MAKALAH

KEPERAWATAN JIWA PADA PASIEN GANGGUAN BERBAHASA

EKPRESIF

Disusun untuk memenuhi tugas Mata Kuliah Keperawatan jiwa 2

Oleh:

Agung firdaus amr

Andriansyah eko p

Kadam reza w

S1 KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS PESANTREN TINGGI DARUL ‘ULUM

JOMBANG

2013

i

KATA PENGANTAR

Bismillahirrohmanirrohim

Hamdan waassalaman a’mma ba’du

Syukur Al-hamdulillah kehadirat ALLAH SWT, Illahi Robbi, yang maha agung atas

segala hak, yang merupakan Haqul haq,yang telah melimpahkan rahmad,hidayah dan taufik-

Nya. yang masih memberikan nikmat iman, nikmat islam, dan nikmat ihsan kepada kita

sehingga makalah ini dapat tersusun dengan baik serta selesai dalam waktu yang tepat sesuai

pada waktu yang ditentukan.

Makalah ini saya buat untuk melengkapi tugas mata kuliah “Keperawatan jiwa II”. Saya

berharap makalah ini bisa menjadi salah satu wahana yang penting bagi kita semua untuk

dapat mengerti dan memahami gangguan bahasa ekspresif. saya mencoba untuk mengulas

makalah ini dengan sajian yang sederhana dan mudah untuk dipahami.

Saya menyadari bahwa makalah ini jauh dari sempurna, untuk itu segala kritik dan saran

yang bersifat membangun demi perbaikan makalah ini kami terima dengan tangan terbuka.

Akhirnya, tidak lupa juga kami sampaikan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada

semua pihak yang ikut berperan dalam mensukseskan makalah ini baik secara langsung

maupun tidak langsung.

Jombang,04 maret 2013

Penulis

2

DAFTAR ISI

Halaman judul..........................................................................................................................................1

Kata pengantar.........................................................................................................................................2

Daftar isi...................................................................................................................................................3

BAB I PENDAHULUAN........................................................................................................................4

1.1 Latar belakang............................................................................................................................4

1.2 Rumusan masalah.......................................................................................................................4

1.3 Tujuan.........................................................................................................................................4

BAB II PEMBAHASAN.........................................................................................................................5

2.1 Definisi gangguan bahasa..................................................................................................................5

2.2 ciri-ciri gangguan bahasa ekspresif....................................................................................................5

2.3 Etiologi gangguan bahasa ekspresif...................................................................................................6

2.4 Manifestasi gangguan bahasa ekspresif.............................................................................................9

2.5 Terapi gangguan bahasa ekspresif...................................................................................................10

2.6 Asuhan keperawatan gangguan bahasa ekspresif............................................................................12

BAB III PENUTUP...............................................................................................................................17

3.1Kesimpulan................................................................................................................................17

3.2 Saran.........................................................................................................................................17

DAFTAR PUSTAKA............................................................................................................................18

3

BAB I

PENDAHULUAN

1.1  Latar Belakang

         Gangguan bahasa merupakan keterlambatan dalam sektor bahasa yang dialami oleh

seorang anak. Kemampuan berbahasa merupakan suatu indikator seluruh perkembangan

anak. Jika seorang anak tidak mampu berbicara maka dapat menimbulkan kesulitan dalam

berkomunikasi dan mengungkapkan perasaannya kelak. Penyebab kelainan berbahasa

bermacam-macam yang melibatkan berbagai faktor yang dapat saling mempengaruhi, antara

lain kemampuan lingkungan, pendengaran, kognitif, fungsi saraf, emosi, psikologis dan lain

sebagainya.

Gangguan bicara dan bahasa adalah salah satu penyebab gangguan perkembangan

yang paling sering ditemukan. Pada anak gangguan ini semakin hari semakin meningkat

pesat, beberapa laporan menyebutkan angka kejadian gangguan bicara dan bahasa berkisar 5

– 10 % pada anak sekolah.

Prevalensi gangguan bahasa ekspresif terentang dari 3 – 10 % dari semua anak

sekolah, yang sebagian besar diperkirakan adalah antara 3 dan 5 %, pada gangguan bahasa

ekspresif anak – anak berada dibawah kemampuan yang diharapkan dalam hal

pembendaharaan kata, pemakaian keterangan waktu ( tenses ) yang tepat, produksi kalimat

yang kompleks, mengingat kata – kata.

1.2 Rumusan masalah

1.2.1 Apakah pengertian gangguan bahasa ekspresif?

1.2.2 Apa penyebab dan manifestasi klinis gangguan bahasa ekspresif?

1.2.3 Bagaimana terapi gangguan bahasa ekspresif?

1.2.4 Bagaimana asuhan keperawatan anak dengan gangguan bahasa ekspresif?

1.3 Tujuan

1.3.1 untuk mengetahui pengertian gangguan bahasa ekspresif

1.3.2 untuk mengetahui penyebab dan manifestasi klinis gangguan bahasa ekspresif

1.3.3 untuk mengetahui terapi gangguan bahasa ekspresif

1.3.4 untuk mengetahui asuhan keperawatan anak dengan gangguan bahasa ekspresif

4

BAB II

PEMBAHASAN

2.1 Definisi gangguan berbahasa Ekspresif

Gangguan bahasa merupakan keterlambatan dalam sektor bahasa yang dialami oleh

seorang anak sehingga tidak mampu dalam berkomunikasi dan mengungkapkan perasaannya

kelak (Soetjiningsih,2005).

Jeniffer Fusco (2002) mengungkapkan bahwa gangguan bahasa merupakan suatu

keterlambatan dalam berbahasa ataupun bicara dimana jika dilakukan penanganan dini akan

sangat menolong anak dalam masalah bahasa.

Perkembangan khas dimana kemampuan anak dalam mengekspresikan bahasa dengan

berbicara, jelas dibawah rata – rata anak di usia mentalnya, tetapi pengertian bahasa dalam

batas – batas normal, dengan tanpa gangguan articulasi ( Dr. Rusdi muslim, 2003).

2.2 Ciri-ciri gangguan berbahasa Ekspresif

*  indikasi: usia 18 bulan, saat anak tidak dapat mengucapkan kata dengan spontan bahkan

untuk kata tunggal.

* sebelum usia 3 tahun bentuk kurang berat tidak terjadi smpai masa remaja awal, tetap

menunjukan keinginan berkomunikasi

* saat mulai bicara, defisit bahasa menjadi jelas, artikulasi immature

* usia 4 tahun, berbicara dengan frase pendek, biasanya meluapkan kata yang lama saat       

mereka mempelajari kata yang baru

* bahasa verbal atau isyarat di bawah tingkat usianya

* skor rendah pada tes verbal, ekspresif yang baku

* bahasa, perbandaharaan kata, tata bahasa sederhana dan sangat terbatas

2.3 Perkembangan kemampuan bicara dan berbahasa pada anak normal.(Towne,1983 )

Umur(bulan)

Bahasa reseptif( bahasa pasif )

Bahasa ekspresif( bahasa aktif )

1

2

Kegiatan anak terhenti akibat suara

Tampak mendengarkan ucapan

Vokalisasi yang masih sembarangan, terutama huruf hidup.

Tanda – tanda vokal yang

5

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

15

18

pembicara, dapat tersenyum pada pembicara

Melihat kearah pembicara

Memberi tanggapan yang berbeda terhadap suara bernada marah / senang

Bereaksi terhadap panggilan namanya

Mulai mengenal kata – kata “da – da, papa, mama”

Bereaksi terhadap kata – kata “ naik, kemari, dada”

Menghentikan aktifitas bila namanya dipanggil

Menghentikan kegiatan bila dilarang

Secara tepat menirukan variasi suara tinggi

Reaksi atas pertanyaan sederhana dengan melihat atau menoleh

Reaksi dengan melakukan gerakan terhadap barbagai pertanyaan verbal

Mengetahui dan mengenali nama – nama bagian tubuh

Dapat mengetahui dan mengenali gambar – gambar obyek yang sudah akrab dengannya, jika obyek tersebut disebut namanya

menunjukkan perasaan senang, senyum sosial.

Tersenyum sebagai jawaban terhadap pembicara.Jawaban vokal terhadap rangsangan sosial.

Mulai meniru suara.

Protes vokal, berteriak karena kegirangan.

Mulai mengguanakan suara mirip kata – kata kacau.

Meniru rangkaian suara.

Kata – kata pertama mulai muncul.

Kata – kata yang kacau mulai dapat dimengerti dengan baik.Mengungkapkan kesadaran tentang obyekyang telah akrab dan menyebut namanya.

Kata – kata yang benar terdengar diantara kata – kata yang kacau, sering disertai dengan gerakan tubuhnya.

Lebih banyak menggunakan kata - kata dari pada gerakan, untuk mengungkapkan keinginannya.

Mulai mengkombinasikan kata –kata ( mobil, papa, mama,berdiri )

6

2.4 Fisiologi Bicara

Proses bicara melibatkan beberapa sistem dan fungsi tubuh, melibatkan sistem

pernafasan pusat khusus pengantar bicara diotak dalam cortex cerebri, pusat respirasi di

dalam batang otak dan struktur artikulasi, resonansi dari mulut serta rongga hidung.

Terdapat 2 hal proses terjadinya bicara, yaitu proses sensorik dan motorik :

Aspek sensorik meliputi : pendengaran, penglihatan, rasa raba berfungsi

untuk memahami apa yang didengar, dilihat dan dirasa.

Aspek motorik meliputi : mengatur larinx, alat – alat untuk articulasi,

tindakkan articulasi dan larinx yang bertanggung jawab untuk pengeluaran

suara.

Dalam otak terdapat 3 pusat yang mengatur mekanisme berbicara, dua pusat bersifat

resrtif yang mengurus penangkapan bahasa lisan dan tulisan serta satu pusat lainnya bersifat

ekspresif yang mengurus penatalaksanaan bahasa, ketiganya berada di hemisfer dominan dari

otak atau sistem SSP.

Area broca merupakan pusat bahasa ekspresif.

2.5 ETIOLOGI

Penyebab gangguan bahasa ekspresif tidak diketahui. Kerusakan serebral dan

keterlambatan maturasi dalam perkembangan serebral telah didalilkan sebagai penyebab yang

7

Proses pendengaran Area wernikotak Vormulasi dan bentuk articulasi

Area motorik

Getaran vibrasi dari pita suara

Bunyi dibentuk oleh gerakan bibir, lidah depan

Diotak yang menonjiol

gerakan bicara

mendasari, tetapi tidak ada bukti yang mendukung teori tersebut. ( Harorld, dkk, 1997 : hal

767 ). Penyebab gangguan bicara dan bahasa pada anak dapat kita lihat pada tabel berikut :

Penyebab Efek pada perkembangan bicara

1. Lingkungana. Sosial ekonomi kurangb. Tekanan keluargac. Keluarga bisu

d. Dirumah menggunakan bahasa bilingual

2. Emosia. Ibu yang tertekan b. Gangguan serius pada orang tuac. Gangguan serius pada anak

3. Masalah pendengarana. Konginetal

b. Di dapat

4. Perkembangan terlambata. Perkembangan lambatb. Perkembangan lambat, tetapi

masih dalam batas rata – ratac. Retardasi mental

5. Cacat bawaana. Palatoschizis

b. Sindrom down6. Kerusakan otak

a. Kelainan neuromuskular

b. Kelainan sensorimotorik

a. Terlambat b. Gagapc. Terlambat

pemerolehan bahasad. Terlambat perolehan

struktur bahasa

a. Terlambat pemerolehan bahasa

b. Terlambat atau gangguan perkembangan bahasa

c. Terlambat atau gangguan perkembangan bahasa

a. Terlambat / gangguan bicara yang permanen

b. Terlambat / gangguan bicara yang permanen

a. Terlambat bicarab. Terlambat bicara

c. Pasti terlambat bicara

a. Terlambat dan terganggu kemampuan bicaranya

b. Kemampuan bicaranya lebih rendah

a. Mempengaruhi kemampuan menghisap, menelan, mengunyah, dan

8

c. Palsi serebral

d. Kelainan persepsi

akhirnya timbul gangguan bicara dan artikulasi seperti disartria

b. Mempengaruhi kemampuan menghisap dan menelan, akhirnya menimbulkan gangguan artikulasi, seperti dispraksia

c. Berpengaruh pada pernafasan, makan dan timbul juga masalah artikulasi yang dapat menyebabkan disartria dan dispraksia

d. Kesulitan membedakan suara, mengerti bahasa, simbolisasi, mengenal konsep, akhirnya menimbulkan kesulitan belajar disekolah

2.6 MANIFESTASI KLINIS

*  usia 18 bulan, saat anak tidak dapat mengucapkan kata dengan spontan bahkan untuk

kata tunggal.

* sebelum usia 3 tahun bentuk kurang berat tidak terjadi smpai masa remaja awal, tetap

menunjukan keinginan berkomunikasi

* saat mulai bicara, defisit bahasa menjadi jelas, artikulasi immature

* usia 4 tahun, berbicara dengan frase pendek, biasanya meluapkan kata yang lama saat   

mereka mempelajari kata yang baru

* bahasa verbal atau isyarat di bawah tingkat usianya

* skor rendah pada tes verbal, ekspresif yang baku

*bahasa, perbandaharaan kata, tata bahasa sederhana dan sangat terbatas

9

2.7 DIAGNOSA BANDING

Dalam retardasi mental, pasien memiliki gangguan keseluruhan dalam fungsi

interlektual, seperti yang ditunjukkan oleh intelegensia yang dibawah normal pada semua

bidang. Kapasitas dan fungsi intelektual nonverbal pada anak – anakdengan gangguan bahasa

ekspresif adalah dalam batas normal.

Pada gangguan bahasa reseptif / ekspresif campuran, pemahaman bahasa (pembacaan

sandi) adalah jelas dibawah tingkat yang diharapkan menurut usianya, sedangkan pada

gangguan bahasa ekspresif, pemahaman bahasa tetap dalam batas normal.

Pada gangguan perkembangan pervasif, anak yang terkena tidak memiliki inner

language, rencana simbolik atau khayalan, pemakaian gerak isyarat yang sesuai, atau

kapasitas untuk membentuk hubungan sosial yang hangat dan penug arti, disamping

karakteristik kognitif utama. Selain itu anak menuinjukkan sedikit atau tidak menunjukkan

frustasi dengan ketidakmampuan berkomunikasi secara verbal.sebaliknya semua karakteristik

tersebut adalah ditemukan pada anak – anak dengan gangguan bahasa ekspresif.

2.8 TERAPI

Terapi harus dimulai segera setelah didiagnosa gangguan bahasa ekspresif. Yterapi

tersebut terdiri dari latihan pendorong prilaku dan praktek dengan fonem ( unit suara ).

Tujuannya adalah untuk meningkatkan jumlah frase dengan menggunakan mentode

menyusun balok dan terapi bicara konfensional.

2.9 PROGNOSIS

Pada umumnya, prognosis gangguan bahasa ekspresif adalah baik. Kecepatan dan derajat

pemulihan tergantung pada keparahan gangguan, motivasi anak untuk berperan serta dalam terapi,

dan pemberian bahasa yang tepat waktu dan intervensi terapitik lain. Adanya atau tidak adanya faktor

lain seperti kehilangan pendengaran yang sedang sampai yang parah, retardasi mental ringan, dan

masalah emosional parah. Juga mempengaruhi prognosis pemuluhan. Sebanyak 50 % anak –

anak dengan ganguan bahasa ekspresif ringan pulih spontan tanpa adanya tanda gangguan bahaasa,

tetapi anak – anak dengan gangguan bahasa ekspresif berat mungkin selanjutnya menunjukkan ciri –

ciri gangguan bahasa ringan sampai sedang.

10

PNP

Pola asuhan keluarga

11

HDR, Asietas

Gangguan bahasa ekspresif

Eksternal

Lingkungan Emosi Masalah

pendengaran Perkembangan

terlambat Cacat bawaan

Internal

Kerusakan otak Kelainan

neuromuskular Kelainan

sensorimotori Palsi cerebral Kelianan persepsi

Koping keluarga inefektif

ASUHAN KEPERAWATAN

I. Pengkajian

1) Identitas pasien

Umur → terjadi pada usia anak – anak

2) Dilihat dari beberapa aspek

a. Lingkungan sosial → lingkungan sosial yang tidak mendukung akan

menyebabkan gangguan bicara dan bahasa pada anak.

b. sensorikmotorik → gangguan menghisap dan menelan akhirnya akan

menyebabkan gangguan bahasa.

3) Riwayat tumbuh kembang → kegagalan tumbuh kembang dimasa lalu

4) Riwayat keluarga

5) Riwayt kelahiran → mempunyi riwayat prematur

6) Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan pendengaran

Pemeriksaan auditory brainstem responses → jika anak tidak

komperatif terhadap audiogram atau hasilnya mencurigakan

II. Diagnosa

Harga diri rendah berhubungan dengan gangguan komunikasi yang ditandai

komunikasi non verbal tidak ada atau abnormal, kurang kontak mata atau ekspresi

wajah kurang.

Asietas berhubungan dengan isolasi sosial yang ditandai menarik diri dan

penghindaran terhadap orang lain / tidak ada orang yang mendukung :

mengungkapkan perasaan penolakan / pengasingan diri.

Koping keluarga inefektif berhubungan dengan gangguan bahasa ekspresif pada

anak.

12

III. Intervensi / Implementasi

1) Harga diri rendah berhubungan dengan gangguan komunikasi yang ditandai

komunikasi non verbal tidak ada atau abnormal, kurang kontak mata atau ekspresi

wajah kurang.

Tujuan : Gangguan nkomunikasi yang ditandai komunikasi non verbal, kontak

mata, ekspresi wajah berkurang.

Kriteria hasil :

Menggunakan suara, kata – kata atau gerakan tubuh dengan cara

interaktif dengan orang lain.

Mengkomunikasikan kebutuhan atau keinginan pada orang terdekat

atau pemberi asuhan.

Mengawali interaksi secara verbal atau non verbal dengan yang lain.

Intervensi / implementasi Rasional1. Gunakan pendekatan tatap

muka ( mata dengan mata untuk menyampaikan ekspresi non verbal yang tepat ).

2. Dorong kontak mata dengan sesuatu yang dapat diterima anak ( mis : makan, obyek ).

3. Beri pujian kepada anak ketika mulai memperhatikan komunikasi.

4. Pilih bentuk alternatif komunikasi, seperti gambar, bahasa isyarat atau penggunaan komputer juga memungkinkan pada anak yang mengalami perkembangan bahasa yang minimal.

Meningkatkan minat tulus dan respon pada anak.

Kontak mata penting untuk menangkap perhatian anak, untuk menmgawali percakapan yang berhasil.

Pujian membantu anak mengembangkan rasa percaya diri dan membantu mempelajari cara anak mencoba berkomunikasi.

Tiga perempat anak yang dilatih dalam sistem komunikasi pertukaran gambar akhirnya berkomunikasi dengan bicara atau bebicara dengan gambar. Isyarat dapat menimbulkan kebih sedikit asietas dari pada ekspresi verbal bagi beberapa anak dan penggunaan komputer dapat membantu melibatkan anak dalam interaksi.

13

5. Rujuk untuk pengkajian dan les dengan kerjasama guru pendidik dan ahli.

Meningkatkan perencanaan penanganan dengan intervensi atau tehnik khusus yang sesuai.

2) Asietas berhubungan dengan isolasi sosial yang ditandai menarik diri dan

penghindaran terhadap orang lain / tidak ada orang yang mendukung :

mengungkapkan perasaan penolakan / pengasingan diri.

Tujuan : meminimalkan tanda menarik diri, dan penghindaran terhadap orang

lain.

Kriteria hasil :

Mengenali asietas dan mengidentifikasi faktor – faktor yang

terlibat dengan isolasi / kurusakan interaksi sosial.

Berpartisipasi dalam aktivitas untuk meningkatkan interaksi

dengan orang lain.

Memberi penguatan pasif diri terhadap perubahan yang dicapai.

Intervensi / implementasi Rasional1. Bentuk hubungan melalui

empati, kehangatan dan penghargaan.

2. Diskusikan situasi dirumah, libatkan keluarga / oran terdekat yang sesuai libatkan dalam rencana pulang.

3. Rujuk pada sumber – sumber diluar ( mis : kelompok pendukung, psikoterapi, konselor, penasehat spirituL ).

Apapun tentang bagaimana anak merasa cemas akan menyebabkan peningkatan prilakupetrikualistik. Membentuk hubungan saling percaya memberi dukungan dan mengkomunikasikan bahwa kita menerima si anak sebagai manusia yang memilih menentukan diri sendiri.

Kembali pada lingkungan rumah yang tidak berubah meningkatkan resiko klien kembali kompulsif.

Mungkin perlu bantuan penunjang atau pendukung untuk memp[ertahan penyembuhan / Penegendalian.

14

3) Koping keluarga inefektif berhubungan dengan gangguan bahasa ekspresif pada

anak.

Tujuan : Dilakukan terapi ini bisa menurunkan / meminimalkan gangguan bahsa

ekspresif pada anak.

Kriteria hasil :

Mengungkapkan pengetahuan dan pemahaman yang tepat mengenai

gangguan anak.

Mengekspresikan perasaan yang tepat dengan penurunan prilaku defensif.

( penyangkalan, proyeksi, rasionalisasi )

Intervensi / implementasi Rasional1. Temui anggota keluarga

secara teratur untuk mendiskusikan perasaan dan prilaku.

2. Bantu kelurga mengembangkan metode baru yang berhubungan dengan prilaku anak.

3. Rujuk kesumber – sember lain jika ( mis : psikoterapi, rohaniawan, kelompok pendukung ).

4. Dorong keterlibatan keluarga dalam program training untuk menjadi psikoterapi sesuai indikasi.

Konseling dapat membantu keluarga mengekspresikan perasaan, memaparkan reaksi mereka pada gangguan pada anak.

Keterampilan intervensi yang efektif dapat membantu kelurga untuk meningkatkan harga diri dan mengontrol lingkungan mereka.

Mengembangkan sistem pendukung dapat mempertahankan keterampilan koping integritas keluarga : memberikan contoh peran dan harapan masa depan.

Meningkatkan keterlibatan yang besar dan kesinambungan situasi terapeutik memungkinkan pemantauan terapi dan perkembangan anak.

IV. Evaluasi

Dapat menggunakan suara, kata – kata atau gerakan tubuh dalam cara yang

interaktif dengan orang lain.

Anak dapat mengawali interaksi secara verbal / non verbal dengan orang lain.

15

Anak dapat berpartisipasi dalam aktivitas untuk meningkatkan interaksi dengan

oran lain.

Keluarga mampu menunjukkan metode koping untuk prilaku anak yang lebih

konsisten dan efektif.

Keluarga menggunakan pengetahuan dan pemahaman yang tepat mengenai

gangguan pada anaknya.

Keluarga mencari dukungan terapeutik sesuai dengan kebutuhan dari lu

16

BAB III

PENUTUP

3.1 Kesimpulan

Jadi bahasa dibagi menjadi dua bagian yang disebut reseptif/ pemahaman dan

ekspretif atau pengungkapan secara verbal. Gangguan bahasa ekspresif merupakan salah satu

gangguan komunikasi dimana kemampuan ekspresif anak berada di kemampuan yang

diharapkan. Namun gangguan bahasa ekspresif ini pada umumnya prognosisnya adalah baik,

jika gangguan ini dapat terditeksi lebih dini dengan catatan etiologinya memungkinkan

terjadi penyembuhan dengan terapi yang dimulai segera setelah di diagnosa gangguan bahasa

ekspresif. Terapi tersebut terdiri dari latihan pendengaran, prilaku dan praktek dengan

foenem ( unit suara ).

Oleh karena itu setiap anak berkembang dengan kemampuan yang berbeda-beda,

hindarilah menilai setiap anak berpatok ketat kepada perkiraan umur dibawah. Jarak usia

dibawah hanyalah sebagai panduan dari kemampuan si anak pada umur-umur

tertentu.Pemerolehan bahasa juga bisa dilihat dari kebiasaan melihat maupun mendengar dari

kecil.

17

DAFTAR PUSTAKA

Muslim, Rusdi. 2003. Diagnosa gangguan jiwa, rujukan pengkajian PPDGI –III.

Jakarta : Pt. Nun jaya

Judith M. Wilkinson. 2006. Buku saku diagnosa keperawatan NIC – NOC. Jakarta :

EGC

Soetjiningsih. 1995. Tumbuh kembang anak. Jakarta :EGC

Dongoes, marilynne. 2006. Rencana asuhan keperawatan psikiatri. Jakarta : EGC

Karplan, harold I. 1997. Sinopsis psikiatri jilid 2. Jakarta : Bina Rupa Aksara

18