TINJAUAN TEORI

A. CEREBRO VASCULER ACCIDENT

1. Definisi

Cerebrovaskuler Accident ( CVA ) Bleeding yang disebut dengan

nama lain stroke hemoragik merupakan gangguan fungsi pada otak yang

disebabkan oleh perdarahan intra serebral atau perdarahan subarachnoid.

CVA bleeding terbagi atas :

a. Perdarahan Intraserebral (ICH :Intra Cerebral Hemorage) adalah suatu

disfungsi neurologis fokal yang akut yang disebabkan oleh perdarahan

primer didalam substantia otak, bukan karena trauma kapitis, disebabkan

oleh karena pecahnya pembuluh darah arteri, vena serta kapiter.

b. Perdarahan subarachoid (SAH : Sub Arachnoid Hemorage) adalah

keadaan akut dimana terjadi perdarahan otak ke dalam ruang

subarachnoid.

( Kapita Selekta. Kedokteran, 1999 )

2. Faktor – faktor yang Mempengaruhi Timbulnya Masalah

a. Anatomi Fisiologi

1. Otak

Otak terletak didalam rongga tengkorak yang diselimuti oleh

meningia ( selaput otak ). Meningia yang terdiri dari tiga lapis yaitu

durometer yang merupakan jaringan ikat tidak elestis seperti kulit,

arachnoid yang merupakan suatu membran fibrosa yang tipis, halus

dan avaskuler, plamater yang merupakan lapisan terdalam yang

langsung berhubungan dengan otak dan jaringan spinal serta mengikuti

bentuk luar struktur eksternal otak dan jaringan dan jaringan spinal,

merupakan lapisan vaskuler dan pembuluh-pembuluh darah melalui

pramater menuju CNS, sedangkan daerah antara arachnoid dengan

pramater dinamakan ruang subarachnoid. Dengan adanya selaput otak

tersebut serta cairan serebrospenalis yang melindungi struktur sarap

yang halus juga memperkecil apabila terjadi guncangan atau benturan

pada otak. Otak merupakan jaringan yang paling banyak memakai

energi dalam seluruh tubuh manusia. Jaringan otak sangat rapuh dan

kebutuhan akan oksigen serta glukosa tetap konsten.

Serebelum atau otak kecil, terletak dibelakang bagian bawah

tengkorak, dipisahkan dengan serebrum oleh fisura tranversalis,

dibelakangi oleh pons varoli dan diatas medula oblongata. Organ ini

banyak menerima saraf eferensensosis, merupakan pusat koordinasi

dan integrasi. Bentuknya oval bagian yang mengecil pada sentral

vermis dan bagian yang melebar pada lateral disebut hemisfer.

Permukaan luar serebelum berlipat-lipat seperti serebrum tetapi

lipatannya lebih kecil dan lebih teratur, fungsinya untuk mengatur

keseimbangan dari rangsangan pendengaran ke otak, sebagai pusat

pendengaran penerima impuls dari reseptor sensoris umum medula

spinalis dari N. vagur CN. Trigeminus, kelopak mata, rahang atas serta

otot pengunyah dan kortek serebelum menerima informasi tentang

gerakan yang sedang akan dikerjakan serta mengatur gerakan sisi

badan.

Serebrum atau otak besar merupakan bagian yang luas dan

terbesar dari otak, membentuk telur, mengisi bagian atas depan rongga

tengkorak. Masing-masing disebut fosa kronialis anterior atas dan fosa

kronialis media, otak mempunyai dua permukaan yaitu permukaan atas

dan permukaan bawah, kedua permukaan ini dilapisi oleh lapisan

kelabu pada korteks serebral dan zat putih pada bagian dalam yang

mengandung serabut saraf. Pada otak besar ditemukan beberapa lobus

yaitu lobus frontalis yaitu bagian dari serebrum yang terletak didepan

sulkus sentralis dan dibelakangi oleh serebrum. Sedangkan fungsi

serebrum sendiri adalah mengingat pengalaman-pengalaman yang

telah lalu, pusat persyarafan yang menangani aktivitas mental,

inteligensi, keinginan dan memori.

Batang otak atau traktus serebri yang terdiri dari diesensephalon

merupakan batang atas paling atas, terdapat diantara serebrum dan

mesensophalon, kumpulan dari sel syaraf yang terdapat dibagian lobus

temporalis, sedangkan fungsinya adalah sebagai vasofonstriksi atau

mengecilkan pembuluh darah, respiratori membantu pada pusat

peryarafan, mengontrol kegiatan reflek dan membantu pekerjaan

jantung. Mesenphalon yaitu atap dari mesensephalon terdiri empat

bagian, dua disebelah atas disebut korpus quadregeminus inferior,

fungsinya adalah membantu pergerakan mata, dan mengangkat kelopak

mata dan memutar mata dan pergerakan mata. Medula oblongata yang

merupakan bagian dari batang otak yang paling bawah yang

menghubungkan ponsvaroli dengan dengan medula spinalis, fungsinya

yaitu mengontrol pekerjaan jantung, vasokostriktor, center respiratori

serta mengontrol kegiatan reflex. Pons varoli yang terletak didepan

serebelum diantara otak tengah dan medula oblongata, disini terdapat,

premotoksoid yang mengatur gerakan pernafasan dan gerakan reflex,

fungsinya adalah penghubung antara medula oblongata dengan

serebrum atau otak besar.

(Markam Sumarno, Penuntun Neurologi, 1992)

2. Pembuluh Darah Otak

Darah mengalir ke otak melalui dua arteri paratis internal yang

membawa 80 % udara yang diperlukan oleh otak terutama memberi

darah pada bagian depan atas membawa darah untuk serebelum,

batang otak bagian belakang dan bagian bawah dari hemisfer otak,

selanjutnya kedua arteri karotis dan arteri vertebralis membentuk

sirkulasi dalam bentuk sirkulus willisi. Dari bagian ini keluar arteri

serebralis atau serebri anterior, arteri serebri media, dan arteri serebri

posterior.

( Syaifudin, Anatomy Fisiologi, 1987 )

b. Faktor Resiko

Faktor resiko bagi stroke iskhemik maupun perdarahan terdapat

perbedaan, tapi secara keseluruhan WHO telah menyusun sederetan

faktor- faktorresiko yang antara lain yaitu hipertensi, diabetes mellitus,

penyakit jantung, TIA, atau yang pernah mengalami stroke, obesitas,

alkoholisme, merokok, hiperlipidemia, infeksi, faktor genetik atau

keluarga serta faktor – faktor lain seperti migren suhu dingin, pil

kontrasepsi dengan estrogen tinggi dan lain – lain (Syaiful Islam,

1998 :7).

3. Etiologi

3.1 Perdarahan intra serebral

perdarahan ini disebabkan oleh karena pecahnya arteria, pembuluh kapiler

atau vena dalam parenkim otak. Oleh karena lemahnya pembuluh darah

akibat hipertensi, arteriosklerosis, infiltrasi tumor, diskrasia darah.

3.2 Perdarahan sub arachnoid

Perdarahan ini dapat terjadi akibat pecahnya aneurisma, kelainan

pembekuan darah, tumor otak dan beberapa sebab lain.

4. Patofisiologi

Perdarahan intraserebral ini dapat disebabkan oleh karena ruptur

arteria serebri yang dapat dipermudah dengan adanya hipertensi.

Keluarnya darah dari pembuluh darah didalam otak berakibat pada

jaringan disekitarnya atau didekatnya, sehingga jaringan yang ada

disekitarnya akan bergeser dan tertekan. Darah yang keluar dari pembuluh

darah sangat mengiritasi otak, sehingga mengakibatkan vosospasme pada

arteri disekitar perdarahan, sposme ini dapat menyebar keseluruh hemisfer

otak dan lingkaran willisi, perdarahan aneorisma-aneorisma ini

merupakan lekukan-lekukan berdinding tipis yang menonjol pada arteri

pada tempat yang lemah. Makin lama aneorisme makin besar dan kadang-

kadang pecah saat melakukan aktivitas. Dalam keadaan fisiologis pada

orang dewasa jumlah darah yang mengalir ke otak 58 ml/menit per 100 gr

jaringan otak. Bila aliran darah ke otak turun menjadi 18 ml/menit per 100

gr jaringan otak akan menjadi penghentian aktifitas listrik pada neuron

tetapi struktur sel masih baik, sehingga gejala ini masih revesibel. Oksigen

sangat dibutuhkan oleh otak sedangkan O2 diperoleh dari darah, otak

sendiri hampir tidak ada cadangan O2 dengan demikian otak sangat

tergantung pada keadaan aliran darah setiap saat. Bila suplay O2 terputus

8-10 detik akan terjadi gangguan fungsi otak, bila lebih lama dari 6-8

menit akan tejadi jelas/lesi yang tidak putih lagi (ireversibel) dan

kemudian kematian. Perdarahan dapat meninggikan tekanan intrakranial

dan menyebabkan ischemi didaerah lain yang tidak perdarahan, sehingga

dapat berakibat mengurangnya aliran darah ke otak baik secara umum

maupun lokal. Timbulnya penyakit ini sangat cepat dan konstan dapat

berlangsung beberapa menit, jam bahkan beberapa hari.

5. Manifestasi klinis

Hipertensi, Trauma

Trombosis Emboli Perdarahan intra serebral

Ruptur arteri serebri

Vasopasme pada arteri

Pergerseran jaringan sekitarPeningkatan TIK

Aliran darah ke otak berkurang

Penurunan kesadaran

Ismchemi pada daerah lain

Pada stroke akibat perdarahan intra serebral mempunyai gejala

prodromal yang tidah jelas, kecuali nyeri kepala karena hipertensi. Serangan

sering kali siang hari, saat aktivitas atau emosi /marah. Sifat nyeri kepala

hebat sekali. Mual dan muntah sering kaliu terdapat pada awal serangan.

Hemi parese/hemiplegi biasa terjadi sejak awal serangan. Kesadaran

biasanya turun dan cepat masuk koma. Sedangkan pada pasien dengan

perdarahan sub arachnoid didapatkan gejala klinis nyeri kepala hebat dan

akut. Kesadaran sering terganggu dan sangat bervariasi. Ada gejala/tanda

rangsangan meningeal. Edema papil dapat terjadi bila ada perdarahan sub

arachnoid karena pecahnya aneurisma pada arteri. Komunikans anterior atau

arteri karotis interna (Kapita selekta kedokteran, 2000 : 18).

1. Perdarahan Introserebral

Secara umum perdarahan introserebral merupakan gambaran klinis

akibat akumulasi darah dalam parenkim otak. Perdarahan intraserebral

khas terjadi waktu aktivitas. Onset saat tidur jarang. Perjalanan penyakit

akut 1-2 jam sakit kepala hebat biasanya disertai penurunan kesadaran

yang bervariasi, tergantung dari perdarahan, tetapi secara keseluruhan

minimal terdapat 60 % kasus dua pertiganya mengalami koma, muntah

pada permulaan, jarang dijumpai kejang saat onset perdarahan

intoserebral. Pada pemeriksaan fisik dijumpai hipertensi pada 90 % kasus

pedarahan intraserebral.

2. Perdarahan Subarochnoid

Onset dari gejalanya biasanya tiba-tiba perjalanan penyakit perdarahan

subarochnoid yang khas dimulai dengan sakit kepala yang sangat hebat

(berbeda dengan sakit kepala biasa), onset biasanya 1-2 detik hingga 1

menit dan sakit kepalanya sedemikian rupa sehingga mengganggu

aktivitas yang dilaksanakan oleh penderita. Sakit kepala makin progresif,

kemudian diikuti nyeri dan kekakuan pada leher, mual muntah sering

dijumpai perubahan kesadaran (50%) kesadaran hilang umumnya 1-2

jam, kejang sering dijumpai pada fase akut (sekitar 10-15%) perdarahan

subarochnoid sering diakibatkan oleh arterivena malformasi. Umumnya

onset saat melakukan aktivitas 24-36 jam setelah onset dapat timbul

febris yan menetap selama beberapa hari.

6. Diagnosis

1. Anamnesa

2. pemeriksaan neurologi sesuai dengan gejala klinis

3. pemerikasan tambahan :

- CT Scan

- Punksi lumbal, sebaiknya tidak dilakukan bila ada dugaan perdarahan

intra serebral

7. Penata Laksanaan

7.1 Perdarahan Intraserebral

Management non bedah dimulai dari menjaga jalan nafas, kateterisasi

urinaria, tetapi hipertensi penurunan tekanan arteri terlalu cepat harus

dihindari (turunkan secara perlahan untuk menghindari penurunan tekanan

perfusi jaringan yang cepat karena dapat menimbulkan isckemi jaringan).

Turunkan sistol sampai 140 mmHg dan diastol sampai 90 mmHg dengan

anti hipertensi parenteral. Edema harus diterapi bila memang

menimbulkan gangguan kesadaran atau herniasi. Dianjurkan

menggunakan zat hiperiosmetik (monitol). Observasi adanya tekanan

intruksanial yang meningkat. Operasi pola indikasi tegas untuk

kransotomi guna mengevakuasi darah pada perdarahan intraserebral,

namun diperkirakan hanya penderita dengan Gcs 7-10 mempunyai

kemungkinan hidup bila dilakukan pembedahan tetapi pemulihan

fungsionalnya tetap jelek.

7.2 Perdarahan Subarochnoid

Perawatan umum meliputi menghindari tekanan darah yang mengikat

sedosi atau fenoborbital menghindari kegelisahan dan tensi yang

meningkat. Bila kejang dapat diberikan anti konvulson yang efektif

dengan dosis 30 mg peroral 3 kali perhari, untuk menghindari mengejang

diberikan pelunak feses misal dioksil suksinat sedium 100 mg peroral

perhari. Ruangan perlu ketenangan. Pemberian anti fibrolitik dianggap

bermanfaat untuk memecah perdarahan ulang akibat lisis atau bekuan

darah ditempat yang mengalami perdarahan tadi. Operasi dilakukan

dalam 2 hari pertama setelah perdarahan yang dianggap untuk

mengurangi perdarahan ulang.

8 Dampak Masalah

8.1 Terhadap penderita

Gardon mengelompokkan pola fungsi kesehatan menjadi 11

kelompok. Setiap terjadi perubahan pola fungsi tubuh yang

dimanefestasikan dalam bentuk data-data keperawatan yang

dikumpulkan oleh perawat dapat dikelompokkan secara otomatis dalam

data tersebut.

8.2 Terhadap keluarga

1. Dapat terjadi kecemasan karena penderita yang tidak sadar dan

keadaan penyakitnya yang berat.

2. Pada penderita yang pulang dengan gejala sisa merupakan beban bagi

keluarganya.

B. ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian

a. Pengumpulan data

Adalah kegiatan dalam menghimpun informasi dari penderita dan

sumber-sumber lain yan meliputi unsur bio psikososio spiritual yang

komprehensif dan dilakukan pada saat penderita masuk.

1. Identitas penderita

Identitas penderita meliputi nama, unsur jenis kelamin,

pendidikan, pekrjaan, status perkawinan, agama, suku/bangsa, alamat,

tangal dan jam masuk rumah sakit, diagnosa medik.

2. Keluhan utama

Penderita dengan CVA bleeding datang dengan keluhan

kesadaran menurun, kelemahan/kelumpuhan pada anggota badan

(hemiparese/hemiplegi), nyeri kepala hebat.

3. Riwayat penyakit sekarang

Adanya nyeri kepala hebat atau akut pada saat aktivitas,

kesadaran menurun sampai dengan koma, kelemahan/kelumpuhan

anggota badan sebagian atau keseluruhan, terjadi gangguan

penglihatan, panas badan, tinitus.

4. Riwayat penyakit dahulu

Penderita punya riwayat hipertensi atau penyakit lain yang

pernah diderita oleh penderita seperti DM, tumor otak, infeksi paru,

TB paru.

5. Riwayat penyakit keluarga

Penyakit keturunan yang pernah dialami keluarga seperti DM,

penyakit lain seperti hipertensi dengan pembuatan genogram.

6. Riwayat psiko sosio spiritual

Peran penderita terhadap keluarga menurun akibat adanya

perasaan rendah diri akibat sakitnya tidak dapat beraktifitas secara

normal karena adanya kelemahan dan bagaimana hubungannya

dengan Tuhan Yang Maha Esa .

Pola-pola fungsi kesehatan

1. Pola persepsi dan tata laksana kesehatan

Penderita CVA bleeding mempunyai latar belakang hipertensi, DM,

obesitas, merokok. Hal tersebut berkaitan dengan ketidaktahuan dan

kurangnya pengetahuan tentang persepsi hidup sehat, biasanya

penderita menolak dengan pengobatan yang dianjurkan.

2. Pola nutrisi dan metabolik

Dengan adanya perdarahan di otak dapat berpengaruh atau

menyebabkan gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi karena mual

muntah sehingga intake nutrisi kurang atau menurun.

3. Pola eliminasi

Karena adanya CVA bleeding terjadi perdarahan dibagian serebral

atau subarochnoid, hal ini dapat berpengaruh terhadap reflex tubuh

atau mengalami gangguan dimana salah satunya adalah hilangnya

kontrol spingter sehingga terjadi inkonhnentia atau imobilisasi lama

dapat menyebabkan terjadinya konstipasi.

4. Pola aktivitas dan latihan

Adanya perdarahan serebral dapat menyebabkan kekakuan motor

neuron yang berakibat kelemahan otot (hemiparese/hemiplegi)

sehingga timbul keterbatasan aktivitas.

5. Pola perawatan diri

Biasanya penderita dengan CVA bleeding terjadi perubahan

kesadaran dari ringan sampai berat, paralise, hemiplegi, sehingga

penderita mengalami gangguan perawatan diri berupa self toileting,

self eating.

6. Pola persepsi dan konsep diri

Penderita mengalami penurunan konsep diri akibat kecacatannya.

7. Pola persepsi dan kognitif

Perdarahan intraserebral mempengaruhi saraf-saraf perifer dimana

penderita kehilangan sensoris (nyeri, panas, dingin).

8. Pola istirahat dan tidur

Penderita mengalami nyeri kepala karena adanya tekanan

intrakronial yang meningkat sehingga penderita mengalami

gangguan pemenuhan tidur dan istirahat.

9. Pola peran dan hubungan

Akibat perdarahan intraserebral terjadi gangguan bicara, penderita

mengalami gangguan dalam berkomunikasi dan melaksanakan

perannya.

10. Pola seksualitas

Disfungsi sex

11.Pola tata nilai dan keyakinan diri

Penderita mengalami kesulitan dalam menjalankan ibadahnya

karena adanya kelumpuhan.

b. Pemeriksaan fisik

1. Keadaan umum penderita dalam kesadaran menurun atau

terganggu postur tubuh mengalami ganguan akibat adanya

kelemahan pada sisi tubuh sebelah atau keseluruhan lemah

adanya gangguan dalam berbicara kebersihan diri kurang serta

tanda-tanda vital (hipertensi)

2. Sistem Integumen

Kulit tergantung pada keadaan penderita apabila kekurangan

O2 kulit akan kebiruan kekurangan cairan turgor jelek

berbaring terlalu lama atau ada penekanan pada kulit yang

lama akan timbul dekubitus.

Kuku jika penderita kekurangan O2 akan tampak kebiruan

3. Pemeriksaan Kepala atau Leher

Kepala

Muka

Leher

:

:

:

Bentuk normal simetris

Bentuk kadang tidak simetris karena adanya

kelumpuhan otot daerah muka tampak

gangguan pada mata kadaan onga mulut

kotor karena kuang perawatan diri .

Bentuk normal pembesaran kelenjar thyroid

tidak ada .

Pemeriksaan Nervus I – XII

I. Nervus Olfaktorius

Pada umumnya penderita CVA bleeding mengalami

gangguan pada rangsangan aroma (bau-bauan) dari hidung

ke otak.

II. Nervus Optikus

Penderita CVA bleeding dapat terjadi gangguan pada

rangsangan penglihatan ke otak.

III. Nervus Okulomotoris

Terjadi gangguan pada otot-otot orbital yang merupakan

otot penggerak bola mata.

IV. Nervus Troklearis

Penderita dengan CVA bleeding sering terjadi masalah pada

saraf pemutar bola mata.

V. Nervus Trigeminus

Pada umumnya terjadi gangguan pada saraf ini yang

mengontrol persarafan kulit kepala dan kelopak mata atas,

rahang atas dan palafum.

VI. Nervus Abdusen

Penderita dengan CVA yang mengalami parese maupun

paraplegi terjadi gangguan pada persarafan penggoyang sisi

mata.

VII. Nervus Fasialis

Penderita CVA dapat terjadi gangguan pada persarafan ini

sehingga terjadi afasia motorik.

VIII. Nervus Auditorius

Pada umumnya jarang didapatkan gangguan pada

rangsangan pendengaran, biasanya terjadi gangguan pada

pasien CVA dengan kesadaran dari 15.

IX. Nervus Glosofageal

Penderita CVA dapat mengalami gangguan pada rangsangan

cita rasa.

X. Nervus Vagus

Di dapatkan pada pasien CVA bleeding terjadi gangguan

pada faring, laring, paru-paru dan esofagus.

XI. Nervus Asesorius

Pada penderita CVA bleeding sering terjadi gangguan pada

otot leher dapat terjadi kaku kuduk.

XII. Nervus hipoglosus

Penderita CVA didapatkan adanya kelainan pada saraf cita

rasa dan otot lidah.

4. Sistem pernafasan

Adanya pernafasan dispnoe, apnoe atau normal serta obstrusi

jalan nafas, kelumpuhan otot pernafasan penggunaan otot-otot

bantu pernafasan, terdapat suara nafas ronchi dan whezing.

5. Sistem kardio vaskuler

Bila penderita tidak sadar dapat terjadi hipertensi atau

hipotensi, tekanan intrakranial meningkat serta tromboflebitis,

nadi bradikardi, takikardi atau normal .

6. Sistem pencernaan

Adanya distensi perut, pengerasan feses, penurunan peristaltik

usus, gangguan BAB baik konstipasi atau diare .

7. Ekstrimitas

Adanya kelemahan otot, kontraktur sendi dengan nilai ROM :

2, serta kelumpuhan.

8. Pemeriksaan urologis

Pada penderita dapat terjadi retensi urine, incontinensia

infeksi kandung kencing, serta didapatkannya nyeri tekan

kandung kencing.

9. Pemeriksaan neurologis

1. Tanda-tanda rangsangan meningen

Kaku kuduk umumnya positif, tanda kernig umumnya

positif, tanda brudzinsky I, II, III, IV umumnya positif,

babinsky umumnya positif.

2. Pemeriksaan fungsi sensorik

Terdapat gangguan penglihatan, pendengaran atau

pembicaraan.

3. Pemeriksaan fungsi motorik

Adanya kelemahan sampai kelumpuhan sisi sebelah

tubuh atau keseluruhan.

10. Pemeriksaan penunjang

1. Laboratorium

Pemeriksaan darah ( tampak peningkatan pada kadar

gula darah ), lumbal punksi ( pada css tampak adanya

perdarahan ).

2. CT Scaning

Dapat dilihat dengan jelas adanya perdarahan yang

terletak baik intraserebral maupun subarochnoid.

b. Analisa Sintesa

Data yang terkumpul selanjutnya dikelompokkan menjadi data

tertentu yaitu data subyektif dan data obyektif untuk menentukan masalah

yang terjadi pada penderita (Marylin E. Dongoes, 2000).

2. Diagnosa Keperawatan

Diagnosa yang sering muncul pada penderita CVA bleeding

1) Potensial ketidak efektifan pernafasan sehubungan dengan obstruksi

jalan nafas, trakea bronkiale, paru tidak dapat mengembang.

2) Ganguan perfusi jaringan otak sehubungan dengan perdarahan otak,

pemutusan aliran darah otak, vasospasmo otak, odema otak

3) Ganguan eliminasi urine (inkontinensia) sehubungan dengan

hilangnya kontrol spingter.

4) Potensial terjadi konstipasi atau gangguan eliminasi alvi sehubungan

dengan imobilisasi yang lama intake cairan yang tidak adekuat dan

intake nutrisi yang tidak adekuat.

5) Keterbatasan mobilisasi fisik sehubungan dengan penurunan fungsi

neuromuskuler, kelemahan, ketegangan otot .

6) Potensial gangguan integritas kulit sehubungan dangan imobilisasi,

infontinensia, menurunnya pergerakan dan sensori.

7) Gangguan komunikasi verbal sehubungan dengan sirkulasi otak,

gangguan neuromuskuler, kehilangan tonus otot muka / mulut,

kelemahan seluruh tubuh.

8) Potensial pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan sehubungan

dengan mual, muntah, anoreksia, penurunan kesadaran

9) Resiko trejadi peningkatan TIK sehubungan dengan proses desak

ruang

(Lynda Juall. C, 1999)

2. Perencanaan

a. Potensial ketidak efektifan pernafasan sehubungan dengan obstruksi jalan

nafas, trakea bronkiale, paru tidak dapat mengembang.

1. Tujuan : Pernafasan tetap efektif

2. Kriteria Hasil :

a. Tercapainya kenormalan pernapasan.

b. Tidak ada cianosis atau gejala hipoksia dengan BGA penderita

dalam batas normal.

3. Perencanaan Tindakan :

a. Periksa oedema pada muka dan leher.

b. Letakkan penderita pada posisi yang benar ( kepala miring agak

ekstensi ).

c. Dengar suara-suara serak.

d. Dengar suara nafas, catat apabila ada suara ronchi, wheezing serta

kemampuan nafas.

e. Lakukan penghisapan lendir tiap 2 jam sekali

f. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi oksigen

4. Rasional

a. Oedema dan desakan pada trakea atau kerusakan saraf dapat

menggaggu pernafasan.

b. Dapat mengeluarkan sekret dari rongga mulut dan saluran nafas

bagian atas.

c. Mungkin merupakan indikasi kerusakan nervus laring yang dapat

berpengaruh pada batuk.

d. Dengan adanya sekret yang menyebabkan ketidak efektifan jalan

nafas.

e. Untuk mengeluarkan sekret dan mengurangi resiko pneumoni atau

komplikasi.

f. O2 dibutuhkan untuk beberapa waktu dalam gangguan pernafasan

atau hipoksia.

b. Ganguan perfusi jaringan otak sehubungan dengan perdarahan otak,

pemutusan aliran darah otak, vasospasmo otak, odema otak

1. Tujuan : Gangguan perfusi jaringan otak dapat diatasi.

2. Kriteria Hasil :

a. Kesadaran normal

b. Tidak ada tanda-tanda tekanan intrakranial meningkat atau tanda-

tanda vital normal.

3. Rencana Tindakan

a. Monitor dan catat status neurologis serta bandingkan dengan

standart normal.

b. Monitor tanda-tanda vital adanya hipertensi atau hipotensi dan

bandingkan antara tekanan darah lengan kanan dan lengan kiri.

c. Ciptakan lingkungan tenang, batasi pengunjung, program waktu

dengan tepat ( istirahat, latihan, altivitas ).

d. Perawatan setempat / bed rest atau aktivitas jika ada indikasi.

e. Kolaborasi dengan dokter.

4. Rasional

a. Resolusi kerusakan ssp dan meluasnya lesi dengan mencegah

peningkatan TIK.

b. Variasi tekanan darah akan terjadi karena tekanan intra serebral

atau luka pada vasomotor.

c. Istirahat absolut dan tenang diperlukan untuk mengurangi

peningkatan TIK.

d. Stimulasi terus-menerus dan aktivitas dapat meningkatkan.

e. Hipertensi perlu tindakan hati-hati karena penatalaksanaan yang

agesif menambah resiko kerusakan jaringan.

c. Resiko terjadi peningkatan TIK sehubungan dengan proses desak ruang

1. Tujuan : Tidak terjadi peningkatan TIK

2. Kriteria hasil : - Tanda – tanda TIK meningkat tidak ada

- Reflek pupil terhadap cahaya positif

- GCS 456

- Tanda – tanda vital dalam batas normal

3. Rencana tindakan

a. Kaji status neurologis yang berhubungan dengan TIK meningkat

b. Berikan posisi tidur flat / datar dengan posisi kepala lebih tinggi

15 – 450 tanpa bantal

c. Bantu klien untuk menghindari batuk, muntah

4. Rasional

a. TIK yang meningkat dapat memperburuk keadaan

b. Posisi yang benar dapat mencegah TIK meningkat dan

memperbaiki aliran darah ke otak

c. Batuk dan muntah akibat aspirasi lambung dapat terjadi bila TIK

meningkat

5. Pelaksanaan

Pelaksanaan asuhan keperawatan adalah pengelolaan dan perwujudan

dari rencana perawatan yang direncanakan oleh perawat, melaksankan

anjuran dokter dan menjalankan ketentuan dari RumahSakit.

6. Evaluasi

Evaluasi adalah pengkuran keberhasilan dari rencana perawatan dalam

memenuhi kebutuhan penderita.

DAFTAR PUSTAKA

Ach. Syaifudin, Anatomi Fisiologi, Editor Silvana Ec, Skp, EGC, Jakarta,

1987.

FKUI, kapita Selekta Kedokteran jilid 1 edisi III, Media Aesculapius,

Jakarta, 1999

Marilyn E. Doengos, Rencana Asuhan Keperawatan, Edisi tiga, Buku

Kedokteran, EGC, Jakarta.

Markam sumarno, Penuntun Neuroligi, Edisi II, Bagian Neurologi FKUI,

Jakarta, 1992.

Syaiful Islam, 1998, Edisi 1, EGC, Jakarta.

Lynda Juall. C. Diagnosa Keperawatan, Edisi 8, EGC, Jakarta, 1999.

PENGKAJIAN TAMBAHAN

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

1. GCS klien ketika dilakukan pengkajian yaitu 3 x 4 dengan X adalah afasia

motorik.

2. Refleks

Di dapatkan reflek Babinbsky positif (+)

Refleks Rossalimo negatif (-)

Hemiparase Dekstra

3. Nervus I – XII

Penderita mengalami gangguan pada Nervus VII yaitu Nervus Fasialis

dan Nervus III di dapatkan kelainan pada penggerakan bola mata

Kenasal positif (+)

Ke temporal positif (+)

Rangsang cahaya (+)

Ø pupil 3 mm

Sedangkan pada Nervus Olfaktorius, Nervus Optikus, Nervus Troklearis,

Nervus Trigeminus, Nervus Abdusen, Nervus Auditorius, Nervus

Glosofageal, Nervus Vagus, Nervus Asesorius, Nervus Hipoglosus tidak di

dapatkan gangguan pada penderita.

MAKALAH

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. X

DENGAN DIAGNOSA MEDIS GASTRO ENTERITIS AKUT

Oleh :

Indri Nur W

200123

AKADEMI KEPERAWATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURABAYA

2004

AKAD E M I P E R AW ATA N

UN IVERS ITAS M U H A M M A D IYA H SUR AB A

YA