of 35 /35
BAB III TINJAUAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN GERONTIK PADA Ny. R DENGAN GANGGUAN SISTEM INTEGUMEN DI PANTI A. Pengkajian 1. Identitas a. Identitas klien Nama : Ny.R Umur : 69 tahun Alamat : Ngadirejo Pendidikan : SD Jenis kelamin : Perempuan Suku : Jawa Agama :Islam Status perkawinan : Janda Tanggal masuk : 24 September 2012 Tanggal pengkajian : 17 januari 2014 b. Identitas penanggung jawab Ditanggung oleh Anak laki-laki kandung : Nama : A 2. Riwayat kesehatan

askep gerontik integumen

Embed Size (px)

DESCRIPTION

lansia rentan terhadap gangguan integritas kulit sehingga perlu adanya askep secara komprehensif

Citation preview

BAB III

TINJAUAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN GERONTIK PADA Ny. R

DENGAN GANGGUAN SISTEM INTEGUMEN

DI PANTI

A. Pengkajian

1. Identitas

a. Identitas klien

Nama : Ny.R

Umur : 69 tahun

Alamat : Ngadirejo

Pendidikan : SD

Jenis kelamin : Perempuan

Suku : Jawa

Agama :Islam

Status perkawinan : Janda

Tanggal masuk : 24 September 2012

Tanggal pengkajian : 17 januari 2014

b. Identitas penanggung jawab

Ditanggung oleh Anak laki-laki kandung :

Nama : A

2. Riwayat kesehatan

a. Alasan masuk panti

Klien mengatakan klien di suruh masuk kepanti oleh anak

kandungnya oleh karena di rumah tidak ada yang mengurus.

b. Keluhan utama

Badan dan kedua telapak tangan klien gatal-gatal dan terasa panas

c. Riwayat kesehatan sekarang

Klien mengatakan sering kedua telapak tangan dan badan gatal

dan terasa panas hampir tiap hari ditambah jika makan ikan asin

dan daging ayam semakin gatal,

d. Keluhan yang menyertai

Klien mengatakan ada batuk dan pusing tapi hanya kadang-kadang

saja

e. Riwayat kesehatan masa lalu

Klien mengatakan mempunyai penyakit darah tinggi

f. Riwayat alergi

Klien mengatakan semenjak sakit klien alergi makanan ikan mas

dan daging ayam

g. Tindakan yang dilakukan saat sakit

Klien mengatakan bila sakit selalu berobat ke dokter dan selalu

minum obat

h. Riwayat kesehatan keluarga

Klien mengatakan dalam keluarganya juga pernah mengalami

gatal-gatal seperti ini, tapi tidak mengetahui bahwa yang

dialaminya saat ini adalah dermatitis

i. Genogram

Keterangan :

: Laki –laki sudah meninggal

: Perempuan sudah meninggal

: Perempuan yang masih hidup

: Laki-laki yang masih hidup

: Klien

: Menikah

j. Pemeriksaan tanda-tanda vital

Tekanan darah: 150/90 mmHg

Nadi : 92 kali/menit

Suhu : 37,50 C

Respirasi : 22 kali/menit

3. Pemeriksaan fisik

a. Keadaan umum

Klien tampak sehat, klien berjalan memakai tongkat, klien

mengatakan sedikit batuk dan pusing tapi hanya kadang- kadang.

b. Sistem pernafasan

Anamnese :

Klien mengatakan sedikit batuk, tapi hanya kadang-

kadang, pola nafas teratur.

Inspeksi :

Hidung tampak bersih, tampak simetris, septum berada

ditengah

Perkusi:

Terdengar bunyi sonor disemua lapang paru, batas paru

normal interkostal 1-6 kanan dan kiri.

Auskultasi:

Terdengar suara vesicular di seluruh lapang paru, bronchial

terdengar di suprasternal notch dan suara bronchovesikular

terdengar di percabangan trakea.

c. Sistem kardiovaskuler

Inspeksi:

Ictus cordis tidak terlihat, tidak ada tanda-tanda

epitaksis, tidak terlihat cyanosis di sekitar bibir,

mulut ataupun ekstremitas.

Palpasi:

Ictus cordis teraba di ICS 5 mid clavicularis sinistra,

tidak ada edema pitting ataupun non-pitting. Tidak

ada pembesaran jantung.

Perkusi:

Terdengar bunyi pekak di ICS 2-5 mid clavicularis

sinistra.

Auskultasi:

o Tidak terdengar bunyi jantung tambahan

seperti murmur ataupun gallop.

o Bunyi jantung I terdengar di ICS 4 linea

sternalis sinistra dan ICS 5 midclavicularis

sinistra, teratur, HR 92x/menit.

o Bunyi jantung II terdengar di ICS 2 linea

sternalis dekstra dan ICS 2 linea sternalis

sinistra, teratur.

d. Sistem integument

Inspeksi:

Kulit berwarna sawo matang ,tampak kemerahan dikedua

telapak tangan , bercak-bercak merah di punggung tampak

ada lesi dileher akibat garukan.

Palpasi:

Kulit teraba kering dan kasar, turgor kulit lama kembali

setelah dicubit, akral hangat.

e. Sistem gastrointestinal

Klien mengatakan tidak memiliki gastritis, klien memiliki pantang

dalam makanan seperti makan ikan mas dan ayam , klien memiliki

pola makan yang teratur.

f. Sistem perkemihan

Klien mengatakan BAK lancar dan tidak terasa sakit saat BAK,

klien mengatakan minum sekitar 3 gelas / hari dan tidak terdapat

nyeri di bagian pinggang.

g. Sistem musculoskeletal

Inspeksi:

Tidak ada tremor di ekstremitas atas maupun bawah, ada

kelemahan di kedua ekstremitas, jari –jari sulit

digerakkan ,kekuatan kaki sudah menurun.

Palpasi:

Akral hangat.

h. Sistem gastroreproduksi

Klien mengatakan sudah tidak menstruasi lagi, klien memiliki 3

orang anak, 2 anak perempuan 1 laki-laki.

i. Sistem endokrin

Klien mengatakan tidak memiliki penyakit diabetes.

j. Sistem pancaindra

Klien mengatakan matanya sudah berkurang fungsinya, klien

sudah susah untuk membedakan warna, klien juga mengatakan

pendengarannya sudah berkurang.

4. Pengkajian fungsional

a. KATZ Indeks

Klien termasuk dalam kategori bantuan minimal dalam :

Makan, kontinensia (BAB/BAK) , menggunakan pakaian, pergi

ketoilet, berpindah dan mandi.

b. Kemampuan melakukan aktivitas harian ( activity daily living/ADL )

dengan Barthel Indeks

Klien termasuk dalam kategori bantuan minimal dalam :

Makan, kontinensia (BAB/BAK) , menggunakan pakaian, pergi

ketoilet, berpindah dan mandi

No Action Tidak

mampu

melakuk

an

sendiri

Bantu

an

tinggi

Bantu

an

sedan

g

Bantu

an

minim

al

Mandi

ri

1. Makan (jika

makan perlu

dipotong = perlu

bantuan)

0 2 5 8 10

2. Bergerak/

berpindah dari

kursi roda ke

tempat tidur

dankembali

(termasukduduk

di tempat tidur)

0 3 8 12 15

3. Kebersihan diri

(mencuci

muka,menyisir

rambut,mencukur

dan

membersihkan

gigi)

0 1 3 4 5

4. Masuk dankeluar

toilet(memegang

pakaian,mengusa

p, membersihkan,

menyiram)

0 2 5 8 10

5. Mandi sendiri 0 1 3 4 5

6. Berjalan (jika

tidak mampu

jalan,mampu

menggunakan

kursi roda)

0 1 3 4 5

7. Naik dan turun

tangga

0 2 5 8 10

8. Memakai baju

(termasuk

mengikat tali

sepatu,mengenca

ngakan

baju/aksesoris)

0 2 5 8 10

9. Mengontrol

buang air besar

0 2 5 8 10

10 Mengontrol

buang air kecil

0 2 5 8 10

Total nilai dan

interpretasi : 69,

ketergantungan

sedang

5. Pengkajian Status Mental

a. Identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan menggunakan Short

Portable Mental Status Questioner (SPSMQ).

Benar Salah No Pertanyaan

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

Tanggal berapa hari ini?

Hari apa sekarang?

Apa nama tempat ini?

Dimana alamat anda?

Berapa umur anda?

Kapan anda lahir?

Siapa nama presiden Indonesia

sekarang?

Siapa nama presiden Indonesia

sebelumnya

Siapa nama ibu anda?

Kurangi 3 dari 20 dan tetap

pengurangan 3 dari setiap angka baru,

semua secara menurun

Skor total : 6

Jadi klien masuk kedalam kategori kerusakan intelektual sedang.

b. Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental dengan menggunakan

mini mental status exam (MMSE)

NO Aspek kognitif Nilai max Nilai klien Kriteria

1. Orientasi 5 0 Menyebutkan dengan benar:

2.

3.

4.

5.

Registrasi

Perhatian dan

kalkulasi

Mengingat

Bahasa

5

3

5

3

9

3

2

0

3

1

1

- Tahun

- Musim

- Tanggal

- Hari Bulan

Dimana sekarang kita

berada:

- Negara

- Provinsi

- Kota

- Panti

- Kamar no

Sebutkan nama 3 objek

(sebelunya pemeriksa

menyebutkan 3 objek

dalam waktu sau detik,

kemudian tanyakan pada

klien ketiga objek tadi)

- jam

- pulpen

- kunci

Minta klien untuk memulai

dari angka 100 kemudian

dikurangi 7, lakukan

1

1

0

sampai 5X

Minta klien untuk

mengulangi ketiga objek

pada no 2. bila klien benar

berikan 1 poinuntuk

masing-masing objek yang

sudah benar

Tunjukan pada klien suatu

benda dan tanyakan apa

namanya (2)

Minta klien untuk

mengulang kata berikut:

“ tak ada jika, dan, atau,

tetapi (1)

Minta klien untuk

mengikuti perintah berikut

yang terdiri dari 3 langkah:

(3)

“ ambil kertas ditangan

anda, lipat 2 dan taruh

dilantai”

- ambil kertas ditangan

anda

- lipat 2

- taruh dilantai

Perintahkan klien untuk

melakukan aktivitas sesuai

perintah dan berikan 1 poin

- Tutup mata anda

Perintahkan pada klien

untuk menulis satu kalimat

dan menyalin gambar

- tulis satu kalimat

- Menyalin gambar

Skor : 11

Jadi interpretasi hasilnya: Terdapat kerusakan aspek fungsi mental.

6. Pengkajian psikososial

a. Kemampuan sosialisasi klien saat ini

Klien mampu bersosialisasi baik dengan orang lain

b. Sikap klien terhadap orang lain

Sikap yang ditunjukan klien saat bersosialisasi adalah baik dan ramah

c. Harapan-harapan klien dalam melakukan sosialisasi

Harapan klien dalam melakukan sosialisasi adalah untuk menambah

teman mengobrol agar tidak kesepian

d. Kepuasan klien dalam bersosialisasi

Puas, karena dengan bersosialisasi klien dapat berbagi pengalaman

e. Penerimaan klien terhadap kondisinya saat ini

Klien mnerima keadaan yang sekarang, beliau selalu

f. Status emosional klien

Emosi klien stabil

7. Pengkajian Spiritual

a. Agama dan Tuhan sangat penting bagi klien

b. Sumber kekuatan hanya Allah dan para petugas panti yang membantu klien

c. Praktek keagamaan sangat penting bagi klien

d. Keadaan saat ini agak menyulitkan klien untuk beribadah mengaji, karena tidak kuat berjalan terkecuali jika guru ngaji mendatangi ke ruangan klie

B. Analisa Data

Data Problem Etiologi

DS : Klien mengatakan badan dan kedua telapak tangan gatal-gatal dan terasa panas

Klien mengatakan selalu menggaruk apabila gatal

DO :

Telapak tangan tampak kemerahan

Bercak-bercak merah di punggung

Tampak ada lesi dileher akibat garukan

TD : 150/90 mmHg

N:92x/mnt

RR : 22x/mnt

S : 37,5 0 C

Kerusakan integritas kulit

Invasi Bakteri

DS : Klien mengatakan kedua telapak tangan gatal dan terasa panas

DO:

Tampak kemarahan dikedua tangan

Ada bercak merah dipunggung

Tampak ada lesi dileher akibat garukan

TD : 150/90 mmHg

N:92x/mnt

RR : 22x/mnt

S : 37,5 0 C

Resiko infeksi Ketidakadekuattan pertahanan primer

DS : Klien mengatakan kurang mengetahui tentang penyakit yang dialaminya saat ini

DO :

Klien terlihat bingung

Klien tidak tahu ketika ditanya tentang penyakitnya

Kurangnya pengetahuan Jalannnya Penyakit Dermatitis

C. Diagnosa Keperawatan

1. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan invasi bakteri

2. Resiko Infeksi berhubungan dengan ketidakadekuattan pertahanan primer

3. Kurang Pengetahuan berhubungan dengan jalannya penyakit dermatitis

D. Intervensi Keperawatan

No Dx

Diagnosa Tujuan Intervensi

1. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan invasi bakteri

Tujuan : Integritas Normal

Kriteria Hasil :

a. Klien mengungkapkan tidak gatal-gatal

b. Pasien tampak nyaman

1. Pertahankan agar kuku tetap terpotong pendek dan bersih

2. Oleskan salep/ taburkan bedak pada daerah gatal 3 kali sehari

3. Pertahankan agar sprei tetap bersih dan rapi

4. Menganjurkan klien mandi 2 kali sehari menggunakan sabun

5. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat antiinflamasi atau obat gatal

2 Resiko infeksi berhubungan dengan ketidakadekuattan

Tujuan : Mencegah atau menurunkan resiko infeksi

Kriteria Hasil :

1. Observasi tanda-tanda vital dan KU klien

2. Anjurkan klien

3.

pertahanan primer

Kurang pengetahuan

Berhubungan dengan jalannya penyakit dermatitis

a. Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi

b. Mendeskripsikan proses penularan penyakit , penularan serta penatalaksanaannya

c. Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi

Tujuan : Agar klien tahu mengenai penyakitnya dengan KH :

a. Klien mengerti tentang dermatitis

b. Klien tahu tanda gejala dermatitis

c. Klien mengerti perawatan pada penyakitnya

d. Klien melakukan perubahan pola hidup

untuk tidak menggaruk karna akan menyebabkan lesi lebih parah dan menimbulkan infeksi

3. Inspeksi kulit terhadap kemerahan dan panas

4. Tekankan pentingnya cuci tangan

5. Kolaborasi dalam pemberian obat antibiotik

1. Jelaskan patofisiologi penyakit

2. Gambarkan tanda dan gejala dermatitis

3. Berikan Informasi tentang penyakit yang diderita klien

4. Berikan penjelasan

tentang tindakan atau pengobatan yang akan dilakukan

E. Implementasi

No Hari/Tangga/Waktu

No Dx

Implementasi Respon TTd

1. Kamis 17 Januari 2014

Jam 06.30 WIB

1,2,3 Mengobservasi KU klien dan mengobservasi tanda-tanda infeksi

DS : Klien mengatakan seluruh badan dan kedua telapak tangan terasa gatal dan panas

DO : TD : 150/90 mmHg

N : 92 x/mnt

S : 37,5

0C

RR : 22

x/mnt

Telapak tangan tampak kemerahan ,bintik –bintik merah di punggung

Tampak ada lesi dileher akibat garukan

2. Kamis 17 Januari 2014

Jam 06.35 WIB

1,2 Menganjurkan klien untuk tidak menggaruk karna akan menyebabkan lesi bertambah parah dan infeksi

DS : Klien bersedia

DO : Klien tampak mengerti dan paham

3. Kamis 17 Januari 2014

Jam 07.30 WIB

1 Menaburkan bedak pada daerah yang gatal

DS: Klien bersedia

DO : Klien tampak lebih nyaman

4. Kamis, 17 Januari 2014

Jam 07.35 WIB

1 Mengoleskan salep pada bercak merah dipunggung

DS : Klien bersedia

DO : Klien tampak lebih nyaman

5. Kamis ,17 Januari 2014

Jam 09.00 WIB

1,2 Menganjurkan klien untuk tetap mempertahankan kuku agar tetap

DS : Klien bersedia

DO : Klien

pendek dan bersih tampak paham dan mengerti apa yang disampaikan oleh perawat

6. Kamis, 17 Januari 2014

Jam 11.30 WIB

2 Memberikan obat antibiotik oral …untuk diminum 3x sehari (pagi,siang,malam)

DS : -

DO : Diberikan obat oral antibiotic

7. Kamis, 17 Januari 2014

Jam 13.00 WIB

1 Menganjurkan klien untuk mandi 2 x sehari menggunakan sabun

DS : Klien bersedia

DO : Klien tampak paham dan mengerti apa yang disampaikan oleh perawat

8. Kamis , 17 Januari 2014

Jam 13.15 WIB

1 Menganjurkan untuk tetap mempertahankan lingkungan yang bersih : misalnya menjaga kebersihan sprei agar tetap bersih dan rapi

DS : Klien tampak bersedia

DO : Klien tampak paham dan mengerti apa yang disampaikan oleh perawat

9. Kamis, 17 Januari 2014

Jam 13.30 WIB

2 Memberikan edukasi tentang cuci tangan dengan baik dan benar, dilakukan sblm dan sesudah makan mencegah infeksi

DS : Klien Kooperatif

DO: Klien terlihat mengaplikasikan cuci tangan dengan sabun

sebelum makan

10. Kamis, 17 Januari

2014

Jam 13.40 WIB

3 Memberikan

informasi tentang

penyakit yang

diderita klien

DS : Klien

mengatakan

bersedia

DO : Klien

masih tampak

bingung

11. Jumat, 18 Januari

2014

Jam 09.00 WIB

1,2,

3

Mengukur tanda-

tanda vital

DS : klien

mengatakan

masih terasa

gataldikedua

telapak tangan

dan badan

DO :

TD: 150/80

mmHg

N : 90 x/mnt

S : 37,5 0 C

RR : 20 x/mnt

12. Jumat , 18 Januari

2014

Jam 09.30 WIB

1 Menaburkan

bedak pada area

yang gatal

DS : Klien

bersedia

DO: Klien

tampak lebih

nyaman

13 Jumat , 18 Januari

2014

Jam 09.35 WIB

1 Mengoleskan

salep pada bintik

merah dipunggung

DS : Klien

bersedia

DO: Klien

tampak nyaman

14 Jumat , 18 Januari

2014

1,2 Memberikan obat

oral untuk

DS : Klien

bersedia ,

Jam 09.50 WIB mengurangi gatal

dan obat antibiotik

langsung

meminum

obatnya

DO : telah

diberikan obat

oral untuk

mengurangi

gatal dan obat

antibiotic

15 Jumat , 18 Januari

2014

Jam 10.00 WIB

1,2 Menganjurkan

klien untuk tidak

menggaruk karna

akan

menyebabkan lesi

bertambah parah

dan infeksi

DS : Klien

bersedia

DO : Klien

tampak paham

dan mengerti

16 Jumat 18 Januari

2014

Jam 10.15 WIB

1,2 Menganjurkan

klien untuk tetap

mempertahankan

kuku agar tetap

pendek dan bersih

DS : Klien bersedia

DO : Klien

tampak paham

dan mengerti

apa yang

disampaikan

oleh perawat

17 Jumat , 18 Januari

2014

Jam 11.00 WIB

3 Menjelaskan

kepada klien

tentang tanda-

tanda dan gejala

penyakit

dermatitis

DS : Klien

bersedia

DO: Klien

tampak antusias

mendengarkan

dan bertanya

kepada perawat.

18 Sabtu , 19 Januari

2014

Jam 09.00 WIB

1,2,

3

Mengukur tanda-

tanda vital dan

observasi KU

Pasien

DS : Klien

mengatakan

badan dan kedua

telapak tangan

gatalnya sudah

berkurang dan

tidak terasa

panas

DO :

TD : 140/90

mmHg

N : 90 x/mnt

RR : 20 x/mnt

S : 37 0 C

19 Sabtu , 19 Januari

2014

Jam 09.30 WIB

1,2 Memberikan obat

oral untuk

mengurangi gatal

dan obat antibiotik

DS : Klien

bersedia dan

langsung

meminumnya

DO : Telah

diberikan obat

oral untuk

mengurangi

gatal dan obat

antibiotik

20 Sabtu , 19 Januari

2014

Jam 09.45 WIB

3 Menanyakan

kembali tentang

penyakit

dermatitis kepada

DS : Klien

menjelaskan

dengan benar

mengenai

klien penyakit

dermatitis

DO : Klien

tampak tidak

bingung saat

menjelaskan

mengenai

penyakit

dermatitis

21 Sabtu, 19 Januari

2014

Jam 11.00 WIB

1,2 Menganjurkan

untuk tetap

mempertahankan

lingkungan yang

bersih dan

menjaga tubuh

agar tetap bersih :

misalnya menjaga

kebersihan sprei

agar tetap bersih

dan rapid an

mandi dua kali

sehari.

DS : Klien tampak bersedia

DO : Klien

tampak paham

dan mengerti

apa yang

disampaikan

oleh perawat

F. Evaluasi

No

Dx

Hari/Tanggal Evaluasi Ttd

1. Sabtu , 19 S : Klien mengatakan badannya adan kedua

Januari 2014 tangan gatalnya berkurang dan tidak terasa panas

O :

TD : 140/90 mmHg

N : 90 x/mnt

RR : 20 x/mnt

S : 37 0 C

Tampak lesi dileher mengering

Bercak kemerahan dipunggung berkurang

A : Masalah teratasi sebagian

P : Intervensi dilanjutkan

- Menganjurkan untuk menaburkan bedak

pada bagian tubuh yang gatal

- Jaga kebersihan lingkungan , pakaian,

dan tubuh

- Anjurkan minum obat dengan teratur

2. Sabtu , 19

Januari 2014

S : Klien mengatakan badan dan kedua telapak

tangan gatalnya sudah berkurang dan tidak terasa

panas

O : KU : Baik

- TD : 140/90 mmHg

- N : 90 x/mnt

- RR : 20 x/mnt

- S : 37 0 C

- Tampak lesi dileher mengering

- Bercak kemerahan dipunggung dan

kedua telapak tangan berkurang

- Klien terlihat mengaplikasikan cuci

tangan

A : Masalah teratasi sebagian

P : Intervensi dilanjutkan :

- Anjurkan klien untuk tidak menggaruk karna akan menyebabkan lesi lebih parah dan menimbulkan infeksi

- Anjurkan untuk minum obat antibiotik dan dihabiskan

3. Sabtu , 19

Januari 2014

S : Klien mengatakan paham dan mengerti

tentang penyakit dermatitis yang sudah

dijelaskan oleh perawat

O :

- Klien paham saat ditanya kembali

mengenai penyakit tanda dan gejala

penyakit dermatitis

- Klien tampak tidak bingung

A : Masalah teratasi

P : Intervensi dihentikan