasi
dari perawat ruangan. Penulis melakukan pengkajian yang mencakup : identitas klien, riwayat
kesehatan saat ini, riwayat kesehatan masa lalu, riwayat kesehatan keluarga, riwayat
psikososial, pola kebiasaan sehari-hari dan pemeriksaan fisik. Hal tersebut sesuai dengan
konsep dasar menurut Brunner tahun 1999, yang menguraikan pengkajian pada klien dengan
fraktur mencakup : riwayat, pengkajian psikososial, pemeriksaan fisik, pemeriksaan
laboratorium dan pemeriksaan radiologi.
Klien mengatakan gejala yanng dialami selama di rawat di RS adalah mengalami kesulitan
bergerak, nyeri pada daerah fraktur dan kekakuan pada sendi.Pernyataan tersebut sesuai
dengan konsep dasar menurut Brunner tahun 1999 yang mengungkapkan bahwa tanda-tanda
klien yang mengalami fraktur adalah terjadi perubahan mobilisasi yang cenderung bergerak
secara tidak alamiah. Ini disebabkan karena adanya pergeseran fragmen tulang dan pergesaran
ini dapat menimbulkan deformitas sehingga ekstremitas tidak dapat berfungsi dengan baik.
Jika ekstremitas tidak dapat berfungsi maka terjadi kesulitan pergerakan karena fungsi normal
22
otot tergantung pada integritas tempat melengketnya otot. Klien juga mengatakan bahwa luka
post operasi ORIF mengalami pembengkakan. Hal tersebut sesuai dengan Brunner yang
mengatakan bahwa pembengkakan dan perubahan warna lokal kulit terjadi sebagai akibat
trauma dan perdarahan pasca operasi ORIF. Tanda itu dapat terjadi setelah beberapa hari
tindakan postoperasi.
Pemeriksaan diagnostik yang telah dilakukan klien adalah pemeriksaan laboratorium,
Foto X-Ray dan foto Rontgent. Hal ini sesuai dengan konsep dasar menurut LeMone tahun
2000 bahwa pemeriksaan diagnostik pada klien dengan Fraktur mencakup laboratorium, X-
Ray, CT Scan, Foto Thorax dan MRI. Namun pada kasus, belum dilakukan MRI karena
keterbatasan dana yang dimiliki klien dan tidak disarankan oleh dokter.Pada kasus
penatalaksanaan medis yang dilakukan untuk klien adalah operasi ORIF ( Open Reduksi
Internal Fixation ) . Hal ini sesuai dengan konsep dasar menurut Brunner tahun 2004 bahwa
penatalaksanaan klien dengan fraktur salah satunya dengan reduksi internal. Dengan
pendekatan bedah, fragmen tulang direduksi alat fiksasi interna dalam bentuk pin, sekrup, plat,
batangan logam dapat digunakan untuk mempertahankan fragmen tulang dalam posisinya
sampai penyembuhan tulang terjadi. Alat fikasasi dapat diletakan di sisi tulang atau dipasang
melalui fragmen tulang atau langsung ke rongga sumsum tulang. Alat fiksasi internal menjaga
aproksimasi dan fiksasi yang kuat bagi fragmen tulang.
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Berdasarkan hasil pengkajian, penulis menegakan 4 diagnosa keperawatan,
yaitu . Gangguan rasa nyaman : nyeri berhubungan dengan spasme otot akibat trauma jaringan
sekunder terhadap pembedahan, resiko gangguan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan
lokasi fraktur, terganggunya sirkulasi serta suplai darah karena injury. Resiko infeksi
berhubungan dengan adanya tempat masuk mikroorganisme sekunder terhadap prosedur
pembedahan, terpasang alat invasif dan self care defisit berhubungan dengan menurunnya
kekuatan dan kemampuan motorik tangan.
Diagnosa yang tidak terdapat pada kasus tetapi terdapat pada konsep dasar menurut
Ignatavicius tahun 1999 adalah resiko tinggi trauma berhubungan dengan kehilangan integritas
tulang ( Fraktur) . Diagnosa tersebut tidak dapat ditegakan oleh penulis karena berdasarkan
23
hasil pengkajian, data-data yang didapat tidak menunjang dan mendukung untuk ditegakan
diagnosa tersebut. Sedangkan diagnosa keperawatan yang terdapat dalam kasus, namun tidak
terdapat dalam konsep dasar menurut Ignatavicius adalah resiko infeksi berhubungan dengan
terpasang alat invasif. Diagnosa resiko infeksi berhubungan dengan terpasang alat invasif
ditegakan oleh penulis karena berdasarkan hasil pengkajian klien terpasang veinflon, kadar
leukosit tanggal 15 Desember 2008 adalah 7300 ul.
Untuk diagnosa self care defisit berhubungan dengan menurunnya kekuatan dan
kemampuan motorik tangan ditegakan karena pada saat pengkajian kebutuhan personal klien
tampak kurang terpenuhi, dengan data-data seperti klien mengatakan rambut klien belum
dikeramas sejak setelah operasi, kuku klien tampak panjang dan berwarna hitam, klien juga
tampak terbaring di tempat tidur, semua kegiatan untuk memenuhi kebutuhan dipenuhi oleh
perawat ruangan.
Diagnosa keperawatan gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan spasme otot
akibat trauma jaringan sekunder terhadap pembedahan diangkat menjadi diagnosa pertama
karena pada saat pengkajian klien sedang mengalami nyeri di daerah postoperasi dengan skala
8. Diagnosa keperawatan resiko infeksi berhubungan dengan adanya tempat masuk
mikroorganisme sekunder terhadap prosedur pembedahan, terpasang alat invasif diangkat
menjadi diagnosa ketiga karena pada kasus terpasang veinflon, serta data laboratorium leukosit
7300 uI.
Diagnosa keperawatan self care defisit berhubungan dengan menurunnya
kekuatan dan kemampuan motorik tangan diangkat sebagai diagnosa keempat karena pada saat
pengkajian tampak personal hygiene yang kurang dan klien tampak terbaring di tempat tidur.
C. PERENCANAAN
Setelah menegakan diagnosa keperawatan maka diperlukan penetapan rencana
keperawatan untuk mengatasi diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas masalah yang
sesuai dengan kondisi klien saat itu. Sedangkan dalam penentuan tujuan pada rencana
keperawatan, penulis menggunakan prinsip SMART yaitu tujuan harus spesifik, dapat dicapai
keberhasilannya, dapat diterima, rasional dan terdapat kriteria waktu. Dalam penyusunan
perencanaan, penulis mengacu pada tiori yang ada pada Marilyn, E. Doenges dan Ignatavicius.
24
Pada diagnosa keperawatan gangguan rasa nyaman : nyeri berhubungan dengan insisi
pembedahan ( kolostomi ) penulis menetapkan tujuan gangguan rasa nyaman nyeri berkurang
selama 3 x 24 jam, dengan kriteria hasil skala nyeri 1-4 , klien mengatakan nyeri tekan pada
tangan daerah postoperasi berkurang. Adapun intervensi yang direncanakan adalah kaji nyeri,
catat lokasi dan karakteristik nyeri rasionalnya : membantu mengevaluasi derajat
ketidaknyamanan, berikan tindakan kenyamanan misal ubah posisi dan massage, rasionalnya :
meningkatkan relaksasi, berikan obat analgetik sesuai indikasi, rasionalnya : menurunkan
nyeri, dorong penggunaan tekhnik relaksasi, rasionalnya : membantu klien istirahat lebih
efektif, bantu latihan gerak dan dorong ambulasi dini, rasionalnya menurunkan kekakuan
sendi.
Pada diagnosa keperawatan : Resiko gangguan perfiusi jaringan perifer berhubungan
dengan lokasi fraktur, terganggunya sirkulasi serta suplai darah karena injury. Penulis
menetapkan tujuan setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 5 x 24 jam, gangguan
perfusi jaringan perifer tidak terjadi .Dengan Kriteria hasil: warna kulit daerah postoperasi
ORIF normal, pembengkakan berkurang, kulit teraba hangat, respon pengisian kapiler adekuat.
Intervensi yang direncakan yaitu monitor status neurovaskuler dan muskuler meliputi suhu,
warna kulit, denyut nadi, nyeri, dan udem . Rasional : memberikan indikator adanya
perubahan fungsi motorik dan sensorik. Tinggikan ekstremitas pada daerah post operasi ORIF
setinggi jantung. Rasional : meningkatkan sirkulasi tahanan vena pada lokasi postoperasi
ORIF. Kolaborasi : monitor hasil laboratorium misal BT, CT. Rasional : Mendeteksi
kelancaran sirkulasi dan hemostasis
Untuk diagnosa Resiko Infeksi berhubungan dengan adanya tempat masuk mikroorganisme
sekunder terhadap prosedur bedah, terpasang alat invasif, penulis menetapkan tujuan : Setelah
dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam maka infeksi tidak terjadi dengan Kriteria
hasil : Kadar leukosit normal ( 5000 – 10000 / ul ), TD : 120 / 70 MmHg, N : 80x / menit,
RR : 20x / menit, S : 36 C. Intervensi yang direncanakan : Ganti balutan. Rasional : Mencegah
pertumbuhan bakteri. Monitor tanda-tanda infeksi. Rasional : Peningkatan tanda-tanda vital
mengindikasikan adanya gejala infeksi. Monitor hasil laboratorium. Rasional : Peningkatan
kadar leukosit mengindikasikan adanya infeksi. Biasakan cuci tangan sebelum dan sesudah
25
berinteraksi dengan klien. Rasional : Mencegah terjadinya infeksi nosokomial. Kolaborasi :
Berikan obat antibiotik. Rasional : Mematikan kuman dan bakteri
Untuk diagnosa keperawatan self care defisit berhubungan dengan menurunnya
kekuatan dan kemampuan motorik tangan. Penulis menetapkan tujuan : Setelah dilakukan
tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam self care defisit dapat teratasi dengan kriteria hasil :
Klien mengatakan telah sikat gigi, kuku tampak bersih, klien menunjukan kemampuan untuk
memenuhi kebutuhannya. Intervensi yang direncanakan adalah : Anjurkan klien untuk
menyikat gigi. Yakinkan betapa pentingnya sikat gigi. Rasional : Untuk menyegarkan dan
membersihkan mulut. Motivasi klien beraktivitas sedikit demi sedikit. Rasional : Untuk
melatih otot dan sendi. Potong dan bersihkan kuku klien. Rasional : Membersihkan kuku,
menghilangkan kotoran yang ada pada kuku. Cuci rambut klien agar klien merasa segar dan
tidak mengalami gatal-gatal di kulit kepala.
D. IMPLEMENTASI
Pada tahap ini penulis melakukan tindakan-tindakan yang telah dibuat dalam rencana
keperawatan. Untuk diagnosa keperawatan gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan spasme
otot akibat trauma jaringan sekunder terhadap pembedahan, penulis telah melakukan intervensi
keperawatan yaitu mengkaji karakteristik nyeri, menganjurkan tekhnik relaksasi seperti latihan
nafas dalam, memberikan tindakan yang nyaman seperti massage kulit, ubah posisi, bantu
latihan gerak dan dorong ambulasi dini serta memberikan obat pronnalges supp lewat anus.
Intervensi yang telah dilakukan penulis pada diagnosa keperawatan resiko gangguan
perfiusi jaringan perifer berhubungan dengan lokasi fraktur, terganggunya sirkulasi serta suplai
darah karena injury adalah monitor status neurovaskuler dan muskuler meliputi suhu, warna
kulit, denyut nadi, nyeri, dan udem .Selain itu penulis juga meninggikan ekstremitas pada
daerah post operasi ORIF setinggi jantung untuk meningkatkan sirkulasi tahanan vena pada
lokasi postoperasi
Untuk diagnosa keperawatan resiko infeksi, intervensi yang telah dilakukan adalah
melakukan ganti balutan, memonitor tanda-tanda vital, memonitor nilai laboratorium leukosit,
dan memberikan antibiotik. Sedangkan untuk masalah self care defisist, penulis telah
melakukan intervensi memotiasi klien untuk sikat gigi dan memotong kuku klien.
26
E. EVALUASI
Tahap ini merupakan tahap akhir dari proses keperawatan, penulis melakukan evaluasi
pada 4 diagnosa keperawatan yang telah dibuat berdasarkan data-data pengkajian. Terdapat 1
diagnosa yang teratasi, 2 diagnosa teratasi sebagian dan 1 diagnosa yangbelum teratasi.
Evaluasi yang dilakukan penulis mencakup evaluasi summatif dan formatif. Evaluasi formatif
dilakukan penulis setelah melakukan intervensi keperawatan, sedangkan evaluasi sumatif
dilakukan penulis tiap hari setelah dilakukan tindakan.
Penulis melakukan evaluasi pada tanggal 17-19 Desember 2008 dari 4 diagnosa yang
diangkat hanya 1 diagnosa yang dapat teratasi yaitu resiko gangguan perfiusi jaringan perifer
berhubungan dengan lokasi fraktur, terganggunya sirkulasi serta suplai darah karena injury. 2
diagnosa teratasi sebagian yaitu diagnosa ganguan rasa nyaman nyeri dan self care defisit.
Sedangka 1 diagnosa keperawatan lainnya belum teratasi yaitu resiko infeksi karena
memerlukan kolaborasi dengan tim kesehatan yang lain sehingga dapat menghasilkan asuhan
yang berkesinambungan. Saat evaluasi tanggal 19 Desember 2008, tidak timbul masalah baru
pada klien.
Kondisi terakhir klien, klien masih mengeluh sedikit nyeri pada tangan daerah
postoperasi, klien mulai mobilisasi dengan berjalan dengan menggunakan arm sling. Klien
telah menyikat giginya dan keluhan nyeri sudah mulai berkurang dengan skala nyeri 5.
Rencana yang perlu ditindaklanjuti adalah ganti balutan daerah postoperasi ORIF, dan latihan
gerak bertahap.
27
28
