LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN

DIAGNOSA CVA INFARK DI RUANG TERATAI

RSUD dr. SOEWANDHI SURABAYA

Oleh :

Regent WNIM : 143.0071

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HANG TUAH SURABAYA

TA. 2013/2014

LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN

DIAGNOSA CVA INFARK DI RUANG TERATAI

RSUD dr.SOEWANDHI SURABAYA

Oleh :

Regent WNIM : 143.0071

Mengetahui, Surabaya, ................ 20.....

Penguji Pendidikan Penguji Lahan

_____________________ ______________________

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

STIKES HANG TUAH SURABAYA

Nama mahasiswa : Regent WTgl/jam pengkajian : 13 Oktober 2014Diagnosa medis : CVA Infark

Tgl MRS : 13-10-2014No. RM : xxxxxxRuangan/kelas : Teratai / IIINo.kamar : 211 E

I. IDENTITAS1. Nama : Tn. S2. Umur : 78 tahun3. Jenis kelamin : Laki-laki 4. Status : Menikah 5. Agama : ISLAM6. Suku/bangsa : Jawa / Indonesia7. Bahasa : Jawa / Indonesia8. Pendidikan : SMA9. Pekerjaan : -10. Alamat dan no. telp : Sidorame 10 c Surabaya11. Penanggung jawab : BPJS

II. RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN1. Keluhan utama :

Badan lemas sebelah kiri

2. Riwayat penyakit sekarang :Ketika sedang dirumah, pasien mengatakan saat akan pergi ke kamar mandi, pasien merasa badan sebelah kiri merasa lemas dan kesulitan untuk bergerak sampai harus dibantu oleh keluarga. Setelah itu pasien dibawa ke IRD RSUD dr. Soewandhi, setelah menjalani perawatan di IRD pasien dipindahkan ke ruang teratai dengan diagnosa CVA infark.

3. Riwayat penyakit dahulu :Pasien mengatakan memiliki riwayat hipertensi lebih dari 10 tahun yang lalu, tetapi tidak pernah mengkonsumsi obat apapun.

4. Riwayat kesehatan keluarga :Pasien mengatakan keluarganya tidak memiliki riwayat penyakit

5. Susunan keluarga (genogram) :

Keterangan :: laki-laki: perempuan: pasien: pasangan /saudara: tinggal dalam 1 rumah

6. Riwayat alergi :

Pasien mengatakan memiliki alergi terhadap ikan laut

III. POLA FUNGSI KESEHATAN1. Persepsi Terhadap Kesehatan (Keyakinan Terhadap Kesehatan & Sakitnya)

Penyakit yang diderita merupakan cobaan dari Tuhan

2. Pola Aktivitas Dan Latihana. Kemampuan perawatan diri

AktivitasSMRS MRS

0 1 2 3 4 0 1 2 3 4Mandi √ √Berpakaian/berdandan √ √Eliminasi/toileting √ √Mobilitas di tempat tidur √ √Berpindah √ √Berjalan √ √Naik tangga √ √Berbelanja √ √Memasak √ √Pemeliharaan rumah √ √

Skor 0 = mandiri1 = alat bantu2 = dibantu orang lain

3 = dibantu orang lain & alat4 = tergantung/tidak mampu

Alat bantu : ( ) tidak ( ) kruk ( ) tongkat( ) pispot disamping tempat tidur (√ ) kursi roda

b. Kebersihan diri

Di rumah

Mandi : 3 /hr

Gosok gigi : 3 /hr

Keramas : 2 /mgg

Potong kuku : 1 /mgg

Di rumah sakit

Mandi : 1 /hr

Gosok gigi : 1 /hr

Keramas : - /mgg

Potong kuku : - /mgg

c. Aktivitas sehari-hari

SMRS : pasien sebagai ayah dari 7 anak-anaknya

MRS : pasien didalam kamar hanya tiduran diatas tempat tidur

d. Rekreasi

Selama dirumah sakit pasien tidak pernah keluar kamar

e. Olahraga : ( √ ) tidak ( ) ya

Selama dirumah sakit pasien tidak pernah olahraga

3. Pola Istirahat Dan Tidur

Di rumah

Waktu tidur : Siang 12.00-14.00

Malam 21.00-04.00

Jumlah jam tidur : ± 8 jam

Di rumah sakit

Waktu tidur : Siang 12.00-13.00

Malam 22.00-03.00

Jumlah jam tidur : ± 6 jam

Masalah di RS : (√ ) tidak ada ( ) terbangun dini ( ) mimpi buruk

( ) insomnia ( ) Lainnya, ...............................

4. Pola Nutrisi – Metabolik

a. Pola makan

Di rumah

Frekuensi : 3x sehari

Jenis : 4 sehat 5

sempurna

Porsi : 1 porsi

Pantangan : -

Makanan disukai : -

Di rumah sakit

Frekuensi : 3x sehari

Jenis : 4 sehat 5 sempurna

Porsi : 1/2 porsi

Diit khusus : -

Nafsu makan di RS : ( ) normal ( ) bertambah (√ ) berkurang

( ) mual ( ) muntah, .............. cc ( ) stomatitis

Kesulitan menelan : (√ ) tidak ( ) ya

Gigi palsu : (√ ) tidak ( ) ya

NG tube : (√ ) tidak ( ) ya

b. Pola minum

Di rumah Frekuensi : ± 6x/hari

Jenis : air putih

Jumlah : ± 1500 ml/ hari

Pantangan : -

Minuman disukai : -

Di rumah sakit

Frekuensi : ± 3x/hari

Jenis : air putih

Jumlah : ± 1000 ml/hari

5. Pola Eliminasi

a. Buang air besar

Di rumah

Frekuensi : 1x/24 jam

Konsistensi : padat

Warna : kuning

Di rumah sakit

Frekuensi : 1x/48 jam

Konsistensi : padat

Warna : (√) kuning

( ) bercampur darah

( ) lainnya, ..............

Masalah di RS: ( ) konstipasi ( ) diare ( ) inkontinen

Kolostomi : (√ ) tidak ( ) ya

b. Buang air kecil

Di rumah

Frekuensi : ± 6x / hari

Warna : kuning

Di rumah sakit

Frekuensi : ± 6x / hari

Warna : kuning

Masalah di RS: ( ) disuria ( ) nokturia ( ) hematuria

( ) retensi ( ) inkontinen

Kolostomi : (√ ) tidak ( ) ya, kateter ................. produksi : ............ cc/hari

6. Pola Kognitif Perseptual

Berbicara : (√ ) normal ( ) gagap ( ) bicara tak jelas

Bahasa sehari-hari : (√ ) Indonesia (√ ) Jawa ( ) lainnya

Kemampuan membaca : (√ ) bisa ( ) tidak

Tingkat ansietas : ( ) ringan ( ) sedang ( ) berat ( ) panik

Sebab, ...............................................................

Kemampuan interaksi : (√ ) sesuai ( ) tidak, ....................................

Vertigo : (√ ) tidak ( ) ya

Nyeri : (√ ) tidak ( ) ya

7. Pola Konsep Diri

Identitas diri : pasien adalah seorang ayah dari 7 anak-anaknya

Gambaran diri : pasien merasa tidak putus asa dengan kesembuhan penyakitnya

Harga diri : pasien merasa dirinya masih dihormati oleh keluarganya meskipun sakit

Ideal diri. : pasien ingin segera sembuh agar dapat berkumpul dengan keluarga

Peran : pasien ingin segera sembuh agar dapat menjalankan tugasnya sebagai ayah

8. Pola Koping

Masalah utama selama MRS (penyakit, biaya, perawatan diri)

Pasien mengatakan bingung tentang penyakit yang dideritanya

Kemampuan adaptasi

Pasien dapat beradaptasi dengan pasien dan perawatnya

9. Pola Seksual – Reproduksi

Menstruasi terakhir : -

Masalah menstruasi : -

Pap smear terakhir : -

Pemeriksaan payudara/testis sendiri tiap bulan : ( ) ya ( ) tidak

Masalah seksual yang berhubungan dengan penyakit : -

10. Pola Peran – Hubungan

Pekerjaan : -

Kualitas bekerja : -

Hubungan dengan orang lain : sangat baik

Sistem pendukung : ( ) pasangan ( ) tetangga/teman ( ) tidak ada

(√ ) keluarga

Masalah keluarga mengenai perawatan di RS :-

11. Pola Nilai – Kepercayaan

Agama : ISLAM

Pelaksanaan ibadah : jarang

Pantangan agama : (√ ) tidak ( ) ya, .................................................

Meminta kunjungan rohaniawan : (√ ) tidak ( ) ya

IV. PENGKAJIAN PERSISTEM (Review of System)

1. Tanda-Tanda Vital

a. Suhu : 37,9°C lokasi : aksila sinistra

b. Nadi : 124 /menit irama : teratur pulsasi : kuat

c. Tekanan darah : 180/100 mmHg lokasi : arteri brachialis sinistra

d. Frekuensi nafas : 20 /menit irama : teratur

e. Tinggi badan : 160 cm

f. Berat badan : SMRS 55 kg MRS 50 kg

2. Sistem Pernafasan (Breath)

Inspeksi : bentuk simetris

Palpasi : fremitus teraba

Perkusi : suara sonor

Auskultasi : tidak ada suara napas tambahan

3. Sistem Kardiovaskuler (Blood)

Akral hangat

Tidak ada sianosis

TD : 180/100 mmHg

S : 37,90 C

N : 124 x/menit

RR : 20x/menit

CRT < 2 detik

4. Sistem Persarafan (Brain)

GCS 456

Kesadaran compos mentis

5. Sistem Perkemihan (Bladder)

Jumlah : ± 1000 ml/hari

Warna : kuning jernih

6. Sistem Pencernaan (Bowel)

Tidak ada nyeri abdomen

Mukosa mulut lembab

7. Sistem Muskuloskeletal (Bone)

5555 1111

5555 1111

8. Sistem Integumen

Tidak ada nyeri tekan

Turgor kulit baik

9. Sistem Penginderaan

Mata

Konjungtiva tidak anemis

Tidak ada ikterus

Hidung

Tidak ada pernafasan cuping hidung

Tidak ada sekret

Telinga

Tidak ada serumen berlebih

Tidak ada masalah pendengaran

10. Sistem Reproduksi Dan Genetalia

Tidak ada hemoroid

Tidak terpasang kateter

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium

Pemeriksaan Hasil Normal

Hemoglobin 12,7 g/dL 11,7-15,5

Eritrosit 4,33 10^6/uL 3,80-5,20

Hematokrit 39,0 % 35,0-47,0

Jumlah leukosit H 11,99 10^3/ul 3,60-47,0

Eosinofil L 0,5 % 2,0-4,0

Basofil 0,0 % 0-1

Neutrofil H 70,3 % 50-70

Limfosit 25,9 % 20-40

Monosit 3,3 % 2-8

Jumlah trombosit 240 10^3/ul 150-400

MCV 89,9 fL 81,0-96,0

MCH 29,4 pg 27,0-36,0

MCHC 32,6g/L 31,0-37,0

MPV 8,1fL 6,5-11,0

Glukosa darah cito 129 mg/dL

SGOT 28 U/L 15-37

SGPT 32U/L 12-78

VI. TERAPI

O2 nasal 3 lpm

Inf. Asering 1000cc/hr

Inj. Neurosanbe 1x1 amp

Inj. Citocolin 3x500 mg

VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

CT Scan : Subacute cerebral Infark lobus temporoksipital kanan

Surabaya, 18 Oktober 2014Mahasiswa

(Regent W)

ANALISA DATA

Nama klien : Tn. SUmur : 78 tahun

Ruangan/kamar : Teratai/ 211 ENo. RM : xxxxxx

No Data Etiologi Problem 1 Ds : Pasien mengatakan

lemas bagian kiri tubuhDo : bagian tubuh kiri pasien terlihat tidak dapat digerakkanKekuatan otot ekstrimitas:

5555 1111

5555 1111

TTV :TD : 180/100 mmHgS : 37,9o C N : 124 x/menitRR : 20 x/menitCT Scan : Subacute cerebral Infark lobus temporoksipital kanan

Sumbatan pada pembuluh darah otak

Gangguan perfusi jaringan otak

 2 Ds : Pasien mengatakan lemas bagian kiri tubuhDo : bagian tubuh kiri pasien terlihat tidak dapat digerakkanKekuatan otot ekstrimitas:

5555 1111

5555 1111

Gangguan saraf motorik Gangguan mobilitas fisik

3 Ds : Pasien mengatakan badannya terasa panas Do : pasien terlihat banyak berkeringat

TTV :TD : 180/100 mmHgS : 37,9o C N : 124 x/menitRR : 20 x/menit

Peningkatan curah jantung Hipertermi

PRIORITAS MASALAH

Nama klien : Tn. SUmur : 78 tahun

Ruangan/kamar : Teratai / 211 ENo. RM : xxxxxx

No Masalah Keperawatan Tanggal Paraf(nama perawat)Ditemukan Teratasi

 1 Gangguan perfusi jaringan

otak

13 – 10 – 2014  

2 Hipertermi 13 – 10 – 2014

3 Gangguan mobilitas fisik 13 – 10 – 2014

RENCANA KEPERAWATAN

No. Diagnosa Keperawatan Tujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional1. Gangguan perfusi

jaringan otak berhubungan dengan sumbatan pada pembuluh darah otak

Setelah dilakukan asuhan keperawatan 1x24 jam diharapkan perfusi jaringan serebral adekuat Kriteria hasil :- Pasien dapat

menggerakkan bagian tubuh sebelah kiri

- GCS 456

1. Pantau tanda-tanda vital

2. Berikan posisi kepala lebih tinggi 15-30 derajat dengan letak jantung

3. Anjurkan pasien untuk menghindari batuk dan mengejan yang berlebihan

4. Kolaborasi dengan tenaga medis lain

1. Mengetahui setiap perubahan yang terjadi pada klien secara dini dan untuk penetapan tndakan yang tepat.

2. Mengurangi tekanan arteri dengan meningkatkan drainage vena dan memperbaiki sirkulasi serebral.

3. Batuk dan mengejan dapat meningkatkan tekanan intra cranial dan potensial terjadi perdarahan ulang.

4. Tim medis lain dapat memberikan terapi untuk sumbatan pada pembuluh darah pasien

2. Hipertermi berhubungan dengan peningkatan curah jantung

Setelah dilakukan asuhan keperawatan 1 x 24 jam diharapkan pasien mengalami penurunan suhu

Kriteria hasil :- Klien tidak banyak

berkeringat- Suhu tubuh menurun

1. Berikan penjelasan pada klien dan keluarga tentang penyebab hipertermi

2. Anjurkan keluarga pasien untuk memberikan kompres hangat pada pasien

3. Pantau suhu tubuh pasien secara berkala

4. Kolaborasi dengan tim medis lain

1. Klien dan keluarga akan mengerti tentang penyebab hipertermi

2. Kompres hangat dapat membantu mengurangi suhu tubuh

3. Memantau perubahan suhu tubuh pasien

4. Kolaborasi pemberian terapi untuk mengurangi suhu tubuh pasien

3 Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan saraf

Setelah dilakukan asuhan keperawatan 3 x 24 jam diharapkan pasien dapat menggerakkan tubuh bagan kiri

1. Observasi kekuatan otot pasien2. Berikan rom aktif atau pasif pada pasien3. Ajarkan keluarga pasien untuk

memberikan posisi miring kanan dan kiri setiap 2 jam sekali

4. Kolaborasi dengan tim medis lain

1. mengetahui kekuatan otot pasien 2. mencegah terjadi kaku pada otot3. mencegah terjadinya luka dekubitus

pada pasien

4. kolaborasi pemberian terapi pada

Kriteria hasil :- Pasien dapat

menggerakkan tubuh bagian kiri

- Kekuatan otot tubuh bagian kiri dapat bertambah

pasien

TINDAKAN KEPERAWATAN DAN CATATAN PERKEMBANGAN

No waktu, tgl/jam

Tindakan TT waktu, tgl/jam

Catatn perkembangan (SOAP) TT

 1 13 Oktober 201422.00

04.00

Kaji tanda-tanda vitalPosisikan kepala pasien 30o

dari jantung

Kaji tanda-tanda vitalBerikan kompres hangat pada pasien

  13 Oktober 201405.00

 

S : Pasien mengatakan lemas tubuh bagian kiri dan merasa tubuhnya panasO : pasien terlihat banyak berkeringat TTV : TD : 180/100 mmHg

Suhu : 37,9°C Nadi : 124 /menitRR :20 /menitKekuatan otot pasien

5555 1111

5555 1111

A : masalah belum teratasiP : intervensi dilanjutkan

 

 2 15 Oktober 201416.00

16.15

Kaji tanda-tanda vitalAnjurkan pasien untuk tidak batuk atau mengejan dengan keras

memberikan inj. Citocolin (IV), neurosanbe(drip)observasi kekuatan otot pasien

15 Oktober 201417.00

S : pasien mengatakan lemas tubuh bagian kiriO : pasien tampak tidak banyak berkeringat, GCS 456

TD : 150/110S : 37 o CRR : 20x/menitN : 100x/menitKekuatan otot pasien

5555 1111

5555 1111

A : masalah teratasi sebagianP : intervensi dilanjutkan

3. 16 Oktober 201416.00

16.15

Kaji tanda-tanda vitalMemberikan rom aktif atau pasif kepada pasien

Menganjurkan kepada keluarga untuk memberi posisi mika miki tiap 2 jam

  16 Oktober 201407.00  S : pasien mengatakan lemas bagian tubuh kiri

O : kesadaran pasien compos mentis, GCS 456TD : 170/110S : 37oCRR : 20x/menitN : 100x/menit

Kekuatan Otot:

5555 1111

5555 1111

A : masalah teratasi sebagianP : intervensi dilanjutkan