22
LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN STASE KEBUTUHAN DASAR MANUSIA Asuhan Keperawatan Pada Ny. K Dengan Gangguan Mobilitas Fisik Oleh: KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN

Askep gangguan mobilitas fisik.doc

  • Upload
    johan-j

  • View
    151

  • Download
    1

Embed Size (px)

Citation preview

LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

STASE KEBUTUHAN DASAR MANUSIA

Asuhan Keperawatan Pada Ny. K Dengan Gangguan Mobilitas Fisik

Oleh:KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONALFAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN PROGRAM PROFESI NERSPURWOKERTO

2011A. PENGKAJIAN

Tanggal

: 17 Maret 2011Jam

: 16.00 WIB1. IdentitasNama

: Ny. K.

Usia

: 76 th

Jenis kelamin: Perempuan Agama

: Islam

Status: JandaPendidikan: SDPekerjaan: -

Alamat: Plana 04/04, BanyumasTanggal masuk: 17/03/2011Kamar

: Melati D1No.Reg: 580952Diagnosa Medis: Kista os. Femur Proximal2. Riwayat Kesehatan

Keluhan Utama

Klien mengeluhkan pegal di bagian badan dan kaki kanan terasa kaku saat digerakkan.

Keluhan tambahanKlien mengeluhkan nyeri senut-senut yang hilang timbul pada paha kaki kiri pada malam hari.Riwayat penyakit sekarang

Saat masuk rumah sakit klien mengatakan bahwa sudah 3 hari tidak bisa tidur karena nyeri pada paha kaki kiri. Setelah 2 hari dirawat di rumah sakit, nyeri mulai berkurang dan menjalani program immobilisasi (traksi) sehingga aktivitas terbatas dan kaki kanan menjadi lemah dan kaku jika digerakkan. Riwayat penyakit dahulu :Klien mengatakan belum pernah mengalami penyakit yang sama dan serius sebelumnya sehingga harus dirawat di RS. Riwayat penyakit keluarga : Klien mengatakan bahwa keluarganya tidak ada yang memiliki penyakit yang sama seperti yang dialami sekarang dan keluarga juga tidak memiliki riwayat penyakit keturunan.3. Pola Kesehatan Fungsional

a. Pemeliharaan kesehatan: Klien mengatakan tidak ada upaya khusus untuk menjaga kesehatannya. Jika Ny. K atau keluarga ada yang sakit, biasanya diobati dengan obat yang ada di warung terlebih dahulu dan apabila tidak sembuh baru diperiksakan ke Puskesmas.b. Nutrisi metabolik: Makan:

Sebelum masuk RS: makan 3 kali sehari, menu: nasi, sayur/lalap, sambal, dan tempe/tahu/daging ayam.

Selama dirawat di RS: makan 2 kali sehari, menu: nasi team, sayur, telur/ayam, tahu-tempe, dan pepaya. Klien menghabiskan hanya setengah porsi dari makanan yang disediakan oleh rumah sakit.

Minum

Sebelum masuk RS: minum air putih sebanyak 6 gelas/hari. Selama dirawat di RS: minum air putih sebanyak 5 gelas/hari.

Tidak ada pantangan makanan dan minuman. c. Eliminasi: BAB

Sebelum masuk RS: 1 kali/hari. Selama dirawat di RS: 1 kali/hari.

BAK

Sebelum masuk RS: 2-3 kali/hari. Selama dirawat di RS: 3 kali/hari, tanpa ada gangguan.

d. AktivitasKemampuan perawatan diri01234

Makan / minum*

Toileting *

Berpakaian *

Mobilitas di tempat tidur*

Berpindah *

Ambulasi / ROM*

0 : mandiri, 1 : dengan alat bantu, 2 : dibantu orang lain, 3 : dibantu orang lain dan alat, 4 : tergantung total

e. Pola Persepsi Kognitif: Ny. K masih bisa mendengar dan melihat dengan jelas, meraba dan merasakan rangsang nyeri, serta dapat mengingat memori jangka panjang dan pendek dengan jelas.f. Pola Istirahat (Tidur): Sebelum masuk RS: 7 8 jam/hari. Selama dirawat di RS: 5 jam pada malam hari dan 2 jam pada siang hari. Terkadang tidur kurang nyenyak karena nyeri pada kaki kiri yang muncul tiba-tiba saat tidur malam.g. Konsep Diri: Ny. K masih mengenali identitas dirinya dan berharap agar bisa cepat sembuh dan pulang lagi ke rumah.h. Pola Peran dan Hubungan: Klien berperan sebagai anak terakhir dari 3 bersaudara. Klien belum bekerja dan biasanya membantu ibunya di pasar. Selama dirawat di rumah sakit, ibu dan kakaknya bergantian untuk mendampinginya. Klien mengatakan bahwa sakitnya tidak terlalu berpengaruh dalam keluarga. Selama ini, hubungan klien dengan anggota keluarga yang lain baik.i. Pola reproduksi dan seksual: Ny. K belum menikah dan belum punya anak. j. Pola pertahanan diri/koping: Ny. K biasanya segera menyelesaikan masalah yang ada dan menghadapinya dengan tabah dan sabar. k. Keyakinan dan Nilai: Ny.K beragama Islam, sejak dirawat di RS Ny. K jarang menjalankan ibadah sholat lima waktu. Akan tetapi klien selalu berdoa supaya cepat sembuh. 4. Pemeriksaan Fisik

Kesadaran: Compos mentisTanda vital : TD : 120/70 mmHg, N: 80 x/menit, RR: 18 x/menit, dan S: 36,9 0C. Head to toe:

Kepala: bentuk normocephal, mata : konjungtiva tidak pucat (merah muda), tidak icterik, Hidung : normal dan bersih, Telinga: cukup bersih dan tidak ada kelainan, Mulut: mukosa berwarna merah muda, tidak kering, dan tidak ada luka, gigi tidak berlubang, dan cukup bersih, Rambut: cukup bersih dan tidak ada luka atau kelainan, Kulit: turgor kulit normal, warna kulit tidak pucat. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak terdapat distensi vena jugularis. Thorak : simetris, tidak ada retraksi dada.

Abdomen : Tidak ada acites, abdomen bagian bawah (suprapubik) tidak teraba kencang.55

4Immobilisasi (pemasangan traksi)

Ekstrimitas : dilakukan traksi pada kaki kiri, pergerakan anggota gerak yang lain simetris, kekuatan otot: 5. Pemeriksaan Penunjanga. Radiologi (11 Maret 2011) : Dorsal medulla spinalis melebar, curiga elboy femur proksimal distal, bone cyst.b. Imunologi (12 Maret 2011)

CEA (Carcinoembryonic antigen): 2,08 ng/ml (N: < 10 ng/ml)

c. Biopsi (13 Maret 2011) : hasil belum keluar.

d. Pemeriksaan darah

(17 Maret 2011)Parameter

Nilai Normal MCHC 30,5 (g/dL)33,00-37,00Neut%74,4%50-70

Lymph%15,2%25-40CT : 5 .00

BT : 2 .00

(17 Maret 2011)Parameter

Nilai Normal

WBC 13,2 (103/uL) M=4,8-10,8 F=9,8-0,8

RBC3,93 (106/uL)M= 4,7-6,1F= 4,2-5,4

HGB11,6 (g/dl)M= 19-18F= 12-16

HCT34,2 (%)M= 42-52F= 37-476. Terapi:

Infus RL 20 tpm Ranitidine HCL 3x 150 mg Ceftriaxon 2x 1 gram Gentamisin 2x 80mg/ 2 ml Diclofenac Sodium 2x 50 mg Kalsium Karbonat 2x 500 mgB. ANALISA DATA

NOTANGGALDATAPROBLEMETIOLOGI

117 Maret 2011DS: Klien mengatakan bahwa kaki kiri nyeri jika digerakkan, badan dan kaki kanan terasa pegal dan lemas.

DO:

Traksi pada kaki kiri

Radiologi: kista os. Femur proximal Skala kekuatan otot: 554immobilisasi Toileting dan ambulasi dibantu orang lain.Kerusakan mobilitas fisik

Traksi (pembatasan gerak)

217 Maret 2011DS: Klien mengatakan nyeri (senut-senut) yang hilang timbul pada kaki kiri saat malam hari.

DO:

Lokasi nyeri: kaki kiri. Skala nyeri 3.

TD : 120/70 mmHg. N: 80 x/menit RR : 18 x/menit Suhu: 36,9oC.NyeriAgen cedera kimia

C. DIAGNOSA KEPERAWATANa. Kerusakan mobilitas fisik b.d terapi pembatasan gerak, kerusakan neuromuskuloskeletal.

b. Nyeri b.d agen cedera kimia.

D. NCPTGL/JAMNo. DPTUJUANINTERVENSI

17/3/2010

1Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 2 x 24 jam, klien menunjukkan:a. Tingkat mobilitas: Pergerakan sendi kaki kanan dan pergelangan kaki kiri kaki kanan dan pergelangan kaki kiri (5) Pergerakan otot kaki kanan kaki kanan (5)Keterangan:

1= Tergantung2= Membutuhkan bantuan alat dan orang

3= Membutuhkan batuan orang

4 = Mandiri dengan bantuan alat

5 = Mandiri total

b. Posisi tubuh: Berganti posisi dari berbaring ke duduk (5).Keterangan:

1= Tergantung

2= Membutuhkan bantuan alat dan orang

3= Membutuhkan batuan orang

4 = Mandiri dengan bantuan alat

5 = Mandiri total

c. Gerak sendi: aktif Jari-jari kaki kiri (3) Pergelangan kaki kiri (3) Jari-jari kaki kanan (4) Pergelangan kaki kanan (4) Lutut kanan (4) Panggul kanan (4)Keterangan:

1 = tidak ada gerakan

2 = gerakan terbatas

3 = gerakan sedang

4 = gerakan cukup

5 = gerakan penuh

NIC:

1. Exercise promotion: yakinkan klien dalam melakukan aktivitas, mendorong klien untuk meminta jika membutuhkan latihan, bantu identifikasi program latihan yang sesuai.

2. Perawatan bedrest:

Pertahankan tempat tidur bersih dan nyaman.

Ubah posisi klien untuk mencegah dekubitus

Berikan fasilitas pada klien untuk aktivitas sesuai kesukaan klien di tempat tidur (membaca, dll)

3. Positioning: mengubah tempat klien atau tubuh klien

4. Fall precaution: tindakan mencegah resiko injuri atau terjatuh5. Terapi latihan: ambulasi/ROM:

Kaji kemampuan fungsional untuk identifikasi kelemahan atau kekuatan

Berikan jadwal latihan aktivitas secara bertahap

Mulailah latihan dari gerakan pasif menuju aktif pada semua ekstrimitas

Sokong ekstrimitas pada posisi fungsional

Evaluasi penggunaan alat bantu untuk pengaturan posisi selama periode paralisis, berikan suport untuk aktifitas bertahap dan beri respon positif untuk setiap pencapaian aktivitas

Libatkan keluarga dalam program terapi Konsultasikan dengan fisioterapi secara aktif

18/3/20102Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3 x 24 jam, klien menunjukkan:Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3 x 24 jam, klien dapat:

a. Mengontrol nyeri dengan kriteria hasil:

Mengenal faktor penyebab nyeri (5)

Tindakan pertolongan non analgetik seperti relaksasi(5)

Menggunakan analgetik dengan tepat(5)

Mengenal nyeri(5)

Melaporkan kontrol nyeri(5)Keterangan:

1 = tidak pernah dilakukan

2 = jarang dilakukan

3 = kadang-kadang dilakukan

4 = sering dilakukan

5 = selalu dilakukan

b. Menunjukkan tingkat nyeri dengan kriteria hasil:

Melaporkan nyeri(5)

Frekuensi nyeri(5)

Pengaruh pada tubuh(5)

Lamanya nyeri(5)

Ekspresi muka menahan nyeri(5)

Perubahan TD, N, RR dan S sesuai dengan yang diharapkan.Keterangan:

1 : berat

2 : agak berat

3 : sedang

4 : sedikit

NIC:1. Manajemen Nyeri Kaji secara komperhensif tentang nyeri meliputi lokasi, karakteristik dan onset, durasi, frekuensi, kualitas, dan berat nyeri Observasi isyarat verbal dan non verbal

Gunakan komunikasi terapeutik agar pasien mampu mengekspresikan nyerinya Tingkatkan tidur/istirahat yang cukup

Berikan informasi tentang nyeri, seperti: penyebab, berapa lama terjadi, dan tindakan pencegahan

Ajarkan penggunaan teknik non farmakologi (ex relaksasi, guided imagery, distraksi)

2.Pemberian Analgetik

Berikan obat dengan prinsip 5 benar

Cek riwayat alergi obat

Pilih analgetik secara tepat /kombinasi lebih dari satu analgetik jika telah diresepkan

Monitor tanda-tanda vital Monitor reaksi obat dan efek samping obat

E. IMPLEMENTASITgl/JamNo. DPImplementasiEvaluasiParaf

17/3/2011Pukul 08.00Pukul 11.00

1

a. Mengganti linen tempat tidur.

b. Mendorong klien untuk melakukan aktivitas kesukaan di tempat tidur.c. Memonitor terpasangnya penyangga pada tempat tidur.

d. Mengganti posisi klien dari tidur ke duduk.

e. Menganjurkan keluarga untuk ganti posisi klien setiap 2 jam sekali.

f. Mengajarkan dan melatih klien untuk melakukan ROM pasif (dibantu) dan aktif (mandiri) pada kaki kanan.

g. Menyusun bersama klien jadwal latihan ROM (pagi, siang, dan sore).S: klien mengatakan badan masih agak pegal dan agak susah untuk menggerakkan kaki kanannya dan pergelangan kaki kiri, terasa lemas.O: Tingkat mobilitas: Pergerakan sendi kaki kanan dan pergelangan kaki kiri (3)

Pergerakan otot kaki kanan (3)Posisi tubuh: Berganti posisi dari berbaring ke duduk (5).Gerak sendi: aktif Jari-jari kaki kiri (2) Pergelangan kaki kiri (2) Jari-jari kaki kanan (3) Pergelangan kaki kanan (3) Lutut kanan (3) Panggul kanan (3)A: Masalah teratasi sebagian.

P: Intervensi dilanjutkan

17/3/2011Pukul 09.00

2a. Mengukur TTV

b. Memonitor tingkat nyeri: lokasi, karakteristik dan onset, durasi, frekuensi, kualitas, dan berat nyeri.

c. Memberikan dukungan terhadap pasien dan keluarga.

d. Memotivasi klien untuk meningkatkan tidur dan istirahat yang cukup.

e. Mengajarkan teknik mengatasi nyeri dengan nafas dalam.f. Memotivasi klien untuk menggunakan analgetik dengan prinsip 5 benar (Diclofenac sodium 50 mg).S: Klien mengatakan nyeri pada kaki kiri berkurang dengan skala 2.O: a. Mengontrol nyeri dengan kriteria hasil:

Mengenal faktor penyebab nyeri (5)

Tindakan pertolongan non analgetik seperti relaksasi napas dalam (5)

Menggunakan analgetik dengan tepat(5)

Mengenal nyeri(5)

Melaporkan kontrol nyeri(5)b. Menunjukkan tingkat nyeri:

Melaporkan nyeri(4)

Frekuensi nyeri(4)

Pengaruh pada tubuh(5)

Lamanya nyeri(4)

Ekspresi muka menahan nyeri(5)

TD: 130/80 mmHg, N: 95, S: 36,2 oC, RR: 20 x/menit

A: Masalah teratasi sebagianP: Intervensi dilanjutkan

18/3/2010

Jam 11.001a. Mendorong klien untuk melakukan aktivitas kesukaan di tempat tidur.

b. Memonitor terpasangnya penyangga pada tempat tidur.

c. Menganjurkan keluarga untuk ganti posisi klien setiap 2 jam sekali.

d. Mengajarkan dan melatih klien untuk melakukan ROM aktif pada kaki kanan dan pergelangan kaki kiri.

e. Memotivasi klien untuk melakukan latihan ROM sesuai jadwal (pagi, siang, dan sore).S: klien mengatakan badannya masih pegal dan pergelangan kaki kiri masih kaku, tetapi kaki kanannya sudah tidak kaku lagi.

O: Tingkat mobilitas: Pergerakan sendi kaki kanan dan pergelangan kaki kiri (5)

Pergerakan otot kaki kanan (5)

Posisi tubuh: Berganti posisi dari berbaring ke duduk (5).Gerak sendi: aktif Jari-jari kaki kiri (2) Pergelangan kaki kiri (2) Jari-jari kaki kanan (3) Pergelangan kaki kanan (3) Lutut kanan (3) Panggul kanan (3)A: Masalah teratasi sebagian.

P: Intervensi dilanjutkan

F. EVALUASI

TGL/JAMNo. DPEVALUASIPARAF

19/3/2011Pukul 09.001S: klien mengatakan ROM dilakukan sesuai jadwal, badan, kaki kanan dan pergelangan kaki kiri tidak terasa kaku.

O:

Tingkat mobilitas: Pergerakan sendi kaki kanan dan pergelangan kaki kiri (5)

Pergerakan otot kaki kanan (5)Posisi tubuh: Berganti posisi dari berbaring ke duduk (5).Gerak sendi: aktif Jari-jari kaki kiri (3) Pergelangan kaki kiri (3) Jari-jari kaki kanan (4) Pergelangan kaki kanan (4) Lutut kanan (4) Panggul kanan (4)A: Masalah teratasi

P: Intervensi dilanjutkan

19/3/2011Pukul 11.002S: Klien mengatakan nyeri pada kaki kiri bertambah, dengan skala 5.O: Mengontrol nyeri dengan kriteria hasil:

Mengenal faktor penyebab nyeri (5)

Tindakan pertolongan non analgetik seperti relaksasi napas dalam (5)

Menggunakan analgetik dengan tepat(5)

Mengenal nyeri(5)

Melaporkan kontrol nyeri(5)Menunjukkan tingkat nyeri:

Melaporkan nyeri(4)

Frekuensi nyeri(4)

Pengaruh pada tubuh(5)

Lamanya nyeri(4)

Ekspresi muka menahan nyeri(5)

TD: 130/90 mmHg, N: 95, S: 36,3 oC, RR: 20 x/menit

A: Masalah teratasi sebagianP: Intervensi dimodifikasi dengan pemberian analgetik yang lebih kuat.

DAFTAR PUSTAKA

Johnson, M. M. (2000) Nursing Outcome Classification (NOC). MOSBY, America.

McCloskey, B. (1996) Nursing Intervention Classification (NIC). MOSBY, America.

NANDA (2005) Nursing Diagnoses: Definition and Classification 2005-2006. NANDA International. Philadelphia.

Potter, P. (2005) Buku Ajar Fundamental Keperawatan : konsep, proses, praktek, edisi 4. EGC, Jakarta.