Click here to load reader

Askep Cva Infark

  • View
    33

  • Download
    14

Embed Size (px)

DESCRIPTION

kmb

Text of Askep Cva Infark

LAPORAN KASUS

LAPORAN KASUSASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN DIAGNOSA CVA INFARK DI RUANG TERATAI

RSUD dr. SOEWANDHI SURABAYA

Oleh :Regent WNIM : 143.0071PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERSSEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HANG TUAH SURABAYA

TA. 2013/2014

LEMBAR PENGESAHANASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN DIAGNOSA CVA INFARK DI RUANG TERATAI

RSUD dr.SOEWANDHI SURABAYAOleh :

Regent WNIM : 143.0071

Mengetahui,

Surabaya, ................ 20.....

Penguji Pendidikan

Penguji Lahan

_____________________

______________________

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

STIKES HANG TUAH SURABAYA

Nama mahasiswa:Regent WTgl/jam pengkajian:13 Oktober 2014Diagnosa medis:CVA InfarkTgl MRS:13-10-2014No. RM:xxxxxxRuangan/kelas:Teratai / IIINo.kamar:211 E

I. IDENTITAS1. Nama: Tn. S2. Umur:78 tahun3. Jenis kelamin:Laki-laki 4. Status:Menikah 5. Agama:ISLAM6. Suku/bangsa:Jawa / Indonesia7. Bahasa:Jawa / Indonesia8. Pendidikan:SMA9. Pekerjaan:-10. Alamat dan no. telp:Sidorame 10 c Surabaya11. Penanggung jawab:BPJSII. RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN1. Keluhan utama :Badan lemas sebelah kiri2. Riwayat penyakit sekarang :Ketika sedang dirumah, pasien mengatakan saat akan pergi ke kamar mandi, pasien merasa badan sebelah kiri merasa lemas dan kesulitan untuk bergerak sampai harus dibantu oleh keluarga. Setelah itu pasien dibawa ke IRD RSUD dr. Soewandhi, setelah menjalani perawatan di IRD pasien dipindahkan ke ruang teratai dengan diagnosa CVA infark.3. Riwayat penyakit dahulu :Pasien mengatakan memiliki riwayat hipertensi lebih dari 10 tahun yang lalu, tetapi tidak pernah mengkonsumsi obat apapun.4. Riwayat kesehatan keluarga :Pasien mengatakan keluarganya tidak memiliki riwayat penyakit 5. Susunan keluarga (genogram) :

Keterangan :

: laki-laki

: perempuan

: pasien

: pasangan /saudara

: tinggal dalam 1 rumah6. Riwayat alergi :Pasien mengatakan memiliki alergi terhadap ikan lautIII. POLA FUNGSI KESEHATAN

1. Persepsi Terhadap Kesehatan (Keyakinan Terhadap Kesehatan & Sakitnya)

Penyakit yang diderita merupakan cobaan dari Tuhan2. Pola Aktivitas Dan Latihan

a. Kemampuan perawatan diriAktivitasSMRSMRS

0123401234

Mandi

Berpakaian/berdandan

Eliminasi/toileting

Mobilitas di tempat tidur

Berpindah

Berjalan

Naik tangga

Berbelanja

Memasak

Pemeliharaan rumah

Skor0 = mandiri1 = alat bantu2 = dibantu orang lain3 = dibantu orang lain & alat4 = tergantung/tidak mampuAlat bantu : ( ) tidak ( ) kruk ( ) tongkat

( ) pispot disamping tempat tidur ( ) kursi rodab. Kebersihan diriDi rumah

Mandi : 3/hrGosok gigi: 3/hrKeramas: 2/mggPotong kuku: 1/mggDi rumah sakit

Mandi :1/hr

Gosok gigi:1/hr

Keramas:-/mgg

Potong kuku: -/mgg

c. Aktivitas sehari-hariSMRS : pasien sebagai ayah dari 7 anak-anaknyaMRS : pasien didalam kamar hanya tiduran diatas tempat tidur

d. RekreasiSelama dirumah sakit pasien tidak pernah keluar kamar e. Olahraga : ( ) tidak ( ) yaSelama dirumah sakit pasien tidak pernah olahraga3. Pola Istirahat Dan Tidur

Di rumah

Waktu tidur : Siang 12.00-14.00

Malam 21.00-04.00Jumlah jam tidur : 8 jamDi rumah sakit

Waktu tidur : Siang 12.00-13.00

Malam 22.00-03.00Jumlah jam tidur : 6 jamMasalah di RS : ( ) tidak ada ( ) terbangun dini ( ) mimpi buruk

( ) insomnia ( ) Lainnya, ...............................4. Pola Nutrisi Metabolik

a. Pola makan

Di rumah

Frekuensi:3x sehariJenis :4 sehat 5 sempurnaPorsi:1 porsiPantangan:-Makanan disukai:-Di rumah sakit

Frekuensi:3x sehariJenis:4 sehat 5 sempurnaPorsi:1/2 porsi Diit khusus:-

Nafsu makan di RS:( ) normal ( ) bertambah ( ) berkurang

( ) mual ( ) muntah, .............. cc ( ) stomatitisKesulitan menelan:( ) tidak ( ) yaGigi palsu:( ) tidak ( ) yaNG tube:( ) tidak ( ) yab. Pola minum

Di rumahFrekuensi: 6x/hariJenis:air putihJumlah: 1500 ml/ hariPantangan:-Minuman disukai:-Di rumah sakit

Frekuensi: 3x/hariJenis:air putihJumlah: 1000 ml/hari5. Pola Eliminasi

a. Buang air besar

Di rumah

Frekuensi:1x/24 jamKonsistensi:padatWarna:kuningDi rumah sakit

Frekuensi:1x/48 jamKonsistensi:padat Warna:() kuning

( ) bercampur darah ( ) lainnya, ..............

Masalah di RS:( ) konstipasi ( ) diare ( ) inkontinenKolostomi :( ) tidak ( ) yab. Buang air kecil

Di rumah

Frekuensi: 6x / hariWarna:kuningDi rumah sakit

Frekuensi: 6x / hariWarna:kuningMasalah di RS:( ) disuria( ) nokturia( ) hematuria

( ) retensi( ) inkontinen

Kolostomi :( ) tidak( ) ya, kateter ................. produksi : ............ cc/hari

6. Pola Kognitif Perseptual

Berbicara:( ) normal( ) gagap( ) bicara tak jelasBahasa sehari-hari:( ) Indonesia( ) Jawa( ) lainnyaKemampuan membaca:( ) bisa( ) tidakTingkat ansietas:( ) ringan( ) sedang( ) berat( ) panik

Sebab, ...............................................................Kemampuan interaksi:( ) sesuai( ) tidak, ....................................Vertigo:( ) tidak( ) yaNyeri:( ) tidak( ) ya7. Pola Konsep Diri

Identitas diri : pasien adalah seorang ayah dari 7 anak-anaknyaGambaran diri: pasien merasa tidak putus asa dengan kesembuhan penyakitnyaHarga diri : pasien merasa dirinya masih dihormati oleh keluarganya meskipun sakitIdeal diri

: pasien ingin segera sembuh agar dapat berkumpul dengan keluargaPeran

: pasien ingin segera sembuh agar dapat menjalankan tugasnya sebagai ayah8. Pola Koping

Masalah utama selama MRS (penyakit, biaya, perawatan diri)

Pasien mengatakan bingung tentang penyakit yang dideritanyaKemampuan adaptasi

Pasien dapat beradaptasi dengan pasien dan perawatnya9. Pola Seksual Reproduksi

Menstruasi terakhir:-Masalah menstruasi:-Pap smear terakhir:-Pemeriksaan payudara/testis sendiri tiap bulan: ( ) ya ( ) tidakMasalah seksual yang berhubungan dengan penyakit:-10. Pola Peran Hubungan

Pekerjaan:-Kualitas bekerja:-Hubungan dengan orang lain:sangat baikSistem pendukung:( ) pasangan ( ) tetangga/teman ( ) tidak ada

( ) keluarga Masalah keluarga mengenai perawatan di RS :-11. Pola Nilai Kepercayaan

Agama:ISLAM Pelaksanaan ibadah:jarangPantangan agama:( ) tidak ( ) ya, .................................................Meminta kunjungan rohaniawan:( ) tidak ( ) yaIV. PENGKAJIAN PERSISTEM (Review of System)1. Tanda-Tanda Vital

a. Suhu:37,9C

lokasi : aksila sinistrab. Nadi:124/menit

irama : teraturpulsasi : kuatc. Tekanan darah:180/100 mmHg lokasi : arteri brachialis sinistrad. Frekuensi nafas:20 /menit

irama : terature. Tinggi badan:160 cmf. Berat badan:SMRS 55 kgMRS 50 kg2. Sistem Pernafasan (Breath)

Inspeksi : bentuk simetris Palpasi : fremitus terabaPerkusi : suara sonorAuskultasi: tidak ada suara napas tambahan3. Sistem Kardiovaskuler (Blood)

Akral hangat Tidak ada sianosis

TD : 180/100 mmHg

S : 37,90 CN : 124 x/menitRR : 20x/menit

CRT < 2 detik

4. Sistem Persarafan (Brain)

GCS 456 Kesadaran compos mentis5. Sistem Perkemihan (Bladder)

Jumlah: 1000 ml/hari

Warna : kuning jernih 6. Sistem Pencernaan (Bowel)

Tidak ada nyeri abdomen Mukosa mulut lembab7. Sistem Muskuloskeletal (Bone)5555 11115555 11118. Sistem Integumen Tidak ada nyeri tekan Turgor kulit baik9. Sistem PenginderaanMataKonjungtiva tidak anemis

Tidak ada ikterusHidung

Tidak ada pernafasan cuping hidung

Tidak ada sekret

Telinga

Tidak ada serumen berlebihTidak ada masalah pendengaran10. Sistem Reproduksi Dan Genetalia

Tidak ada hemoroidTidak terpasang kateter

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium

PemeriksaanHasilNormal

Hemoglobin12,7 g/dL11,7-15,5

Eritrosit4,33 10^6/uL3,80-5,20

Hematokrit39,0 %35,0-47,0

Jumlah leukositH 11,99 10^3/ul3,60-47,0

EosinofilL 0,5 %2,0-4,0

Basofil0,0 %0-1

Neutrofil H 70,3 %50-70

Limfosit25,9 %20-40

Monosit3,3 %2-8

Jumlah trombosit240 10^3/ul150-400

MCV89,9 fL81,0-96,0

MCH29,4 pg27,0-36,0

MCHC32,6g/L31,0-37,0

MPV8,1fL6,5-11,0

Glukosa darah cito129 mg/dL

SGOT28 U/L15-37

SGPT32U/L12-78

VI. TERAPI

O2 nasal 3 lpmInf. Asering 1000cc/hrInj. Neurosanbe 1x1 ampInj. Citocolin 3x500 mgVII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

CT Scan : Subacute cerebral Infark lobus temporoksipital kananSurabaya, 18 Oktober 2014Mahasiswa(Regent W)

ANALISA DATA

Nama klien:Tn. SUmur:78 tahunRuangan/kamar:Teratai/ 211 ENo. RM:xxxxxxNoDataEtiologiProblem

1Ds : Pasien mengatakan lemas bagian kiri tubuhDo : bagian tubuh kiri pasien terlihat tidak dapat digerakkanKekuatan otot ekstrimitas:

5555 11115555 1111TTV :TD : 180/100 mmHg

S : 37,9o C

N : 124 x/menit

RR : 20 x/menitCT Scan : Subacute cerebral Infark lobus temporoksipital kanan

Sumbatan pada pembuluh darah otak

Gangguan perfusi jaringan otak

2 Ds : Pasien mengatakan lemas bagian kiri tubuhDo : bagian tubuh kiri pasien terlihat tidak dapat digerakkan

Kekuatan otot ekstrimitas:

5555 11115555 1111

Gangguan saraf motorik

Gangguan mobilitas fisik

3Ds : Pasien mengatakan badannya terasa panas

Do : pasien terlihat banyak berkeringatTTV :

TD : 180/100 mmHg

S : 37,9o C

N : 124 x/menit

RR : 20 x/menitPeningkatan curah jantungHipertermi

PRIORITAS MASALAHNama klien:Tn. SUmur:78 tahunRuangan/kamar:Teratai / 211 ENo. RM:xxxxxx

No

Masalah Keperawatan

TanggalParaf(nama perawat)

DitemukanTeratasi

1Gangguan perfusi jaringan otak13 10 2014

2Hipertermi13 10 2014

3Gangguan mobilitas fisik13 10 2014

RENCANA KEPERAWATANNo.Diagnosa KeperawatanTujuan Dan Kriteria HasilIntervensiRasional

1.Gangguan perfusi jaringan otak berhubungan dengan sumbatan pada pembuluh darah otak

Setelah dilakukan asuhan keperawatan 1x24 jam diharapkan perfusi jaringan serebral adekuatKriteria hasil :

Pasien dapat menggerakkan bagian tubuh sebelah kiri GCS 456

1. Pantau tanda-tanda vital2. Berikan posisi kepala lebih tinggi 15-30 derajat dengan letak jantung3. Anjurkan pasien untuk menghindari batuk dan mengejan yang berlebihan 4. Kolaborasi dengan tenaga medis lain1. Mengetahui setiap perubahan yang terjadi pada klien secara dini dan untuk penetapan tndakan yang tepat.2. Mengurangi tekanan arteri dengan meningkatkan drainage vena dan memperbaiki sirkulasi serebral.3. Batuk dan mengejan dapat meningkatkan tekanan intra cranial dan potensial terjadi perdarahan ulang.4. Tim medis lain dapat memberikan terapi untuk sumbatan pada pembuluh darah pasien

2.Hipertermi berhubungan dengan peningkatan curah jantungSetelah dilakukan asuhan keperawatan 1 x 24 jam diharapkan pasien mengalami penurunan suhuKriteria hasil :

Klien tidak banyak berkeringat Suhu tubuh menurun

1. Berikan penjelasan pada klien dan keluarga tentang penyebab hipertermi2. Anjurkan keluarga pasien untuk memberikan kompres hangat pada pasien3. Pantau suhu tubuh pasien secara berkala4. Kolaborasi dengan tim medis lain1. Klien dan keluarga akan mengerti tentang penyebab hipertermi2. Kompres hangat dapat membantu mengurangi suhu tubuh3. Memantau perubahan suhu tubuh pasien4. Kolaborasi pemberian terapi untuk mengurangi suhu tubuh pasien

3Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan sarafSetelah dilakukan asuhan keperawatan 3 x 24 jam diharapkan pasien dapat menggerakkan tubuh bagan kiriKriteria hasil :

Pasien dapat menggerakkan tubuh bagian kiri Kekuatan otot tubuh bagian kiri dapat bertambah

1. Observasi kekuatan otot pasien2. Berikan rom aktif atau pasif pada pasien3. Ajarkan keluarga pasien untuk memberikan posisi miring kanan dan kiri setiap 2 jam sekali4. Kolaborasi dengan tim medis lain 1. mengetahui kekuatan otot pasien 2. mencegah terjadi kaku pada otot3. mencegah terjadinya luka dekubitus pada pasien4. kolaborasi pemberian terapi pada pasien

TINDAKAN KEPERAWATAN DAN CATATAN PERKEMBANGANNowaktu, tgl/jamTindakanTTwaktu, tgl/jamCatatn perkembangan (SOAP)TT

113 Oktober 201422.0004.00

Kaji tanda-tanda vital

Posisikan kepala pasien 30o dari jantungKaji tanda-tanda vital

Berikan kompres hangat pada pasien

13 Oktober 201405.00

S : Pasien mengatakan lemas tubuh bagian kiri dan merasa tubuhnya panasO : pasien terlihat banyak berkeringat TTV : TD : 180/100 mmHgSuhu : 37,9C

Nadi : 124/menit

RR :20 /menitKekuatan otot pasien

5555 11115555 1111A : masalah belum teratasiP : intervensi dilanjutkan

215 Oktober 201416.0016.15

Kaji tanda-tanda vital

Anjurkan pasien untuk tidak batuk atau mengejan dengan keras

memberikan inj. Citocolin (IV), neurosanbe(drip)observasi kekuatan otot pasien15 Oktober 201417.00

S : pasien mengatakan lemas tubuh bagian kiriO : pasien tampak tidak banyak berkeringat, GCS 456TD : 150/110

S : 37 o C

RR : 20x/menit

N : 100x/menitKekuatan otot pasien

5555 11115555 1111A : masalah teratasi sebagian

P : intervensi dilanjutkan

3.16 Oktober 201416.00

16.15Kaji tanda-tanda vital

Memberikan rom aktif atau pasif kepada pasienMenganjurkan kepada keluarga untuk memberi posisi mika miki tiap 2 jam16 Oktober 201407.00

S : pasien mengatakan lemas bagian tubuh kiriO : kesadaran pasien compos mentis, GCS 456TD : 170/110S : 37oCRR : 20x/menit

N : 100x/menit

Kekuatan Otot:

5555 1111

5555 1111A : masalah teratasi sebagianP : intervensi dilanjutkan

_1338661286.unknown

_1338661308.unknown

_1339135512.unknown

_1338661235.unknown

_1338661257.unknown