ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. “SG” DENGAN ULKUS

DIABETIKUM STAGE IV PEDIS SINISTRA DI BANGSAL

MELATI 2 RSUP DR SURADJI TIRTONEGORO

Disusun untuk Memenuhi Tugas Praktik Klinik Keperawatan

Mata Kuliah Keperawatan Medikal Bedah IV

Disusun oleh :

1. Fania Utami P07120111014

2. Anggar Dwi Untari P07120111002

3. Sunu Wijayanto P07120111034

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLTEKKES KEMENKES YOGYAKARTA

JURUSAN KEPERAWATAN

2013

LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. “SG” DENGAN ULKUS

DIABETIKUM STAGE IV PEDIS SINISTRA DI BANGSAL

MELATI 2 RSUP DR SURADJI TIRTONEGORO

Disusun untuk Memenuhi Tugas Praktik Klinik Keperawatan

Mata Kuliah Keperawatan Medikal Bedah IV

Disusun Oleh:

1. Fania Utami P07120111014

2. Anggar Dwi Untari P07120111002

3. Sunu Wijayanto P07120111034

TINGKAT II REGULER

Telah mendapat persetujuan pada tanggal ___ November 2013

Mengetahui,

Pembimbing Lapangan

Wakhid Rohmadi, AMK

Pembimbing Pendidikan

Rosa Delima Ekwantini, S.Kp, M.Kes

BAB II

TINJAUAN KASUS

A. Pengkajian

Pelaksanaan Pengkajian

Hari, tanggal : Selasa, 05 November 2013

Jam : 09.30 WIB

Oleh : Fania, Anggar, Sunu

Sumber data : Pasien, keluarga pasien, dokumentasi status pasien

Metode : Anamnesa, pemeriksaan fisik, observasi dan studi dokumen

1. Identitas

a. Pasien

1) Nama : Tn. “SG”

2) Tanggal lahir : 01 Juli 1961

3) Umur : 52 tahun

4) Jenis kelamin : Laki-laki

5) Agama : Islam

6) Status perkawinan : Kawin

7) Pendidikan terakhir : SLTP

8) Pekerjaan : buruh

9) Suku : Jawa

10) Alamat : Jambeyan RT 01/01, Karanganom, Klaten

11) Diagnosa medis : Ulkus Diabetikum Stage IV Pedis Sinistra

12) Nomor RM : 709695

13) Tanggal masuk : 21 Oktober 2013

b. Keluarga/Penanggung jawab

1) Nama : Ny. “FH”

2) Umur : 33 tahun

3) Jenis Kelamin : Perempuan

4) Alamat : Jambeyan RT 01/01, Karanganom, Klaten

5) Pendidikan terakhir : SMA

6) Pekerjaan : Buruh

7) Hubungan : Anak Klien

2. Riwayat Kesehatan

a. Kesehatan Pasien

1) Riwayat Kesehatan Sekarang

a) Keluhan Utama

Klien mengeluh ada luka dikaki kiri yang membusuk, berbau dan lama

sembuh, kaki terasa tebal. Serta klien mengeluh badannya terasa lemas.

b) Faktor Pencetus

Klien memiliki penyakit diabetes mellitus tipe II.

c) Awal serangan

Klien mengatakan awalnya sekitar 3 minggu yang lalu memotong kuku,

tidak ada luka tetapi dua hari kemudian jari kaki tengah dan telunjuk kaki

kirinya lengket dan terdapat luka, luka tidak terasa sakit sehingga klien

tetap kerja namun lama-lama luka menjadi membusuk dan berbau.

d) Timbulnya Keluhan

Kronis

e) Upaya Pengobatan

Klien mengatakan tahun 2011 pernah menjalani rawat inap di RS

Suradji Tirtonegoro karena menjalani operasi luka benjolan di punggung

yang tidak sembuh-sembuh dan gula darahnya meningkat hingga hampir

600 g/dL. Keluarga klien mengatakan klien mengkonsumsi obat pil

diabetes rutin, sehingga pengobatan selama ini berdampak baik.

2) Riwayat Kesehatan Lalu

Klien menyatakan mengetahui menderita diabetes sejak tahun 2009.

Klien mengatakan gula darahnya pernah mencapai 600 g/dL dan rata-tata

gula darahnya ±200 g/dL. Klien mengatakan sebelumnya tidak pernah

mempunyai luka yang seperti saat ini di kaki.

Klien mengatakan tidak pernah menderita sakit apapun selain

diabetes, namun setelah sakit diabetes ini tekanan darahnya sering tinggi,

tidak memiliki asma maupun sakit jantung.

b. Kesehatan Keluarga

1) Genogram

klien

= Perempuan

= Laki-laki

= Laki-laki meninggal

= Perempuan meninggal

= Garis Perkawinan

= Garis keturunan

= Tinggal serumah

2) Riwayat Kesehatan

Klien adalah anak pertama dari 5 bersaudara, klien mempunyai 2

orang anak. Saat ini klien tinggal bersama istri, anak pertama klien, menantu

dan seorang cucu. Klien mengatakan dalam keluarga hanya klien yang

menderita diabetes. Keluarga mengatakan dalam keluarga tidak ada riwayat

penyakit menurun maupun menular, hanya saja istri klien menderita

hipertensi.

3. Pola Kebiasaan Pasien

a. Aspek Fisik Biologis

1) Pola Nutrisi

a) Sebelum sakit : Klien mengatakan makan 3 kali sehari dengan nasi, lauk

dan sayur bersama keluarganya di rumah. Klien tidak mengkonsumsi

makanan tambahan maupun vitamin, tidak ada makanan yang dipantang

oleh klien dan klien tidak memiliki alergi terhadap makanan Klien

mengatakan termasuk orang yang banyak minum air putih, minum air

putih kurang lebih 6-8 gelas per hari, dahulu sebelum sakit setiap hari

minum teh manis 1 gelas kecil.

b) Selama sakit : keluarga klien mengatakan makan klien dibatasi. Klien

mengatakan setelah tahu sakit diabetes, ia mengikuti saran dokter untuk

membatasi makanan yang banyak mengandung gula. Klien minum air

putih kurang lebih 6-8 gelas perhari, selama mengetahui sakit diabetes

tidak minum teh manis lagi. Klien mengatakan selama dirawat malas

makan, sehingga biasanya makanan dari rumah sakit hanya habis ¼

sampai ½ porsi.

2) Pola Eliminasi

a) Sebelum sakit : keluarga klien menyatakan, klien buang air besar setiap

pagi hari serta buang air kecil 5-7 kali perhari secara mandiri.

b) Selama sakit : keluarga klien menyatakan selama dirawat buang air kecil

dibantu dengan pispot 5-7 kali perhari, dan buang air besar setiap pagi

hari. Klien mengatakan tidak memiliki gangguan buang air besar maupun

buang air kecil.

3) Pola Oksigenasi

a) Sebelum sakit : Klien menyatakan sebelum sakit tidak mempunyai

gangguan pernafasan, tidak mempunyai sesak napas, maupun sakit di

dada. Klien mengatakan sejak muda sudah merokok, setiap hari habis

satu bungkus, tetapi sejak satu tahun yang lalu berhenti merokok karena

sempat mengalami batuk-batuk.

b) Selama sakit : klien menyatakan selama sakit pernafasannya tidak

terganggu.

4) Pola Aktivitas Istirahat – Tidur

a) Sebelum sakit :

(1) Keadaan aktifitas sehari-hari

Klien menyatakan menjalani aktifitas sehari-hari secara mandiri,

bekerja sebagai buruh setiap hari.

(2) Keadaan kardiovaskuler

Klien menyatakan tidak mempunyai riwayat hipertensi, tidak pernah

sakit dada tidak merasa berdebar-berdebar. Klien mengatakan

selama sakit diabetes sering merasa lemas, terkadang pusing dan

berkeringat banyak.

(3) Kebutuhan tidur

Klien menyatakan tidur malam kurang lebih 8 jam perhari, tidak

pernah tidur siang karena bekerja..

b) Selama sakit :

(1) Keadaan aktifitas

Keluarga klien menyatakan selama sakit klien dibantu di tempat tidur

untuk melakukan aktifitas sehari-hari seperti makan, mandi, buang air

kecil dan buang air besar menggunakan pispot. Klien mengatakan

selama sakit diabetes tetap bekerja, tetapi sejak mempunyai luka

kaki dan luka mulai meluas klien berhenti bekerja. Keluarga

menyatakan selama dirawat klien hanya berbaring di tempat tidur

karena klien sering merasa lemas dan terdapat luka dikakinya.

(2) Keadaan kardiovaskuler

Klien menyatakan dadanya tidak berdebar-debar. Klien mengatakan

tekanan darahnya sejak sakit diabetes sering tinggi.

(3) Kebutuhan tidur

Klien menyatakan selama di rawat tidak mempunyai gangguan tidur.

5) Pola Kebersihan diri

a) Sebelum Sakit

Kemampuan Perawatan diri 0 1 2 3 4

Makan dan minum

Mandi

Toileting

Berpakaian

Mobilitas di tempat tidur

ROM

b) Selama Sakit ( selama dirawat)

Kemampuan Perawatan diri 0 1 2 3 4

Makan dan minum

Mandi

Toileting

Berpakaian

Mobilitas di tempat tidur

ROM

Keterangan :

0 : Mandiri 3 : Dibantu orang lain dan alat

1 : Alat bantu 4 : Tergantung total

2 : Dibantu orang lain

b. Aspek Mental-Intelektual-Sosial-Spiritual

1) Psikologi

a) Sebelum sakit

Klien menyatakan senang menjalani kehidupan sehari-harinya dengan

keluarganya.

b) Selama sakit

Klien menyatakan sudah menerima sakitnya, namun merasa sedih

karena lukanya bau dan lama sembuh. Keluarga klien mengatakan klien

sering mengatakan tidak enak dengan pasien lain karena luka kakinya

bau.

2) Psikososial

a) Sebelum sakit

Keluarga klien mengatakan hubungan klien dengan masyarakat di

sekitarnya sehari-hari baik.

b) Selama Sakit

Keluarga klien menyatakan sejak sakit hubungan klien dengan

masyarakat sekitar tetap baik.

3) Data intelektual

Klien mengtakan selama ia menderita diabetes ia pernah beberapa kali di

beri pendidikan kesehatan tentang penyakit diabetes, diet diabetes, dan

yang terakhir perawatan kaki diabetes sehingga ia sekarang tahu tentang

penyakitnya.

4. Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan Umum

1) Keadaan umum : cukup

2) Kesadaran : composmetis

3) Tanda-tanda vital :

TD : 160/90 mmHg

N : 82 kali /menit

RR : 20 kali /menit

T : 36,1° C

4) Status gizi : TB : 170 cm,

BB : 70 kg

IMT : 70

(1,70)2 = 24,22

b. Pemeriksaan secara sistematik (sepalo-caudal)

a. Kepala

Inspeksi : bentuk kepala mesosepal, pertumbuhan rambut merata,

rambut lurus, tidak ada lesi dan terlihat rapi dan bersih.

b. Muka

Inspeksi : bentuk simetris, pigmentasi warna merata, dan tidak ada

joundis, tidak ada lesi.

c. Mata

Inspeksi : mata simetris, konjungtiva pucat, tidak ada udem palpebra dan

tidak ada descap.

d. Hidung dan sinus

Inspeksi : tidak ada secret yang keluar dari hidung, tidak ada

pernapasan cuping hidung.

e. Mulut dan tenggorokan

Inspeksi : mulut bersih, gigi besih, tidak ada bau, bibir lembab, tidak

terdapat luka , kemampuan bicara baik.

f. Leher

Inspeksi : tidak ada perbesaran tyroid.

g. Kulit

Inspeksi : tidak ada sianosis, kulit kering, tidak ada joundis.

Palpasi : hangat, turgor kulit baik, capilary reffil <2 detik.

h. Jari dan kuku

Inspeksi : tidak ada sianosis, tampak bersih.

i. Thoraks

Inspeksi : bentuk dada simetris kanan kiri, tidak ada dypsnea, tidak ada

otot tambahan saat bernapas.

palpasi : tidak ada nyeri tekan, ekspansi dada, traktil fremitus simetris

perkusi : interkosta kanan 1-4 resonan, interkosta 5 dan 6 redup.

Sebelah kiri, interkosta 1-3 resonan, 4-6 redup.

Auskultasi : suara nafas vesikuler, tidak terdengar suara ronki dan tidak

ada wheezing.

j. Abdomen

Auskultasi : peristaltik usus 7 x/menit

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa.

Inspeksi : Tidak ada joundis, warna kulit sama dengan warna

sekitar, perut tidak membesar,

k. Muskuloskeletal

Palpasi : terdapat kelemahan otot pada kaki kanan

5 5

5 4

Keterangan :

0 = lumpuh

1 = tidak mampu melawan gravitasi

2 = Mampu melawan gravitasi dengan sedikit bantuan

3 = Mampu melawan gravitasi tetapi hanya sebentar

4 = Mampu melawan gravitasi dengan sedikit beban

5 = normal

l. Ekstremitas atas

Inspeksi : tidak ada pembengkakan, tidak ada lesi.

Ekstremitas bawah

Inspeksi : kaki kiri bengkak dari atas tumit sampai ujung jari, kulit kaki

berwarna hitam kering. Terdapat luka ulkus di jari kaki dan

telapak kaki kiri klien, jari kaki terdapat banyak pus di dalam

kulit, telapak kaki berlubang dan mengeluarkan pus, pus

berwarna putih susu, pus kental, terdapat darah. Luas luka

sampai ½ telapak kaki ± 15 cm, kedalaman ± 3cm, terdapat

jahitan post debridement 2 jahitan di samping lubang ulkus

telapak kaki. luka bagian punggung kaki sampai ke tendon.

Luka berbau menyengat.

Kaki kanan kulit kaki berwarna kehitaman, tidak terdapat

ulkus di kaki

Palpasi : terdapat edema pada kaki kiri. Terdapat nyeri tekan kaki kiri

di bagian sekitar luka ulkus. Klien terlihat menahan sakit saat

luka dibersihkan.

Gb. Pemeriksaan kaki Tn “SG”

5. Pengobatan dan Terapi yang Didapat Saat Ini

1. Radin 2x25mg IV

2. Ceftriaxone 2 x 1g IV

3. Kalnex 3x500 mg IV

4. Metronidazole 3x500 mg infuse

5. Novorapid 3x12 UI SC

6. Lavemir 0-0-10 UI SC

7. Kapsul garam 3x1 per oral

6. Pemeriksaan Penunjang

a. Pemeriksaan Laboratorium

1) Pemeriksaan Darah Lengkap, 03 November 2013 17:16:50

Indikator Hasil Normal

RBC 3,42 x10 6/uL 4 - 5,2

WBC 13,7 x/103/mm2 4,5 – 10,3

HB 9,6 g / dL 11,5 – 15, 5

HCT 28,4 % 34 – 40

PLT 370 x 103/uL 150 – 450

2) Pemeriksaan Lab Serum , 02 November 2013 11:07

Indikator Hasil Satuan Normal

Ureum 36,56 mg/dL 17,00 – 43,00

Creatinin 1,02 mg/dL 0,60 – 1, 30

Albumin 2,22 g/dL 3,50 – 5, 00

SGPT 12,80 µ/L 7,00-32,00

SGOT 12,53 µ/L 7,00 – 24,00

BUN 17,07 mg/dL 7,00-18,00

3) Kadar gula darah

Minggu, 3 November 2013 = 327 g/dL

Senin, 4 November 20013 = 195 g/dL

4) Tanggal 04 November 2013, jam 10.00 WIB, klien menjalani operasi

debridement

Analisa Data

Data Masalah Penyebab

Selasa , 05 November 2013

Pukul 09.30 WIB

DS :

Klien mengeluh ada luka dikaki kanan yang

lama sembuh, kaki terasa tebal.

DO :

1. Gula darah : 195 g/dL

2. Kaki kiri bengkak dari atas tumit sampai

ujung jari, kulit kaki berwarna hitam

kering.

3. Terdapat luka ulkus di jari kaki dan

telapak kaki kiri klien, jari kaki terdapat

banyak pus di dalam kulit, telapak kaki

berlubang dan mengeluarkan pus, pus

berwarna putih susu, pus kental,

terdapat darah. Luas luka sampai ½

telapak kaki ± 15 cm, kedalaman ± 3cm,

terdapat jahitan post debridement 2

jahitan di samping lubang ulkus telapak

kaki. luka bagian punggung kaki sampai

ke tendon. Luka berbau menyengat

Selasa , 05

November 2013

Pukul 09.30 WIB

Kerusakan

integritas jaringan

Selasa , 05

November 2013

Pukul 09.30 WIB

Terputusnya

kontinuitas

jaringan

sekunder

terhadap

sirkulasi yang

tidak adekuat

akibat

hiperglikemi

Selasa , 05 November 2013

Pukul 09.30 WIB

DS :

1. Klien mengeluh ada luka dikaki kiri yang

membusuk, berbau dan lama sembuh,

kaki terasa tebal

DO :

1. Kaki kiri bengkak dari atas tumit sampai

ujung jari, kulit kaki berwarna hitam

kering.

2. Terdapat luka ulkus di jari kaki dan

telapak kaki kiri klien, jari kaki terdapat

banyak pus di dalam kulit, telapak kaki

berlubang dan mengeluarkan pus, pus

berwarna putih susu, pus kental,

terdapat darah, luka berbau menyengat

Selasa , 05

November 2013

Pukul 09.30 WIB

Gangguan perfusi

jaingan perifer

Selasa , 05

November 2013

Pukul 09.30 WIB

Menurunnya

aliran darah ke

daerah gangren

(ulkus)

Selasa , 05 November 2013

Pukul 09.30 WIB

DS :

1. Klien mengatakan selama dirawat malas

makan, sehingga biasanya makanan

dari rumah sakit hanya habis ¼ sampai

½ porsi.

2. Klien mengatakan selama sakit diabetes

sering merasa lemas, terkadang pusing

dan berkeringat banyak.

3. Klien mengeluh badannya terasa lemas

DO :

Kadar gula darah :

1. Minggu, 3 November 2013 = 327 g/dL

2. Senin, 4 November 20013 = 195 g/dL

Selasa , 05

November 2013

Pukul 09.30 WIB

Risiko

ketidakstabilan

kadar glukosa

darah

Selasa , 05

November 2013

Pukul 09.30 WIB

Kurang

kepatuhan pada

manajemen

diabetik (diit

tidak adekuat)

Selasa , 05 November 2013 Selasa , 05 Selasa , 05

Pukul 09.30 WIB

DS:

1. Klien mengeluh badannya terasa lemas.

2. Keluarga menyatakan selama dirawat

klien hanya berbaring di tempat tidur

karena klien sering merasa lemas dan

terdapat luka dikakinya.

DO :

Selama Sakit ( selama dirawat)

Kemampuan

Perawatan diri

0 1 2 3 4

Makan dan

minum

Mandi

Toileting

Berpakaian

Mobilitas di

tempat tidur

ROM

Keterangan :

0 : Mandiri

1 : Alat bantu

2 : Dibantu orang lain

3 : Dibantu orang lain dan alat

4 : Tergantung total

November 2013

Pukul 09.30 WIB

Gangguan

mobilitas fisik

November 2013

Pukul 09.30 WIB

Kelemahan

B. Diagnosa Keperawatan

1. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan

sekunder terhadap sirkulasi yang tidak adekuat akibat hiperglikemi, ditandai dengan :

DS :

Klien mengeluh ada luka dikaki kanan yang lama sembuh, kaki terasa tebal.

DO :

a. Gula darah : 195 g/dL

b. Kaki kiri bengkak dari atas tumit sampai ujung jari, kulit kaki berwarna hitam

kering.

c. Terdapat luka ulkus di jari kaki dan telapak kaki kiri klien, jari kaki terdapat

banyak pus di dalam kulit, telapak kaki berlubang dan mengeluarkan pus, pus

berwarna putih susu, pus kental, terdapat darah. Luas luka sampai ½ telapak

kaki ± 15 cm, kedalaman ± 3cm, terdapat jahitan post debridement 2 jahitan di

samping lubang ulkus telapak kaki. luka bagian punggung kaki sampai ke

tendon. Luka berbau menyengat .

2. Gangguan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan menurunnya aliran darah ke

daerah gangren (ulkus), di tandai dengan :

DS :

Klien mengeluh ada luka dikaki kiri yang membusuk, berbau dan lama sembuh,

kaki terasa tebal

DO :

a. Kaki kiri bengkak dari atas tumit sampai ujung jari, kulit kaki berwarna hitam

kering.

b. Terdapat luka ulkus di jari kaki dan telapak kaki kiri klien, jari kaki terdapat

banyak pus di dalam kulit, telapak kaki berlubang dan mengeluarkan pus, pus

berwarna putih susu, pus kental, terdapat darah, luka berbau menyengat.

3. Risiko ketidakstabilan kadar glukosa darah berhubungan dengan kurang kepatuhan

pada manajemen diabetik (diit tidak adekuat), ditandai dengan :

DS :

a. Klien mengatakan selama dirawat malas makan, sehingga biasanya makanan

dari rumah sakit hanya habis ¼ sampai ½ porsi.

b. Klien mengatakan selama sakit diabetes sering merasa lemas, terkadang pusing

dan berkeringat banyak.

c. Klien mengeluh badannya terasa lemas

DO :

Kadar gula darah :

a. Minggu, 3 November 2013 = 327 g/dL

b. Senin, 4 November 20013 = 195 g/dL

4. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan, ditandai dengan :

Ds:

a. Klien mengeluh badannya terasa lemas

b. Keluarga menyatakan selama dirawat klien hanya berbaring di tempat tidur

karena klien sering merasa lemas dan terdapat luka dikakinya.

DO :

Selama Sakit ( selama dirawat)

Kemampuan

Perawatan diri

0 1 2 3 4

Makan dan minum

Mandi

Toileting

Berpakaian

Mobilitas di tempat

tidur

ROM

Keterangan :

0 : Mandiri

1 : Alat bantu

2 : Dibantu orang lain

3 : Dibantu orang lain dan alat

4 : Tergantung total

C. Perencanaan Keperawatan

Nama : Tn. “SG” Tanggal lahir : 01 Juli 1961

Nomor RM : 709695 Diagnosa medis : Ulkus Diabetikum Stage IV Pedis Sinistra

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN TINDAKAN / INTERVENSI RASIONAL

1. Selasa, 5 Nov 2013

Pukul 09.30 WIB

Kerusakan integritas jaringan berhubungan

dengan terputusnya kontinuitas jaringan sekunder

terhadap sirkulasi yang tidak adekuat akibat

hiperglikemi, ditandai dengan :

DS :

Klien mengeluh ada luka dikaki kanan yang lama

sembuh, kaki terasa tebal.

DO :

B. Gula darah : 195 g/dL

C. Kaki kiri bengkak dari atas tumit sampai ujung

jari, kulit kaki berwarna hitam kering.

D. Terdapat luka ulkus di jari kaki dan telapak

kaki kiri klien, jari kaki terdapat banyak pus di

dalam kulit, telapak kaki berlubang dan

mengeluarkan pus, pus berwarna putih susu,

pus kental, terdapat darah. Luas luka

Selasa, 5 Nov 2013

Pukul 09.30 WIB

Setelah dilakukan asuhan

keperawatan pada klien

selama 3x 24 jam

diharapkan kerusakan

intregritas jaringan

teratasi, dengan kriteria:

a. Tidak terjadi perluasan

maupun peningkatan

jumlah pus pada luka

b. kedalaman luka <3cm

c. luas luka mengecil

menjadi <15 cm

d. jaringan nekrotik hilang

e. lapisan tendon tertutup

Selasa, 5 Nov 2013

Pukul 09.30 WIB

1. Observasi tanda-tanda

infeksi dan peradangan

seperti demam,

kemerahan, adanya

perubahan jumlah pus

pada luka, sputum

purulent.

2. Inspeksi seluruh area

kulit, catat pengisian

kapiler, adanya

kemerahan,

pembengkakan.

Selasa, 5 Nov 2013

Pukul 09.30 WIB

1. infeksi yang biasanya

lebih mencetuskan

keadaan ketoasidosis

atau dapat mengalami

infeksi nosokomial

yang mempengaruhi

cepet lambatnya

perbaikan kerusakan

jaringan

2. Kulit biasanya

cenderung rusak

karena perubahan

sirkulasi perifer,

ketidakmampuan

untuk merasakan

toleran, imobilisasi,

gangguan pengaturan

sampai ½ telapak kaki ± 15 cm, kedalaman ±

3cm, terdapat jahitan post debridement 2

jahitan di samping lubang ulkus telapak kaki.

luka bagian punggung kaki sampai ke tendon.

Luka berbau menyengat .

Anggat

3. Lakukan perawatan luka

ulkus dengan menjaga

tehnik septik dan aseptik

4. Lakukan perawatan kaki.

5. Anjurkan klien melakukan

perubahan posisi sesering

mungkin di tempat tidur

ketika di rumah.

6. Bersihkan dan keringkan

kulit khususnya daerah-

daerah dengan

kelembaban tinggi , dan

anjurkan keluarga untuk

melakukannya di rumah.

7. Lakukan cek Ankle

Brachial Indeks

suhu

3. Mempercepat

perbaikan jaringan.

4. kaki cenderung

potensial terkena

infeksi dan

merupakan rute bagi

mikroorganisme

patologis

5. Meningkatkan

sirkulasi dan

melindungi kulit,

mengurangi terjadinya

ulserasi

6. Meningkatkan

sirkulasi pada kulit

dan mengurangi

tekanan pada daerah

tulang yang menonjol

7. Memberikan

gambaran kualitas

8. Kelola pemberian terapi

injeksi IV Ceftriaxone 2 x 1g

dan Metronidazole 3x500

mg

Anggar

aliran darah klien

8. Antibiotik mencegah

potensial terjadinya

infeksi dan

pertumbuhan akteri

dalam tubuh.

Anggar

2. Selasa, 5 Nov 2013

Pukul 09.30 WIB

Gangguan perfusi jaringan perifer berhubungan

dengan menurunnya aliran darah ke daerah

gangren (ulkus), di tandai dengan :

DS :

Klien mengeluh ada luka dikaki kiri yang

membusuk, berbau dan lama sembuh, kaki terasa

tebal

DO :

a. Kaki kiri bengkak dari atas tumit sampai ujung

jari, kulit kaki berwarna hitam kering.

b. Terdapat luka ulkus di jari kaki dan telapak

kaki kiri klien, jari kaki terdapat banyak pus di

dalam kulit, telapak kaki berlubang dan

mengeluarkan pus, pus berwarna putih susu,

Selasa, 5 Nov 2013

Pukul 09.30 WIB

Setelah dilakukan asuhan

keperawatan pada klien

selama 3 x 24 jam

diharapkan gangguan

perfusi menurun dengan

kriteria hasil :

a. Denyut nadi perifer

teraba kuat dan regular

b. Warna kulit sekitar luka

tidak pucat/sianosi.

c. Kulit sekitar luka

teraba hangat.

d. Oedema dan luka tidak

Selasa, 5 Nov 2013

Pukul 09.30 WIB

1. Observasi nadi perifer,

warna kulit sekitar luka,

dan penurunan oedema

kaki, dan sensori kaki

klien

2. Anjurkan klien untuk

melakukan mobilisasi.

3. Ajarkan tentang faktor-

faktor yang dapat

meningkatkan aliran

darah : Tinggikan kaki

sedikit lebih rendah dari

jantung ( posisi elevasi

Selasa, 5 Nov 2013

Pukul 09.30 WIB

1. Indikator keadekuatan

perfusi/ aliran darah

2. Mobilisasi

meningkatkan

sirkulasi darah

3. Meningkatkan

melancarkan aliran

darah balik sehingga

tidak terjadi oedema

pus kental, terdapat darah, luka berbau

menyengat.

bertambah parah.

e. Sensorik dan motorik

membaik

Sunu

pada waktu istirahat ),

hindari penyilangkan kaki,

hindari balutan ketat,

hindari penggunaan

bantal, di belakang lutut

dan sebagainya.

4. Ajarkan tentang

modifikasi faktor-faktor

resiko berupa : Hindari

diet tinggi kolestrol, teknik

relaksasi, menghentikan

kebiasaan merokok, dan

penggunaan obat

vasokontriksi

5. Kolaborasi pemberian

vasodilator, pemeriksaan

gula darah secara rutin

dan terapi oksigen.

4. Kolestrol tinggi dapat

mempercepat

terjadinya

arterosklerosis,

merokok dapat

menyebabkan

terjadinya

vasokontriksi

pembuluh darah,

relaksasi untuk

mengurangi efek dari

stress

5. Pemberian vasodilator

akan meningkatkan

dilatasi pembuluh

darah sehingga

perfusi jaringan dapat

6. Kolaborasi pemberian

furosemid

Sunu

diperbaiki, sedangkan

pemeriksaan gula

darah secara rutin

dapat mengetahui

perkembangan dan

keadaan pasien,

terapi oksigen

memperbaiki

oksigenasi daerah

ulkus/gangrene.

6. Furosemid dapat

mengurangi

pembengkakan /

udem.

Sunu

3 Selasa, 5 Nov 2013

Pukul 09.30 WIB

Risiko ketidakstabilan kadar glukosa darah

berhubungan dengan asupan diit tidak adekuat,

ditandai dengan :

DS :

a. Klien mengatakan selama dirawat malas

makan, sehingga biasanya makanan dari

Selasa, 5 Nov 2013

Pukul 09.30 WIB

Setelah dilakukan asuhan

keperawatan selama masa

perawatan pasien

terhindar dari

hipoglikemia/hiperglikemia

Selasa, 5 Nov 2013

Pukul 09.30 WIB

1. Observasi tanda-tanda

hipo/ hiperglikemia

2. Monitor diit pasien

(jumlah, jenis, jadwal )

Selasa, 5 Nov 2013

Pukul 09.30 WIB

1. Adanya tanda-tanda

ketidakstabilan gula

darah

2. Diit yang benar dapat

membantu

menghindarkan klien

rumah sakit hanya habis ¼ sampai ½ porsi.

b. Klien mengatakan selama sakit diabetes sering

merasa lemas, terkadang pusing dan

berkeringat banyak.

c. Klien mengeluh badannya terasa lemas

DO :

Kadar gula darah :

- Minggu, 3 November 2013 = 327 g/dL

- Senin, 4 November 20013 = 195 g/dL

dengan kriteria :

a. Pasien tidak pusing

dan lemas.

b. Nilai GDS : < 200

mg/dL

c. Nilai GDP : 110-

200mg/dL

Fania

3. Lakukan pengukuran

kadar glukosa darah

setiap hari.

4. Libatkan keluarga dalam

mengenali tanda-tanda

hipoglikemi

5. Kelola pemberian

pemberian insulin

Novorapid 3x12 UI rute

SC dan Lavemir 0-0-10 UI

rute SC

Fania

dari ketidakstabilan

kadar glukosa darah

3. Membantu

mengetahui apakah

klien mengalami

ketidakstabilan kadar

glukosa darah atau

4. Membantu identifikasi

masalah pasien

dengan segera

5. Insulin reguler

memiliki awitan cepat

dan karenanya

dengan cepat pula

dapat membantu

memindahkan glukosa

ke dalam sel.

Fania

4 Selasa, 5 Nov 2013

Pukul 09.30 WIB

Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan

kelemahan, ditandai dengan :

Selasa, 5 Nov 2013

Pukul 09.30 WIB

Setelah dilakukan asuhan

keperawatan pada klien

selama 3x 24 jam

Selasa, 5 Nov 2013

Pukul 09.30 WIB

1. Kaji dan identifikasi

tingkat kekuatan otot

Selasa, 5 Nov 2013

Pukul 09.30 WIB

1. Mengetahui derajat

kekuatan otot-otot

Ds:

a. Klien mengeluh badannya terasa lemas

b. Keluarga menyatakan selama dirawat klien

hanya berbaring di tempat tidur karena klien

sering merasa lemas dan terdapat luka

dikakinya.

DO :

Selama Sakit ( selama dirawat)

Kemampuan

Perawatan diri

0 1 2 3 4

Makan dan minum

Mandi

Toileting

Berpakaian

Mobilitas di tempat

tidur

ROM

Keterangan :

0 : Mandiri

1 : Alat bantu

2 : Dibantu orang lain

3 : Dibantu orang lain dan alat

diharapkan klien dapat

mencapai tingkat

kemampuan aktivitas yang

optimal, dengan Kriteria

Hasil :

a. Klien dapat

melaksanakan aktivitas

sesuai dengan

kemampuan (duduk,

berdiri, berjalan )

b. Klien dapat memenuhi

kebutuhan sendiri

secara bertahap

sesuai dengan

kemampuan.

fania

pada kaki pasien

2. Beri penjelasan tentang

pentingnya melakukan

aktivitas untuk menjaga

kadar gula darah dalam

keadaan normal

3. Anjurkan klien untuk

menggerakkan /

mengangkat ekstrimitas

bawah sesui kemampuan

4. Bantu pasien dalam

memenuhi kebutuhannya

fania

kaki pasien

2. Pasien mengerti

pentingnya aktivitas

sehingga dapat

kooperatif dalam

tindakan keperawatan

3. Melatih otot – otot

kaki sehingga

berfungsi dengan baik

4. Agar kebutuhan

pasien tetap dapat

terpenuhi

fania

4 : Tergantung total

D. Implementasi dan Evaluasi

Nama : Tn. “SG”

Nomor RM : 709695

Tanggal lahir : 01 Juli 1961

Dx. medis : Ulkus Diabetikum Stage IV Pedis Sinistra

No Dx. Kep Waktu Implementasi Evaluasi

1 Resiko tinggi perluasan infeksi

Rabu,

6 Nov

2013

07.40

07.50

08.30

1. Mengobservasi

tanda-tanda

infeksi dan

peradangan

seperti demam,

kemerahan,

adanya

perubahan

jumlah pus pada

luka, sputum

purulent.

2. menganjurkan

keluarga untuk

mencuci tangan

ketika akan kontak

dengan klien

Fania

3. Membantu

melakukan

perawatan luka

ulkus

4. Mengelola

S : klien mengatakan

tidak merasa nyeri

di luka kakinya,

tetapi ingin segera

dirawat luka

karena sudah

tidak nyaman

balutannya

rembes.

O : post debridement

hari ke 2, , balutan

luka tampak

rembes berwarna

merah kecoklatan

campur kuning,

balutan menjadi

basah.

A : risiko tinggi

perluasan infeksi

P :

- observasi Ku dan

vital sign

- lakukan perawatan

luka.

Fania

S : klien mengatakan

perih saat luka

punggung kaki di

bersihkan, tetapi

tidak merasa apa-

Rabu, 6

Nov

2013

10.00 pemberian terapi

injeksi IV

- Ceftriaxone

dosis : 1g, rute :

IV per bolus

- Metronidazole

500 mg, rute

inus IV

Benar jam 10.00

WIB

Sunu

apa saat telapak

kaki yang

dibersihkan

O : luka kotor, banyak

pus dan darah,

pus berwarna

putih ±30 cc. Luka

berwarna pucat

luas samapi

pertengahan

telapak kaki.

A : risiko tinggi

perluasan infeksi

terkontrol

sebagian

P : lakukan perawatan

luka setiap hari.

Sunu

2 Gangguan perfusi berhubungan dengan menurunnya aliran darah ke daerah gangren (ulkus),

09.10

09.10

1. Mengobservasi

warna kulit sekitar

luka, penurunan

oedema kaki, dan

sensori kaki klien

2. Mengatur posisi

lien dengan

minggikan kaki

sedikit lebih

rendah dari

jantung dan

menghindari

penyilangkan kaki

Anggar

S : klien mengatakan

tidak merasa nyeri

di luka kakinya,

tetapi ingin segera

dirawat luka

karena sudah

tidak nyaman

balutannya

rembes.

O : warna kulit sekitar

luka kehitaman,

kaki masih

bengkak, sensori

kaki dari tumit ke

atas baik.

A : Gangguan perfusi

berhubungan

dengan

menurunnya aliran

Rabu, 6

Nov

2013

Rabu, 6

Nov

2013

darah ke daerah

gangren (ulkus),

P :

- Observasi kekuatan

nadi perifer

- Anjurkan

klienmelakukan

mobilisasi

Anggar

3 Gangguan integritas jaringan

08.30 1. Membantu

melakukan

perawatan luka

ulkus

Sunu

S : klien mengatakan

perih saat luka

punggung kaki di

bersihkan, tetapi

tidak merasa apa-

apa saat telapak

kaki yang

dibersihkan

O : luka kotor, banyak

pus dan darah,

pus berwarna

putih ±30 cc. Luka

berwarna pucat

luas samapi

pertengahan

telapak kaki.

A : gangguan integritas

jaringan terkontrol

sebagian

P : Lakukan cek Ankle

Brachial Indeks

Sunu

4 Risiko ketidakstabilan kadar glukosa darah.

07.00 1. Memberikan

injeksi insulin

Novorapid 12 UI

rute SC dan

Fania

S : klien mengatakan

tidak pusing, tidak

berkunang-

kunang maupun

keringat dingin.

O : insulin masuk

12.00

12.15

22.00

2. Memberikan

injeksi insulin

Novorapid 12 UI

rute SC dan

3. Memonitor diit

siang klien

Sunu

4. Memberikan

injeksi insulin

Levemir 10 UI

rute SC dan

sesuai terapi

disuntikkan di

lengan atas

tangan kanan

klien

A : risiko ketidak

stabilan kadar

gula darah

terkontrol

P : anjurkan klien

makan 15 menit

kemudian.

Fania

S : klien mengatakan

tidak pusing, tidak

berkunang-

kunang maupun

keringat dingin.

O : insulin masuk

sesuai terapi.

Klien makan ½

dari porsi.

A : risiko ketidak

stabilan kadar

gula darah

terkontrol

P : monitor kadar gula

darah

Sunu

S : klien mengatakan

tidak pusing, tidak

berkunang-

kunang maupun

keringat dingin.

O : insulin masuk

Rabu, 6

Nov

2013

Anggat sesuai terapi.

A : risiko ketidak

stabilan kadar

gula darah

terkontrol

P : monitor kadar gula

darah

Anggat

5 Gangguan mobilitas fisik

06.00 1. Menganjurkan

klien untuk

menggerakkan /

mengangkat

ekstrimitas bawah

sesui kemampuan

2. Menagnjurkan

keluarga untuk

mmbantu pasien

dalam memenuhi

kebutuhannya

Fania

S : klieakan

mengatakan akan

menggerak-

gerakkan kakinya

agar tidak kaku

O : klien tampak

mengankat kaki

dan melakukan

ROM aktif kaki

kanan

A : gangguan mobilitas

fisik teratasi

sebagian

P : bantu klien

memenuhi

kebutuhannya

Fania

BAB III

KESIMPULAN

Setelah dilakukan asuhan keperawatan pada Tn SG selama 4 hari didapatkan 4 diagnosis

keperawatan:

1. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan

sekunder terhadap sirkulasi yang tidak adekuat akibat hiperglikemi

2. Gangguan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan menurunnya aliran darah ke

daerah gangren (ulkus),

3. Risiko ketidakstabilan kadar glukosa darah berhubungan dengan kurang kepatuhan

pada manajemen diabetik (diit tidak adekuat),

4. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan

Analisis ketercapaian dari setiap diagnosa diatas adalah:

1. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan

sekunder terhadap sirkulasi yang tidak adekuat akibat hiperglikemi tujuan tercapai

sebagian ditandai dengan tidak terjadi perluasan maupun peningkatan jumlah pus

pada luka tetapi kedalaman luka dan luas luka belum mengecil dan lapisan tendon

masih banyak tertutup jaringan lemak kotor.

2. Gangguan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan menurunnya aliran darah ke

daerah gangren (ulkus) tujuan tercapai sebagaian ditandai dengan kulit sekitar luka

teraba hangat, oedema dan luka tidak bertambah parah dan sensorik serta motorik

klien membaik

3. Risiko ketidakstabilan kadar glukosa darah berhubungan dengan kurang kepatuhan

pada manajemen diabetik (diit tidak adekuat) tujuan tercapai klien ditandai dengan

menunjukkan peningkatan diitnya mulai dari 6 sendok, ½ porsi, hingga habis 1 porsi,

kadar gula darah 2 jam PP terakhir 242 mg/dL, klien mengatakan tidak pusing, tidak

keringat dingin maupun merasa berkunang-kunang.

4. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan tujuan tercapai karena

klien mengatakan kelemahan berkurang, klien mulai mampu mampu melakukan

mobilitas secara bertahap yaitu duduk, makan dan minum sendiri.

Faktor pendukung :

1. Klien kooperatif dan keinginan klien untuk sembuh tinggi

2. Dukungan keluarga baik

Faktor penghambat

Kondisi penyakit klien terutama luka ulkus yang sudah parah sehingga lama sembuh

Daftar Pustaka

Brunner & Suddarth. 2002. Keperawatan medikal bedah, volume 2. Jakarta: Penerbit EGC.

Doenges, Marilynn, dkk. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan. Jakarta Penerbit EGC.

Greenspan, F dan Baxter, D. 1998. Endokrinologi Dasar dan Klinik. Jakarta: Penerbit EGC

Herdman, Heather. 2010. NANDA Internasional Diagnosis Keperawatan.Jakarta: Penerbit EGC.

Nettina, S.M. 2002, Pedoman Praktek Keperawatan, Penerbit EGC Jakarta

Rumohorbo, H. 1999. Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Endokrin. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC

Soegondo,dkk. 2009. Penatalaksanaan Diabetes Melitus Terpadu. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.

Soeparman & Waspadji. 199. Ilmu penyakit dalam, (jilid 1). Jakarta: Penerbit FK UI

Utama, H. (2004). Penatalaksanaan Diabetes Melitus Terpadu.s Jakarta: Penerbit FK UI