Upload
trisman-putra
View
156
Download
16
Embed Size (px)
DESCRIPTION
keperawatan
Citation preview
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Gagal jantung atau Congestive Heart Failure (CHF) adalah
ketidakmampuan jantung untuk memompa darah yang adekuat untuk
memenuhi kebutuhan metabolisme jaringan akan oksigen dan nutrisi.
Gagal jantung adalah suatu keadaan patofisiologi adanaya kelainan
fungsi jantung berakibat jantung gagal memompakan darah untuk
memenuhi kebutuhan metabolisme jaringan dan kemampuannya hanya
ada kalau disertai peninggian tekanan pengisian ventrilkel kiri. ( Prof. dr.
HM. Syaifoellah Noer, 2003: 975 ).
Gagal jantung adalah komplikasi sering dari segala jenis penyakit
jantung kongenital maupun didapat. Mekanisme fisiologi yang
menyebabkan gagal jantung meliputi keadaan-keadaan yang
meningkatkan beban awal, meningkatkan beban akhir, menurunkan
kontraktilitis miokardium
Keadaan-keadaan yang meningkatkan beban awal meliputi regurgitasi
aorta, dan cacat septum ventrikel; dan beban akhir meningkatkan pada
keadaan-keadaan seperti stenosis aorta dan hipertensi sistemik.
Kontratilitas miokardium dapat menurun pada infark miokardium dan
kardiomiopati . selain ketiga mekanisme fisiologis yang menybabkan
jantung gagal dalam bekerja sebagai pompa. Faktor-faktor yang
mengganggu pengisisan ventrikel (mis\; stenosis katup atrioventrikularis)
dapat menyebabkan gagal jantung . keadaan- keadaan seperti perikardica
kontriktif dan temponade jantung mengakibatkan gagal jangtung melalui
kombinasi beberapa efek seperti gangguan pada pengisian ventrikel dan
ejeksi ventrikel.
Faktor-faktor yang dapat memicu terjadinya gagal jantung melalui
penekanan sirkulasi yang mendadak dapat berupa : disritma, infeksi
sistemik dan infeksi paru-paru, emboli paru.
1
Berdasarkan uraian diatas maka penulis tertarik untuk menerapkan
asuhan keperawatan pada klien dengan congestif heart failure.
B. Ruang Lingkup
Berdasarkan latar belakang masalah yang telah diuraikan diatas maka
ruang lingkup dalam karya tulis ilmiah ini adalah asuhan keperawatan
pada seorang klien dengan cohestif heart failure (CHF) yang meliputi
proses pengkajian, diagnosa keperawatan, intervensi dan evaluasi.
C. Tujuan Penulisan
1. Tujuan Umum
Mampu menerapkan proses keperawatan pada seorang klien dengan
cohestif heart failure (CHF) di RSUP H. ADAM MALIK MEDAN
2. Tujuan Khusus
a. Mampu melaksanakan pengkajian tentang keluhan
atau masalah yang dihadapi klien dengan CHF serta menganalisa
dan selanjutnya mampu merumuskan diagnosa keperawatan.
b. Mampu menyusun rencana tindakan keperawatan
untuk memenuhi kebutuhan klien sesuai dengan prioritas masalah.
c. Mampu menerapkan rencana tindakan keperawatan
yang telah dibuat ke dalam tindakan nyata untuk memenuhi
kebutuhan klien.
d. Mampu menilai hasil penerapan proses keperawatan
yang telah diberikan terhadap klien.
e. Mampu mendokumentasikan hasil asuhan
keperawatan
D. Metode Penulisan
2
Metode penulisan karya tulis ini digunakan metoda diskriptif yaitu
metode ilmiah yang menggambarkan keadaan yang sebanarnya dengan
pendekatan studi kasus dengan tekhnik - tekhnik sebagai berikut :
- Studi Literature / kepustakaan yaitu dengan mempelajari buku – buku
yang berhubungan dengan mioma uteri.
- Studi Dokumentasi yaitu dengan mempelajari dan mencatat dokumen
yang berhubungan dengan mioma uteri
- Observasi yaitu mengamati masalah klien untuk mengetahui keadaan
perkembangan sehari hari.
- Wawancara yaitu menanyakan langsung data dan informasi pada klien ,
keluarga, tenaga perawat dan petugas lain yang berhubungan dengan
masalah yang dihadapi.
- Pemeriksaan fisik yaitu dengan melakukan pemeriksaan head to too klien
E. Sistematika Penulisan
Sistematika penulisan karya tulis ilmiah ini terdiri dari 5 (lima ) Bab
yaitu : BAB 1 : Pendahuluan, BAB 2 : Tinjauan Teoritis yang meliputi
teoritis medis dan teoritis keperawatan, BAB 3 : Tinjauan Kasus yang
meliputi pengkajian, memeriksa data, perumusan masalah, rencana
keperawatan dan catatan perkembangan, BAB 4 : Pembahasan dan BAB
5 : Penutup yang meliputi kesimpulan dan saran.
3
BAB II
TINJAUAN KEPUSTAKAAN
A. Konsep Dasar
1. Defenisi
Gagal jantung atau Congestive Heart Failure (CHF) adalah
ketidakmampuan jantung untuk memompa darah yang adekuat untuk
memenuhi kebutuhan metabolisme jaringan akan oksigen dan nutrisi.
(Barbara C.Long,Keperawatan Medikal Bedah : Hal:579)
CHF adalah keadaan dimana jantung tidak mampu lagi memompa
darah sesuai kebutuhan tubuh.
(Suzanne C.Smeltzer,Keperawatan Medical bedah Edisi 8.Vol.2)
2. Anatomi Fisiologi
Jantung adalah organ kecil berongga, berotot terletak sedikti ke
sebelah kiri mediastinum dan sebagian tertutup paru-paru, jantung
melebar di bagian atas dibandingkan bagian bawahnya (apeks) . Fungsi
jantung adalah memompa darah ke jaringan, menyuplai O2 dan zat nutrisi
lain sambil mengangkut CO2 dan sampah hasil metabolisme.Beratnya
sekitar 250-300 gram.
Jantung memiliki tiga lapisan yaitu:
Perikardium
Miokardium
Endokardium
Jantung juga terdiri dari 2 ventrikel dan 2 atrium, jantung dilengkapi katup
yang memungkinkan darah mengalir ke satu arah :
4
Katup valvula trikuspidalis, tiga daun yang memisahkan atirum
sinistra dan ventrikel dekstra.
Katup bikuspidalis/mitralis,memisahkan atrium sinistra dan
ventrikel sinistra
Katup semilunaris pulmonalis, terletak antara ventrikel dekstra
dan arteri pulmonalis.
Katup semilunalis aorta terletak antara ventrikel dekstra dengan
aorta.
3. Etiologi
a. Kelainan otot jantung
Gagal jantung paling sering terjadi pada penderita kelainan otot
jantung yang dapat menyebabkan menurunnya kontraktilitas jantung.
b. Aterosklerosis koroner
Aterosklerosis koroner mengakibatkan terganggunya aliran
darah ke otot jantung, juga terjadi hipoksia dan asidosis (akibat
penumpukan asam laktat). Infark miokardium (kematian sel jantung)
biasanya mendahului terjadinya gagal jantung.
c. Hipertensi sistemik atau pulmonal
Dapat meningkatkan beban kerja jantung dan pada gilirannya
mengakibatkan hipertrofi serabut otot jantung. Efek tersebut dapat
dianggap sebagai mekanisme kompensasi karena akan meningkatkan
kontraktilitas jantung. Bila hipertrofi otot jantung tadi tidak dapat
berfungsi secara normal akan terjadi gagal jantung.
d. Peradangan dan penyakit miokardium degeneratif
5
Kondisi ini secara langsung merusak serabut jantung dan
menyebabkan kontraktilitas menurun.
e. Penyakit jantung lain
Gagal jantung dapat terjadi sebagai akibat penyakit jantung
yang sebenarnya tidak secara langsung mempengaruhi jantung.
Mekanisme yang biasanya terlibat mencakup gangguan aliran darah
melalui jantung (mis: stenosis katup semiluner), ketidakmampuan
jantung untuk mengisi darah (mis: tamponade pericardium) atau
pengosongan jantung abnormal (mis: insufisiensi katup AV).
f. Faktor sistemik
Meningkatnya lju metabolisme (mis: demam), hipoksia dan
anemia memerlukan peningkatan curah jantung untuk memenuhi
kebutuhan O2 sistemik.
4. Phatofisiologi
6
Kelainan otot jantung, aterosklerosis koroner, hipertensi sistemik atau
pulmonal,peradangan miokardium degeneratif
5. Manifestasi Klinis
Tanda dominan gagal jantung adalah meningkatnya volume
intravaskuler. Kongesti jaringan terjadi akibat tekanan arteri dan vena
yang meningkat akibat turunnya curah jantung pada kegagalan jantung.
Peningkatan tekanan vena pulmonalis dapat menyebabkan cairan
mengalir dari kapiler paru ke alveoli, akibatnya terjadi edema paru, yang
dimanifestasikan dengan batuk dan nafas pendek. Meningkatnya tekanan
vena sistemik dapat mengakibatkan edema perifer umum dan
penambahan berat badan.
Turunnya curah jantung pada gagal jantung dimanifestasikan secara
luas karena darah tidak dapat mencapai jaringan dan organ (perfusi
rendah) untuk menyampaikan oksigen yang dibutuhkan. Beberapa efek
yang biasanya timbul akibat perfusi rendah adalah pusing, konfusi,
kelelahan, tidak toleran terhadap latihan dan panas, ekstremitas dingin,
dan haluaran urin berkurang (oliguri). Tekanan perfusi ginjal menurun,
mengakibatkan pelepasan renin dari ginjal, yang pada gilirannya akan
Beban kerja jantung meningkatDan gangguan fungsi kapasitas
pompa
7
menyebabkan sekresi aldosteron. Retensi natrium dan cairan serta
peningkatan volume intravaskuler.
Pada gagal jantung kongestif terjadi manifestasi gabungan gagal jantung kiri dan
kanan.
Gagal Jantung Kanan Gagal Jantung Kiri
Oedema / pitting oedema
Anoreksia / Perut kembung
Nausea
Asites
Tekanan vena jugularis ↑
Pulsasi vena jugularis
Hepatomegali
Fatique
Hipertrofi jantung kanan
Irama derap / gallop ventrikel
dan atrium kanan
Murmur
Tanda-tanda penyakit paru
kronik
Bunyi P2 mengeras
Hidrothorax
Fatique
Sesak nafas
Orthopnea
Pembesaran jantung
Dyspnea noctural paroximal
Keringat dingin
Pernapasan cheyne – stokes
Takikardi
Ronchi basah dan wheezing
Terdapat bunyi jantung III & IV
(gallop)
Kongesti vena pulmonalis
6. Komplikasi
Hepatomegali
Syok kardiogenik
Asites
Oedema paru
7. Pemeriksaan Diagnostik
8
Diagnosa gagal jantung dibuat dengan mengevaluasi manifestasi klinis
kongesti paru dan kongesti sistemik. Suatu metode yang penting untuk
mengevaluasi volume sekuncup adalah penggunaan kateter arteri
pulmonal.
8. Penatalaksanaan
a. Terapi Farmakologi
Meningkatkan oksigenasi dengan pemberian oksigen dan menurunkan
konsumsi O2 melalui istirahat / pembatasan aktivitas. Glikosida jantung,
diuretik dan vasodilator merupakan terapi dasar farmakologis gagal
jantung. Digitalis meningkatkan kekuatan kontraksi jantung dan
memperlambat frekuensi jantung. Diuretik diberikan untuk memacu
ekskresi natrium dan air melalui ginjal. Obat ini tidak diperlukan bila
pasien bersedia merespons pembatasan aktivitas, digitalis dan diit rendah
natrium. Vasodilator digunakan untuk mengurangi impedansi ( tekanan )
terhadap penyemburan darah oleh ventrikel.
b. Dukungan diet
Rasional dukungan diet adalah mengatur diet sehingga kerja dan
ketegangan otot jantung minimal, dan status nutrisi terpelihara, sesuai
dengan selera dan pola makan pasien. Pembatasan natrium ditujukan
untuk mencegah, mengatur atau mengurangi edema, seperti pada
hipertensi atau gagal jantung. Dalam menentukan aturan, sumber
natrium harus spesifik dan jumlahnya perlu diukur dalam milligram.
Meskipun tidak ada penambahan garam dalam masakan dan
meskipun makanan asin sudah dihindari tetapi diet harian kita masih
tetap mengandung kurang lebih 1000 sampai 2000 mg natrium.
9
BAB II
TINJAUAN TEORITIS KEPERAWATAN
1. Pengkajian
Aktifitas / istirahat
Gejala:
o Keletihan / kelelahan terus – menerus sepanjang hari
o Insomnia
o Nyeri dada dengan aktivitas
o Dispnea pada istirahat atau pada pengerahan tenaga
Tanda:
o Gelisah, perubahan status mental, mis: letargi
o Tanda vital berubah
Sirkulasi
10
Gejala:
o Riwayat hipertensi, penyakit katup jantung, bedah jantung,
endokarditis, anemia, IM baru / akut, episode Gjk sebelumnya,
SLE, syok septik
Tanda:
o TD: mungkin rendah, normal atau tinggi
o Tekanan nadi: mungkin sempit, menunjukkan penurunan volume
sekuncup
o Frekuensi jantung: takikardia (gagal jantung kiri)
o Irama jantung L disritmia, mis: fibrilasi atrium
o Nadi apical: PMI mungkin menyebar dan berubah posisi secara
inferior ke kiri
o Bunyi jantung S3 (Gallop), S4 dapat terjadi, S1 dan S2 mungkin
melemah
o Nadi: Nadi perifer berkurang, nadi sentral mungkin kuat
o Warna: kebiruan, pucat, abu-abu, sianotik
o Hepar: pembesaran / dapat teraba
o Bunyi napas: krekels, ronki
o Edema: mungkin dependen, umum atau pitting
Integritas ego
Gejala:
o Ansietas, kuatir, takut
o Stres yang b/d penyakit
Tanda:
Berbagai manifestasi perilaku, mis: ansietas, marah, ketakutan, mudah
tersinggung
11
Eliminasi
Gejala:
o Penurunan berkemih, urine berwarna gelap
o Berkemih malam hari (nokturia)
o Diare / konstipasi
Makanan / cairan
Gejala:
o Kehilangan nafsu makan
o Mual / muntah
o Penambahan BB sugnifikan
o Pembengkakan pada ekstremitas bawah
o Pakaian / sepatu terasa sesak
o Diet tinggi garam, lemak, gula dan kafein
o Penggunaan diuretic
Tanda:
o Penambahan BB cepat
o Distensi abdomen, edema
Higiene
Gejala:
Keletihan / kelemahan, kelelahan selama aktivitas perawatan diri
Tanda:
Penampilan menandakan kelalaian perawat personal
Neurosensori
12
Gejala:
Kelemahan, pening, episode pingsan
Tanda:
Letargi, disorientasi, perubahan perilaku, mudah tersinggung
Nyeri / kenyamanan
Gejala:
o Nyeri dada, angina akut atau kronis
o Nyeri abdomen kanan atas, sakit pada otot
Tanda:
o Tidak tenang, gelisah
o Menarik diri
o Perilaku melindungi diri
Pernafasan
Gejala:
o Dispnea saat aktivitas, tidur sambil duduk atau dengan beberapa
bantal
o Batuk dengan atau tanpa pembentukan sputum
o Riwayat penyakit paru kronis
o Penggunaan bantuan pernafasan, mis: oksigen atau medikasi
Tanda:
o Pernafasan: takipnea, napas dangkal, pernapasan labored,
penggunaan otot aksesori pernapasan
o Batuk: kering / nyaring / non produktif atau mungkin batuk terus
menerus dengan / tanpa pembentukan sputum
o Sputum: mungkin bersemu darah, merah muda / berbuih
13
o Bunyi nafas: mungkin tidak terdengar, dengan mengi, krekles
o Fungsi mental: mungkin menurun, letargi, kegelisahan
o Warna kulit: pucat atau sianosis
Keamanan
Gejala:
o Perubahan dalam fungsi mental
o Kehilangan kekuatan / tonus otot
o Kulit lecet
Interaksi sosial
Gejala:
Penurunan keikutsertaan dalam aktivitas sosial yang biasa dilakukan
Pembelajaran / pengajaran
Gejala:
Menggunakan / lupa menggunakan obat-obatan jantung
Tanda:
Bukti tentang ketidakberhasilan untuk meningkatkan
2. Diagnosa Keperawatan
1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan
kontraktilitas miokardial, perubahan frekuensi, irama, perubahan
structural
14
2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara
suplai O2 / kebutuhan, kelemahan umum, tirah baring lama /
imobilisasi
3. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan menurun laju filtrasi
glomerulus / meningkatnya produksi, ADH dan retensi Natrium / air.
4. Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan
membrane kapiler.
3. Intervensi / Rasionalisasi
Dx 1
Tujuan:
Menunjukkan TTV dalam batas normal.
Kriteria hasil:
Menunjukkan tanda vital dalam batas yang dapat diterima (disritmia
terkontrol atau hilang) dan bebas gejala gagal jantung (mis: parameter
hemodinamik dalam batas normal, haluaran urin adekuat).
Intervensi Rasional
Catat bunyi jantung
Pantau TD
Kaji kulit terhadap kulit dan
Biasanya S1 dan S2 mungkin
lemah karena turun kerja pompa
jantung
Irama gallop umum (S3 dan S4)
dihasilkan sebagai aliran darah
ke dalam serambi yang distensi
TD dapat meningkat
sehubungan dengan SVR
(tahanan vaskuler sistemik)
Pucat menunjukkan menurun
15
sianosis
Pantau haluan urine
Berikan istirahat semi rekumben
pada tempat tidur atau kursi
Kolaborasi dalam pemberian
vasodilatator
perfusi perifer sekunder
terhadap tidak adekuatnya
curah jantung. Vasokontriksi,
dan anemia, Sianosis dapat
terjadi sebagai refrektori GJK
Haluan urine biasanya menurun
selama sehari karena
perpindahan cairan ke jantung
tetapi dapat meningkat pada
malam hari sehingga cairan
berpindah kembali ke sirkulasi
bila px tidur
Untuk memperbaiki efisiensi
kontraksi jantung dan
menurunkan konsumsi O2
miokard dan kerja berlebihan
meningkat sedian O2 untuk
kebutuhan miokard untuk
melawan efek hipoksia / iskemia
Untuk meningkatkan curah
jantung, menurunkan volume
sirkulasi
Dx 2
Tujuan:
Klien dapat melakukan aktifitas dan dapat memenuhi perawatan diri
sendiri.
Kriteria hasil:
16
Mencapai peningkatan toleransi aktifitas yang dapat diukur, dibuktikan
oleh menurunnya kelemahan dan kelelahan.
Intervensi Rasional
Periksa tanda vital sebelum dan
segera setelah aktivitas
khususnya bila px
memungkinkan vasodilator,
diuretic
Evaluasi peningkatan intoleransi
aktivitas
Berikan bantuan dalam aktivitas
perawatan diri sesuai indikasi
Hipotensi ortostatik dapat terjadi
dengan aktivitas karena efek
obat (vasodilasi) perpindahan
cairan (diuretic) atau pengaruh
fungsi jantung
Dapat menunjukkan
peningkatan dekompensasi
jantung dari pada kelebihan
aktivitas
Pemenuhan kebutuhan
perawatan diri px tanpa
mempengaruhi stress miokard
kebutuhan O2 berlebihan
Dx 3
Tujuan:
Mendemonstrasikan volume cairan stabil dengan keseimbangan masukan
dan pengeluaran.
Kriteria hasil:
BB stabil, tak ada edema, tanda vital dalam batas normal, bunyi nafas
bersih / jelas.
Intervensi Rasional
Pantau haluaran urin Haluaran urine mungkin sedikit
17
Pertahankan duduk atau tirah
baring dengan posisi semi
fowler selama fase akut
Timbang BB setiap hari
Auskultasi bunyi nafas, catat
penurunan bunyi tambahan,
contoh: krekels, mengi. Catat
adanya peningkatan dispnea,
takipnea, artopnea, batuk
persisten
dan pekat khususnya selama
sehari karena penurunan perfusi
ginjal
Posisi telentang meningkatkan
filtrasi ginjal dan menurunkan
ADH sehingga meningkatkan
diuresis
Catat perubahan ada / hilangnya
edema sebagai respon terhadap
terapi. Peningkatan 2,5 kg
menunjukkan ± 2 l cairan
Kelebihan volume cairan sering
menimbulkan kongesti paru.
Gejala edema paru dapat
menunjukkan gagal jantung kiri
akut
Dx 4
Tujuan:
Mendemonstrasikan volume ventilasi dan oksigenasi adekuat pada
jaringan.
Kriteria hasil:
GDA / oksimetri dalam rentang normal
Bebas gejala distress pernafasan
Intervensi Rasional
Auskultasi bunyi nafas, catat Menyatakan adanya kongesti
18
krekels dan mengi
Anjurkan pasien batuk efektif,
nafas dalam
Pertahankan duduk di kursi /
tirah baring dengan kepala
tempat tidur setinggi 20 – 30
derajat, posisi semi fowler
Kolaborasi dalam pemberian O2
tambahan sesuai indikasi
Berikan obat sesuai indikasi
diuretic dan bronkodilator
paru / penggumpalan sekrel
Membersihkan jalan nafas dan
memudahkan aliran O2
Menurunnya konsumsi O2 /
kebutuhan O2
Hipoksia dapat menjadi berat
selama edema paru
Menurun kongesti alveolar,
meningkatkan pertukaran gas
BAB III
TINJAUAN KASUS
1. Pengkajian
I. Identitas Pasien
Nama : Tn. T
Umur : 48 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status perkawinan : Menikah
Agama : Kristen
19
Suku : Karo
Bahasa yang digunakan : Indonesia
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kabanjahe
Tanggal masuk : 29 Oktober 2010
No. Register : 33 – 17 – 34
Ruangan : A2 kamar III 4
Tanggal pengkajian : 2 November 2010
Penanggung jawab pasien:
Nama : Ny. S
Umur : 45 tahun
Pekerjaan : PNS
Alamat : Kabanjahe
Hubungan dengan px : Istri
II. Keluhan Utama
Sesak dan nyeri dada sebelah kanan.
III. Riwayat Kesehatan
A. Riwayat kesehatan sekarang
Keluhan utama yang sering dirasakan px adalah sesak nafas dan
nyeri dada di sebelah kiri untuk memperbaiki keadaan px pergi
berobat pada tanggal 29 Oktober 2010 lalu diopname di R2 RSUP
Haji Adam Malik.
B. Riwayat kesehatan yang lalu
Pada 5 tahun yang lalu px pernah diopname di RS Pirngadi selama
17 hari dengan keluhan utama sesak, kemudian pada 2 bulan yang
20
lalu px pernah berobat jalan ke RSUP Haji Adam Malik dengan
keluhan sesak nafas dan membaik namun 2 minggu yang lalu px
sesak dan nyeri dada di sebelah kanan.
C. Riwayat kesehatan keluarga
Ibu px mempunyai riwayat penyait hipertensi, saudara kandung px
ada 6 orang 2 diantaranya meninggal. Px mempunyai 3 orang anak
dan belum pernah diopname.
Genogram
21
Keterangan:
: Px
: Perempuan
: Meninggal
: Laki-laki
IV. Kebiasaan Sehari-hari
A. Biologis
ADL Sebelum Masuk RS Sesudah Masuk RS
Nutrisi Frekuensi 3x sehari
nafsu makan
Makan yang disukai
nasi putih
Frekuensi: 3x / hari
Nafsu makan:
menurun
Jenis makanan: diet
rendah garam
Porsi yang dihabiskan
¼ porsi
Minum Jenis minuman air
putih
Minuman kesukaan air
putih 8 gelas / hari
Jenis minuman air
putih
Banyaknya 3 – 4 gelas
Tidur Tidur siang: 2 jam
Tidur malam: 7 jam
Tidur siang: 4 jam
Tidur malam: 6 jam
22
Kes waktu tidur: sesak
nafas cara
mengatasinya: tidur
dengan 2 bantak
Kes tidur: sesak nafas
cara mengatasinya
tidur dengan 2 bantal
Eliminasi
BAK
BAB
Frekuensi 4x sehari
warna kuning jernih
kelainan dan bau tidak
ada
Frekuensi 1 x sehari
warna kuning bau tidak
ada konsistensi
lembek kelainan tidak
ada
Frekuensi 5x sehari
warna kuning jerih
kelainan dan bau tidak
ada
Frekuensi 1x / hari
warna kuning bau tidak
ada konsistensi
lembek kelainan tidak
ada
Aktivitas
Personal hygiene Mandi 1x/hari
Gosok gigi: 1x / hari
Cuci mulut 2x
seminggu
Potong kuku 2x
seminggu
Mandi 1x / hari/dilap
Gosok gigi: tidak
pernah
Cuci rambut tidak
pernah
Potong kuku: 2x
seminggu
B. Psikologis
Persepsi klien yakin akan sembuh konsep diri bahwa dirinya
sangat berharga bagi keluarganya. Emosi stabil klien dapat
beradaptasi dengan baik dan mekanisme pertahanan diri baik.
C. Sosial
23
Hubungan klien dengan keluarga baik, klien mengenal teman satu
ruangan dan dapat beradaptasi dengan lingkungan sekitarnya.
D. Spiritual
Klien beragama Kristen, klien taat beribadah dan mengikuti
kebaktian di Gereja. Setelah masuk RS px tidak pernah gereja.
Pemeriksaan Head To Toe
1) Kepala
Bentuk kepala ovale dengan posisi simetris kulit kepala dan rambut
kotor warna rambut sebagian berwarna putih.
2) Mata
Tidak ada kelainan struktur konjungtiva anemis sklera tidak ikterus
pupil isokor kiri dan kanan ± 2 mm px tidak memakai alat bantu kaca
mata.
3) Hidung
Fungsi penciuman baik klien mampu membedakan bau dan harum
bentuk dan posisi simetris terhadap wajah pendarahan dan
peradangan tidak ada.
4) Telinga
Tidak ada kelainan. Dapat mendengar dengan jelas dan baik tidak
ditemukan adanya peradangan dan tidak ada pengeluaran cairan.
5) Mulut
24
Bentuk mulut simetris bau khas mulut peradangan dan pendarahan
tidak ada tidak ada masalah mengunyah makanan dan dapat
membedakan rasa makanan dan minuman.
6) Gigi
Gigi kurang bersih jumlah 32 buah karang gigi / caries tidak ada
perdarahan dan peradangan tidak ada, tidak memakai gigi palsu.
7) Leher
Tidak ada kelainan struktur, bentuk simetris tidak ada tanda
pembengkakan kelenjar thiroid kanan , vena jugularis tidak meninggi.
8) Thorax
Bentuk simetris vesikuler dengan RR 30 x/I, irama tidak teratur batuk
tidak ada.
9) Jantung
TD: 130/80 mmHg, HR: 70 x/I adanya nyeri dada sebelah kiri sekala
nyeri 6 – 7.
10)Abdomen
Turgor kembali cepat hepar tidak teraba tidak ada pembesaran ginjal
tidak teraba, nyeri tekan.
11)Ekstremitas
Atas dan bawah tidak ada edema tidak ada kelainan struktur.
Hasil Pemeriksaan Penunjang Medis 1 Oktober 2010
Analisa gas darah
Ph : 7,5
25
PCO2 : 53,0
PO2 : 82,5
Bicarbonat : 39,4
Total : 15,7
Base exes : 15,82
Saturasi O2 : 8,52
Hasil laboratorium
Darah
HB : 9,8 gr%
Leukosit : 11.600 / mm3
Hematorit : 34%
Elektrolit darah
Natrium : 138
Kalium : 3,70
Clorida : 95
Direk Bilirubin : 0,83
SGOT : 41,82
Uric acid : 6,7
Foto thorax
Ditemukan adanya cardio megali
EKG
Hipertropi ventrikel kanan sinus takikardia
Pelaksanaan Medis
1) Tirah baring
2) Diet jantung III rendah garam
26
3) O2 2 – 4 liter
4) Furosemid 20 mg tablet 2 x 1 diuretik
5) KSR tablet 1 x 1
6) Captropil 25 mg tablet 2 x 1
7) Injeksi Furosemid 1 amp / 8 jam
8) Infus RL: 10 tts / menit
9) Spironolactin 1 x 25 mg
ANALISA DATA
No Symptom Etiologi Problem
1 DS:
Klien mengatakan
nyeri dada sebelah kiri
dan sesak
DO:
RR: 30 x/i
Kelainan otot
jantung
aterosklerosis
koroner
↓
Kontraktilitas
↓
Penurunan curah
jantung
27
TD: 130 / 80 mmHg
HR: 70 x/i
Temp: 370C
EKG: Hipertropi
ventrikel kanan sinus
takikardia
Foto thorax: ditemukan
adanya cardiomegali
Gangguan fungsi
ventrikel pompa kiri
2 DS:
Klien mengatakan
sesak
DO:
Klien tampak lemah
sesak
RR: 30 x/i
Hasil AGDA:
PCO2: 53,0
PO2: 82,5
PH: 7,5
Curah jantung kiri
menurun, tekanan
akhir diastole
ventrikel kiri
meningkat
↓
Bendungan vena
pulmonalis, tekanan
vena pulmonalis
meningkat
↓
Bendungan di paru
meningkat
Gangguan
pertukaran gas
3 DS:
Klien mengatakan
mudah lelah dan sesak
DO:
Klien tampak lelah,
pucat berkeringat
RR: 30 x/i
EKG: Hipertropi
Aliran darah ke
organ dan jaringan
menurun
↓
Suplai O2 tidak
sesuai
↓
Perfusi jaringan
Intoleransi aktifitas
28
ventrikel kanan sinus
takikardia O2
terpasang 2 – 4 l/w
Pucat
Px bedrest
Berkeringat
HB: 9,8 gr%
Leukosit: 11.600/mm3
Hematokrit: 34%
menurun
PRIORITAS MASALAH
1) Penurunan curah jantung b/d kelainan otot jantung aterosklerosis
koroner kontraktilitas dengan gangguan fungsi ventrikel pompa kiri
ditandai dengan TD: 130 / 80 mmHg, RR: 30 x/I, HR: 100 x/I, T: 370C.
hasil EKG hipertropi ventrikel kanan, sinus takikardia, foto thoraks
adanya cardio megali.
2) Gangguan pertukaran gas b/d curah jantung kiri menurun tekanan
akhir di otak ventrikel kiri meningkat, bendungan vena pulmonalis
tekanan vena pulmonalis meningkat dan bendungan paru meningkat
29
ditandai dengan RR: 30 x/i. hasil AGDA PCO2: 53,0 PO2: 82,5 PH:
7,5.
3) Intoleransi aktifitas b/d aliran darah ke organ dan jaringan menurun,
suplai dan kebutuhan O2 tidak sesuai dan perfusi jaringan menurun
d/d RR: 30 x/I, klien pucat berkeringat dari hasil EKG hipertropi.
30
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Klien : Tn. T Dx Medis : CHF
No. R : 33 12 07 Ruangan : RA2
NoDiagnosa
KeperawatanTujuan Intervensi Rasionalisasi
1 Penurunan curah jantung b/d kelainan otot jantung aterosklerosis koroner kontraktilitas dengan gangguan fungsi ventrikel pompa kiri ditandai dengan TD: 130 / 80 mmHg, RR: 30 x/I, HR:
Menunjukkan TTV dalam batas normal.
Kriteria hasil:Menunjukkan tanda vital dalam batas yang dapat diterima (disritmia terkontrol atau hilang) dan bebas gejala gagal jantung (mis: parameter hemodinamik dalam batas normal, haluaran urin adekuat).
Catat bunyi jantung
Pantau TD
Kaji kulit terhadap kulit dan sianosis
Pantau haluan urine
Biasanya S1 dan S2 mungkin lemah karena turun kerja pompa jantungIrama gallop umum (S3 dan S4) dihasilkan sebagai aliran darah ke dalam serambi yang distensi
TD dapat meningkat sehubungan dengan SVR (tahanan vaskuler sistemik)
Pucat menunjukkan menurun perfusi perifer sekunder terhadap tidak adekuatnya curah jantung. Vasokontriksi, dan anemia, Sianosis dapat terjadi sebagai refrektori GJK
Haluan urine biasanya menurun selama sehari karena perpindahan cairan ke jantung tetapi dapat meningkat pada malam hari sehingga
29
100 x/I, T: 370C. hasil EKG hipertropi ventrikel kanan, sinus takikardia, foto thoraks adanya cardio megali.
Berikan istirahat semi rekumben pada tempat tidur atau kursi
Kolaborasi dalam pemberian vasodilatator
cairan berpindah kembali ke sirkulasi bila px tidur
Untuk memperbaiki efisiensi kontraksi jantung dan menurunkan konsumsi O2 miokard dan kerja berlebihan meningkat sedian O2 untuk kebutuhan miokard untuk melawan efek hipoksia / iskemia
Untuk meningkatkan curah jantung, menurunkan volume sirkulasi
2 Gangguan pertukaran gas b/d curah jantung kiri menurun tekanan akhir di otak ventrikel kiri meningkat, bendungan vena pulmonalis tekanan vena pulmonalis meningkat dan bendungan paru
Mendemonstrasikan volume ventilasi dan oksigenasi adekuat pada jaringan.
Kriteria hasil:GDA / oksimetri dalam rentang normalBebas gejala distress pernafasan
Auskultasi bunyi nafas, catat krekels dan mengi
Anjurkan pasien batuk efektif, nafas dalam
Pertahankan duduk di kursi / tirah baring dengan kepala tempat tidur setinggi 20 – 30 derajat, posisi semi fowler
Kolaborasi dalam pemberian O2 tambahan sesuai indikasi
Berikan obat sesuai indikasi diuretic dan bronkodilator
Menyatakan adanya kongesti paru / penggumpalan sekrel
Membersihkan jalan nafas dan memudahkan aliran O2
Menurunnya konsumsi O2 / kebutuhan O2
Hipoksia dapat menjadi berat selama edema paru
Menurun kongesti alveolar, meningkatkan pertukaran gas
30
meningkat ditandai dengan RR: 30 x/i. hasil AGDA PCO2: 53,0 PO2: 82,5 PH: 7,5.
3 Intoleransi aktifitas b/d aliran darah ke organ dan jaringan menurun, suplai dan kebutuhan O2 tidak sesuai dan perfusi jaringan menurun d/d RR: 30 x/I, klien pucat berkeringat dari hasil EKG hipertropi.
Klien dapat melakukan aktifitas dan dapat memenuhi perawatan diri sendiri.
Kriteria hasil:Mencapai peningkatan toleransi aktifitas yang dapat diukur, dibuktikan oleh menurunnya kelemahan dan kelelahan.
Periksa tanda vital sebelum dan segera setelah aktivitas khususnya bila px memungkinkan vasodilator, diuretic
Evaluasi peningkatan intoleransi aktivitas
Berikan bantuan dalam aktivitas perawatan diri sesuai indikasi
Hipotensi ortostatik dapat terjadi dengan aktivitas karena efek obat (vasodilasi) perpindahan cairan (diuretic) atau pengaruh fungsi jantung
Dapat menunjukkan peningkatan dekompensasi jantung dari pada kelebihan aktivitas
Pemenuhan kebutuhan perawatan diri px tanpa mempengaruhi stress miokard kebutuhan O2 berlebihan
31
CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Klien : Tn. T Dx Medis : CHF
No. R : 33 12 07 Ruangan : RA2
No Hari/Tgl Dx Kep Implementasi Evaluasi
1 Rabu
3
Oktober
2010
I 08.00 WIB
Mengobservasi keadaan
umum pasien dimana
keadaan umum pasien
lemah
10.00 WIB
Melakukan vital sign:
TD: 130/80 mmHg
N: 86 x/i
RR: 26 x/i
Temp: 360C
11.00 WIB
Mengkaji kulit klien (kulit
klien pucat)
11.30 WIB
Mengatur posisi klien
dengan posisi semi
fowler
12.00 WIB
Memonitor O2 yang
S:
Klien mengatakan
sesak masih ada
O:
Keadaan umum klien
lemah
TD: 130/80 mmHg
N: 86 x/i
RR: 26 x/i
Temp: 360C
Skala nyeri: 4 – 5
A:
Masalah sebagian
teratasi
P:
Rencana tindakan
dilanjutkan
32
terpasang
13.00 WIB
Memantau haluaran urin
(urine out put 700 cc)
II 06.00 WIB
Mengatur posisi klien
dengan posisi semi
fowler dengan
menggunakan 2 bantal
07.00 WIB
Memberikan obat oral
KSR 1 tab,
Spironolakton 25 mg 1
tab
08.30 WIB
Memantau O2 yang
terpasang
09.20 WIB
Mengajarkan klien untuk
latihan nafas dalam:
menghirup dari hidung
dan menghembuskan
dari mulut secara
perlahan-lahan
S:
Klien mengatakan
sesak masih ada
O:
RR: 26 x/i
N: 86 x/i
A:
Masalah sebagian
teratasi
P:
Rencana tindakan
dilanjutkan
33
10.00 WIB
Memberi klien minum air
hangat ± 50 cc
11.00 WIB
Mengukur vital sign
TD: 130 / 80 mmHg
HR: 86 x/i
RR: 26 x/i
14.00 WIB
Atur posisi klien dengan
posisi semi fowler
14.15 WIB
Menganjurkan pasien
untuk mengubah posisi
setiap 2 jam
III 06.00 WIB
Melap pasien
07.00 WIB
Membantu pasien dalam
memenuhi kebutuhan
nutrisi yaitu menyuapi
pasien makan
09.30 WIB
Mengganti alat tenun
pasien
S:
Klien mengatakan
tidak dapat melakukan
aktivitas sendiri, lemah
/ lelah berkurang
O:
Dalam melakukan
aktivitas klien dibantu
oleh perawat
34
10.00 WIB
Mengukur vital sign
TD: 130 / 80 mmHg
RR: 30 x/i
HR: 86 x/i
T: 360C
11.00 WIB
Memberi klien minum air
hangat ± 50 cc
12.30 WIB
Mengukur vital sign
TD: 130 / 80 mmHg
RR: 30 x/i
HR: 86 x/i
T: 360C
15.00 WIB
Mengajarkan pasien
untuk rentang gerak
ekstremitas aktif
A:
Masalah sebagian
teratasi
P:
Rencana tindakan
dilanjutkan
2 Kamis
4
Oktober
2010
I 08.30 WIB
Melihat keadaan umum
pasien (keadaan umum
pasien lemah)
10.00 WIB
S:
Klien mengatakan
sesak dan nyeri
berkurang
O:
35
Melakukan vital sign
TD: 130/80 mmHg
HR: 80 x/i
RR: 26 x/i
T: 370C
11.00 WIB
Mengkaji kulit klien (klien
kulitnya masih pucat)
11.30 WIB
Mengatur posisi klien
dengan posisi semi
fowler
12.00 WIB
Mengobservasi O2 yang
terpasang
13.00 WIB
Memantau haluaran
urine (urine out put 800
cc)
14.00 WIB
Menganjurkan klien
istirahat yang cukup
RR: 25 x/i
Keadaan umum klien
lemah, skala nyeri 3 –
4
A:
Masalah sebagian
teratasi
P:
Rencana tindakan
dilanjutkan
II 06.00 WIB
Mengatur posisi klien
S:
Klien mengatakan
36
dengan posisi semi
fowler
07.00 WIB
Memberi obat oral KSR
1 tab, Spinnolakton 25
mg 1 tab
08.30 WIB
Mengobservasi O2
terpasang
09.20 WIB
Mengajarkan klien untuk
latihan nafas dalam
menghirup dari hidung
dan menghembuskan
dari mulut secara
perlahan-lahan
10.00 WIB
Memberikan klien untuk
minum air hangat ± 50
cc
11.00 WIB
Mencek vital sign
HR: 80 x/i
RR: 25 x/i
sesak masih ada
O:
RR: 25 x/i
A:
Masalah sebagian
teratasi
P:
Rencana tindakan
dilanjutkan
37
T: 370C
14.00 WIB
Menganjurkan klien
untuk banyak istirahat
III 06.00 WIB
Melap pasien
07.00 WIB
Membantu pasien dalam
menemukan kebutuhan
nutrisi yaitu menyuapi
pasien makan
10.00 WIB
Mengganti alat tenun
pasien
11.00 WIB
Mengukur vital sign
TD: 130/80 mmHg
RR: 32 x/i
HR: 80 x/i
T: 370C
15.00 WIB
Memberi klien minum air
hangat
S:
Klien mengatakan
sudah dapat makan
sendiri, lemah / lelah
berkurang
O:
Klien dapat makan
sendiri tanpa bantuan
perawat
A:
Masalah sebagian
teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan
38
17.00 WIB
Mencek vital sign
TD: 130/80 mmHg
HR: 80 x/i
RR: 32 x/i
T: 370C
3 Jum’at
5
Oktober
2010
I 08.30 WIB
Mengobservasi keadaan
umum pasien (keadaan
umum pasien mulai
membaik)
10.00 WIB
Melakukan vital sign
TD: 130/80 mmHg
RR: 25 x/i
HR: 70 x/i
T: 360C
11.00 WIB
Mengkaji kulit klien (kulit
klien tidak pucat lagi dan
sianosis mulai kurang)
11.30 WIB
Mengatur posisi klien
dengan posisi semi
fowler
S:
Klien mengatakan
sesak dan nyeri dada
menghilang
O:
RR: 22 x/i
A:
Masalah teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan
39
12.00 WIB
Memantau O2 yang
terpasang
13.00 WIB
Memantau haluaran
urine (urine out put 800
cc)
II 06.00 WIB
Mengatur posisi klien
dengan posisi semi
fowler dengan
menggunakan 2 batal
Memberi obat oral KSR
1 tab, Spironolakton 25
mg 1 tab
Memantau O2 yang
terpasang
09.20 WIB
Mengajarkan klien untuk
latihan nafas dalam
menghirup dari hidung
dan menghembuskan
dari mulut secara
perlahan-lahan
11.00 WIB
Mengukur vital sign
S:
Klien mengatakan
sesak sudah
menghilang
O:
RR: 22 x/i
A:
Masalah teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan
40
TD: 130 / 80 mmHg
HR: 70 x/i
RR: 25 x/i
14.00 WIB
Menganjurkan klien agar
tidak beraktivitas
berlebihan
III 06.00 WIB
Melap pasien
07.00 WIB
Membantu pasien dalam
memenuhi kebutuhan
nutrisi yaitu menyuapi
pasien makan
10.00 WIB
Mengganti alat tenun
11.00 WIB
Mengukur vital sign
TD: 130/80 mmHg
RR: 27 x/i
HR: 70 x/i
T: 360C
15.00 WIB
Memberi diet minum air
S:
Klien mengatakan
sudah dapat
melakukan aktivitas
harian yang ringan
secara teratur
O:
Klien dapat makan
sendiri, berjalan
A:
Masalah teratasi
sebagian
P:
Intervensi dilanjutkan
41
Setelah penulis menerapkan asuhan keperawatan pada pasien Tn. T
dengan gangguan system kardiovaskuler CHF (gagal jantung) di ruang Rindu
A1 RSUP Haji Adam malik Medan, maka penulis membahas kesenjangan
antara teoritis dan kasus secara nyata. Pembahasan ini sesuai dengan tahap
proses keperawatan mulai dari pengkajian, diagnosa, perencanaan,
pelaksanaan dan evaluasi.
Asuhan keperawatan pada Tn. T dilaksanakan selama 3 hari, ayitu
dari tanggal 3 Oktober 2010 sampai 5 Oktober 2010. Dalam hal ini penulis
berperan sebagai perawat pelaksana asuhan keperawatan dan kerja sama
dengan tim kesehatan lainnya.
Adapun uraian pembahasan mengenai asuhan keperawatan yang
telah diberikan kepada pasien adalah:
A. Tahap Pengkajian
Dalam tahap pengkajian pasien dengan CHF dimana pada tinjauan
teoritis terdapat kelelahan, nyeri angina, cemas, oedem, perut kembung,
sesak nafas, sedangkan pada laporan kasus tidak terdapat adanya
oedem.
B. Diagnosa Keperawatan
Adapun diagnosa keperawatan yang terdapat di landasan teoritis
adalah:
1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan
kontraktilitas miokondial, perubahan frekuensi, irama, perubahan
struktural.
2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara
suplai )2 / kebutuhan kelemahan umum, tirah baring lama / mobilisasi.
3. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan menurunnya laju filtrasi
glomerulus / meningkatnya produksi ADH dan retensi Natrium / air.
43
4. Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan
membrane kapiler alveolus.
Berdasarkan landasan teoritis pada pasien dengan CHF terdapat 4
diagnosa keperawatan sedangkan pada kasus terdapat tiga diagnosa
keperawatan.
C. Tahap Perencanaan
Tahap perencanaan pada kasus didasarkan pada prioritas masalah
yang sebelumnya telah dilakukan setelah pelaksanaan analisa data yang
antara lain:
1. Prioritas tertinggi diberikan kepada masalah kesehatan yang
mengancam keselamatan / kehidupan px antara lain:
Penurunan curah jantung
Gangguan pertukaran gas
Intoleransi aktivitas
2. Prioritas masalah juga disesuaikan dengan tingkat kebutuhan dasar
manusia menurut hirarki Maslow.
D. Tahap Pelaksanaan
Dalam melaksanakan tindakan keperawatan disesuaikan dengan
masalah yang dihadapi pasien sehingga masalah tersebut dengan mudah
dapat diatasi. Secara garis besar, tindakan yang diberikan pada pasien
antara lain:
Mengatur posisi klien dengan posisi semi fowler
Memantau O2 yang terpasang
Mengukur tanda-tanda vital
Mengukur haluaran urine
Memberi lingkungan yang tenang
Memberi obat sesuai indikasi
44
E. Tahap Evaluasi
Adapun hasil evaluasi terhadap tindakan keperawatan dapat dikatakan
bahwa ketiga diagnosa keperawatan dapat diantara:
Penurunan episode dispnea
Nyeri di dada menghilang
Dapat mencapai peningkatan toleransi aktivitas
BAB V
KESIMPULAN DAN SARAN
45
A. Kesimpulan
1. Pada tahap pengkajian penulis melakukan pendekatan terhadap
pasien dan keluarga sehingga data yang mencakup bio, psiko, sosial,
dan spiritual dapat dikumpulkan dengan baik.
2. Pada tahap diagnosa keperawatan penulis menemukan tiga diagosa
pada Tn. T yaitu: kerusakan pertukaran gas, intoleransi aktivitas,
penurunan curah jantung.
3. Pada tahap perencanaan penulis memfokuskan pada rencana
tindakan sesuai dengan masalah dan kondisi klien.
4. Pada tahap pelaksanaan penulis melaksanakan tindakan sesuai
dengan rencana yang telah ditentukan.
B. Saran
1. Diharapkan pada pasien yang mengalami tanda dan gejala CHF
supaya secepatnya memeriksakan diri ke rumah sakit untuk
mendapatkan pengobatan dan perawatan.
2. Kepada perawat untuk lebih memperhatikan dalam perawatan untuk
mencegah komplikasi.
3. Diharapkan sebelum pulang keluarganya diberi pendidikan kesehatan
meningkatkan derajat kesehatan.
DAFTAR PUSTAKA
46