of 27 /27
ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN GAGAL GINJAL AKUT DI SUSUN OLEH : KELOMPOK 5 DARWIS RINA MERLIN RIRI CELSI DEBI PESSIWARISA MARYATI LABUAJI SITI H SOLISSA MARUTA NOKO BETHY OKTAVINA H IMANUEL TITARSOLE 1

Askep Gagal Ginjal Akut

Embed Size (px)

DESCRIPTION

Pengkajian, diagnosa, intervensi, implementasi, dan eveluasi

Text of Askep Gagal Ginjal Akut

R.Bedah F

ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN

gagal ginjal akut

DI SUSUN

OLEH :

kelompok 5darwis

rina merlin riri

celsi debi pessiwarisa

maryati labuaji

siti h solissa

maruta noko

bethy oktavina h

imanuel titarsole

Asuhan Keperawatan Gagal Ginjal Akut

A. Pengertian Gagal Ginjal Akut

Adalah penurunan tiba-tiba faal ginjal pada individu dengan ginjal sehat sebelumnya, dengan atau tanpa oliguria dan berakibat azotemia progresif disertai kenaikan ureum dan kreatinin darah (Imam Parsoedi A dan Ag. Soewito :Ilmu Penyakit dalam Jilid II;91 )

B. Klasifikasi :

1. Gagal Ginjal Akut Prerenal

2. Gagal Ginjal Akut Post Renal

3. Gagal Ginjal Akut Renal

Gagal Ginjal Akut Prerenal;

Gagal ginjal akut Prerenal adalah keadaan yang paling ringan yang dengan cepat dapat reversibel, bila ferfusi ginjal segera diperbaiki. Gagal ginjal akut Prerenal merupakan kelainan fungsional, tanpa adanya kelainan histologik/morfologik pada nefron. Namun bila hipoperfusi ginjal tidak segera diperbaiki, akan menimbulkan terjadinya nekrosis tubulat akut (NTA).

Etiologi

1.Penurunan Volume vaskular ;

a. Kehilangan darah/plasma karena perdarahan,luka bakar.

b. Kehilangan cairan ekstraselular karena muntah, diare.

2. Kenaikan kapasitas vaskular

a. sepsis

b. Blokade ganglion

c. Reaksi anafilaksis.

3. Penurunan curah jantung/kegagalan pompa jantung

a. renjatan kardiogenik

b. Payah jantung kongesti

c. Tamponade jantung

d. Distritmia

e. Emboli paru

f. Infark jantung.

Gagal Ginjal Akut Posrenal

GGA posrenal adalah suatu keadaan dimana pembentukan urin cukup, namun alirannya dalam saluran kemih terhambat. Penyebab tersering adalah obstruksi, meskipun dapat juga karena ekstravasasi

Etiologi

1. Obstruksi

a. Saluran kencing : batu, pembekuan darah, tumor, kristal dll.

b. Tubuli ginjal : Kristal, pigmen, protein (mieloma).

2. Ektravasasi.

Gagal Ginjal Akut Renal

1. GGA renal sebagai akibat penyakit ginjal primer seperti :

a. Glomerulonefritis

b. Nefrosklerosis

c. Penyakit kolagen

d. Angitis hipersensitif

e. Nefritis interstitialis akut karena obat, kimia, atau kuman.

2.Nefrosis Tubuler Akut ( NTA )

Nefropati vasomotorik akut terjadi karena iskemia ginjal sebagai kelanjutan GGA. Prerenal atau pengaruh bahan nefrotoksik.Bila iskemia ginjal sangat berat dan berlangsung lama dapat mengakibatkan terjadinya nekrosis kortikol akut( NKA) dimana lesi pada umumnya difus pada seluruh korteks yang besifat reversibel.Bila lesinya tidak difus (patchy) ada kemungkinan reversibel.

Pemeriksaan Laboratorium :

1. Darah : ureum, kreatinin, elektrolit, serta osmolaritas.

2. Urin : ureum, kreatinin, elektrolit, osmolaritas, dan berat jenis.

3. Kenaikan sisa metabolisme proteinureum kreatinin dan asam urat.

4. Gangguan keseimbangan asam basa : asidosis metabolik.

5. Gangguan keseimbangan elektrolit : hiperkalemia, hipernatremia atau hiponatremia, hipokalsemia dan hiperfosfatemia.

6. Volume urine biasanya kurang dari 400 ml/24 jam yang terjadi dalam 24 jam setelah ginjal rusak.

7. Warna urine : kotor, sedimen kecoklatan menunjukan adanya darah, Hb, Mioglobin, porfirin.

8. Berat jenis urine : kurang dari 1,020 menunjukan penyakit ginjal, contoh : glomerulonefritis, piolonefritis dengan kehilangankemampuan untuk memekatkan; menetap pada 1,010menunjukan kerusakan ginjal berat.

9. PH. Urine : lebih dari 7 ditemukan pada ISK., nekrosis tubular ginjal, dan gagal ginjal kronik.

10. Osmolaritas urine : kurang dari 350 mOsm/kg menunjukan kerusakan ginjal, dan ratio urine/serum sering 1:1.

11. Klierens kreatinin urine : mungkin secara bermakna menurun sebelum BUN dan kreatinin serum menunjukan peningkatan bermakna.

12. Natrium Urine : Biasanya menurun tetapi dapat lebih dari 40 mEq/L bila ginjal tidak mampu mengabsorbsi natrium.

13. Bikarbonat urine : Meningkat bila ada asidosis metabolik.

14. SDM urine : mungkin ada karena infeksi, batu, trauma, tumor, atau peningkatan GF.

15. Protein : protenuria derajat tinggi (3-4+) sangat menunjukan kerusakan glomerulus bila SDM dan warna tambahan juga ada. Proteinuria derajat rendah (1-2+) dan SDM menunjukan infeksi atau nefritis interstisial. Pada NTA biasanya ada proteinuria minimal.

16. Warna tambahan : Biasanya tanpa penyakit ginjal ataui infeksi. Warna tambahan selular dengan pigmen kecoklatan dan sejumlah sel epitel tubular ginjal terdiagnostik pada NTA. Tambahan warna merah diduga nefritis glomular.

Darah :

1. Hb. : menurun pada adanya anemia.

2. Sel Darah Merah : Sering menurun mengikuti peningkatan kerapuhan/penurunan hidup.

3. PH : Asidosis metabolik (kurang dari 7,2) dapat terjadi karena penurunan kemampuan ginjal untuk mengeksresikan hidrogen dan hasil akhir metabolisme.

4. BUN/Kreatinin : biasanya meningkat pada proporsi ratio 10:1

5. Osmolaritas serum : lebih beras dari 285 mOsm/kg; sering sama dengan urine.

6. Kalium : meningkat sehubungan dengan retensi seiring dengan perpindahan selular ( asidosis) atau pengeluaran jaringan (hemolisis sel darah merah).

7. Natrium : Biasanya meningkat tetapi dengan bervariasi.

8. Ph; kalium, dan bikarbonat menurun.

9. Klorida, fosfat dan magnesium meningkat.

10. Protein : penurunan pada kadar serum dapat menunjukan kehilangan protein melalui urine, perpindahan cairan, penurunan pemasukan, dan penurunan sintesis,karena kekurangan asam amino esensial

11. CT.Skan

12. MRI

13. EKG mungkin abnormal menunjukan ketidakseimbangan elektrolit dan asam/basa.

C. Pengkajian

1. Aktifitas dan istirahat :

a. gejala : Kelitihan kelemahan malaese

b. Tanda : Kelemahan otot dan kehilangan tonus.

2. Sirkulasi.

Tanda : hipotensi/hipertensi (termasuk hipertensi maligna,eklampsia, hipertensi akibat kehamilan).

Disritmia jantung.

Nadi lemah/halus hipotensi ortostatik(hipovalemia).

DVI, nadi kuat,Hipervolemia).

Edema jaringan umum (termasuk area periorbital mata kaki sakrum).

Pucat, kecenderungan perdarahan.

3. Eliminasi

a. Gejala : Perubahan pola berkemih, peningkatan frekuensi,poliuria (kegagalan dini), atau penurunan frekuensi/oliguria (fase akhir)

Disuria, ragu-ragu, dorongan, dan retensi (inflamasi/obstruksi, infeksi).

Abdomen kembung diare atau konstipasi

Riwayat HPB, batu/kalkuli

b. Tanda : Perubahan warna urine contoh kuning pekat,merah, coklat, berawan.

Oliguri (biasanya 12-21 hari) poliuri (2-6 liter/hari).

4. Makanan/Cairan

a. Gejala : Peningkatan berat badan (edema) ,penurunan berat badan (dehidrasi).

Mual , muntah, anoreksia, nyeri uluhati

Penggunaan diuretik

b. Tanda : Perubahan turgor kulit/kelembaban.

Edema (Umum, bagian bawah).

5. Neurosensori

a. Gejala : Sakit kepala penglihatan kabur.

Kram otot/kejang, sindrom kaki Gelisah.

b. Tanda : Gangguan status mental, contoh penurunan lapang perhatian, ketidakmampuan berkonsentrasi, kehilangan memori, kacau, penurunan tingkat kesadaran (azotemia, ketidak seimbangan elektrolit/ asama basa.

Kejang, faskikulasi otot, aktifitas kejang.

6. Nyeri/Kenyamanan

a. Gejala : Nyeri tubuh , sakit kepala

b. Tanda : Perilaku berhati-hati/distrkasi, gelisah.

7. Pernafasan

a. Gejala : nafas pendek

b. Tanda : Takipnoe, dispnoe, peningkatan frekuensi, kusmaul, nafas amonia, batuk produktif dengan sputum kental merah muda( edema paru ).

8. Keamanan

a. Gejala : adanya reaksi transfusi

b. Tanda : demam, sepsis(dehidrasi), ptekie atau kulit ekimosis, pruritus, kulit kering.

9. Penyuluhan/Pembelajaran:

Gejala : riwayat penyakit polikistik keluarga, nefritis herediter, batu urianrius, malignansi., riwayat terpapar toksin,(obat, racun lingkungan), Obat nefrotik penggunaan berulang Contoh : aminoglikosida, amfoterisisn, B,anestetik vasodilator, Tes diagnostik dengan media kontras radiografik, kondisi yang terjadi bersamaan tumor di saluran perkemihan, sepsis gram negatif, trauma/cedera kekerasan , perdarahan, cedra listrik, autoimunDM, gagal jantung/hati.

D. Diagnosa Keperawatan yang mungkin muncul :

1. Perubahan kelebihan volume cairan b/d gagal ginjal dengan kelebihan air.

2. Resiko tinggi terhadap menurunnya curah jantung berhubungan dengan ketidakseimbangan cairandan elektrolit, gangguan frekuensi, irama, konduksi jantung, akumulasi/penumpukan urea toksin, kalsifikasi jaringan lunak.

3. Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan katabolisme protein

4. Kelelahan berhubungan dengan penurunan produksi energi metabolik/pembatasan diet, anemia.

5. Resiko tinggi terhadap infeksi b/d depresi pertahanan imunologi.

6. Resiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan b/d kehilangan cairan berlebihan.

7. Kurang pengetahuan tentang kondisi,prognosis dan kebutuhan pengobatan b/d kurang mengingat.

E. Rencana Intervensi

Diagnosa Kep.Tujuan / KriteriaIntervensiRasional

1. Perubahan kelebihan cairan b/d gagal ginjal dgn kelebihan airPerubahan kelebihan cairan tidakterjadi

Kriteria :

Menunjukan haluaran urine tepat

BJ.urine normal

BB stabil

Tanda vital normal

Edema tidak adaCatat pemasukan dan pengeluaran akurat.

Awasi bj. Urine

Timbang BB. Tiap hari dengan alat yang sama.

Awasi nadi, Tekanan darah, suara paru.

Kaji kulit, wajah area edema evaluasi derajat edema

Auskulstasi paru dan bunyi jantung

Kolaborasi ;

Perbaiki penyebab : contohnya memperbaiki ferfusi ginjal

Awasi pemeriksaan Lab: Bun,Kreatinin, Na, K, Hb/Ht, Foto thorax

Batasi cairan sesuai dengan Indikasi

Berikan obat sesuai dengan indikasi:Diuretik,antihipertensi.Menentukan fungsi ginjal dan kebutuhan penggantian cairan.

Mengukur kemampuan ginjal mengkonsentrasikan urin.

Pengawasan status cairan tubuh

Mengetahui tachicardi,hipertensi dan edema paru dan bunyi nafas tambahan.

Mudah terjadinya edema dan mengetahui akumulasi cairan

Deteksi dini terjadinya oedema paru

Mengembalikan ke fungsi normal.

Mengkaji berlanjutnya disfungsi gagal

Manajemen cairan diukur untuk menggantikan pengeluaran dari semua sumber ditambah prakiraan kehilangan yang tak tampak..

Untuk melebarkan lumen tubulerdari debris, meningkatkan vol. Urine adekuat, antihipertensi untuk mengatasi hipertensi sehingga menurunkan aliran darah ginjal

2. Resiko tinggi tehadap penurunan curah jantung b/d kelebihan cairanTujuanPenurunan curah jantung tidak terjadi, denga kriteria :

Mempertahankan curah jantung,

TD. Dan denyut jantung normal

Nadi ferifer kuat: sama dengan waktu pengisisn kapilerAwasi TD dan frekuensi jantung

Observasi EKG

Auskultasi bunyi jantung.

Kaji warna kulit, membran mukosa dan dasar kuku.

Selidiki kram otot, kesemutan pada jari dan kejang otot.

Pertahankan tirah baring dan dorong istirahat adekuat

Kolaborasi :

Pemeriksaan : Lab.K,Na, Ca.

Berikan tambahan oksigen

Berikan obat sesuai dengan indikasi : Inotropik(digoksin)

NabicDeteksi dini terhadap kelebihan cairan

Respon terhadap berlanjutnya gagal ginjal

Deteksi dini untuk persiapan dialisis

Deteksi dini terhadap vasokontriksi atau anemia, sianosis yang mungkin berhubungan dgn. Gagal ginjal

Indikator hipokalemia yang dpt. mempengaruhi kontraktilitas dan fungsi jantung.

Menurunkan konsumsi oksigen/kerja jantung

Deteksi dini perubahan elektrolit darah

Memaksimalkan sediaan oksigen.

Memperbaiki curah jantung

Mengatasi Hipokalemia dan memperbaiki iritabilitas jantung.

Memperbaiki asidosis

3. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d katabolisme protein.Tujuan kebutuhan nutrisi terpenuhi, dengan kriteria ;

Mempertahankan/meningktkan Berat badan,

Bebas oedema.Kaji/catat pemasukan diet

Berikan makanan sedikit dan sering

Tawarkan perawatan mulut, berikan permen karet atau penyegar mulut diantara waktu makan

Timbang berat badan setiap hari

Kolaborasi: konsul dengan ahli gizi.

Berikan tinggi kalori, rendah protein, rendah garam.

Berikan obat sesuai dengan indikasi; Fe, Ca, Vit. D, Vit Bcompleks

Anti emetikMembantu dalam mengidentifikasi defisiensi dari kebutuhan diet.

Meminimalkan anoreksia dan mual

Menghindari membran mukosa mulut kering dan pecah

Deteksi dini perpindahan keseimbangan cairan

Menentukan kalori individu, dan kebutuhan nutrisi

Kalori diperlukan untuk memenuhi kebut. Energi, rendah protein disesuaikan dengan fungsi ginjal yang menurun.

Mengatasi anemia, memperbaiki kadar normal serum , memudahkan absorbsi kalsium, diperlukan koenzim, pada pertumbuhan sel..

4. Kelelahan b/d penurunan produksien energi metabolik/pembatasan diet, anaemiaTujuan :

Kelelahan berkurang/hilangdengan kriteria :

Berpartisipasi pada aktivitas yang diberikanEvaluasi laporan kelelahan

Kaji kemampuan untuk berpartisipasi dalam aktivitas yang diinginkan.

Identifikasi faktor stress yang dapat memperberat

Rencanakan periode istirtahat adekuat

Berikan bantuan dalam aktivitas sehari-hari

Tingkatkan partisipasi sesuai dengan kemampuan

Kolaborasi ; Awasi ; pemeriksaaan ElekrolitMenentukan derajat dan efek ketidakmampuan.

Membantu memilihkan intervensi

Mengatasi penyebab

Mencegah kelelahan berlebihan

Memberikan keamanan pada pasien

Membatasi frustasi..

Ketidakseimbangan mengganggu fungsi neuromuskuler

5. Resiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan b/d kehilangan cairan yang berlebihan.Tujuan :

Kekurangan cairan tidak terjadi, dengan kriteria ;

Intake dan out put seimbang

Turgor kulit baik.

Membran mukosa lembab, nadi ferifer teraba, elektroluit dalam batas normal.

Ukur pemasukan dan pengeluaran dengan akurat

Perhatikan tanda dan gejala dehidrasi

Berikan cairan yang diizinkan/program pengobatan

Kontrol suhu lingkunganMembantu memperkirakan kebutuhan cairan

Kehilangan caiarn dapat menyebabkan status gangguan hipovolemik

Fase diuretik dpt. berlanjut fase oliguria, waspada dehidrasi nokturnal.

Menurunkan diaforesis..

6. Resiko tinggi terhadap infeksi b/d depresi pertahanan imunologi.Tujuan :

Resiko infeksi tidak terjadi, dengan kriteria ;tidak mengalami tanda-tanda infeksiPatuhi prosedur perawatan/tingkatkan cuci tangan yang baik.

Hindari prosedur invasif

Berikan perawatan kateter rutindan tingkatkan perawatan perianal

Dorong nafas dalam batuk dan pengubahan posisi sering.Menurunkan resiko infeksi silang

Membatasi introduksi bakteri ke dalam tubuh

Menurunkan resiko ISK asenden

Mencegah atelektasis, menurunkan resiko infeksi paru.

7. Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis dan kebutuhan pengobatan b/d kurang mengingat.Klien dan keluraga dapat memahami, tentang kondisi, prognosis, dan pengobatan, dengan kriteria:

Menunjukan perubahan prilaku, dapat berpartisipasi dalam pengobatan dan perawatanKaji ulang proses penyakit, prognosis, dan faktor pencetus jika diketahui.

Jelaskan tingkat fungsi ginjal, setelsh episode akut berlalu.

Diskusikan dialisis ginjal bila dilakukan

Kaji ulang rencana diet

Dorong pasien dan keluarga untuk mengobservasi karakteristik urine, jumlah frekuensi dan pengeluaran

Diskusikan pembatasan aktivitas

Diskusikan penggunaan obat

Tekankan perlunya perawatan, pemeriksaan lab.

Identifikasi gejala yang memerlukan intervensi medik, contohnya peningkatan BB, oedema, letargi, perdarahan,tanda infeksi, atau gangguan mental.Memberikan dasar pengetahuan

Pasien mungkin mengalami defek sisa yang bersifat sementara

Sebagai informasi tambahan dalam mengambil keputusan

Nutrisi adekuat perlu untuk proses penyembuhan

Perubahan dapat menunjukan gangguan fungsi ginjal

Tindakan penghematan energi.

Obat dapat menimbulkan reaksi toksik pada ginjal, perlu dilaporkan penggunaan obat oleh pasien.

Menghindari kekambuhan/komplikasi

Upaya dalam mencegah komplikasi.

Analisa Data

Nama Klien : Tn. A

Ruang : Bedah F.

DataKemungkinan PenyebabMasalah

S.: Klien mengeluh badan lemas, mual-mual, nafsu makan menururn

O.: Hb, 7,7mg/dl.ARF

Penurunan fungsi glomerolus

Pembentukan eritropoetin berkurang

Hb. Berkurang

Ureum dan kreatinin meningkat

Mual-mual, kurang nafsu makan

Resiko terjadi gangguan transport oksigenResiko terjadi gangguan transport oksigen

S. Klien mengeluh sering cegukan

O.:Intake 2700 CC. Output 3300 CC urea N:13,3 mg/dl, Kreatinin:0,97 K;31,Na..: 141 Cl.: 111ARF

(Penurunan Fungsi Glomerolus

Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit

Intake dan out put tidak seimbang

Kekurangan cairanKekurangan cairan

S. Nyeri pada tempat pemasangan PNS tidak, bengkak tidak, keluar cairan exudat.tidak.riwayat Hidro Nephrosis Berat

O.: Terpasang PNS kiri dan kananTindakan injury pada jaringan kulit sampai ginjaklResiko infeksi.

Diagnosa Keperawatan Dan Prioritas Diagnosa

1. Kekurang cairan b/d intake dan out put tidak seimbang

2. Resiko gangguan transport oksigen b/d Hb. Berkurang

3.Resiko terjadi infeksi b/d tindakan injury pada jaringan kulit sampai ginjal

Perencanaan Keperawatan

Nama Klien :

Ruang : Bedah F

DiagnosaTujuan-KriteriaIntervensiRasional

1. Kekurangan volume cairan b/d kehilangan cairan yang berlebihan.Tujuan :

Kekurangan cairan tidak terjadi, dengan kriteria ;

Intake dan out put seimbang

Turgor kulit baik.

Membran mukosa lembab, nadi ferifer teraba, elektroluit dalam batas normal.Ukur pemasukan dan pengeluaran dengan akurat

Perhatikan tanda dan gejala dehidrasi

Berikan cairan yang diizinkan/program pengobatan

Kontrol suhu lingkunganMembantu memperkirakan kebutuhan cairan

Kehilangan caiarn dapat menyebabkan status gangguan hipovolemik

Fase diuretik dpt. berlanjut fase oliguria, waspada dehidrasi nokturnal.

Menurunkan diaforesis..

Resiko gangguan transport oksigen b/d Hb. KurangTujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan ,klien dapat menunjukan peningkatan Hb.

Dengan kriteria :

Hb. Meningkat, mual muntah berkurang, nafsu makan bertambahJelaskan penyebab badan lemas, tidak nafsu makan, mual-mual.

Berikan Transfusi s/d program pengobatan

1) Istirahatkan klien

Berikan diet s/d program( TKRP)

Observasi vital sign dan daerah akral

Kolaborasi :

Berikan Anti mual sebelum makan Dengan penjelasan klien dapat memahami sehingga dapat berkoordinasi dalam tindakankeperawatan/terapi.

Meningkatkan Hb.meningktan transport oksigen

Membatasi kebutuhasn oksigenasi jaringan.

Menyesuaikan dengan fungsi ginjal yang terganggu

Deteksi dini gangguan transport oksigen daerah ferifer

Mengatasi gangguan , meningkatkan nafsu makan, memperbaiki kondisi.

Resiko terjadi infeksi b/d tindakan pemasangan PNS.kiri dan kananTujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan klien tidak menunjukan tanda-tanda infeksi, dengan kriteria :daerah pemasangan PNS. Tidak bengkak, tidak merah, tidak keluar cairan exudat, tidak nyeri.Rawat luka daerah pemasangan PNS setiap hari, dengan memperhatikan sterilitas.

Observasi tanda-tanda infeksi pada daerah pemasangan PNS.

Berikan obat antibiotika s/d program pengobatan.Membatasi/menghindari terjadinmya infeksi

Deteksi dini terhadap tansda-tanda infeksi

Implementasi Keperawatan

Nama Klien : Tn. A

Ruang : Bedah F

No. DX.Tanggal/

Hari/jamImplementasiPerawat

3

3

1

2

3

2Senin,

25 03-02

09.00

10.00

11.00

12.00

12.15Melakukan pengkajian

Melakukan pemeriksaan fisik

Melakukan perawatan luka pad tempat pemasangan PNS. Kiri dan kanan

Observasi vital sign(TD, Nadi, RR, dan Suhu )

Observasi kepatenan pemasangan infus dan jenis cairan serta jumlah/24 jam

Memberikan transfusi 1. 1kantong(250cc)

Observasi vital sign( TD, Nadi, RR dan suhu )

Memberikan obat Ipepsan liquid.sebelum makan 1 sendok makan.

Observasi makan kliensubhan

2

2

3

2

2

3

3

2

1

2

1Selasa

26-03-02

07.30

08.00

08.20

08.30

09.00

10.00

12.00

12.15

13.00Merapikan tempat tidur dan lingkungan klien.

Memberikan obat Ipepsan sebelum makan (1 sendok makan)

Mengobservasi makan klie

Memberikan obat oral : Kalnex 1 tab( 250 mg), Cefspan ( 50 mg), Kaltropen 1 tab.( 50 mg.

Mengambil pemeriksaan darah ( kreatini dan Ureum )

Memberikan transfusi ke 3

Merawat luka daerah pemasangan PNS kiri dan kanan

Melakukan observasi tanda-tanda infeksi.

Kolaborasi dengan dokter obat Ipepsan ( habis)

Observasi vital sign ( TD. Nadi, RR, dan suhu )

Observasi makan klien, mengingatkan sebelumnya minum Ipepsan 1 sendok makan

Observasi intake dan out putsubhan

Rabu

27-03-02

14.00

15.00

17.00

18.00

19.00Observasi vital sign( TD, Nadi, RR, dan suhu )

Membantu merawat personal hygiene klien, mengenjurkan agar membersihkan kulit , memberi talk dan mengganti pakaian ( mengurangi gatal)

Memberikan obat oral

Melakukan observasi vital sign (TD, Suhu, Nadi dan RR )

Melakukan evalusi ( rencana pindah Bedah D)subhan

Evaluasi

Nama Klien : Tn. A

Ruang : Bedah F

No. DXHari/Tanggal/JamEvaluasiPerawat

1

2

3Rabu,27-03-02

1930S. keluhan cegukan tidak ada

O.: intake , 3200cc, out put 2700cc

Lab. Ureum : 13,3, kreatini, 0,97

A; Resiko kekurangan cairan tidak terjadi

P.: Waspadai terus keseimbangan cairan, teruskan intervensi 1,2,3 dan 4)

S.:Keluhan badan lemas, berkurang, nafsu makan ada, mual-mual hilang, tapi dengan bantuan obat ipepsan

O.: Hb. 10,1mg/dl

A. Resiko terjadi gangguan transport oksigen tidak terjadi

P. : Lanjutkan intervensi 1,2,3 dan 4

S. : Nyeri pada tempat pemasangan PNS, tidak, bengkak, tidak, merah tidak keluar cairan exudat tidak.

O. Tanda-tanda infeksi tidak ada

A. Resiko infeksi tidak terjadi

P.: Lanjutkan intervensi 1,2,3 sampai PNS dilepas.subhan

PAGE 2