askep jiwa

ASUHAN KEPERAWATAN JIWA

PADA NY. NH DENGAN DIAGNOSA KEPERAWATAN HALUSINASI

PENGLIHATAN DAN PENDENGARAN DAN DENGAN DIAGNOSA

MEDIK SKIZOFRENIA TAK TERINCI DI RUANG FLAMBOYAN

RUMAH SAKIT JIWA MENUR SURABAYA

OLEH:

KELOMPOK 1

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURABAYA

2016

RUANGAN RAWAT FLAMBOYAN

TANGGAL DIRAWAT 14 DESEMBER 2016

I. IDENTITAS KLIEN

Inisial : Ny. NH

Umur : 49 tahun

Informan : Pasien dan rekam medis

Tanggal pengkajian : 12 januari 2016

No RM : 00-99-XX

II. ALASAN MASUK

Pasien mengatakan dia dibawa ke RSJ oleh keluarganya karena membuang

barang disungai.

Keluhan utama saat pengkajian adalah pasien sering melihat allah,

mendengar suara untuk melakukan kabaikan dan melihat setan untuk

melakukan kejahatan.

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu? “Ya”

2. Pengobatan sebelumnya (28/10/15 dan 14/12/15) tidak berhasil

3. Pengalaman

Aniaya fisik

Aniaya seksual

Penolakan

Kekerasan dalam keluarga

Tindakan kriminal

Jelaskan No 1, 2, 3 : Pasien mengatakan sering dirawat di RSJ

sebanyak 13 kali, masuk RSJ terakhir pada

tanggal 28/10/15. Pasien pada saat dirumah

tidak melanjutkan pengobatan karena keluarga

pasien kurang memperhatikannya. Pasien tidak

pernah melakukan atau menjadi korban dan

saksi tindakan kekerasan.

Masalah keperawatan : Ketidakefektifan regiment terapeutik, koping

keluarga inefektif.

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa? “Tidak”

Hubungan keluarga

Gejala

Riwayat pengobatan/ perawatan

Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

Pasien mengatakan pernah bercerai dengan suaminya, dan hal yang tidak

disukai pasien adalah suami pasien menjadi orang kaya dan dirinya

mendadak melarat. Pasien mengalami gangguan jiwa ini setelah bercerai

dengan suaminya.

Masalah keperawatan : Respon pasca trauma

IV. FISIK

1. Tanda vital : TD : 120/90 mmHg N : 105x/ menit S : 36,4˚ C

P : 20X/ menit

2. Ukur : TB : 155 cm BB: 55 Kg

3. Keluhan fisik “Tidak”

Jelaskan : Tidak ada keluhan fisik


V. PSIKOSOSIAL

1. Genogram

Pasien adalah anak ke 2dari 4 bersaudara, pasien tinggal serumah dengan

orang tuanya. Pasien mengatakan pengambilan keputusan yang diikuti

adalah kakak kandungnya. Pasien telah bercerai dari suaminya dan saat

ini pasien telah menikah kedua kalinya.


2. Konsep diri

a. Gambaran diri

Pasien mengatakan menyukai bagaian tubuh bagian tangan dan paha

karna bagian tangan dan paha mulus dan putih, tidak berbulu.

b. Identitas

Pasien mengatakan sebagai seorang wanita yang berumur 49 tahun

pada saat ini pasien senang telah menjadi ibu dan akan menjadi nenek.

c. Peran

Pasien mengatakan saat ini dirinya sebagai ibu dan nenek untuk anak

dan cucunya dirumah dan saat ini pasien tidak bisa memenuhi

kebutuhan keluarganya.

d. Ideal diri

Pasien mengatakan jika pasien pulang dari RSJ akan menjadi ibu dan

nenek yang baik untuk anak dan cucunya dengan memenuhi

kebutuhan keluarganya.

e. Harga diri

Pasien mengatakan saat ini dirinya jauh dari anak dan keluarga, pasien

merasa sendiri dan tidak ada gunanya untuk keluarga dirumah.

Masalah keperawatan : Harga diri rendah

3. Hubungan sosial

a. Orang yang berarti

Orang terdekat dengan pasien adalah ibu pasien karena pasien tinggal

serumah dan setiap ada masalah pasien selalu cerita dan curhat dengan

ibunya.

b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/ masyarakat

Pasien mengatakan selalu mengikuti kegiatan yang ada di RSJ karena

jika mengikuti kegiatan pasti mendapat jajan dari perawat.

c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain

Pasien mengatakan jika perawat dan temannya kurang asik maka

pasien kurang senang mengikuti kegiatan.


4. Spiritual

a. Nilai dan keyakinan

Pasien mengatakan beragama islam dan melakukan sholat 5 waktu

dan pasien mengatakan kondisi yang sedang dialaminya saat ini

karena takdir allah.

b. Kegiatan ibadah

Pasien mengatakan sebelum pasien MRSJ pasien melakukan sholat 5

waktu dan selalu mengikuti kegiatan pengajian disekitar rumah dan

pada saat di rawat di RSJ pasien melakukan sholat 5 waktu tetapi tidak

sesuai dengan waktu sholat dan pasien mengatakan saat ini dirinya

berada di RSJ dan tidak memiliki kewajiban sholat.

Masalah keperawatan : Distress spiritual

GENOGRAM

Keterangan

Laki-laki

Perempuan

Ada hubungan

Tinggal satu rumah

Bercerai

X X X X

X

VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan

Tidak rapi

Penggunaan pakaian tidak sesuai

Cara berpakaian tidak seperti biasanya

Jelaskan : Penampilan pasien rapi tetapi pasien tidak

berhias


2. Pembicaraan

Cepat

Apatis

Keras

Lambat

Gagap

Membisu

Inkoheren

Tidak mampu memulai pembicaraan

Jelaskan : Pembicaraan pasien seperti orang biasa, tidak

terlalu cepat dan lambat, di pertengahan

bercakap-cakap pasien sering ngomong

nglantur.

Masalah keperawatan : Gangguan komunikasi verbal

3. Aktivitas motorik

Lesu

Tik

Tegang

Grimasing

Gelisah

Tremor

Agitasi

Kompulsif

Jelaskan : Pasien mondar-mandir disekitar kamar

Masalah keperawatan : Resiko cidera

4. Alam perasaan

Sedih

Ketakutan

Putus asa

Khawatir

Gembira berlebihan

Jelaskan : Pasien tertawa-tawa sendiri karena dirinya

merasa bahagia, tetapi pasien tidak mengetahui

alasan apa yang membuatnya bahagia.

Masalah keperawatan : Gangguan alam perasaan

5. Afek

Datar

Tumpul

Labil

Tidak sesuai

Jelaskan : Emosi pasien mudah berubah, dari ngobrol

bisa tiba-tiba marah tidak jelas.

Masalah keperawatan : Gangguan afek

6. Interaksi selama wawancara

Bermusuhan

Kontak mata kurang

Tidak kooperatif

Defensif

Mudah tersinggung

Curiga

Jelaskan : Jika pasien diberikan pertanyaan yang diulang

pasien marah dan tersinggung.

Masalah keperawatan : Gangguan interaksi sosial, resiko PK karena

mudah marah.

7. Persepsi halusinasi

Pendengaran

Pengecapan

Penglihatan

Pembauan

Perabaan

Jelaskan : Pasien sering melihat allah, mendengar suara

untuk melakukan kebaikan dan pasien sering

melihat setan, mendengar suara untuk

melakukan kejahatan. Pasien melihat allah

dan mendengar untuk melakukan kebaikan

ketika dia setelah sholat dan melihat setan dan

mendengar untuk melakukan kejahatan ketika

malam hari. Respon pasien hanya diam dan

mengikuti halusinasinya.

Masalah keperawatan : Gangguan persepsi sensori halusinasi

penglihatan dan pendengaran

8. Proses Pikir

Sirkumstansial

Flight of ideas

Tangensial

Blocking

Kehilangan asosiasi

Pengulangan pembicaraan/ perseverasi

Jelaskan : Ketika pasien diajak bicara awalnya

berinteraksi dengan baik tetapi tidak lama

kemudian pembicaraan pasien ngelantur

Masalah keperawatan : Gangguan proses pikir

9. Isi pikir

Obsesi

Depersonalisassi

Fobia

Ide yang terkait

Hipokodria

Pikiran magis

Waham

Agama

Nihilistik

Somatik

Sisip pikir

Kebesaran

Siap pikir

Curiga

Kontrol pikir

Jelaskan : Saat dikaji tidak ada gangguan isi pikir


10. Tingkat kesadaran

Bingung

Sedasi

Stupor

Disorientasi

Waktu

Tempat

Orang

Jelaskan : Pasien dapat membedakan waktu pagi, siang,

sore, malam dan pasien juga mengatakan saat

ini dirinya berada di RSJ menur dan pasien

dapat membedakan antara perawat dan

pasien.


11. Memori

Gangguan daya ingat jangka panjang

Gangguan daya ingat

Gangguan daya ingat jangka pendek

Konfobulasi

Jelaskan : Pasien dapat menceritakan semua masa

lalunya sebelum masuk RSJ dan saat pertama

dia dirawat disini.


12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

Mudah beralih

Tidak mampu berkonsentrasi

Tidak mampu berhitung sederhana

Jelaskan : Pasien mampu berhitung dengan baik (soal

perkalian dan pembagian).

Masalah keperawatan : Tidak ada masalah

13. Kemampuan penilaian

Gangguan ringan

Gangguan bermakna

Jelaskan : Pasien tidak dapat membedakan antara

halusinasinya dan kenyataan.

Masalah keperawatan : Gangguan proses pikir

14. Daya tilik diri

Mengingkari penyakit yang diderita

Menyalahkan hal-hal diluar dirinya

Jelaskan : pasien mengatakan kakak dan tetangganya

karena mereka yang membuat pasien dirawat di RSJ.

Masalah keperawatan : gangguan proses pikir

VII. KEBUTUHAN PULANG

1. Kemampuan klien memenuhi atau menyediakan kebutuhan :

Makanan

Keamanan

perawatan kesehatan

pakaian

transportasi

tempat tinggal

uang

Jelaskan : Pasien mengatakan keluarga kurang

memperhatikan untuk kesehatannya.

Masalah Keperawatan : Perubahan pengliharaan kesehatan.

2. Kegiatan hidup sehari-hari :

a. Perawatan diri :

Mandi

Kebersihan

Makan

BAK/BAB

Ganti pakaian

Jelaskan : Pasien mengatakan mandi, makan secara

mandiri. Pasien juga dapat

membersihkan diri dan ganti pakaian

secara mandiri, pasien dapat BAK/BAB

tanpa bantuan orang lain.

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan.

b. Nutrisi

Pasien selalu menghabiskan porsi yang disediakan oleh RSJ

Frekuensi makan sehari 3 kali

Frekuensi udapan sehari 1 kali

Nafsu makan meningkat

BB tertinggi 55 kg BB terendah 51 kg

Diet khusus : RKTP (rendah kalori tinggi protein). Diet rendah

lemak

Jelaskan : Pasien mengatakan saat dirawat di RSJ

merasakan adanya peningkatan dalam

nafsu makannya karena menu yang

disediakan enak dibandingkan dirumah.

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

c. Tidur

Tidak ada masalah

Setelah bangun tidur merasa segar

Biasa tidur siang 1 jam

Penolong saat tidur setelah meminum obat

Waktu tidur malam : jam 20.00 waktu bangun jam 04.00

Jelaskan : Karena ingin sholat subuh


3. Kemampuan Klien dalam

Mengantisipasi kebutuhan sendiri

Membuat keputusan berdasarkan keingin sendiri

Mengatur penggunaan obat

Melakukan pemeriksaan kesehatan ( folow up )

Jelaskan : Pasien dapat melakukan aktivitas secara mandi

dan pasien dapat memutuskan keinginannya

secara mandiri dan penggunaan obat pasien

masih bergantungan dengan keluarga dan

pasien tidak memiliki inisiatif untuk

mengontrolkan dirinya ke tenaga kesehatan

Masalah Keperawatan : Resiko tinggi ketidak efektifan

penatalaksanaan regiment.

4. Klien memiliki sistem pendukung

Keluarga

Profesional/ terapis

Teman sejawat

Kelompok sosial

Jelaskan : Kesembuhan pasien didukung oleh keluarga

karena saat pasien kambuh keluarga

membawanya ke RSJ dan pasien saat dirawat di

RSJ sangat patuh apa yang diperintahkan oleh

tim medis, pasien berinteraksi dengan orang

yang lain secara baik.


5. Apakah klien menikmati saat bekerja kegiatan yang menghasilkan

atau hobi

Ya

Tidak

Jelaskan : Pasien mengatakan mempunyai hobi memasak


VIII. MEKANISME KOPING

Adaptif

Bicara dengan orang lain

Teknik relaksasi

Aktivitas konstruktif

Olahraga

Maladaptif

Berbicara sendiri, senyum-senyum sendiri

Masalah keperawatan : Mekanisme kopin individu inefektif

IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik pasien mengatakan

setelah dirawat di RSJ kurang bergaul dengan masyarakat jika tidak ada

perlunya.

Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik pasien mengatakan

kurang suka bergaul dengan tetangganya tetapi pasien tetap mengikuti

pengajian sekitar rumah.

Masalah dengan pendidikan, spesifik pendidikan terakhir pasien adalah

SMA.

Masalah dengan pekerjaan, spesifik pasien mengatakan saat ini tidak

bekerja tetapi sebelumnya pasien pernah bekerja di restaurant.

Masalah dengan perumahan, spesifik pasien mengatakan sebagai ibu

rumah tangga yang selalu memenuhi kebutuhan keluarga.

Masalah ekonomi, spesifik pasien mengatakan saat dia bekerja

penghasilan yang didapatnya perhari adalah 30 ribu/ hari

Masalah dalam pelayanan kesehatan, spesifik pasien mengatakan saat

dirinya merasa kurang sehat pasien memeriksakan ke puskesmas.


X. PENGETAHUAN KURANG TENTANG

Penyakit jiwa

Faktor presipitasi

Koping

Sistim pendukung

Penyakit fisik

Obat-obatan

Masalah keperawatan : Kurangnya pengetahuan

XI. DATA LAIN-LAIN

04 Januari 2016

WBC 7,2/ μL (4,8-10,8/ μL)

RBC 4,84/ μL (4,2-6,1/ μL)

HGB 12,4/ μL (12-18/ μL)

HCT 36,9 % (37-56 %)

LED 14-34 mm/ jam

XII. ASPEK MEDIK

Diagnosa Medik : Skizofrenia tak terinci (F.20.3)

Terapi Medik : Depacote ER 1 x 250 mg

Risperidon 2 x 2 mg

XIII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1. Ketidakefektifan regiment terapeutik

2. Koping keluarga inefektif

3. Respon pasca trauma

4. Harga diri rendah

5. Distress spiritual

6. Gangguan komunikasi verbal

7. Resiko cidera

8. Gangguan alam perasaan

9. Gangguan afek

10. Halusinasi

11. Gangguan proses pikir

12. Perubahan pemeliharaan kesehatan

13. Resiko tinggi ketidakefektifan pelaksanaan regiment

14. Mekanisme koping individu inefektif

15. Kurangnya pengetahuan

XIV. DAFTAR DIAGNOSIS KEPERAWATAN

Halusinasi penglihatan dan pendengaran

ANALISA DATA SINTESA

DATA ETIOLOGI MASALAHData Subjektif Pasien mengatakan sering

melihat Allah dan mendengarkan perintah untuk melakukan kebaikan

Pasien mengatakan sering melihat setan dan mendengarkan perintah untuk melakukan kejahatan

Pasien mengatakan melihat dan mendengar ketika selesai sholat dan ketika malam hari

Pasien mengatakan ketika melihat dan mendengar, pasien hanya diam saja

Data Objektif Pasien tampak mondar-

mandir disekitar kamar Pasien tampak tertawa-tawa

sendiri dan pasien tidak mengetahui alasan yang membuatnya bahagia

Emosi pasien tampak mudah berubah

Pasien mudah tersinggung jika diberikan pertanyaan yang berulang 2 kali

Perubahan persepsi sensori, Halusinasi pendengaran dan penglihatan

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

TGL DX KEP IMPLEMENTASI EVALUASI11/01/16

Gangguan persepsi sensori (halusinasi)

SP I1. Membina hubungan

saling percaya2. Mengidentifikasi jenis

halusinasi3. Mengidentifikasi isi

halusinasi4. Mengidentifikasi waktu

halusinasi5. Mengidentifikasi

frekuensi halusinasi6. Mengidentifikasi

situasi yang menimbulkan halusinasi

7. Mengidentifikasi respon pasien terhadap halusinasi

8. Melatih pasien cara kontrol halusinasi dengan menghardik

9. Membimbing pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian

S: Pasien marah

O: Pasien menghindari perawat

A: SP 1 belum tercapai

P: SP 1 dilanjutkan

12/01/16


SP I1. Membina hubungan

saling percaya2. Mengidentifikasi jenis

halusinasi3. Mengidentifikasi isi


halusinasi5. Mengidentifikasi

frekuensi halusinasi6. Mengidentifikasi

situasi yang menimbulkan halusinasi


S: Pasien menyebutkan namanya “NH”, Pasien mengatakan sering melihat bayangan dan mendengar suara

O: Pasien tampak antusias dalam menjawab pertanyaan perawat

A: SP 1 teratasi



sebagian

P: SP 2 dilanjutkan dan SP 1di pertahankan

13/01/16


SP I1. Mengidentifikasi jenis


dan frekuensi halusinasi

3. Mengidentifikasi situasi yang menimbulkan halusinasi




S: Pasien melihat dan mendengar tuhan dan setan, Pasien mengatakan melihat dan mendengar saat sendirian, respon pasien diam saja

O: Pasien dapat menjawab semua pertanyaan dan pasien dapat menirukan cara menghardik

A: SP 1 teratasi

P: SP1 dipertahankan

14/01/16


SP II1. Memvalidasi masalah

dan latihan sebelumnya2. Menanyakan kembali

kepada pasien tentang cara menghardik

3. Melatih pasien cara kontrol halusinasi dengan berbincang-bincang dengan orang lain

4. Mengenalkan pasien dengan orang lain

S: Pasien mengatakan jika melihat dan mendengar berdoa “ ya allah jauhkanlah aku dari hal yang ghoib”, Pasien mengatakan tidak mau berkenalan

5. Menganjurkan pasien untuk berbincang-bincang dengan orang lain

6. Membimbing pasien memasukkan ke dalam jadwal kegiatan harian

dengan temannya

O: Pasien tampak acuh ketika perawat menyuruh berkenalan

A: SP II belum teratasi

P: SP I dipertahankan, SP II dilanjutkan

15/01/16


SP II1. Memvalidasi masalah

dan latihan sebelumnya2. Menanyakan kembali

kepada pasien tentang cara menghardik

3. Melatih pasien cara kontrol halusinasi dengan berbincang-bincang dengan orang lain

4. Mengenalkan pasien dengan orang lain

5. Menganjurkan pasien untuk berbincang-bincang dengan orang lain

6. Membimbing pasien memasukkan ke dalam jadwal kegiatan harian

S: Pasien mengatakan sudah berkenalan dengan bu winarti, Pasien mengatakan sudah mengajak ngobrol teman sekitarnya

O: Pasien tampak mondar-mandir sekitar kamar

A: SP II teratasi

P: SP I dipertahankan, SP II dipertahankan

16/01/16


SP III1. Memvalidasi masalah

dan latihan sebelumnya2. Menanyakan kepada

pasien tentang cara menghardik

3. Menanyakan kepada pasien tentang cara

S: Pasien mengatakan jika melihat dan mendengar sesuatu selalu berdoa dan mengajak

kontrol halusinasi dengan berbincang-bincang dengan orang lain

4. Melatih pasien cara kontrol dengan melakukan kegiatan


temannya ngobrol

O: Pasien tampak senyum-senyum dan ngomong sendiri

A: SP III teratasi sebagian

P: SP III dipertahankan

RENCANA KEPERAWATAN JIWA

NO

TGL DIAGNOSA KEPERAWATAN

PERENCANAANTUJUAN KRITERIA EVALUASI TINDAKAN

KEPERAWATANGangguan persepsi sensori (halusinasi)

Setelah dilakukan tindakan keperawatan

Pasien dapat mengenali halusinasi yang dialaminya

Pasien dapat menghardik halusinasinya

Pasien dapat mengalihkan dengan berbincang dengan orang lain

Pasien dapat melakukan aktivitas yang bisa dikerjakan

Pasien dapat meminum obat secara teratur dan terjadwal

Keluarga dapat mengetahui tantang pengertian, tanda dan gejala halusinasi dan

Terbina hubungan saling percaya antara pasien dan perawat

Pasien dapat mengenali halusinasi yang dialaminya

Pasien dapat menghardik halusinasi

Ucapkan salam terapeutik Berjabat tangan Perkenalan Jelaskan tujuan interaksi Buat kontrak topik,

waktu, dan tempat setiap kali bertemu pasien

Diskusikan tentang jenis halusinasi

Diskusikan tentang isi halusinasi

Diskusikan tentang waktu halusinasi

Diskusikan tentang frekuensi halusinasi

Diskusikan tentang situasi yang menimbulkan halusinasi

Ajarkan pasien cara menghardik

jenis halusinasi yang dialami pasien

Keluarga dapat menjelaskan cara-cara merawat pasien halusinasi

Keluarga dapat mempraktekkan dan melakukan cara merawat langsung pasien halusinasi

Keluarga dapat membuat jadwal aktivitas pasien dirumah termasuk jadwal minum obat pasien

Pasien dapat mengalihkan dengan berbincang-bincang dengan orang lain

Pasien dapat melakukan aktivitas yang biasa dikerjakan

Latih pasien untuk mengendalikan halusinasinya

Evaluasi jadwal kegiatan harian pasien

Latih pasien untuk mengendalikan halusinasinya dengan cara berbincang-bincang dengan orang lain

Bimbing pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian

Latih pasien dalam beraktivitas yang teratur

Jelaskan tentang pentingnya aktivitas secara teratur

Diskusikan tentang aktivitas yang biasa dikerjakan pasien

Menyusun jadwal aktivitas sehari-hari sesuai aktivitas yang dilatih

Pasien dapat meminum obat secara teratur dan terjadwal

Keluarga dapat mengetahui tentang pengertian dan tanda gejala halusinasi dan jenis halusinasi yang dialami pasien

Keluarga dapat menjelaskan cara-cara merawat pasien halusinasi

Keluarga dapat mempraktekkan dan melakukan cara merawat langsung

Melatih pasien untuk meminum obat secara teratur

Jelaskan pentingnya menggunakan obat secara teratur

Jelaskan akibat apabila tidak meminum obat sesuai program

Jelaskan keluarga tentang pengertian

Jelaskan keluarga tentang tanda dan gejala halusinasi

Jelaskan keluarga tentang jenis halusinasi yang dijalani pasien

Jelaskan kepada keluarga tentang cara-cara merawat pasien

Jelaskan dan praktekkan cara merawat langsung pasien halusinasi

pasien halusinasi

Keluarga dapat membuat jadwal aktivitas pasien dirumah termasuk jadwal minum obat pasien

Jelaskan pada keluarga tentang pentingnya menggunakan obat secara teratur

Jelaskan pada keluarga tentang akibat apabila pasien tidak meminum obat sesuai program

POHON MASALAH

Gangguan alam

perasaan, gangguan

proses pikir, gangguan

afek dan gangguan

komunikasi verbal

Halusinasi pendengaran

dan penglihatan

Harga diri rendah

Respon pasca

trauma Kurangnya

pengetahuan

Koping keluarga

inefektif

Regiment terapeutik

inefektif

Perubahan

pemeliharaan

kesehatan

Mekanisme

koping inefektif

Documents

askep jiwa