Askep Gerontik Pasien Dengan Rematik Ost

ASKEP Gerontik Pasien Dengan REMATIK (OSTEOARTRITIS)

LAPORAN PENDAHULUAN

PROSES MENUA dan REMATIK (OSTEOARTRITIS)

A. Proses MenuaMenua (menjadi tua) adalah suatu proses menghilangnya secara

perlahan-lahan kemampuan jaringan untuk memperbaiki diri atau mengganti dan mempertahankan fungsi normalnya sehingga tidak dapat bertahan terhadap infeksi dan memperbaiki kerusakan yang diderita (Contantinides, 1994 yang dikutip oleh Wahjudi Nugroho, 2000).

Aging process dalam perjalanan hidup manusia merupakan suatu hal yang wajar akan dialami semua orang yang dikaruniai umur panjang, hanya lambat cepatnya proses tersebut bergantung pada masing-masing individu. Secara individu, pada usia di atas 60 tahun tejadi proses penuaan secara ilmiah. Hal ini akan menimbulkan masalah fisik, mental, sosial, ekonomi dan psikologis. Dengan bergesernya pola perekonomian dari pertanian ke industri maka pola penyakit juga bergeser dari penyakit menular menjadi penyakit tidak menular atau akibat penuaan (degeneratif).

Menua bukanlah suatu penyakit tetapi merupakan proses berkurangnya daya tahan tubuh dalam menghadapi rangsangan dari dalam maupun dari luar tubuh. Walaupun demikian memang harus diakui bahwa ada berbagai penyakit yang sering menghinggapi kaum lansia.

B. Teori – teori proses menua1. Teori biologi.a. Teori genetic dan mutasi

Menua terjadi sebagai akibat dari perubahan biokima yang diprogram oleh molekul/ DNA dan setiap sel pada saatnya akan mengalami mutasi.

b. Pemakaian dan rusakKelebihan usaha dapat menimbulkan stress menyebabkan sel-sel tubuh lelah (terpakai).

c. Auto immune theoryAda jaringan tubuh tertentu yang tidak tahan terhadap zat tertentu sehingga jaringan tubuh menjadi lemah dan sakit.

d. Teori stressMenua terjadi akibat hilangnya sel-sel yang biasa digunakan tubuh. Regenerasi jaringan tubuh tidak dapat mempertahankan kestabilan lingkungan internal, kelebihan usaha dan stress yang menyebabkan sel-sel lelah terpakai.

e. Teori radikal bebasTidak stabilnya radikal bebas mengakibatkan oksidasi oksigen bahan organic yang selanjutnya menyebabkan sel-sel tidak dapat regenerasi.

f. Teori rantai silangSel-sel yang tua reaksi kimianya menyebabkan ikatan yang kuat, khususnya jaringan kolagen yang selanjutnya menyebabkan kurang elastis, kekacauan dan hilangnya fungsi.

g. Teori programKemampuan organisme untuk menetapkan jumlah sel yang membelah sel setelah sel-sel tersebut mati.

2. Teori kejiwaan sosiala. Aktivitas atau kegiatan (activity theory)

Pada lanjut usia yang sukses adalah mereka yang aktif dan ikut banyak dalam kegiatan social dan mempertahankan hubungan antara system social dan individu agar stabil dari usia pertengahan hingga usia tua.

b. Kepribadian berlanjutMerupakan gabungan teori di atas dimana perubahan yang terjadi pada seseroang yang lanjut usia sangat dipengaruhi oleh tipe kepribadian yang dimilikinya.

c. Teori pembebasan

Putusnya pergaulan atau hubungan dengan masyarakat dan kemunduran individu dengan individu lainnya. Dengan bertambahnya usia, seorang secara berangsur-angsur mulai melepaskan diri dari kehidupan sosialnya atau menarik diri dari pergaulan sekitarnya. Keadaan ini mengakibatkan interaksi social lanjut usia menurun, baik secara kualitas maupun kuantitas sehingga sering terjadi kehilangan ganda: kehilangan peran, hambatan kontak social, berkurangnya komitmen.

C. Peran dan hubungan antar manusia bagi usia lanjut 1. Peran dan Hubungan Antar Manusia Yang Normal

Peran dan hubungan menggambarkan tanggung jawab individu dalam keluarga, pekerjaan dan keadaan social. Secara alamiah peran itu sesuai dengan budaya namun ada perbedaan dari setiap individu. Orang cenderung memperlihatkan identitas dan menggambarkan kemampuan dalam berperan. Setiap orang mempunyai perannya masing-masing misalnya; sebagai seorang laki-laki, wanita, suami, istri, orang dewasa, remaja, orang tua, anak, saudara, pelajar, guru, dokter, perawat dan lain-lain. Peran dilakukan orang selama hidupnya dan ia sering berusaha sesuai dengan peran yang dimiliki.

Peran memberikan nilai dan status social bagi seseorang. Setiap kelompok social mempelajari status, perilaku, symbol, dan hubungan yang dapat diterima oleh setiap peran. Perilaku, symbol dan pola hubungan setiap orang berbeda tergantung nilai dan norma social di mana individu itu berada.

2. Peran, Hubungan dan UsiaPerubahan peran dan hubungan disesuaikan dengan perkembangan

usia baik laki-laki maupun perempuan. Perubahan itu meliputi pengunduran diri, merasa kehilangan misalnya perubahan posisi dalam rumah atau kehilangan orang penting lainnya seperti suami atau istri yang meninggal. Semuanya ini dapat menimbulkan potensial trauma bagi lanjut usia. Dalam kehidupan nyata banyak orang tua marah atau merasa tersinggung karena kekuatan social mereka diberhentikan (pensiun)

Menurut American Society menggambarkan bahwa peran orang tua sudah tidak berdaya, lemah atau lekas marah dan tidak bermanfaat (sia – sia). Beberapa orang tua menerima peran ini dan melakukan sebagai tindakan. Namun banyak orang yang tidak puas menerima stereotype ini dan secara kontinyu mengembangkan peran dan hubungan sampai usia 80 – 90 tahun.

3. Pengkajian Peran dan Hubungan Antar Manusiaa. Kaji status perkawinan individu (single, kawin, janda, cerai).

b. Kaji respon kehilangan individu seperti suami, istri atau orang penting lainnya

c. Apakah individu hidup sendiri atau dengan orang laind. Jika individu tersebut hidup dengan orang lain, siapakah mereka dan apa

cara mereka berhubungan? Apakah masih mempunyai struktur keluarga?e. Bagaimana seseorang menggambarkan hubungan dalam keluargaf. Kaji hubungan klien dengan teman karib.g. Kaji hubungan kerjah. Kaji perasaan klein yang sudah pensiuni. Kaji apakah klien merasa bagian dari masyarakat atau lingkungan4. Proses Keperawatan

Ada beberapa masalah yang muncul antara lain :a. Disfungsi berkabungb. Perubahan proses keluargac. Isolasi social/gangguan interaksi sociald. Gangguan komunikasi verbal.

ASUHAN KEPERAWATANREMATIK (OSTEOARTRITIS) PADA LANSIA

A. Pengertian Reumatoid arthritis adalah gangguan autoimun kronik yang

menyebabkan proses inflamasi pada sendi (Lemone & Burke, 2001 : 1248). Reumatik dapat terjadi pada semua jenjang umur dari kanak-kanak sampai usia lanjut. Namun resiko akan meningkat dengan meningkatnya umur (Felson dalam Budi Darmojo, 1999).

Rematoid Artritis merupakan suatu penyakit inflamasi sistemik kronik yang manifestasi utamanya adalah poliartritis yang progresif, akan tetapi penyakit ini juga melibatkan seluruh organ tubuh (Hidayat, 2006).

Osteoartritis atau rematik adalah penyakit sendi degeneratif dimana terjadi kerusakan tulang rawan sendi yang berkembang lambat dan berhubungan dnegan usia lanjut, terutama pada sendi-sendi tangan dan sendi besar yang menanggung beban

Secara klinis osteoartritis ditandai dengan nyeri, deformitas, pembesaran sendi dan hambatangerak pada sendi-sendi tangan dan sendi besar. Seringkali berhubungan dengan trauma maupun mikrotrauma yang

berulang-ulang, obesitas, stress oleh beban tubuh dan penyakit-penyakit sendi lainnya.

B. Penyebab (etiologi)Etiologi penyakit ini tidak diketahui secara pasti. Namun ada

beberapa faktor resiko yang diketahui berhubungan dengan penyakit ini, antara lain;

1. Usia lebih dari 40 tahunDari semua faktor resiko untuk timbulnya osteoartritis, faktor penuaan adalah yang terkuat. Akan tetapi perlu diingat bahwa osteoartritis bukan akibat penuaan saja. Perubahan tulang rawan sendi pada penuaan berbeda dengan eprubahan pada osteoartritis.

2. Jenis kelamin wanita lebih seringWanita lebih sering terkena osteosrtritis lutut dan sendi. Sedangkan laki-laki lebih sering terkena osteoartritis paha, pergelangan tangan dan leher. Secara keseluruhan, dibawah 45 tahun, frekuensi psteoartritis kurang lebih sama antara pada laki-laki dan wanita, tetapi diats usia 50 tahunh (setelah menopause) frekuensi osteoartritis lebih banyak pada wanita daripada pria. Hal ini menunjukkan adanya peran hormonal pada patogenesis osteoartritis.

3. Suku bangsaNampak perbedaan prevalensi osteoartritis pada masingn-masing suku bangsa. Hal ini mungkin berkaitan dnegan perbedaan pola hidup maupun perbedaan pada frekuensi kelainan kongenital dan pertumbuhan tulang.

4. Genetik5. Kegemukan dan penyakit metabolik

Berat badan yang berlebih, nyata berkaitan dengan meningkatnya resiko untuk timbulnya osteoartritis, baik pada wanita maupun pria. Kegemukan ternyata tidak hanya berkaitan dengan oateoartritis pada sendi yang menanggung beban berlebihan, tapi juga dnegan osteoartritis sendi lain

(tangan atau sternoklavikula). Olehkarena itu disamping faktor mekanis yang berperan (karena meningkatnya beban mekanis), diduga terdapat faktor lain (metabolit) yang berpperan pada timbulnya kaitan tersebut.

6. Cedera sendi, pekerjaan dan olahragaPekerjaan berat maupun dengan pemakaian satu sendi yang terus menerus berkaitan dengan peningkatan resiko osteoartritis tertentu. Olahraga yang sering menimbulkan cedera sendi yang berkaitan dengan resiko osteoartritis yang lebih tinggi.

7. Kelainan pertumbuhan Kelainan kongenital dan pertumbuhan paha telah dikaitkan dengan timbulnya oateoartritis paha pada usia muda.

8. Kepadatan tulangTingginya kepadatan tulang dikatakan dapat meningkatkan resiko timbulnya osteoartritis. Hal ini mungkin timbul karena tulang yang lebih padat (keras) tidak membantu mengurangi benturan beban yang diterima oleh tulang rawan sendi. Akibatnya tulang rawan sendi menjadi lebih mudah robek.

C. Jenis ReumatikMenurut Adelia, (2011) ada beberapa jenis reumatik yaitu:a. Reumatik Sendi ( Artikuler )Reumatik yang menyerang sendi dikenal dengan nama reumatik sendi (reumatik artikuler). Penyakit ini ada beberapa macam yang paling sering ditemukan yaitu:1) Artritis ReumatoidMerupakan penyakit autoimun dengan proses peradangan menahun yang tersebar diseluruh tubuh, mencakup keterlibatan sendi dan berbagai organ di luar persendian.Peradangan kronis dipersendian menyebabkan kerusakan struktur sendi yang terkena.Peradangan sendi biasanya mengenai beberapa persendian sekaligus. Peradangan terjadi akibat proses sinovitis (radang selaput sendi) serta pembentukan pannus yang mengakibatkan kerusakan pada rawan sendi dan tulang di sekitarnya,

terutama di persendian tangan dan kaki yang sifatnya simetris (terjadi pada kedua sisi). Penyebab Artritis Rematoid belum diketahui dengan pasti. Ada yang mengatakan karena mikoplasma, virus, dan sebagainya. Namun semuanya belum terbukti. Berbagai faktor termasuk kecenderungan genetik, bisa mempengaruhi reaksi autoimun. Bahkan beberapa kasus Artritis Rematoid telah ditemukan berhubungan dengan keadaan stres yang berat, seperti tiba-tiba kehilangan suami atau istri, kehilangan satu¬-satunya anak yang disayangi, hancurnya perusahaan yang dimiliknya dan sebagainya. Peradangan kronis membran sinovial mengalami pembesaran (Hipertrofi) dan menebal sehingga terjadi hambatan aliran darah yang menyebabkan kematian (nekrosis) sel dan respon peradanganpun berlanjut. Sinovial yang menebal kemudian dilapisi oleh jaringan granular yang disebut panus. Panus dapat menyebar keseluruh sendi sehingga semakin merangsang peradangan dan pembentukan jaringan parut. Proses ini secara perlahan akan merusak sendi dan menimbulkan nyeri hebat serta deformitas (kelainan bentuk).2) Osteoatritis Adalah sekelompok penyakit yang tumpang tindih dengan penyebab yang belum diketahui, namun mengakibatkan kelainan biologis, morfologis, dan keluaran klinis yang sama.Proses penyakitnya berawal dari masalah rawan sendi (kartilago), dan akhirnya mengenai seluruh persendian termasuk tulang subkondrial, ligamentum, kapsul dan jaringan sinovial, serta jaringan ikat sekitar persendian (periartikular). Pada stadium lanjut, rawan sendi mengalami kerusakan yang ditandai dengan adanya fibrilasi, fisur, dan ulserasi yang dalam pada permukaan sendi. Etiologi penyakit ini tidak diketahui dengan pasti. Ada beberapa faktor risiko yang diketahui berhubungan dengan penyakit ini, yaitu : Usia lebih dari 40 tahun, Jenis kelamin wanita lebih sering, Suku bangsa, genetik, kegemukan dan penyakit metabolik, cedera sendi, pekerjaan, dan olah raga, kelainan pertumbuhan, kepadatan tulang, dan lain-lain.3) Atritis Gout

Penyakit ini berhubungan dengan tingginya asam urat darah (hiperurisemia) . Reumatik gout merupakan jenis penyakit yang pengobatannya mudah dan efektif. Namun bila diabaikan, gout juga dapat menyebabkan kerusakan sendi. Penyakit ini timbul akibat kristal monosodium urat di persendian meningkat. Timbunan kristal ini menimbulkan peradangan jaringan yang memicu timbulnya reumatik gout akut. Pada penyakit gout primer, 99% penyebabnya belum diketahui (idiopatik). Diduga berkaitan dengan kombinasi faktor genetic dan faktor hormonal yang menyebabkan gangguan metabolisme yang dapat mengakibatkan meningkatnya produksi asam urat atau bisa juga diakibatkan karena berkurangnya pengeluaran asam urat dari tubuh. Penyakit gout sekunder disebabkan antara lain karena meningkatnya produksi asam urat karena nutrisi, yaitu mengkonsumsi makanan dengan kadar purin yang tinggi. Purin adalah salah satu senyawa basa organic yang menyusun asam nukleat (asam inti dari sel) dan termasuk dalam kelompok asam amino, unsur pembentuk protein. Produksi asam urat meningkat juga bisa karena penyakit darah (penyakit sumsum tulang, polisitemia), obat-obatan (alkohol, obatobat kanker, vitamin B12). Penyebab lainnya adalah obesitas (kegemukan), penyakit kulit (psoriasis), kadar trigliserida yang tinggi. Pada penderita diabetes yang tidak terkontrol dengan baik biasanya terdapat kadar benda-benda keton (hasil buangan metabolisme lemak) yang meninggi. Benda-benda keton yang meninggi akan menyebabkan asam urat juga ikut meninggi.

b. Reumatik Jaringan Lunak (Non-Artikuler)Merupakan golongan penyakit reumatik yang mengenai jaringan lunak di luar sendi (soft tissue rheumatism) sehingga disebut juga reumatik luar sendi (ekstra artikuler rheumatism). Jenis – jenis reumatik yang sering ditemukan yaitu:1) Fibrosis

Merupakan peradangan di jaringan ikat terutama di batang tubuh dan anggota gerak. Fibrosis lebih sering ditemukan oleh perempuan usia lanjut, penyebabnya adalah faktor kejiwaan.

2) Tendonitis dan tenosivitisTendonitis adalah peradangan pada tendon yang menimbulkan nyeri lokal di tempat perlekatannya. Tenosivitis adalah peradangan pada sarung pembungkus tendon.3) EntesopatiAdalah tempat di mana tendon dan ligamen melekat pada tulang. Entesis ini dapat mengalami peradangan yang disebut entesopati. Kejadian ini bisa timbul akibat menggunakan lengannya secara berlebihan, degenerasi, atau radang sendi.4) BursitisAdalah peradangan bursa yang terjadi di tempat perlekatan tendon atau otot ke tulang. Peradangan bursa juga bisa disebabkan oleh reumatik gout dan pseudogout.

5) Back PainPenyebabnya belum diketahui, tetapi berhubungan dengan proses degenerarif diskus intervertebralis, bertambahnya usia dan pekerjaan fisik yang berat, atau sikap postur tubuh yang salah sewaktu berjalan, berdiri maupun duduk. Penyebab lainnya bisa akibat proses peradangan sendi, tumor, kelainan metabolik dan fraktur.6) Nyeri pinggangKelainan ini merupakan keluhan umum karena semua orang pernah mengalaminya. Nyeri terdapat kedaerah pinggang kebawah (lumbosakral dan sakroiliaka) Yng dapat menjalar ke tungkai dan kaki.7) Frozen shoulder syndrome

Ditandai dengan nyeri dan ngilu pada daerah persendian di pangkal lengan atas yang bisa menjalar ke lengan atas bagian depan, lengan bawah dan belikat, terutama bila lengan diangkat keatas atau digerakkan kesamping. Akibat pergerakan sendi bahu menjadi terbatas.

D. Manifestasi klinikGejala utama dari osteoartritis adalah adanya nyeri pada sendi yang

terkena, etrutama waktu bergerak. Umumnya timbul secara perlahan-lahan. Mula-mula terasa kaku, kemudian timbul rasa nyeri yang berkurang dnegan istirahat. Terdapat hambatan pada pergerakan sendi, kaku pagi, krepitasi, pembesaran sendi dn perubahan gaya jalan. Lebih lanjut lagi terdapat pembesaran sendi dan krepitasi.

Tanda-tanda peradangan pada sendi tidak emnonjol dan timbul belakangan, mungkin dijumpai karena adanya sinovitis, terdiri dari nyeri tekan, gangguan gerak, rasa hangat yang merata dan warna kemerahan, antara lain;

1. Nyeri sendiKeluhan ini merupakan keluhan utama. Nyeri biasanya bertambah dengan gerakan dan sedikit berkurang dengan istirahat. Beberapa gerakan tertentu kadang-kadang menimbulkan rasa nyeri yang lebih dibandingkan gerakan yang lain.

2. Hambatan gerakan sendiGangguan ini biasanya semakin bertambah berat dengan pelan-pelan sejalan dengan bertambahnya rasa nyeri.

3. Kaku pagiPada beberapa pasien, nyeri sendi yang timbul setelah immobilisasi, seperti duduk dari kursi, atau setelah bangun dari tidur.

4. KrepitasiRasa gemeretak (kadqang-kadang dapat terdengar) pada sendi yang sakit.

5. Pembesaran sendi (deformitas)Pasien mungkin menunjukkan bahwa salah satu sendinya (lutut atau tangan yang paling sering) secara perlahan-lahan membesar.

6. Perubahan gaya berjalanHampir semua pasien osteoartritis pergelangan kaki, tumit, lutut atau panggul berkembang menjadi pincang. Gangguan berjalan dan gangguan fungsi sendi yang lain merupakan ancaman yang besar untuk kemandirian pasien yang umumnya tua (lansia).

E. PatofisioligiInflamasi mula-mula mengenai sendi-sendi sinovial seperti edema,

kongesti vaskular, eksudat febrin dan infiltrasi selular. Peradangan yang berkelanjutan, sinovial menjadi menebal, terutama pada sendi artikular kartilago dari sendi. Pada persendian ini granulasi membentuk pannus, atau penutup yang menutupi kartilago. Pannus masuk ke tulang sub chondria. Jaringan granulasi menguat karena radang menimbulkan gangguan pada nutrisi kartilago artikuer. Kartilago menjadi nekrosis.

Tingkat erosi dari kartilago menentukan tingkat ketidakmampuan sendi. Bila kerusakan kartilago sangat luas maka terjadi adhesi diantara permukaan sendi, karena jaringan fibrosa atau tulang bersatu (ankilosis). Kerusakan kartilago dan tulang menyebabkan tendon dan ligamen jadi lemah dan bisa menimbulkan subluksasi atau dislokasi dari persendian. Invasi dari tulang sub chondrial bisa menyebkan osteoporosis setempat.

Lamanya arthritis rhematoid berbeda dari tiap orang. Ditandai dengan masa adanya serangan dan tidak adanya serangan. Sementara ada orang yang sembuh dari serangan pertama dan selanjutnya tidak terserang lagi. Yang lain. terutama yang mempunyai faktor rhematoid (seropositif gangguan rhematoid) gangguan akan menjadi kronis yang progresif.

F. Pemeriksaan Diagnostik1. Tes serologi

Sedimentasi eritrosit meningkat Darah, bisa terjadi anemia dan leukositosis Rhematoid faktor, terjadi 50-90% penderita

2. Pemerikasaan radiologi

Periartricular osteoporosis, permulaan persendian erosi Kelanjutan penyakit: ruang sendi menyempit, sub luksasi dan ankilosis

3. Aspirasi sendiCairan sinovial menunjukkan adanya proses radang aseptik, cairan dari sendi dikultur dan bisa diperiksa secara makroskopik.

G. Penatalaksanaan/ perawatan Osteoartritis, antara lain;1. Medikamentosa

Tidak ada pengobatan medikamentosa yang spesifik, hanya bersifat simtomatik. Obat antiinflamasi nonsteroid (OAINS) bekerja hanya sebagai analgesik dan mengurangi peradangan, tidak mampu menghentikan proses patologis

2. Istirahatkan sendi yang sakit, dihindari aktivitas yang berlebihan pada sendi yang sakit.

3. Mandi dengan air hangat untuk mengurangi rasa nyeri4. Lingkungan yang aman untuk melindungi dari cedera5. Dukungan psikososial6. Fisioterapi dengan pemakaian panas dan dingin, serta program latihan

yang tepat7. Diet untuk emnurunkan berat badan dapat mengurangi timbulnya keluhan8. Diet rendah purin:

Tujuan pemberian diet ini adalah untuk mengurangi pembentukan asam urat dan menurunkan berat badan, bila terlalu gemuk dan mempertahankannya dalam batas normal. Bahan makanan yang boleh dan yang tidak boleh diberikan pada penderita osteoartritis:

Golongan bahan

makanan

Makanan yang boleh diberikan

Makanan yang tidak boleh diberikan

KarbohidratProtein hewani

SemuaDaging atau ayam, ikan

tongkol, bandeng 50 gr/hari, telur, susu, keju

--Sardin, kerang, jantung, hati, usus, limpa, paru-

paru, otak, ekstrak daging/ kaldu, bebek,

Protein nabati

Lemak

Sayuran

Buah-buahan

Minuman

Bumbu, dll

Kacang-kacangan kering 25 gr atau tahu, tempe,

oncom

Minyak dalam jumlah terbatas.

Semua sayuran sekehendak kecuali: asparagus, kacang

polong, kacang buncis, kembang kol, bayam,

jamur maksimum 50 gr sehari

Semua macam buah

Teh, kopi, minuman yangmengandung soda

Semua macam bumbu

angsa, burung.--

--

Asparagus, kacang polong, kacang buncis, kembang kol, bayam,

jamur maksimum 50 gr sehari

--

Alkohol

Ragi

H. Proses KeperawatanPengkajian1. Riwayat Kesehatan

Adanya keluhan sakit dan kekakuan pada tangan, atau pada tungkai. Perasaan tidak nyaman dalam beberapa periode/waktu sebelum pasien

mengetahui dan merasakan adanya perubahan pada sendi.

2. Pemeriksaan Fisik Inspeksi dan palpasi persendian untuk masing-masing sisi (bilateral), amati

warna kulit, ukuran, lembut tidaknya kulit, dan pembengkakan. Lakukan pengukuran passive range of mation pada sendi-sendi sinovial o Catat bila ada deviasi (keterbatasan gerak sendi)o Catat bila ada krepitasio Catat bila terjadi nyeri saat sendi digerakkano Lakukan inspeksi dan palpasi otot-otot skelet secara bilateral

Catat bia ada atrofi, tonus yang berkurang Ukur kekuatan otot Kaji tingkat nyeri, derajat dan mulainya Kaji aktivitas/kegiatan sehari-hari

3. Riwayat Psiko SosialPasien dengan RA mungkin merasakan adanya kecemasan yang cukup tinggi apalagi pada pasien yang mengalami deformitas pada sendi-sendi karean ia merasakan adanya kelemahan-kelemahan pada dirinya dan merasakan kegiatan sehari-hari menjadi berubah. Perawat dapat melakukan pengkajian terhadap konsep diri klien khususnya aspek body image dan harga diri klien.

Diagnosa KeperawatanBerdasarkan tanda dan gejala yang dialami oleh pasien dengan artritis ditambah dengan adanya data dari pemeriksaan diagnostik, maka diagnosa keperawatan yang sering muncul yaitu:Tabel Analisa Data

No Symptom Etiologi Problem1 Keluhan nyeri, ketidaknyamanan,

kelelahan, berfokus pada diri sendiri, Perilaku distraksi/ respons autonomic

Distensi jaringan akibat akumulasi cairan/proses inflamasi, destruksi sendi

Nyeri Akut

2 Distensi jaringan akibat akumulasi cairan/proses inflamasi, destruksi sendi

deformitas skeletal,nyeri,

Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan.

penurunan kekuatan otot

3 Perubahan fungsi dari bagian-bagian yang sakit.

deformitas skeletal,nyeri, penurunan kekuatan otot

Gangguan Citra Tubuh

4 Ketidakmampuan untuk mengatur kegiatan sehari-hari.

kerusakan musculoskeletal, penurunan kekuatan, daya tahan, nyeri pada waktu bergerak, depresi

Defisit perawatan diri

FORMAT PENGKAJIAN

Nama : Riza DesimaNIM : 201120461011069Tanggal Pengkajian : Selasa, 18 Desember 2012

A. RIWAYAT KLIEN / DATA BIOGRAFIS Nama : Ny.MAlamat : Arjowinangun RT 03/ RW 03, MalangTelp : - TTL : 65 TahunJenis Kelamin : PerempuanSuku : Jawa

Agama : IslamStatus Perkawinan : Janda Pendidikan : SDOrang Yang Paling Dekat Dihuungi : Anak

B. RIWAYAT KELUARGA Genogram :

Keterangan:: Perempuan : Tinggal serumah

: Laki-laki : Penderita

: meninggal : Menikah C. RIWAYAT PEKERJAAN 1. Status Pekerjaan saat Ini : tidak bekerja 2. Pekerjaan Sebelumnya : tidak bekerja (IRT)3. Sumber – sumber : Anak Dari Ny.M bekerja swasta sehingga

kebutuhan sehari-harinya di dapatkan dari anak-anaknya.4. Pendapatan dan Kecukupan

Terhadap sumber – sumber : Pendapatan sekitar Rp. 500.000/bulanNy T mengatakan pendapatan untuk kebutuhan sehari-hari sudah cukup.

D. RIWAYAT LINGKUNGAN HIDUP 1. Tipe Tempat Tinggal : Rumah Gedung/tembok2. Jumlah Kamar : 4 Buah Kamar3. Jumlah Orang Yang Tinggal Di rumah : 3 Orang (Ny.M dan 2 anaknya) 4. Derajat Privasi : -

E. RIWAYAT REKREASI 1. Hobi /Minat : masak 2. Keanggotaan Organisasi : Ny.M tidak mengikuti organisasi apapun di

lingkungannya.3. Liburan /Perjalanan : Jarang, karena kesulitan biaya.

F. SUMBER /SISTEM PENDUKUNG YANG DIGUNAKAN 1. Dokter : - 2. Rumah Sakit : - 3. Klinik : - 4. Pelayanan Kesehatan Di Rumah : Puskesmas Arjowinangun, Posyandu

Lansia5. Makanan yang Dihantarkan : -

G. DESKRIPSI HARI KHUSUSKebiasaan Waktu Tidur : Pukul 21 . 00 – 04.00 WIB (Malam)

Pukul 14.00 – 16.00 WIB (Siang)H. STATUS KESEHATAN SAAT INI 1. Keluhan Kesehatan Utama : Ny.M Terasa Linu – linu pada area lutut2. Status Kesehatan Umum selama 1 tahun: Sering linu-linu di kaki3. Status kesehatan umum Selama 5 tahun yang lalu : tidak ada.4. Pengetahuan /pemahaman dan penatalaksanaan masalah Kesehatan :

Ny.M mengatakan tidak mengerti penyebab dari linu-linu di kakinya. Yang Ny.M ketahui penyebabnya karena faktor usianya, tindakan yang sudah di lakukan Ny.M untuk mengurangi linu – linu adalah meminum obat yang di berikan oleh puskesmas, Ny.M tidak tau lagi cara untuk mengurangi sakit linu – linunya. Akibat dari linu-linunya Ny.M sudah jarang untuk jalan pagi (olah raga).

I. OBAT – OBATAN 1. Nama : Vit. B1, Na-Diklofenac, CTM2. Bagaimana/ kapan menggunakannya :

Vit. B1 diminum pagi dan sore hari satu jam setelah makanNa-Diklofenac diminum pagi dan sore hari satu jam setelah makan CTM diminum malam hari satu jam setelah makan.

J. ALERGI ( Catat agen reaksi spesifik )1. Obat – obatan : - 2. Makanan : -3. Kontak Substansi : -4. Faktor Lingkungan : -

K. LINGKUNGAN ( Ingat kembali diet 24 jam, termasuk cairan ) 1. Diet Khusus Pembatasan : -

Riwayat peningkatan Atau penurunan BB : - Pola konsusmsi Makanan ( Sendiri /dgn Orang lain ) : Sendiri dengan frekuensi 3X perhari.

2. Masalah yang memengaruhi Masukan makanan ( Mis ; Pendapatan tdk adekuat, Kurang transportasi, masalah, Menelan atau mengunyah, Stress emosioanal ) : tidak ada.

L. STATUS KESEHATAN MASA LALU 1. Penyakit masa anak – anak : - 2. Penyakit serius /Kronik : - 3. Trauma : 4. Perawatan di Rumah sakit : -5. Operasi : -

M. TINJAUAN SISTEM 1. Keadaan Umum : Baik2. Tingkat Kesadaran : Compos Metis3. Skala koma Glasgow : 4564. Tanda – tandaVital :

Tekanan Darah : 120 / 80 mmHgNadi : 80x/menit

Pernapasan : 20X/menit 1. Integumen : 1) Lesi /Luka : □ Ya Tidak2) Pruritus : □ Ya Tidak3) Perubahan Pigmentasi : □ Ya Tidak4) Perubahan Tektur : Ya (keriput) □ Tidak5) Sering Memar : □ Ya Tidak6) Perubahan Rambut : Ya (uban) □ Tidak7) Pemajanan Lama : □ Ya Tidak

Terhadap matahari

2. Hemopoetik : Perdarahan / memar Abnormal : □ Ya Tidak

1) Pembengkakan kelenjar Limfa: □ Ya Tidak2) Anemia : □ Ya Tidak

3. Kepala 1) Sakit Kepala : □ Ya Tidak2) Trauma masa lalu : □ Ya Tidak3) Pusing : □ Ya Tidak4) Gatal pada kulit kepala : □ Ya Tidak

4. Mata 1) Perubahan Penglihatan : Ya □ Tidak2) Kaca mata /Lensa kontak : □ Ya Tidak3) Nyeri : □ Ya Tidak4) Air mata Berlebihan : □ Ya Tidak5) Pruritus : Ya □ Tidak 6) Bengkak sekitar mata : □ Ya Tidak7) Kabur : Ya □ Tidak8) Fotofobia : □ Ya Tidak9) Riwayat Infeksi : Ya □ Tidak10) Konjungtiva : □ Anemis Tidak anemis11) Sklera □ Ya Tidak5. Telinga 1) Perubahan Pendengaran : Ya □ Tidak2) Tinitus : □ Ya Tidak3) Vertigo : Ya □ Tidak4) Riwayat Infeksi : □ Ya Tidak6. Hidung dan Sinus

1) Rinorea : □ Ya Tidak2) Epistaksis : □ Ya Tidak3) Obstrusksi : □ Ya Tidak4) Nyeri pada sinus : □ Ya Tidak

5) Riwayat Infeksi : □ Ya Tidak7. Mulut dan Tenggorok

1) Sakit tenggorok : □ Ya Tidak2) Lesi / ulkus : □ Ya Tidak3) Kesulitan menelan : □ Ya Tidak4) Perdarahan gusi : □ Ya Tidak5) Karies : □ Ya Tidak6) Riwayat Infeksi : □ Ya Tidak7) Pola menggosok gigi : □ Ya Tidak8. Leher 1) Kekakuan : □ Ya Tidak2) Nyeri / nyeri tekan : □ Ya Tidak3) Benjolan / Massa : □ Ya Tidak4) Keterbatasa gerak : □ Ya Tidak

9. Pernapasan 1) Batuk : □ Ya Tidak2) Sesak napas : □ Ya Tidak 3) Hemoptisis : □ Ya Tidak4) Sputum : □ Ya Tidak5) Asma / Alergi Pernapasan : □ Ya Tidak 6) Suara Napas : Vesikuler □Bronkial □Bronko

vesikuler7) Suara nafas tambahan : □ ronkhi □wheezing

10. Kardiovaskuler 1) Nyeri dada : □ Ya Tidak2) Palpitasi : □ Ya Tidak3) Sesak napas : □ Ya Tidak

11. Gastrointestinal1) Nyeri Ulu Hati : □ Ya Tidak2) Mual /muntah : □ Ya Tidak

3) Hematemesis : □ Ya Tidak4) Perubahan nafsu makan : Ya □ Tidak5) Benjoan /massa : □ Ya Tidak6) Diare : □ Ya Tidak7) Konstipasi : □ Ya Tidak8) Melena : □ Ya Tidak9) Hemoroid : □ Ya Tidak10) Perdarahan Rektum : □ Ya Tidak11) Pola defekasi biasanya : Ya □ Tidak

12. Perkemihan 1) Frekuensi : 3 – 4x/hari2) Menetes :□ Ya Tidak3) Hematuria : □ Ya Tidak4) Poliuria :□ Ya Tidak5) Nokturia :□ Ya Tidak6) Inkontinensia :□ Ya Tidak7) Nyeri Saat berkemih : □ Ya Tidak8) Batu Infeksi : □ Ya Tidak13. Muskuluskeletal 1) Nyeri Persendian : Ya (lutut kaki) □Tidak2) Kekakuan : Ya □Tidak3) Pembengkakan Sendi : □ Ya Tidak4) Kram : Ya □Tidak5) Kelemahan Otot : □ Ya Tidak6) Masalah cara berjalan : □ Ya Tidak14. Sistem Syaraf Pusat 1) Sakit Kepala : □ Ya Tidak2) Paralysis : □ Ya Tidak3) Paresis : □ Ya Tidak4) Masalah koordinasi : □ Ya Tidak

5) Tic/Tremor/spasme : □ Ya Tidak6) Parastesia : □ Ya Tidak7) Masalah memori : □ Ya Tidak15. Sisten Endokrin Goiter : □ Ya Tidak Polifagia : □ Ya Tidak Polidipsi : □ Ya Tidak Poliuri : □ Ya Tidak

N. STATUS FUNGSIONALIndeks Barthel (Tingkat kemandirian dalam kehidupan sehari-hari)

:

Aktifitas Score

Makan0 = Bantuan penuh5 = Bantuan untuk memotong, mengoles mentega, modifikasi diet 10 = independent

5

Mandi0 = Menbutuhkan bantuan5 = independent (menggunakan shower)

5

Berdandan0 = Perlu bantuan5 = independent berbedak/menyisir/gosok gigi/mencukur

5

Memasang Baju0 = Dengan bantuan5 = Dengan bantuan 50% 10 = independent (mengancing baju, restleting)

10

Buang Hajat (buang air besar)0 = incontinensia Alvy (menggunakan barium enema)5 = Kadang tidak tertahan10 = Dapat mengontrol

10

Buang Air Kecil0 = Menggunakan kateter5 = Kadang ngompol10 = Bisa mengontrol

10

Ke Tolet0 = Butuh Bantuan Penuh5 = Butuh Bantuan 50%10 = independent (menghidupkan, dressing, wiping)

10

Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur0 = Bantuan penuh5 = Saat berpindah membutuhkan 2 orang untuk membantu10 = Bantuan minimal 1 orang15 = independent

15

Berjalan di jalan yang datar0 = immobilisasi 5 = Selalu menggunakan kursi roda10 = Berjalan dengan bantuan 1 orang 15 = independent (but may use any aid; for example, stick) > 50 yards

10

Berjalan di tangga0 = Bantuan penuh5 = Dengan bantuan (verbal, physical, carrying aid)10 = independent

5

TOTAL (0 - 100) 85

Ket Penilaian : 0 – 20 : Ketergantungan penuh 21 – 61 : Ketergantungan berat/sangat tergantung 62 – 90 : Ketergantungan moderat 91 – 99 : Ketergantungan ringan 100 : Mandiri

Dari hasil penilaian Indeks Barthel yaitu menilai tentang Tingkat kemandirian dalam kehidupan sehari-hari, di dapatkan hasil 85 itu artinya Ny.M memiliki tingkat ketergantungan moderat.

O. STATUS KOGNITIF / AFEKTIF 1. Short Portable Mental Status Questionare ( SPMSQ )

Tanggal : Senin, 17 Desember 2012 Nama Paasien : Ny.MJenis Kelamin : PerempuanPendidikan : SD

Suku : Jawa Pertanyaan :

Benar

Salah

Nomor

Pertanyaan Jawaban

√ 1 Tanggal berapa hari ini ? 18 Desember 2012

√ 2 Hari apa sekarang ? Selasa√ 3 Apa nama tempat ini ? Rumah√ 4 Dimana alamat anda ? Arjowinangun√ 5 Berapa umur anda ? 65 tahun√ 6 Kapan anda lahir ? 1947√ 7 Siapa presiden

Indonesia ?SBY

√ 8 Siapa presiden Indonesia sebelumnya ?

Tidak tau

√ 9 Siapa nama ibu anda ? Kamsiyah√ 10 Kurangi 3 dari 20 dan

tetap pengurangan 3 dari setiap angka baru, secara menurun

17, 14, 11, 8, 5,

JUMLAH Benar : 9 Salah : 1

Interpretasi :Salah 0 – 3 : Fungsi intelektual utuhSalah 4 – 5 : Fungsi intelektual kerusakan ringanSalah 6 – 8 : Fungsi intelektual kerusakan sedangSalah 9 – 10 : Fungsi intelektual kerusakan berat

Dari hasil Short Portable Mental Status Questionare ( SPMSQ ) di dapatkan hasil 9 benar dan 1 salah ini menunjukkan bahwah fungsi intelektual Ny.m masih Utuh.

2. MMSE (Mini Mental Status Exam)

No

AspekKognitif

Nilaimaksimal

NilaiKlien

Kriteria

1 Orientasi 5 5 Menyebutkan dengan benar :Tahun : 2012 (Benar)Musim : hujan (Benar)Tanggal : 18 (Benar)Hari : selasa (Benar)Bulan : desember (Benar)

2 Orientasi 5 5 Dimana sekarang kita berada ?Negara : Indonesia (Benar)Propinsi : jawa (Benar)Kabupaten/kota : malang (Benar)Panti :-Wisma:-

3 Registrasi 3 2 Sebutkan 3 nama obyek (misal : kursi, meja, kertas), kemudia ditanyakan kepada klien, menjawab :

4 Perhatian dan kalkulasi

5 2 Meminta klien berhitung mulai dari 100 kemudia kurangi 7 sampai 5 tingkat.Jawaban :

1. 932. 863. 794. 725. 65

5 Mengingat

3 3 Minta klien untuk mengulangi ketiga obyek pada poin ke- 2 (tiap poin nilai 1)

6 Bahasa 9 7 Menanyakan pada klien tentang benda (sambil menunjukan benda tersebut).Minta klien untuk mengulangi kata berkut :“ tidak ada, dan, jika, atau tetapi )Klien menjawab :tidak ada, jika dan tetapi.Minta klien untuk mengikuti perintah berikut yang terdiri 3 langkah.1. Ambil kertas ditangan anda2. lipat dua3. dan taruh dilantaiPerintahkan pada klien untuk hal berikut (bila aktifitas sesuai perintah nilai satu poin.“tutup mata anda”Perintahkan kepada klien untuk

menulis kalimat dan menyalin gambar.

Total nilai 30 24Interpretasi hasil :

24 – 30 : tidak ada gangguan kognitif18 – 23 : gangguan kognitif sedang

0 - 17 : gangguan kognitif beratP. STATUS FUNGSI SOSIAL

APGAR Keluarga : Saya puas bisa kembali pada keluarga (teman) saya untuk membantu pada waktu sesuatu menyusahkan saya (adaptasi)

Selalu : 2Kadang – kadang : 1Tidak Pernah : 0

Saya puas dengan cara keluarga ( teman ) saya membicarakan seuatu dan mengungkapkan masalah dengan saya ( hubungan )


Saya puas bahwa keluarga teman ( saya ) menerima dan mendukung keinginan saya untuk melakukan aktivitas ( Pertumbuhan )


Saya puas dengan cara keluarga teman ( saya) mengekspresikan afek dan berespons terhadap emosi saya, seperti marah, sedih, atau mencintai. ( Afek ).


Saya puas dengan cara teman saya dan saya menyediakan waktu bersama – sama.


Nilai APGAR Keluarga : 8 yang berarti disfungsi keluarga minimal atau tidak ada

ANALISA DATADATA PROBLE

METIOLOGI

DS :- Ny.M mengatakan “saya sering merasa sakit pada kaki (lutut)”

- Ny.M mengatakan jika sakitnya parah, susah berjalan.

- Ny.M mengatakan “kalau ketika saya berkerja tiba-tiba nyeri lutut, langsung berhenti dulu duduk mba sampai sakitnya hilang”

- Ny.M mengatakan “ biasanya saya Cuma minum obat yang di berikan di puskesmas aja mas, dan sedikit di pijat-pijat saya tidak tau cara lain untuk mengurangi nyerinya”

DO :- Grimace (+), tampak memegang lututnya yang sakit

- Skala nyeri 3

Gangguan aktivitas

fisik

Nyeri akut pada lutut kaki

DS :- Ny.M mengatakan “tidak tahu apa itu Osteoartritis atau rematik, sebab dan pengaturannya”

- Ny.M mengatakan “taunya saya Cuma bawaan penyakit sudah tua”

- Ny.M mengataka “saya juga jarang untuk olah raga apa lagi jalan pagi”

- Ny.M mengatakan “ saya sering terasa linu-linu kalau habis memakai air dingin untuk mandi tau yg lainnya”DO :

- Grimace (+), tampak memegang

Inefektif menejeme

n terapeutik

Kurang pengetahuan tentang penyakit, diit dan penanganan.

lututnya yang sakit Skala nyeri 3 Terlihat pasien bingung ketika

di tanya tentang Osteoartritis atau rematik.

PENENTUAN SKALA PRIORITAS

1. Gangguan aktivitas fisik berhubungan dengan nyeri lutut kakiNo

Prioritas Skor / bobot Pembenaran

1. Sifat MasalahSkala: Aktual 2/3 x 1 = 2/3

Nyeri yang dirasakan harus diatasi karena sangat menggangu aktivitas dari Ny.M saat ini

2. Kemungkinan Masalah dapat diubahSkala: Sebagian

1/2 x 2 = 1Karena sudah menjadi kebiasaan dari Ny.M bila nyerinya timbul, selalu diabaikan sehingga kemungkinan masalah dapat diubah sebagian.

3. Potensial masalah untuk di cegahSkala: Cukup

2/3 x 1 = 2/3 Jika nyerinya tidak segera diatasi maka nyeri tersebut akan sangat menggangu rasa nyaman dari Ny.M

4. Menonjolnya MasalahSkala: Masalah berat, harus segera ditangani

2/2 x 1 = 1 Penanganan segera akan menentukan hasil serta tindakan keperawatan selanjutnya.

Jumlah 3 1/3

2. Inefektif menejemen terapeutik berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang penyakit, diit dan penanganan.

No Prioritas Skor / bobot

Pembenaran

1. Sifat MasalahSkala: Aktual 3/3 x 1 = 1

Bila informasinya tidak segera disampaikan maka akan berpengaruh terhadap kesehatan Ny.M kedepannya.

2. Kemungkinan Masalah dapat diubahSkala: Sebagian

1/2 x 2 = 1Perubahan membutuhkan waktu yang tidak singkat

3. Potensial masalah untuk di cegahSkala: cukup

2/3 x 1 = 2/3Jika tidak segera diinformasikan kebiasaan yang tidak sehat akan terus berlanjut dan akan memengaruhi kualitas hidup dari Ny.M

4. Menonjolnya MasalahSkala: Masalah berat, harus segera ditangani

2/2 x 1 = 1Krena terkait dengan masalah kesehatan Ny.M maka pemberian informasi harus segera disampaikan.

Jumlah 3 2/3DIAGNOSA KEPERAWATAN


2. Gangguan aktivitas fisik berhubungan dengan nyeri lutut kaki

INTERVENSI KEPERAWATAN

No. DiagnosaTujuan

Kriteria Hasil IntervensiUmum Khusus


Setelah 3x junjungan : Ny.M mengetahui tentang Osteoartritis atau rematik, diit dan penanganannya

Setelah kunjungan ke 3 : Ny.M mampu:

- memahami tentang Osteoartritis atau rematik

- mengetahui Penyebab dan gelaja

- Mengetahui diit Osteoartritis atau rematik

- Melakukan penanganan

- Menyebutkan pengertian, penyebab Osteoartritis atau rematik secara verbal

- Menyebutkan beberapa jenis makanan yang di anjurkan dan tidak boleh dikonsumsi untuk Osteoartritis atau rematik (minimal 3 masing-masing jenis) secara verbal

1. Kaji pengetahuan Ny.M

2. Jelaskan tentang Osteoartritis atau rematik

3. Jelaskan tentang diit Osteoartritis atau rematik

4. Jelaskan tentang Jenis – jenis makanan yang di anjurkan dan tidak boleh dikonsumsi oleh penderita Osteoartritis atau rematik

2 Gangguan aktivitas fisik berhubungan dengan nyeri lutut kaki

Setelah di lakukan perawatan/ kunjungan sebanyak 3x, diharapkan

Setelah kunjungan ke 3 :Ny.M mampu :

- melakukan

- Melakukan aktifitas sehari-hari tanpa kesulitan (tindakan)

1. Jelaskan kepada keluarga tentang penyebab terjadinya

Ny.M dpt tetap melakukan aktifitas sehari-hari tanpa kesulitan

aktifitas sehari-hari tanpa kesulitan

-

Memanagement aktivitasnya ketika kakinya tiba-tiba nyeriKeluarga dapat:

- memberikan bantuan mobilisasi efektif jika diperlukan

- memberikan support kepada Ny S

- Keluarga dapat mempraktikkan tekhnik kompres hangat (tindakan)

nyeri kaki (Osteoartritis atau rematik)

2. Ajarkan Ny.M cara kompres hangat untuk mengurangi linu – linunya

3. Ajarkan Ny.M cara senam tangan

4. Anjurkan Ny.M untuk jalan atau olah raga pagi setiap hari

5.

Mengobservasi kemampuan Ny.M dan anggota keluarga setelah mendapat penjelasan dari perawat

IMPLEMENTASI DAN EVALUASINo Diagnosa

KeperawatanImplementasi Evaluasi


1. Mengkaji pengetahuan Ny.M

2. Menjelaskan tentang Osteoartritis atau rematik

3. Menjelaskan tentang diit Osteoartritis atau rematik

4. Menjelaskan tentang Jenis – jenis makanan yang di anjurkan dan tidak boleh dikonsumsi oleh penderita Osteoartritis atau rematik

S : Ny.M mengatakan paham dengan Osteoartritis atau rematik dan dapat menyebutkan mulai dr pengertian sampai diitnya

O : Ny.M tampak menjawab pertanyaan petugas dan antusias dalam pemberian pendidikan kesehatan.

A : Masalah teratasiP: -

2 Gangguan aktivitas fisik berhubungan dengan nyeri lutut kaki

1. MenJelaskan kepada keluarga tentang penyebab terjadinya nyeri kaki (Osteoartritis atau rematik)

2. Mengajarkan Ny.M cara kompres hangat untuk mengurangi linu

S : Ny.M mengatakan mulai bisa beraktivitas tanpa kesulitan dan paham akan cara kompres hangat

O : Ny.M tampak mengerjakan aktivitas sehari-hari

A : Masalah teratasi

– linunya3. Mengajarkan cara

senam tangan.4. Menganjurkan Ny.M

untuk jalan atau olah raga pagi setiap hari

5. Mengobservasi kemampuan Ny.M dan anggota keluarga setelah mendapat penjelasan dari perawat

sebagianP: berikan support

kepada Ny.M agar terus melakukan anjuran petugas

Lampiran

Documents

Askep Gerontik Pasien Dengan Rematik Ost