Askep DM Ulkus Grade II

ASUHAN KEPERAWATANPADA Tn M DENGAN DIABETES MELLITUS DAN

CELLULITISDI RUANG J RSUP Dr SOERADJI TIRTONEGORO KLATEN

Tugas MandiriStase Keperawatan Medikal Bedah Tahap Profesi

Program Studi Ilmu Keperawatan

Disusun Oleh:FIKA NUR INDRIASARI

00/137910/KU/09769

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATANFAKULTAS KEDOKTERAN UGM

YOGYAKARTA2005

A. TINJAUAN TEORITIS

1. Pengertian Diabetes mellitus

Diabetes Mellitus adalah keadaan hiperglikemi kronik yang disertai

berbagai kelainan metabolik akibat gangguan hormonal yang menimbulkan

berbagai komplikasi kronik pada mata, ginjal, saraf dan pembuluh darah

(Mansjoer dkk,1999). Sedangkan menurut Francis dan John (2000), Diabetes

Mellitus klinis adalah suatu sindroma gangguan metabolisme dengan

hiperglikemia yang tidak semestinya sebagai akibat suatu defisiensi sekresi

insulin atau berkurangnya efektifitas biologis dari insulin atau keduanya.

2. Klasifikasi

Klasifikasi Diabetes Mellitus dari National Diabetus Data Group: Classification

and Diagnosis of Diabetes Mellitus and Other Categories of Glucosa Intolerance:

a. Klasifikasi Klinis

1) Diabetes Mellitus

a) Tipe tergantung insulin (DMTI), Tipe I

b) Tipe tak tergantung insulin (DMTTI), Tipe II

(1) DMTTI yang tidak mengalami obesitas

(2) DMTTI dengan obesitas

2) Gangguan Toleransi Glukosa (GTG)

3) Diabetes Kehamilan (GDM)

b. Klasifikasi risiko statistik

1) Sebelumnya pernah menderita kelainan toleransi glukosa

2) Berpotensi menderita kelainan toleransi glukosa

Pada Diabetes Mellitus tipe 1 sel-sel β pancreas yang secara normal

menghasilkan hormon insulin dihancurkan oleh proses autoimun, sebagai

akibatnya penyuntikan insulin diperlukan untuk mengendalikan kadar glukosa

darah. Diabetes mellitus tipe I ditandai oleh awitan mendadak yang biasanya

terjadi pada usia 30 tahun.

Diabetes mellitus tipe II terjadi akibat penurunan sensitivitas terhadap insulin

(resistensi insulin) atau akibat penurunan jumlah produksi insulin.

3. Etiologi

a. Diabetes Mellitus tergantung insulin (DMTI)

1) Faktor genetic

Penderita diabetes tidak mewarisi diabetes tipe I itu sendiri tetapi

mewarisi suatu presdisposisi atau kecenderungan genetic kearah

terjadinya diabetes tipe I. Kecenderungan genetic ini ditentukan pada

individu yang memililiki tipe antigen HLA (Human Leucocyte Antigen)

tertentu. HLA merupakan kumpulan gen yang bertanggung jawab atas

antigen tranplantasi dan proses imun lainnya.

2) Faktor imunologi

Pada diabetes tipe I terdapat bukti adanya suatu respon autoimun. Ini

merupakan respon abnormal dimana antibody terarah pada jaringan

normal tubuh dengan cara bereaksi terhadap jaringan tersebut yang

dianggapnya seolah-olah sebagai jaringan asing.

3) Faktor lingkungan

Faktor eksternal yang dapat memicu destruksi sel β pancreas, sebagai

contoh hasil penyelidikan menyatakan bahwa virus atau toksin tertentu

dapat memicu proses autuimun yang dapat menimbulkan destuksi sel β

pancreas.

b. Diabetes Mellitus tak tergantung insulin (DMTTI)

Secara pasti penyebab dari DM tipe II ini belum diketahui, factor genetic

diperkirakan memegang peranan dalam proses terjadinya resistensi insulin.

Diabetes Mellitus tak tergantung insulin (DMTTI) penyakitnya mempunyai

pola familiar yang kuat. DMTTI ditandai dengan kelainan dalam sekresi

insulin maupun dalam kerja insulin. Pada awalnya tampak terdapat resistensi

dari sel-sel sasaran terhadap kerja insulin. Insulin mula-mula mengikat dirinya

kepada reseptor-reseptor permukaan sel tertentu, kemudian terjadi reaksi

intraselluler yang meningkatkan transport glukosa menembus membran sel.

Pada pasien dengan DMTTI terdapat kelainan dalam pengikatan insulin

dengan reseptor. Hal ini dapat disebabkan oleh berkurangnya jumlah tempat

reseptor yang responsif insulin pada membran sel. Akibatnya terjadi

penggabungan abnormal antara komplek reseptor insulin dengan system

transport glukosa. Kadar glukosa normal dapat dipertahankan dalam waktu

yang cukup lama dan meningkatkan sekresi insulin, tetapi pada akhirnya

sekresi insulin yang beredar tidak lagi memadai untuk mempertahankan

euglikemia (Price,1995). Diabetes Mellitus tipe II disebut juga Diabetes

Mellitus tidak tergantung insulin (DMTTI) atau Non Insulin Dependent

Diabetes Mellitus (NIDDM) yang merupakan suatu kelompok heterogen

bentuk-bentuk Diabetes yang lebih ringan, terutama dijumpai pada orang

dewasa, tetapi terkadang dapat timbul pada masa kanak-kanak.

Faktor risiko yang berhubungan dengan proses terjadinya DM tipe II,

diantaranya adalah:

1) Usia ( resistensi insulin cenderung meningkat pada usia di atas 65 tahun)

2) Obesitas

3) Riwayat keluarga

4) Kelompok etnik

3. Patofisiologi

DM Tipe I DM Tipe II

Ibarat suatu mesin, tubuh memerlukan bahan untuk membentuk sel baru dan

mengganti sel yang rusak. Disamping itu tubuh juga memerlukan energi supaya

sel tubuh dapat berfungsi dengan baik. Energi yang dibutuhkan oleh tubuh berasal

dari bahan makanan yang kita makan setiap hari. Bahan makanan tersebut terdiri

dari unsur karbohidrat, lemak dan protein (Suyono,1999).

Reaksi Autoimun Idiopatik, usia, genetil, dll

Jmh sel β pancreas menurunsel β pancreas hancur

Glukosuria

Diuresis Osmotik

Defisiensi insulin

Katabolisme protein meningkat Lipolisis meningkatHiperglikemia

Penurunan BB polipagi

Glukoneogenesis meningkat

Kehilangan elektrolit urine

Gliserol asam lemak bebas meningkat

Ketogenesis

Kehilangan cairan hipotonik

HiperosmolaritasPolidipsi ketoasidosis ketonuria

coma

Pada keadaan normal kurang lebih 50% glukosa yang dimakan mengalami

metabolisme sempurna menjadi CO2 dan air, 10% menjadi glikogen dan 20%

sampai 40% diubah menjadi lemak. Pada Diabetes Mellitus semua proses tersebut

terganggu karena terdapat defisiensi insulin. Penyerapan glukosa kedalam sel

macet dan metabolismenya terganggu. Keadaan ini menyebabkan sebagian besar

glukosa tetap berada dalam sirkulasi darah sehingga terjadi hiperglikemia.

Penyakit Diabetes Mellitus disebabkan oleh karena gagalnya hormon

insulin. Akibat kekurangan insulin maka glukosa tidak dapat diubah menjadi

glikogen sehingga kadar gula darah meningkat dan terjadi hiperglikemi. Ginjal

tidak dapat menahan hiperglikemi ini, karena ambang batas untuk gula darah

adalah 180 mg% sehingga apabila terjadi hiperglikemi maka ginjal tidak bisa

menyaring dan mengabsorbsi sejumlah glukosa dalam darah. Sehubungan dengan

sifat gula yang menyerap air maka semua kelebihan dikeluarkan bersama urine

yang disebut glukosuria. Bersamaan keadaan glukosuria maka sejumlah air hilang

dalam urine yang disebut poliuria. Poliuria mengakibatkan dehidrasi intra selluler,

hal ini akan merangsang pusat haus sehingga pasien akan merasakan haus terus

menerus sehingga pasien akan minum terus yang disebut polidipsi.

Produksi insulin yang kurang akan menyebabkan menurunnya transport

glukosa ke sel-sel sehingga sel-sel kekurangan makanan dan simpanan

karbohidrat, lemak dan protein menjadi menipis. Karena digunakan untuk

melakukan pembakaran dalam tubuh, maka klien akan merasa lapar sehingga

menyebabkan banyak makan yang disebut poliphagia. Terlalu banyak lemak yang

dibakar maka akan terjadi penumpukan asetat dalam darah yang menyebabkan

keasaman darah meningkat atau asidosis. Zat ini akan meracuni tubuh bila terlalu

banyak hingga tubuh berusaha mengeluarkan melalui urine dan pernapasan,

akibatnya bau urine dan napas penderita berbau aseton atau bau buah-buahan.

Keadaan asidosis ini apabila tidak segera diobati akan terjadi koma yang disebut

koma diabetik (Price,1995).

4. Gejala Klinis

Menurut Askandar (1998) seseorang dapat dikatakan menderita Diabetes

Mellitus apabila menderita dua dari tiga gejala yaitu

a. Keluhan TRIAS: Banyak minum, Banyak kencing dan Penurunan berat

badan.

b. Kadar glukosa darah pada waktu puasa lebih dari 120 mg/dl

c. Kadar glukosa darah dua jam sesudah makan lebih dari 200 mg/dl

Sedangkan menurut Waspadji (1996) keluhan yang sering terjadi pada penderita

Diabetes Mellitus adalah: Poliuria, Polidipsia, Polifagia, Berat badan menurun,

Lemah, Kesemutan, Gatal, Visus menurun, Bisul/luka, Keputihan.

5. Komplikasi

Beberapa komplikasi dari Diabetes Mellitus (Mansjoer dkk, 1999) adalah

a) Akut

1) Hipoglikemia dan hiperglikemia

2) Penyakit makrovaskuler : mengenai pembuluh darah besar, penyakit

jantung koroner (cerebrovaskuler, penyakit pembuluh darah kapiler).

3) Penyakit mikrovaskuler, mengenai pembuluh darah kecil, retinopati,

nefropati.

4) Neuropati saraf sensorik (berpengaruh pada ekstrimitas), saraf otonom

berpengaruh pada gastro intestinal, kardiovaskuler (Suddarth and Brunner,

1990).

b) Komplikasi menahun Diabetes Mellitus

1) Neuropati diabetik

2) Retinopati diabetik

3) Nefropati diabetik

4) Proteinuria

5) Kelainan koroner

6) Ulkus/gangren (Soeparman, 1987, hal 377)

Terdapat lima grade ulkus diabetikum antara lain:

(a) Grade 0 : tidak ada luka

(b) Grade I : kerusakan hanya sampai pada permukaan kulit

(c) Grade II : kerusakan kulit mencapai otot dan tulang

(d) Grade III : terjadi abses

(e) Grade IV : Gangren pada kaki bagian distal

(f) Grade V : Gangren pada seluruh kaki dan tungkai bawah distal

6. Evaluasi Diagnostik

Kriteria yang melandasi penegakan diagnosa DM adalah kadar glukosa darah

yang meningkat secara abnormal. Kadar gula darah plasma pada waktu puasa

yang besarnya di atas 140 mg/dl atau kadar glukosa darah sewaktu diatas 200

mg/dl pada satu kali pemeriksaan atau lebih merupakan criteria diagnostik

penyakit DM.

7. Penatalaksanaan Diabetes mellitus

Tujuan utama terapi DM adalah mencoba menormalkan aktivitas insulin dan

kadar glukosa darah dalam upaya mengurangi terjadinya komplikasi vaskuler

serta neuropatik. Tujuan terapeutik pada setiap tipe DM adalah mencapai kadar

glukosa darah normal (euglikemia) tanpa terjadi hipoglikemia dan gangguan

series pada pola aktivitas pasien.

Ada lima konponen dalam penatalaksanaan DM, yaitu:

a. Diet

Syarat diet DM hendaknya dapat:

1) Memperbaiki kesehatan umum penderita

2) Mengarahkan pada berat badan normal

3) Menormalkan pertumbuhan DM anak dan DM dewasa muda

4) Mempertahankan kadar KGD normal

5) Menekan dan menunda timbulnya penyakit angiopati diabetik

6) Memberikan modifikasi diit sesuai dengan keadaan penderita.

7) Menarik dan mudah diberikan

Prinsip diet DM, adalah:

1) Jumlah sesuai kebutuhan

2) Jadwal diet ketat

3) Jenis: boleh dimakan/tidak

Diit DM sesuai dengan paket-paket yang telah disesuaikan dengan kandungan

kalorinya.

1) Diit DM I : 1100 kalori

2) Diit DM II : 1300 kalori

3) Diit DM III : 1500 kalori

4) Diit DM IV : 1700 kalori

5) Diit DM V : 1900 kalori

6) Diit DM VI : 2100 kalori

7) Diit DM VII : 2300 kalori

8) Diit DM VIII : 2500 kalori

Diit I s/d III : diberikan kepada penderita yang terlalu gemuk

Diit IV s/d V : diberikan kepada penderita dengan berat badan normal

Diit VI s/d VIII : diberikan kepada penderita kurus. Diabetes remaja, atau

diabetes komplikasi,

Dalam melaksanakan diit diabetes sehari-hari hendaklah diikuti pedoman 3 J

yaitu:

J I : jumlah kalori yang diberikan harus habis, jangan dikurangi atau

ditambah

J II : jadwal diit harus sesuai dengan intervalnya.

J III : jenis makanan yang manis harus dihindari

Penentuan jumlah kalori Diit Diabetes Mellitus harus disesuaikan oleh status

gizi penderita, penentuan gizi dilaksanakan dengan menghitung Percentage of

relative body weight (BBR= berat badan normal) dengan rumus:

BB (Kg)BBR = X 100 % TB (cm) – 100

Kurus (underweight)

1) Kurus (underweight) : BBR < 90 %

2) Normal (ideal) : BBR 90 – 110 %

3) Gemuk (overweight) : BBR > 110 %

4) Obesitas, apabila : BBR > 120 %

- Obesitas ringan : BBR 120 – 130 %

- Obesitas sedang : BBR 130 – 140 %

- Obesitas berat : BBR 140 – 200 %

- Morbid : BBR > 200 %

Sebagai pedoman jumlah kalori yang diperlukan sehari-hari untuk penderita

DM yang bekerja biasa adalah:

1) kurus : BB X 40 – 60 kalori sehari

2) Normal : BB X 30 kalori sehari

3) Gemuk : BB X 20 kalori sehari

4) Obesitas : BB X 10-15 kalori sehari

b. Latihan

Beberapa kegunaan latihan teratur setiap hari bagi penderita DM, adalah:

1) Meningkatkan kepekaan insulin (glukosa uptake), apabila dikerjakan

setiap 1 ½ jam sesudah makan, berarti pula mengurangi insulin resisten

pada penderita dengan kegemukan atau menambah jumlah reseptor insulin

dan meningkatkan sensitivitas insulin dengan reseptornya.

2) Mencegah kegemukan apabila ditambah latihan pagi dan sore

3) Memperbaiki aliran perifer dan menambah supply oksigen

4) Meningkatkan kadar kolesterol-high density lipoprotein

5) Kadar glukosa otot dan hati menjadi berkurang, maka latihan akan

dirangsang pembentukan glikogen baru

6) Menurunkan kolesterol (total) dan trigliserida dalam darah karena

pembakaran asam lemak menjadi lebih baik.

c. Penyuluhan

Penyuluhan Kesehatan Masyarakat Rumah Sakit (PKMRS) merupakan salah

satu bentuk penyuluhan kesehatan kepada penderita DM, melalui bermacam-

macam cara atau media misalnya: leaflet, poster, TV, kaset video, diskusi

kelompok, dan sebagainya.

d. Obat

1) Tablet OAD (Oral Antidiabetes)

a) Mekanisme kerja sulfanilurea

(1) kerja OAD tingkat prereseptor : pankreatik, ekstra pancreas

(2) kerja OAD tingkat reseptor

b) Mekanisme kerja Biguanida

Biguanida tidak mempunyai efek pankreatik, tetapi mempunyai efek

lain yang dapat meningkatkan efektivitas insulin, yaitu:

(1) Biguanida pada tingkat prereseptor ekstra pankreatik

- Menghambat absorpsi karbohidrat

- Menghambat glukoneogenesis di hati

- Meningkatkan afinitas pada reseptor insulin

(2) Biguanida pada tingkat reseptor : meningkatkan jumlah reseptor

insulin

(3) Biguanida pada tingkat pascareseptor : mempunyai efek

intraseluler

2) Insulin

a) Indikasi penggunaan

insulin

(1) DM tipe I

(2) DM tipe II yang pada saat tertentu tidak dapat dirawat dengan

OAD

(3) DM kehamilan

(4) DM dan gangguan faal hati yang berat

(5) DM dan infeksi akut (selulitis, gangren)

(6) DM dan TBC paru akut

(7) DM dan koma lain pada DM

(8) DM operasi

(9) DM patah tulang

(10) DM dan underweight

(11) DM dan penyakit Graves

b) Beberapa cara pemberian

insulin

(1) Suntikan insulin subkutan

Insulin reguler mencapai puncak kerjanya pada 1-4 jam, sesudah

suntikan subcutan, kecepatan absorpsi di tempat suntikan

tergantung pada beberapa factor antara lain:

(a) lokasi suntikan

ada 3 tempat suntikan yang sering dipakai yitu dinding perut,

lengan, dan paha. Dalam memindahkan suntikan (lokasi)

janganlah dilakukan setiap hari tetapi lakukan rotasi tempat

suntikan setiap 14 hari, agar tidak memberi perubahan

kecepatan absorpsi setiap hari.

(b) Pengaruh latihan pada absorpsi insulin

Latihan akan mempercepat absorbsi apabila dilaksanakan

dalam waktu 30 menit setelah suntikan insulin karena itu

pergerakan otot yang berarti, hendaklah dilaksanakan 30

menit setelah suntikan.

(c) Pemijatan (Masage)

Pemijatan juga akan mempercepat absorpsi insulin.

(d) Suhu

Suhu kulit tempat suntikan (termasuk mandi uap) akan

mempercepat absorpsi insulin.

(e) Dalamnya suntikan

Makin dalam suntikan makin cepat puncak kerja insulin

dicapai. Ini berarti suntikan intramuskuler akan lebih cepat

efeknya daripada subcutan.

(f) Konsentrasi insulin

Apabila konsentrasi insulin berkisar 40 – 100 U/ml, tidak

terdapat perbedaan absorpsi. Tetapi apabila terdapat

penurunan dari u –100 ke u – 10 maka efek insulin

dipercepat.

(2) Suntikan intramuskular dan intravena

Suntikan intramuskular dapat digunakan pada koma diabetik atau

pada kasus-kasus dengan degradasi tempat suntikan subkutan.

Sedangkan suntikan intravena dosis rendah digunakan untuk

terapi koma diabetik.

e. Cangkok pankreas

Pendekatan terbaru untuk cangkok pancreas adalah segmental dari donor

hidup saudara kembar identik (Tjokroprawiro, 1992).

B. ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian

Fokus utama pengkajian pada klien Diabetes Mellitus adalah melakukan

pengkajian dengan ketat terhadap tingkat pengetahuan dan kemampuan untuk

melakukan perawatan diri. Pengkajian secara rinci adalah sebagai berikut

(Rumahorbo, 1999)

1. Riwayat atau adanya faktor resiko, Riwayat keluarga tentang penyakit,

obesitas, riwayat pankreatitis kronik, riwayat melahirkan anak lebih dari 4 kg,

riwayat glukosuria selama stress (kehamilan, pembedahan, trauma, infeksi,

penyakit) atau terapi obat (glukokortikosteroid, diuretik tiasid, kontrasepsi

oral).

2. Kaji terhadap manifestasi Diabetes Mellitus: poliuria, polidipsia, polifagia,

penurunan berat badan, pruritus vulvular, kelelahan, gangguan penglihatan,

peka rangsang, dan kram otot. Temuan ini menunjukkan gangguan elektrolit

dan terjadinya komplikasi aterosklerosis.

3. Pemeriksaan Diagnostik

1) Tes toleransi Glukosa (TTG) memanjang (lebih besar dari 200mg/dl).

Biasanya, tes ini dianjurkan untuk pasien yang menunjukkan kadar

glukosa meningkat dibawah kondisi stress.

2) Gula darah puasa normal atau diatas normal.

3) Essei hemoglobin glikolisat diatas rentang normal.

4) Urinalisis positif terhadap glukosa dan keton.

5) Kolesterol dan kadar trigliserida serum dapat meningkat menandakan

ketidakadekuatan kontrol glikemik dan peningkatan propensitas pada

terjadinya aterosklerosis.

4. Kaji pemahaman pasien tentang kondisi, tindakan, pemeriksaan diagnostik

dan tindakan perawatan diri untuk mencegah komplikasi.

5. Kaji perasaan pasien tentang kondisi penyakitnya.

2. Diagnosa Keperawatan

Pada klien dengan Diabetes Mellitus, diagnosa keperawatan menurut NANDA

adalah

a. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

ketidakmampuan tubuh mengabsorbsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor

biologis.

b. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kegagalan mekanisme

pengaturan.

c. Resiko infeksi berhubungan dengan tidak adekuat pertahanan sekunder atau

karena penyakit kronik.

d. Kurang pengetahuan berhubungan dengan tidak mengenal (Familiar) dengan

sumber informasi.

e. Kelelahan berhubungan dengan status penyakit

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.W

DENGAN ULKUS DIABETES MELLITUS GRADE II DI RUANG G RSUP DR. SOERAJI TIRTONEGORO KLATEN

I. Identitas Diri Klien

Nama : Ny W

Umur : 65 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Alamat : Prayan, Jetis, Karang nongko

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Petani

Lama bekerja : 20 tahuh

Status Perkawinan : Kawin

Agama : Islam

Suku : Jawa

Tanggal masuk RS : 23 Maret 2005

Tanggal Pengkajian : 28 Maret 2005

Sumber Informasi : Klien, Keluarga, Medical Record

II. Riwayat Penyakit

1. Keluhan Utama Saat Masuk Rumah Sakit

Luka di tumit kaki kiri dan terasa nyeri skala 5-6.

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Satu bulan sebelum masuk rumah sakit klien kena luka di tumit kaki kiri,

namun klien tidak mengetahui penyebabnya. Mulai saat itu klien lebih

berhati-hati dan pelan-pelan saat berjalan.

2 minggu sebelum masuk rumah sakit keluhan dirasa semakin bertambah,

luka pada tumit menjadi membengkak diperiksakan ke dokter praktek dan

hanya diberikan obat oral.

1 minggu sebelum masuk rumah sakit keluhan luka pada tumit kaki klien

makin bertambah, luka makin membenkak dan oleh cucunya luka tersebut

di buka atau diiris keluar pusnya banyak. Klien hanya istirahat di rumah dan

akhirnya karena merasa tidak kuat dan tidak bisa mengobati luka tersebut

maka oleh keuarganya klien dibawa ke rumah sakit.

Hari masuk rumah sakit, keluhan luka tumit, kemudian dilakukan perawatan

luka .

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Klien menderita tekanan darah tinggi sudah sejak 10 tahun yang lalu. Klien

terdeteksi diabetes mellitus saat menjalani perawatan di rumah sakit ini.

Klien belum pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya.

4. Diagnosa Medik Saat Masuk Rumah Sakit:

- Ulkus Diabetes mellitus Grade II

- DM2NO

Pemeriksaan Penunjang

Hasil pemeriksaan laboratorium:

Tanggal 23 Maret 2005

Normal

ALT : 16,4 (10 – 40)

AST : 14,8 (10 – 42)

BUN : 22,1 (7 – 18)

Creatinin : 1,22 (0,6 – 1,3)

Glukosa : 515, 9 mg/dl (80 – 120)

Ureum : 47,29 (20 – 40)

RBC : 3,81106/μl (3,7-6,5)

HGB : 10,1 9/dl (12-18)

HCT : 31,6 % (47-75)

MCV : 82,9 Fl (80-99)

MCH : 26,5 Fl (27-31)

PLT : 386 103/μl (150-450)

RDW : 42,2 Fl (35-47)

PDW : 9,9 Fl (9-13)

MPV : 8,4 Fl (7,2-11,1)

Differential

MXD : 6,2 % (0-8)

Neut : 87,3 % (40-74)

Lym# : 1,6 103/μl (1-3,7)

MXD# : 1,6 103/μl (0-1,2)

Neut# : 21,9103/μl (1,5-7)

Interpretasi:

- glukosa = 515, 9 mg/dl ; Hiperglikemi

- WBC = 25,1 103/μl ; Leukositosis

- HGB = 10,1 9/dl

- HCT = 31,6 %

Tindakan yang telah dilakukan- Diit DM IV (1700 kalori)

- USG : cista ovarium

- Rongent : tidak ada osteomyelitis

- EKG : ST elevasi

- Infus NaCl 30 tetes per menit

- Injeksi Reguler Insulin 3 X 12 iU

- Rawat luka dan nekrotomi

- Metronidazol : 3 X 500 gr

- Captopril : 2 X 12,5 mg

- Ceftriaxon : 2 X 1 gr

III.Pengkajian Saat Ini

1. Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan

Klien dan keluarga belum mengetahui penyakit diabetes mellitus yang

diderita klien, karena klien dan keluarga hanya mengetahui kalau klien

tersebut dirawat di rumah sakit hanya karena adanya luka ulkus di tumit

tersebut. Untuk pemerliharaan kesehatan klien selalu memeriksakan diri ke

dokter atau mantri praktek di sekitar rumahnya.

2. Pola Nutrisi / metabolik

Program diit RS: DM IV (1700 kalori)

Intake makanan : sebelum sakit klien makan 3 kali sehari, dengan sayur

dan lauk. Klien mempunyai pantangan makanan yaitu daging kambing. Saat

sakit / dirawat di rumah sakit klien hanya menghabiskan rata-rata ¼ porsi

pemberian. Menurut klien BB turun dari biasanya, BB tidak terkaji.

Intake cairan : sebelum sakit klien minum 6 – 7 gelas sehari, minuman

pantangan kopi. Saat di rumah sakit ini klien mendapat cairan infus 1000 ml

sehari dan minum air putih 3 – 4 gelas sehari .

3. Pola Eliminasi

a. Buang air besar

Sebelum sakit: sekali per dua atau tiga hari. Dan saat sakit di rumah

sakit klien sekali per dua atau tiga hari, dengan konsistensi padat, warna

kuning.

b. Buang air kecil

Sebelum sakit klien BAK 7 – 8 kali sehari. Dan selama di rumah sakit

klien terpasang dower cateter mulai tanggal 23 Maret 2005. Dalam satu

hari ± 800 CC warna kuning pekat.

4. Pola Aktivitas dan Latihan

Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4

Makan / Minum

Mandi

Toileting

Berpakaian

Mobilitas di Tempat Tidur

Berpindah

Ambulasi / ROM

0 : mandiri, 1: alat Bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat,

4 : tergantung total.

Oksigenasi: Klien bernafas secara spontan tanpa bantuan alat oksigenasi.

5. Pola Tidur dan Istirahat

Klien tidur selama 7-8 jam setiap hari, tidak ada gangguan tidur. Saat di

rumah sakit klien banyak istirahat dan tidur.

6. Pola Perceptual

Klien mengatakan bahwa tidak ada perubahan pada penglihatan dan klien

tidak menggunakan alat bantu pendengaran.

7. Pola Persepsi Diri

Klien mengatakan pasrah dengan penyakit yang dideritanya.

8. Pola Seksualitas dan Reproduksi

Klien sudah menopouse, klien menikah dua kali. Dengan suami yang

pertama mempunyai 7 anak dan dengan suami yang kedua klien tidak

mempunyai anak. Klien merasa senang dan bahagia karena didampingi oleh

suami yang kedua.

9. Pola Peran-hubungan

Klien lebih dekat dengan suami. Komunikasi dengan perawat sekarang

hanya apabila ditanya, menggunakan bahasa jawa.

10. Pola Managemen koping-stress

Setiap ada permasalahan klien senantiasa didampingi oleh keluarganya.

11. Sistem Nilai dan keyakinan

Sebelum sakit klien taat sholat, saat sakit klien tidak bisa sholat lagi, tapi

meyakini apapun penderitaannya Tuhan yang mengaturNya.

IV. Pemeriksaan Fisik

1. Keluhan Yang Dirasakan Saat Ini:

Nyeri pada luka di tumit kaki kiri, skala 5-6 , merasa panas seperti terbakar.

2. Tanda-tanda Vital

(3) Suhu : 36,5 C

(4) Nadi : 80 X/menit

(5) Pernafasan : 20 X/menit

(6) Tekanan Darah : 160/100 mmHg

4. BB / TB

TB = 150 cm.

BB tidak terkaji, klien tampak gemuk.

5. Kepala

Bentuk : normochepal

Rambut : lebat, sedikit beruban

Mata : Conjungtiva : tidak pucat (-/-), Sklera: ikterus (- / -), Reflek

cahaya +/+, fungsi penglihatan baik.

Mulut : bibir kelihatan kering, gigi banyak yang sudah tanggal.

6. Leher

Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pembesaran limfe nodus.

Tidak ada peningkatan JVP.

7. Thorak

Inspeks : simetris

Perkusi : Sonor kanan kiri

Palpasi : fremitus kanan dan kiri, tidak ada ketinggalan gerak.

Auskultasi : paru-paru : Vesikuler kanan kiri

Jantung : S1 S2 murni, iktus cordis teraba

8. Abdomen

Inspeks : Perut kelihatan lebih besar, dengan diameter 30 cm.

Palpasi : Abdomen supel, hati dan limfe tidak teraba, nyeri tekan (-)

Perkusi : timpani

Auskultasi : Peristaltik 20 x per menit

9. Inguinal dan genitalia

Tidak ada kelainan di regio inguinal. Klien terpasang dower catheter sejak

tanggal 23 maret 2005.

10. Ekstremitas

Terdapat ulkus di tumit kaki kiri, luas ulkus dengan diameter ± 5 cm

kadalamannya ± 1 cm, nampak jaringan nekrotik warna putih. Terdapat

udema di bagian distal kaki kiri. Infus terpasang di tangan kiri.

Pergerakan : B B

B TB

11. Program Terapi


- Diit DM IV (1700 kalori)



- Metronidazol : 3 X 500 gr (IV)

- Captopril : 2 X 12,5 mg (oral)

- Ceftriaxon : 2 X 1 gr (IV)

- Perawatan luka; nekrotomi

- Cek GDN dan 2 jam PP





















- Metronidazol : 3 X 500 gr (oral)




- Cek GDN dan 2 jam PP

12. Hasil Pemeriksaan Penunjang


Normal

ALT : 16,4 (10 – 40)

AST : 14,8 (10 – 42)

BUN : 22,1 (7 – 18)

Creatinin : 1,22 (0,6 – 1,3)

Glukosa : 515, 9 mg/dl (80 – 120)

Ureum : 47,29 (20 – 40)

RBC : 3,81106/μl (3,7-6,5)

HGB : 10,1 9/dl (12-18)

HCT : 31,6 % (47-75)

MCV : 82,9 Fl (80-99)

MCH : 26,5 Fl (27-31)

PLT : 386 103/μl (150-450)

RDW : 42,2 Fl (35-47)

PDW : 9,9 Fl (9-13)

MPV : 8,4 Fl (7,2-11,1)

Differential

MXD : 6,2 % (0-8)

Neut : 87,3 % (40-74)

Lym# : 1,6 103/μl (1-3,7)

MXD# : 1,6 103/μl (0-1,2)

Neut# : 21,9103/μl (1,5-7)

24 Maret 2005

GDN : 407,0 mg/dl

2 Jam PP : 476,9 mg/dl

26 Maret 2005

GDN : 261 mg/dl

2 Jam PP : 431,3 mg/dl

28 Maret 2005

GDN : 154 mg/dl

2 Jam PP : 327 mg/dl

ANALISA DATA

No Data Masalah Etiologi

1. S : -

O : WBC = 25,1 103/uL

HGB 10,1 gr/dl

luka Ulkus grade 2 di tumit

kaki kiri, skala 5-6 , merasa

panas seperti terbakar

Terpasang DC sejak tanggal 23

Maret 2005

PK : Infeksi

2 S. Klien mengeluh nyeri pada luka

ulkus grade 2 di tumit kaki kiri,

skala 5-6, nyeri seperti terbakar.

O. Wajah tegang saat ulkus

dibersihkan

Klien menyeringai saat ulkus di

tekan

Nyeri akut Agen injury: fisik

3. S : Klien mengeluh nyeri pada luka

O : WBC = 25,1 103/uL

HGB 10,1 gr/dl

Ulkus grade 2 di tumit

diameter ± 5cm

GDN 28 maret 2005 = 154

mg/dl

GD 2 jam PP 28 maret 2005 =

327 mg/dl

Kerusakan integritas

jaringan

Faktor mekanik:

mobilitas dan

penurunan

neuropati,

perubahan

sirkulasi.

4. S : Klien mengatakan tidak bisa

menghabiskan diit yang

diberikan dan merasa bahwa

berat badannya turun meskipun

tidak ditimbang.

O : Diit yang diberikan habis ¼

HGB 10,1 gr/dl

GDN 28 maret 2005 = 154

mg/dl, GD 2 jam PP 28 maret

2005 = 327 mg/dl

Ketidakseimbangan

nurisi: kurang dari

kebutuhan tubuh

Faktor biologis

5. S: Klien mengatakan nyeri saat

melakukan kegiatan

O: Seluruh aktivitas dan

Kebutuhan ADL klien dibantu

Kerusakan mobilitas

fisik

Tidak nyaman

nyeri, intoleransi

aktivitas

6. S: Klien mengatakan kalau

datang di rumah sakit ini

hanya karena luka ulkus

tersebut.

Klien menanyakan tentang

penyakitnya.

O: Klien bingung saat ditanya

tentang penyakit DM

Defisit pengetahuan:

proses penyakit dan

perawatannya

Kurang familier

dengan sumber

informasi

7. S: Klien mengatakan sudah

sejak 10 tahun yang lalu

menderita tekanan darah tinggi

O: Tekanan darah tgl 28 Maret

2005 adalah 160/100 mmHg

PK: HIpertensi

Diagnosa Keperawatan:

1. PK : infeksi

2. Nyeri akut berhubungan dengan agen injury : fisik

3. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan Faktor mekanik: mobilitas

dan penurunan neuropati, perubahan sirkulasi.

4. Ketidakseimbangan nurisi: kurang berhubungan dengan Faktor biologis

5. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan tidak nyaman nyeri, intoleransi

aktivitas.

6. Defisit pengetahuan tentang proses penyakit DM dan perawatannya berhubungan

dengan Kurang familier dengan sumber informasi

7. PK: Hipertensi

RENCANA KEPERAWATAN

No.DIAGNOSA KEPERAWATAN/ MASALAH KOLABORASI

PERENCANAANRASIONALTUJUAN INTERVENSI

4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan faktor biologis

Setelah dilakukan tindakan keperawaatan selama 6 hari Status Nutrisi meningkat,Dengan criteria:a) intake makan dan

minumanb) intake nutrisic) control BBd) masa tubuhe) biochemical measuresf) energy

a. Monitoring Gizia) Timbang berat badan pasien

pada interval tertentu.b) Amati kecenderungan

pengurangan dan penambahan berat badan.

c) Monitor jenis dan jumlah latihan yang dilaksanakan.

d) Monitor respons emosional pasien ketika ditempatkan pada suatu keadaan yang ada makanan.

e) Monitor lingk tempat makanan.f) Amati rambut yang kering, tipis

dan mudah rontok.g) Monitor mual dan muntah.h) Amati tingkat albumin, protein

total, hemoglobin dan hemaktokrit.

i) Monitor tingkat energi, rasa tidak enak badan, keletihan dan kelemahan.

j) Amati jaringan penghubung yang pucat, kemerahan dan kering.

k) Monitor masukan kalori dan bahan makanan

b.

- Mengidentifikasi kekurangan dan penyimpangan dari kebutuhan teraupetik.

RENCANA KEPERAWATAN



b. Manajemen Nutrisib) Tanyakan pada pasien apakah

memiliki alergi makanan.c) Kerja sama dengan ahli gizi

dalam menentukan jumlah kalori, protein dan lemak secara tepat sesuai dengan kebutuhan pasien.

d) Anjurkan masukan kalori sesuai dengan kebutuhan.

e) Ajari pasien tentang diet yang benar berdasarkan kebutuhan tubuh.

f) Timbang berat badan secara teratur.

g) Anjurkan penambahan intake protein, zat besi dan vitamin C yang sesuai.

h) Pastikan bahwa diet mengandung makanan berserat tinggi untuk mencegah sembelit.

i) Berikan makanan berprotein tinggi, kalori tinggi dan makanan bergizi yang sesuai.

j) Pastikan kemampuan pasien

untuk memenuhi kebutuhan

gizinya.

a.

Nurisi yang adekuat sesuai kebutuhan dapat memenuhi kebutuhan nutrisi klien.

RENCANA KEPERAWATAN



c. Managemen Hiperglikemiaa) Monitor tingkat gula darah sesuai

indikasib) 23Monitor tanda dan gejala

polyuria, polidypsia,poliphagia, keletihan, pandangan kabur atau sakit kepala

c) Monitor v/s :TD dan nadi sesuai indikasi

d) Berikan insulin sesuai resepe) Pertahankan akses IVf) Berikan IV fluids sesuai

kebutuhang) Konsultasi dengan dokter jika

tanda dan gejala hiperglikemia menetap atau memburuk

h) Dampingi/ Bantu ambulasi jika terjadi hipotensi

i) Batasi latihan ketika gula darah >250 mg/dl khususnya adanya keton pada urine

j) Anjurkan banyak minumk) Monitor status cairan I/O sesuai

kebutuhan

Hiperglikemia dipengaruhi oleh beberapa factor diantaranya: terlalu banyak makan, terlalu sedikit insulin, dan kurang aktivitas.

RENCANA KEPERAWATAN



3. Kerusakan integritas jaringan b/d factor mekanik : perubahan sirkulasi, imobilitas dan penurunan sensasibilitas (neuropati)

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 6 hari Wound healing meningkat:Dengan criteriaLuka mengecil dalam ukuran dan peningkatan granulasi jaringan

Wound carea) catat karakteristik luka:tentukan

ukuran dan kedalaman luka, dan klasifikasi pengaruh ulcers

b) Catat karakteristik cairan secret yang keluar

c) Bersihkan dengan cairan anti bakterid) Bilas dengan cairan NaCl 0,9%e) Lakukan nekrotomif) Lakukan tampon yang sesuaig) Dressing dengan kasa steril sesuai

kebutuhanh) Lakukan pembalutani) Pertahankan tehnik dressing steril

ketika melakukan perawatan lukaj) Amati setiap perubahan pada

balutank) Bandingkan dan catat setiap adanya

perubahan pada lukal) Berikan posisi terhindar dari tekanan

Pengkajian luka akan lebih realible dilakukan oleh pemberi asuhan yang sama dengan posisi yang sama dan tehnik yang sama

7. Kurang pengetahuan tentang Proses Penyakit Diabetes Mellitus berhubungan dengan tidak mengenal (familiar) dengan sumber informasi.

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 6 hari dapat mengidentifikasi manajemen diabetesDengan criteria:a) Mendemonstrasikan

bagaimana gambaran tentang prosedur yang akan dijalani.

b) Menjelaskan tentang proses penyakit, perlunya pengobatan dan memahami perawatan.

c) Membuat daftar sumber yang akan digerakkan sebagai sumber informasi

Pembelajaran proses penyakita) Jelaskan patofisiologi dari

penyakitnya dan bagaimana hubungannya dengan anatomi dan fisiologi.

b) Jelaskan tanda-tanda dan gejala yang umum dari penyakitnya.

c) Jelaskan tentang proses penyakitnya.

d) Diskusikan perubahan gaya hidup yang bisa untuk mencegah komplikasi atau mengontrol proses penyakit.

e) Jelaskan secara rasional tentang pengelolaan terapi atau perawatan yang dianjurkan.

f) Berikan dorongan kepada pasien untuk mengungkapkan pilihannya atau mendapatkan second opinion.

g) Jelaskan komplikasi kronik yang mungkin terjadi.

h) Anjurkan pada pasien untuk mencegah atau meminimalkan efek samping dari penyakitnya.

i) Menilai tingkat pengetahuan pasien yang berhubungan dengan penyakitnya.

Memberikan pengetahuan dasar dimana pasien dapat membuat pertimbangan memilih gaya hidup dapat melakukan tindakan pencegahan supaya tidak terjadi komplikasi

Pengajaran Prosedur Perawatana) Beritahu pasien atau orang lain

tentang kapan dan dimana, berapa lama prosedur perawatan akan berlangsung selama tepat.

b) Beritahu pasien atau orang lain yang berkepentingan tentang siapa yang akan melakukan prosedur perawatan tersebut.

c) Pastikan pengalaman masa lalu pasien dan tingkat pengetahuan yang berhubungan dengan prosedur perawatan selama tepat.

d) Terangkan tujuan dari prosedure) Terangkan kegiatan sebelum

dilakukan prosedur perawatan.f) Ajari pasien tentang bagaimana cara

bekerja sama selama prosedurg) Ajari pasien untuk menggunakan

teknik relaksasi selama prosedur.h) Berikan waktu bagi pasien untuk

menanyakan pertanyaan dan membicarakan hal-hal yang berkaitaan dengan prosedur perawatan.

Dengan pengajaran prosedur perawatan pemahaman klien dan keluarga mengenai prosedur perawatan akan meningkatkan kerja sama yang saling menguntungkan antara perawat dan klien.

2. Nyeri Akut berhubungan

dengan agen injury : fisik;

Ulkus DM di kaki dan tindakan

nekrotomi

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 6 hari klien dapat Kontrol nyeri dan mengidentifikasi Tingkat nyeri.Dengan criteria hasil:a) penampilan rileksb) Klien menyatakan

nyeri berkurangc) skala nyeri 0-2

Pain manajemena) Kaji tingkat nyeri: kualitas,

frekuensi, presipitasi, durasi dan lokasi.

b) Berikan posisi yang nyamanc) Berikan lingkungan yang tenang

d) Monitor respon verbal dan non verbal nyeri

e) Monitor vital signf) Kaji factor penyebab

g) Berikan support emosi

h) Lakukan touch terapii) Lakukan teknik distraksi dan

relaksaski

j) Lakukan anxiety reduction

Management medicationKolaborasi pemberian analgetik

Mengetahui subyektifitas klien terhadap nyeri untuk menentukan tindakan selanjutnya.Menurunkan keteganganMenurunkan stimulasi dapat menurunkan keteganganMengetahui tingkat nyeri utk menentukan intervensiNyeri mempengaruhi TTVIntervensi disesuaikan dengan penyebabEmosi berpengaruh thd nyeriKlien merasa diperhatikanMengalihkan perhatian untuk mengurangi nyeriKecemasan dapat meningkat

Analgetik memblokade reseptor nyeri

5. Kerusakan mobilitas fisik

berhubungan dengan tidak

nyaman nyeri, intoleransi

aktivitas, penurunan kekuatan

otot.

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 6 hari dapat teridentifikasi Mobility levelJoint movement: aktif.Self care:ADLsDengan criteria hasil:a) aktivitas fisik

meningkatb) ROM normalc) Melaporkan perasaan

peningkatan kekuatan kemampuan dalam bergerak

d) klien bisa melakukan aktivitas

e) kebersihan diri klien terpenuhi walaupun dibantu oleh perawat atau keluarga

Terapi Exercise : Pergerakan sendia) Pastikan keterbatasan gerak sendi

yang dialamib) Kolaborasi dengan fisioterapic) Pastikan motivasi klien untuk

mempertahankan pergerakan sendid) Pastikan klien untuk

mempertahankan pergerakan sendie) Pastikan klien bebas dari nyeri

sebelum diberikan latihanf) Anjurkan ROM Exercise aktif:

jadual; keteraturan, Latih ROM pasif.

Exercise promotiona) Bantu identifikasi program latihan

yang sesuaib) Diskusikan dan instruksikan pada

klien mengenai latihan yang tepatExercise terapi ambulasia) Anjurkan dan Bantu klien duduk di

tempat tidur sesuai toleransib) Atur posisi setiap 2 jam atau sesuai

toleransic) Fasilitasi penggunaan alat bantu

ROM exercise membantu mempertahankan mobilitas sendi, meningkatkan sirkulasi, mencegah kontraktur, meningkatkan kenyamanan.

Pengetahuan yang cukup akan memotivasi klien untuk melakukan latihan.

Meningkatkan dan membantu berjalan/ ambulasi atau memperbaiki otonomi dan fungsi tubuh dari injuri

Self care assistance:Bathing/hygienea) Dorong keluarga untuk berpartisipasi

untuk kegiatan mandi dan kebersihan diri klien

b) Berikan bantuan sampai klien dapat merawat secara mandiri

c) Monitor kebersihan kuku, kulitd) Monitor kemampuan perawatan diri

kliene) Dorong klien melakukan aktivitas

normal keseharian sesuai kemampuanf) Promosi aktivitas sesuai usiaSelf care assistance:dressing/grominga) Berikan baju sesuai ukuran b) Fasilitasi klien menyisirc) Pelihara privasi ketika berpakaianSelf care assistance:feedinga) Identifikasi preskripsi dietb) Set tray makanan dan meja secara

aktraktifc) Kreasikan lingkungan menarikd) Monitor dan catat intake

Memfasilitasi pasien dalam memenuhi kebutuhan perawatan diri untuk dapat membantu klien hingga klien dapat mandiri melakukannya.

Self care assistance:toiletinga) Dorong keluarga untuk berpartisipasi

untuk kegiatan toiletingb) Berikan bantuan sampai klien dapat

melakukan eliminasi secara mandiric) Fasilitasi kebersihan /hygiene

toiletsetelah dipakaid) Anjurkan klien membiasakan jadwal

rutin ketoilet, sesuai kebutuhan dan kemampuan

e) Berikan privasi

RENCANA KEPERAWATAN



1. PK. Infeksi Setelah dilakukan

tindakan keperawatan

selama 6 hari klien dapat

Mengelola dan

meminimalkan

komplikasi, dengan

criteria hasil:

- tanda vital stabil

- angka leukosit normal

a) Pantau tanda dan gejala infeksi

b) Kaji tanda-tanda vital

c) Kaji dan observasi daerah ulkus

d) Monitor angka leukosit

e) Monitor jika ada infeksi di daerah

lain

f) Kolaborasi pemberian antibiotik:

ceftriaxon 2 x 1 gr IV, metronidazol

3 x 500 gr (IV)

g) Monitor jumlah granulosit, leukosit dan bandingkan dengan angka normal.

h) Gunakan sabun antimikroba untuk cuci tangan yang sesuai.

i) Gunakan sarung tangan sesuai peraturan tindakan pencegahan.

j) Ganti IV line sesuai aturan yang berlaku.

k) Pastikan perawatan aseptik pd IV line.

l) Pastikan teknik perawatan luka secara tepat.

m) Dorong pasien untuk istirahat.n) Berikan terapi antibiotik sesuai

instruksi

Tanda vital bisa

menunjukkan adanya

infeksi sehingga dapat

dilakukan tindakan

secepatnya.

RENCANA KEPERAWATAN



7. PK. Hipertensi Setelah dilakukan tindakan keperawatan perawat dapat meminimalkan komplikasi dari hipertensi

a. Ukur tekanan darah

b. Pantau berat badan setiap hari

c. Pantau edema

d. Pantau hasil laboratorium terhadap

proteinuria

e. Kaji dan ajarkan untuk melaporkan

adanya: edema, gangguan penglihatan,

sakit kepala, pandangan kabur

f. Ajarkan klien untuk menunjukkan

hipertensi dengan edema ringan atau

tanpa edema

g. Jamin klien untuk mendapatkan

istirahat

Edema akibat retensi garam berhubungan dengan penurunan filtrasi glomerulus

L

IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN

No DK Tanggal Implementasi Evaluasi Paraf1 29-03-05

Jam 08.00

Jam 09.00

Jam 10.10

Jam 11.00

Jam 11.15

Jam 12.45

- Memonitor tanda

dan gejala infeksi

- Merawat luka ulkus

- Memonitor WBC

- Memonitor tanda

vital

- Kolaborasi

antibiotik: ceftriaxon 2 x

1 gr (IV)

- Memonitor keadaan

umum klien

Jam 13.00

S : -

O:-kondisi luka kemerahan

- TD: 160/80mmHg nadi 84

X/menit, respirasi 20

X/menit, suhu 36 0 C

A: Masalah teratasi sebagian

P: Pantau adanya tanda-tanda

infeksi

1 30-03-05

Jam 07.05

Jam 07.25

Jam 10.00

Jam 10.40

Jam 10.50

Jam 11.00

Jam 11.10

Jam 12.45

- Memonitor tanda

dan gejala infeksi

- Mengganti linen

klien

- Melakukan dressing

infus

- Memonitor WBC

- Memonitor balutan

luka

- Memonitor tanda

vital

- Memberikan injeksi

antibiotik ceftriaxon 2 x 1

Jam 13.00

S : -

O:-kondisi luka basah

- TD: 160/90mmHg nadi 80

X/menit, respirasi

24X/menit, suhu 36,5 0 C


P: Jam 19.00 injeksi

ceftriaxon

Jam 12.55 gr (IV)

- Memonitor keadaan

umum klien

- Menganjurkan klien

makan dan istirahat yang

cukup

1 31-03-05

Jam 07.30

Jam 10.40

Jam 11.00

Jam 11.10

Jam 12.45

Jam 13.00

- Mengganti linen

- Memonitor tanda

dan gejala infeksi

- Memonitor WBC

- Memonitor tanda

vital

- Memberikan injeksi

ceftriaxon 2 x 1 gr (IV)

- Memonitor keadaan

umum klien

- Menganjurkan untuk

menghabiskan diit yg

diberikan

Jam 13.00

S : Klien merasa nyaman

setelah linen dibersihkan.

Klien mampu

menghabiskan ¾ porsi diit

yang diberikan

O:TD: 170/100mmHg nadi 80

X/menit, respirasi 20

X/menit, suhu 36 0 C


P: Pantau adanya tanda-

tanda infeksi

IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN

No DK Tanggal Implementasi Evaluasi Paraf

2 28-03-05

Jam 10.00

Jam 11.00

Jam 12.00

- mengkaji

karakteristik

nyeri:lokasi,durasi,tipe

- memberikan posisi

yang nyaman

- Memonitor vital sign

- Memberikan

lingkungan yang tenang

- Memonitor respon

verbal dan non verbal

- Mengkaji faktor

penyebab

- Memberikan support

emosi

Jam 13.00

S: Klien mengatakan

masih terasa nyeri saat

ulkus dirawat. Skala nyeri

5-6

O: Ekspresi wajah tegang saat

ulkus dirawat,

nadi:88x/menit

A: Masalah belum teratasi

P: Lanjutkan monitoring

nyeri

Kelola terapi sesuai

program

Ajarkan teknik non

farmakologi

2 29-03-05

Jam 08.50

Jam 09.15

Jam 10.00

Jam 11.00

Jam 13.00

- Mengkaji nilai dan

karakteristik nyeri

- Mengajarkan teknik non

farmakologi sebelum

ulkus dirawat

- Memberikan posisi yang

nyaman

- Memonitor respon verbal

dan non verbal

- Mengukur vital sign

- Mengobservasi keadaaan

Jam 13.00

S: Klien mengatakan masih

terasa nyeri saat ulkus

dirawat. Skala nyeri 5


ulkus dirawat

Klien mampu melakukan

teknik distraksion (nafas

dalam) Nadi 84x/menit


P : Lanjutkan monitoring

pasien nyeri

Ajarkan teknik non

farmakologi

2 30-03-05

Jam 10.15

Jam 13.00

- Mengkaji tingkat nyeri

- Mengajarkan nafas dalam

sebelum ulkus dirawat

- Memberikan posisi yang

nyaman

- Memonitor respon verbal

dan non verbal

- Observasi keadaan klien

Jam 13.00

S: Klien mengatakan masih

terasa nyeri berkurang

skala nyeri 4 - 5


ulkus dirawat

Klien mampu melakukan

distraksion (nafas dalam)

nadi:84 x / menit


P : Lanjutkan monitoring

nyeri

2 31-03-05

Jam 07.00

Jam 07.10

Jam 08.30

Jam 11.00

Jam 13.30

- Mengkaji nilai nyeri dan

mendengarkan respon

klien

- Memfasilitasi lingkungan

yang tenang, merapikan

tempat tidur

- Membantu klien dengan

mendiskusikan respon

koping memanage nyeri

- Mengukur vital sign

- Observasi keadaan klien

Jam 13.00

S : klien mengatakan ada

perubahan meskipun

nyerinya masih sekitar 2-3

O: Ekspresi wajah rileks

ketika berbicara

Nadi 80 x / menit

A: Nyeri berkurang, masalah

teratasi sebagian

P: Lanjutkan rencana

Documents

Askep DM Ulkus Grade II