askep DM 3

  • View
    99

  • Download
    0

Embed Size (px)

Text of askep DM 3

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. M DI RUANG PERAWATAN KENARI RS. SARI MULIA BANJARMASIN

DISUSUN OLEH: MURSADA 09.IK.024

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SARI MULIA BANJARMASIN 2010 I. Pengkajian Hari / Tanggal pengkajian A. Identitas 1. Identitas Klien Nama Jenis kelamin Umur Pendidikan Pekerjaan Alamat Status Perkawinan Agama Suku/bangsa Tanggal masuk RS Diagnosa Medis Nomor Rekam Medik : Tn.M : Laki-laki : 40 tahun : SMA : Swasta : Jl. Desa Banua Raya Rt.04 Bati-bati Bjm : Kawin : Islam : Indonesia :07 Agustus 2010 : Diabetes Mellitus (DM) : 42 91 33 : Senin, 09 Agustus 2010 Jam : 09:3 WITA

2. Identitas Penanggung jawab Nama Jenis kelamin Umur Pekerjaan : Tn.H.J : Laki-laki : 43 tahun : Dagang

Alamat Hubungan dengan klien B. Riwayat Kesehatan 1. Keluhan Utama

: Jl.Desa Banua Raya Rt.04 Bati-bati Bjm : saudara kandung

Pada saat masuk rumah sakit klien mengeluh tidak mau makan -+ 4 hari, kaki sebelah kiri bengkak. Pada saat pengkajian hari senin tanggal 09 Agustus 2010 klien mengeluh tidak mau makan -+ 6 hari dan bengkak pada sebelah kiri, klien juga mengeluh mual kalau mendengar nama makanan serta mencium bau makanan. Klien juga mengeluh susah berjalan dan bergerak. 2. Riwayat Kesehatan / Penyakit Sekarang Kurang lebih 1 bulan yang lalu klien mengatakan memakan makanan / sayuran yang dijual dipinggir jalan. Setelah kejadian itu klien sering sakitsakitan, -+ 1 minggu setelah kejadian itu klien dibawa kerumah sakit martapura, dan klien dideagnosa menderita penyakit kencing manis (DM) sempat berkurang sakit klien waktu di Rs Martapura. Beberapa hari kemudian sakit klien kumat lagi dan dibawa ke Rs Sari Mulia Banjarmasin. 3. Riwayat Kesehatan / Penyakit dahulu Klien pernah masuk atau dirawat inap dirumah sakit martapura dengan keluhan yang sama. Klien tidak pernah dioperasi, klien tidak mengalami alergi baik makanan maupun obat-obatan dan klien juga tidak mempunyai kebiasaan alkohol. 4. Riwayat Kesihatan atau Penyakit Keluarga Didalam keluarga klien, klien yang mengawali atau pertama kali yang menderita penyakit Diabetes Mellitus (DM). Setelah itu baru orang tua klien yaitu ayah klien. Tetapi dalam keluarga klien tidak ada yang menderita penyakit menular seperti Hepatitis atau TBC. C. Pemeriksaan Fisik 1. Keadaan Umum

Keadaan umum klien nampak gelisah dan lemah, wajah klien nampak meringis. - Pemeriksaan TTV tgl 09 Agustus 2010 TD = 100/80 mmHg Nadi = 80x/mnt RR = 24x/mnt Temp = 36 C - Tingkat kesadaran ( kualitatif ) Compos Mentis : kesadaran normal, kesadaran sepenuhnya dapat menjawab pertanyaan tentang keadaan sekelilingnya. - Tingkat Kuantitatif (GCS) = E = 4 Ket : 4 = membuka mata spontan 5 = Oreantasi baik 6 = Mengikuti perintah = total GCS = 15 V=5 M=6

2. Kulit Suhu tubuh klien 36 C di axila, warna kulit dalam batas normal (tidak ada ikterik), kelembapan kulit klien cukup, turgor kulit jelek, elastisitas kulit kurang baik, kulit klien nampak kering, tidak ada edema klien tidak mangalami priuritas kulit klien sedikit rusak, kulit klien mengalami lesi atau ulkus, kulit klien terkelupas ( terkuyak ). 3. Kepala dan Leher Keadaan rambut klien cukup tipis, rambut klien pendek, distribusi rambut klien merata, warna rambut klien hitam keputihan (ada uban), kulit kepala klien bersih (tidak ada ketombe), rambut klien sedikit rontok. Pada leher tidak ada pembesaran vena jugularis, tidak ada pembesaraan kelenjar getah bening. 4. Penglihatan dan Mata Fungsi mata klien sedikit ada gangguan (cukup baik), disebabkan karena penyakit yang dialaminya. Mata sedikit kabur dibuktikan pada saat perawat masuk ke kamar atau ruangan klien nampak mengecutkan alis sedikit pada saat melihat perawat. Bola mata klien semitris,kelopak mata

klien normal, konjongtivanya tidak anemis , skelera tidak ikterik, klien tidak menggunakan kacamata, mata klien terlihat sedikit merah tidak ada lingkaran hitam dibawah mata klien 5. Penciuman dan Hidung Struktur luar hidung klien simetris, fungsi penciuman klien normal, klien mampu membedakan antara bau balsem dan minyak wangi, tidak ada cairan yang keluar dari hidung, tidak ada nyeri pada hidung. dan

6. Pendengaran dan Telinga Fungsi pendengaran klien baik, klien mampu menjawab pertanyaan perawat dengan baik, struktur telinga semitris, tidak ada cairan yang keluar dari telinga, klien juga tidak merasa ada nyeri pada telinga. 7. Mulut dan Gigi Struktur luar semitris, mukosa bibir kering, mulut tampak kotor, keadaan gigi tidak lengkap, tidak ada peradangan pada tonsil. 8. Dada, Pernafasan dan Sirkulasi Bentuk dada klien semetris, gerakan dada semetiris, klien sedikit sesak nafas, dan ada batuk, tidak ada suara nafas tambahan, sedikit ada nyeri pada dada, sirkulasi nadi normal. Pemeriksaan fokus dada Inspeksi : Gerakan dada semetris Palpasi Perkusi : Gerakan dada semetris, kedalam nafas normal : Suara nafas resonan, tidak ada penumpukan sekret / cairan

Auskultasi : Tidak suara nafas tambahan mis, wheezing 9. Abdomen Hasil pengkajian yang meliputi : Inspeksi : tidak ada benjolan abnormal, perutklien kembung karena kekuranga albumin.

Palpasi abdomen. Perkusi

: hepar dalam batas normal, tidak ada nyeri tekan pada : tidak ada luka, lesi dan benjolan, bunyi himpertimpani karena

perut kembung (kekurangan albumin) Auskultasi : Peristaltik usus dalam batas normal (10x / mnt) 10. Genetalia dan Reproduksi Tidak ada terkaji ( privasi klien ) 11. Ekstremitas atas dan bawah Genggaman cukup kuat, klien mengalami nyeri pada perut dan pada kaki kiri klien yang bengkak, klien tidak mengalami kelainan bentuk tulang. Klien mengalami nyeri karena kaki kiri klien yang bengkak dan pada bagian perut kembung karena kekurangan albumin Skala Kekuatan Otot Ket : O : lumpuh total 5 5 5 5 1 : Ada kontraksi 2 : dapat menggerakkan dengan bantuan 3 : Dapat melawan gravitasi 4 : Dapat menahan tahan ringan 5 : Dapat menahan tahanan berat

D. Kebutuhan fisik, Psikologi, Sosial dan spritual 1. Aktivitas dan istirahat ( dirumah dan saat sakit ) Aktivitas Mandi Menggosok gigi Toileting Berpindah Mobilitas di tempat Tidur Di rumah Saat sakit Ket : 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 : Mandiri 1 : dengan alat bantu 2 : dibantu orang lain 3 : dibantu orang lain dan alat 4 : Tergantung total

2. Personal Hygiene Aktivtitas - Frekuensi Mandi Keramas Gosok Gigi Ganti Baju Memotong Kuku Sebelum sakit 2x / hari 2x / minggu 2x / hari 2x / hari 1x / minggu Saat di Rs 3x / minggu 1x / minggu 1x / hari -

3. Nutrisi 1. Makanan Jenis Makanan Porsi Frekuinsi 2. Minuman Jumlah / hari Jenis 4. Eliminasi ( BAB dan BAK ) 1. Kebiasaan BAB Frekuensi Konsistensi Warna 2. Kebiasaan BAK Frekuensi Jumlah / hari Warna 5. Seksualitas Sebelum Sakit -+ 5x /hari Kuning jernih Saat di Rs -+ 3 5x /hari Kuning tua Sebelum Sakit 2x /hari Lembek Kuning Saat di Rs 1x /hari Lembek Kuning Sebelum Sakit -+ 9 gelas / hari Air putih + kopi, teh Saat di Rs -+ 2 gelas / hari Air putih + teh Sebelum Sakit Nasi + Lauk pauk 2 Piring 3x /sehari Saat di Rs Nasi + Lauk Pauk 1/4 Piring 1x / hari

Pola seksualitas klien kurang normal (sedikit masalah) sehubungan penyakit yang diderita klien, klien mengalami impoten dalam hal seksualitas, klien sudah menikah dan mempunyai anak 1 laki-laki dan 1 perumpuan 6. Psikososial

Klien berperan sebagai ayah dan sebagai kepala rumah tangga, yang berperan dalam mengambil keputusan adalah klien sendiri, orang terdekat bagi klien saat ini adalah istri klien, hubungan klien dengan orang lain baik, klien mampu bersosialisasi dengan teman sekamar di rawat, kepedulian keluarga terhadap kesehatan kooperatif, hal ini terlihat dari kerja sama yang baik dalam upaya kesembuhan klien. 7. Spritual

Klien beragama islam, selama klien dirawat di Rs, klien dan keluarga hanya bisa berdo,a agar penyakit yang dialami klien bisa sembuh dan klien dapat beraktivitas sebagaimana biasa seperti saat klien masih sehat belum sakit.

E. Pemeriksaan Penunjang Hasil laboratorium pada tanggal 10 Agustus 2010 Pemeriksaan Urinalisa Urin lengakap Warna Kejernihan Berat jenis Ph Lekosit Hitrit Protein Glukosa Keton Urobilinogen Biliruben Darah (Ery) Hemogloben Sedimen Eritrosit Lekosit Epitel 0-1 4-6 * Kuning Tua Jernih 1.020 5 10-25 Negatif Negatif Normal Negatif Normal Negatif Negatif Negatif Kuning muda Jernih 1.005-1.020 5-6 0-5 Negatif Negatif Negatif Negatif 1 Negatif 3 3 0-3 0-5 0-3 -/+ / LPB / LPB / LPK Eri / UL Eri / UL Mg / di Mg / di Mg / di / UL Metode Hasil Normal Satuan

Kristal Cast/Silinder Lain-lain Hasil Laboratorium Pemeriksaan Kimia Klinik Gula Darah Glukosa Darah Puasa Fungsi Ginjal Ureum Bun Ureatinin Fungsi hati Albumin Hasil laboratorium Pemeriksaan Kimia Klinik Gula Darah Glukosa Darah Sewaktu Hasil Radiologi Lumbasacral Spina bifida sacralia Alignment normal Curva melurus Pedicle normal Para lumbal muscle spasme F. Terapi Farmakollogi (obat-obatan) 115 54,79*(+) 25,60*(+) 1,64*(+) 130 *(+)

Squamosa Uric acid (+) Negatif Negatif tgl 09 Agustus 2010 Hasil Satuan

-

/ LPB / LPB

Rujukan

Keteranga n

Mg / di

70 - 110

Mg Mg Mg Satuan

20,00-50,00 10,00-20,00 0,50-1,20 3,5-5,0 Rujukan Keteranga n

2,2*(-) tgl 13 Agustus 2010 Hasil

Mg / di

200

pada tanggal 1 Agustus 2010

Daftar nama obat yang diberikan kepada klien : Pada tanggal 07-13 Agustus 2010-09-10 Infus RL 20 tts / m

Injeksi

: Panso Antrain Lapixime Cedantron Esillgom Acdaltum

= 1x1

obat lambung ( IV ) obat saraf perifer (IV) obat demam (IV) obat anti biotik (IV) obat muntah (IV) obat tidur (IV) obat hipertensi obat anti mual obat ginjal obat penurun kolestrul (IV)

Neurosanbe = Orip / PO = 2x1 gr = 3x4 mg = 0-0-1 = -0-0

= 3x1 1A ATP / (K/P)

PO

: Vometa Caps = 3x1 Aminoral Liponty 1 Bisolvon Theobran = 3x1 = 200 mg = 2x1 = 3x1

obat saluran pernafsa