ASKEP Bone Exposed

Embed Size (px)

DESCRIPTION

Asuhan Keperawatan

Citation preview

  • ASUHAN KEPERAWATAN PADA An. S DENGAN BONE EXPOSE

    POST CRANIOPLASTY DI RUANG GARDENA

    RSD dr. SOEBANDI JEMBER

    oleh

    Aldila Kurnia Putri, S.Kep

    NIM 112311101006

    PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

    PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

    UNIVERSITAS JEMBER

    2015

  • PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

    Nama Mahasiswa : Aldila Kurnia Putri NIM : 112311101006 Tempat Pengkajian : Gardena Tanggal : 17 November 2015 I. Identitas Klien

    Nama : AN. S No. RM : 84232 Umur : 13 tahun Pekerjaan : Pelajar Jenis Kelamin : Laki-laki Status Perkawinan : Belum kawin Agama : Islam Tanggal MRS : 14 November

    2015 Pendidikan : SD Tgl Pengkajian : 16 November

    2015 Alamat : Klakah, Lumajang Sumber Informasi : Pasien, Keluarga,

    data Rekam Medis

    II. Riwayat Kesehatan 1. Diagnosa Medik: Bone expose post cranioplasty

    2. Keluhan Utama: Terdapat penonjolan tulang tengkorak pada bekas operasi

    cranioplasty

    3. Riwayat penyakit sekarang: Pasien mengalami kecelakaan terserempet truk pada bulanj Juni 2015. Pada saat itu langsung dibawa ke Puskesmas Klakah. Oleh Puskesmas Klakah pasien dirujuk ke RS Haryoto Lumajang. Setelah 3 hari dirawat di RS Haryoto Lumajang, pasien dirujuk ke RSD dr. Soebandi Jember. Setelah itu dilakukan operasi craniotomy. Pada bulan Agustus 2015, pasien melakukan operasi yang kedua yaitu cranioplasty. Pada 7 November 2015 saat kontrol di poli bedah syaraf, keluarga mengeluhkan bahwa tampak adanya penonjolan tulang dan tampak adanya lingkaran yang berlubang pada bekas operasi. Saat itu oleh dokter diberikan salep dan dianjurkan kontrol seminggu kemudian. Setelah seminggu yaitu Sabtu, 14 November 2015 pasien diantar kontrol oleh keluarga dan mendapati bahwa tidak ada perbaikan setelah pemberian salep selama 1 minggu sehingga dokter menyarankan agar pasien opname dan segera menjalani operasi.

    4. Riwayat kesehatan terdahulu: a. Penyakit yang pernah dialami:

  • Keluarga pasien mengatakan bahwa ia tidak pernah memiliki penyakit yang berat. Sakit yang dialami biasanya hanya batuk dan pilek.

    b. Alergi (obat, makanan, plester, dll): Pasien mengatakan bahwa ia tidak memiliki alergi terhadap obat maupun makanan tertentu.

    c. Imunisasi: Keluarga pasien mengatakan bahwa ia telah diimunisasi.

    d. Kebiasaan/pola hidup/life style: Keluarga pasien mengatakan bahwa tidak memiliki kebiasaan merokok. Sehari-hari pasien bersekolah dan bermain dengan teman-temannya.

    e. Obat-obat yang digunakan: Keluarga pasien mengatakan jika hanya sakit batuk dan pilek biasanya dibelikan obat di warung. Namun jika sakitnya tidak lekas sembuh maka segera dibawa ke puskesmas.

    5. Riwayat penyakit keluarga:

    Keluarga pasien mengatakan bahwa di anggota keluarganya tidak pernah mengalami penyakit seperti yang diderita pasien

    Genogram: pasien Keterangan: = Laki-laki = Perempuan

    = Meninggal = Tinggal serumah

    III. Pengkajian Keperawatan 1. Persepsi kesehatan & pemeliharaan kesehatan

    Pasien mengatakan sehat adalah ketika ia mampu bersekolah dan bermain tanpa merasa sakit. Persepsi pasien tentang sakit yaitu ketika tubuhnya mengalami sakit sehingga tidak dapat bersekolah dan bermain seperti biasanya. Saat sakit, pasien biasanya dibelikan obat-obatan di warung oleh ibunya, dan apabila tidak segera sembuh akan dibawa ke puskesmas. Keluarga mengatakan pasien sangat aktif bermain dan seminggu sekali berolahraga di sekolahnya. Keluarga mengatakan tidak mengetahui cara perawatan pasien ketika di rumah. Keluarga

  • pasien berusaha menanyakan kondisi pasien saat ini dan harus seperti apa cara merawatnya di rumah. Interpretasi : Pasien sudah menerapkan upaya preventif untuk meningkatkan status kesehatannya seperti berolahraga rutin setiap minggu

    2. Pola nutrisi/ metabolik (ABCD) - Antropometeri

    TB : 145 cm

    BB : 40 kg

    IMT = 40/1,452

    IMT = 19,02

    Interpretasi :

    Kategori IMT

    Underweight= < 18,5

    Normal= 18,5-24,9

    Overweight = >25

    Berdasarkan rumus IMT, pasien termasuk kategori normal

    Pemenuhan kalori tubuh

    BMR laki-laki = 88,362 + (13,397 x berat dalam kg) + (4,799 x tinggi dalam

    cm) (5,677 x umur tahun)

    = 88,632 + (13,397 x 40 kg) + (4,799 x 145 cm) (5,677x 13)

    = 1247 kalori

    Level aktivitas fisik = BMR x 1,375 (cukup aktif)

    = 1247 x 1,375

    = 1715 kalori

    Diet yang diberikan TETP Diet TETP = diet biasa + 20% = 1900 kalori + 20% = 2280 kalori Interpretasi : Kebutuhan kalori tubuh pasien telah terpenuhi

    - Biomedical sign :

    Nilai hasil pemeriksaan darah lengkap tangal 9 November 2015 Hemoglobin 13,6 gr/dL Leukosit 6,9 109/L Hematokrit 39,3 % Trombosit 274 109/L PPT penderita 10,3 PPT kontrol 10,1 APPT penderita 31,7 APPT kontrol 27,7 SGOT 22 u/L SGPT 13 u/L Kreatinin serum 0,8 mg/dL

  • BUN 10 mg/dL Urea 21 gr/24 jam Interpretasi : Hemoglobin pasien dalam batas normal (normal: 13-16 gr/dL) Leukosit pasien dalam batas normal (normal: 4,5-13 109/L) Hematokrit pasien dalam batas normal (normal: 37-49%) Trombosit pasien dalam batas normal (normal: 150-450 109/L) PPT dalam batas normal (normal: beda dengan kontrol
  • - Kemandirian : dibantu ke kamar mandi - Lain : -

    Interpretasi :

    Balance cairan per hari (24 jam):

    Input:

    Minum 500 cc Infus NaCl 1000 cc

    Water Metabolism (WM) menggunakan luas permukaan tubuh dengan

    rumus du bois. Diketahui BB pasien 40 kg dengan TB 145 cm ditemukan

    hasil luas permukaan tubuh (LPT) 1,27 m2

    WM = 350 x LPT WM = 350 x 1,27 = 444 cc Total input = 500+1000+444 = 1944 cc Output Urin 600 cc IWL (Insensible Water Loss) = 2 x WM = 2 x 444= 888 cc Total output = 600+ 888= 1488 cc

    Balance cairan = input output = 1944 cc 1488 cc = 456 cc

    4. Pola aktivitas & latihan Sebelum sakit, aktivitas pasien sehari-hari yaitu sekolah mulai jam 06.30-12.00. Setelah pulang sekolah, pasien langsung bermain dengan temannya hingga sore. Pasien berolahraga ketika di sekolah saat ada pelajaran olahraga. Setelah sakit, keluarga mengatakan pasien tidak dapat bersekolah dan bermain dengan teman-temannya

    Aktivitas harian (Activity Daily Living) Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4 Makan / minum V Toileting V Berpakaian V Mobilitas di tempat tidur V Berpindah V Ambulasi / ROM V

    Keterangan : 0: tergantung total, 1: dibantu petugas dan alat, 2: dibantu petugas, 3: dibantu alat, 4: mandiri

    Status Oksigenasi : Pasien dapat bernapas spontan Kebutuhan oksigen = VT x BB x RR = 6-8 x 40 x 20 = 6,4 L (pasien tidak membutuhkan bantuan oksigen) Fungsi kardiovaskuler :

  • Auskultasi suara jantung S1 S2 tunggal, reguler, tidak ada suara jantung tambahan, tidak ada wheezing, tekanan darah = 90/60 mmHg, nadi 64 x/menit Terapi oksigen : Pasien tidak terpasang alat untuk terapi oksigen Interpretasi : Pasien tidak memiliki permasalahan terkait oksigenasi

    5. Pola tidur & istirahat

    Durasi : Sebelum sakit pasien tidur malam sekitar pukul 22.00 05.30 (7,5 jam) dan jarang tidur siang Gangguan tidur : Pasien tidak mengalami susah tidur Keadaan bangun tidur : Pasien mengatakan segar ketika bangun tidur Lain-lain : - Interpretasi : Setelah sakit, pasien lebih banyak menghabiskan waktu untuk beristirahat dan tidur karena belum bisa banyak beraktivitas

    6. Pola kognitif & perseptual

    Fungsi Kognitif dan Memori : Sebelum sakit menurut keluarga, pasien dapat berhitung dan mengingat dengan baik. Saat sakit, pasien masih mampu untuk mengingat dan berhitung dengan baik karena tidak ada permasalahan dengan kesadarannya. Fungsi dan keadaan indera : Sebelum sakit menurut keluarga, pasien tidak memiliki masalah dengan kelima inderanya, pasien dapat melihat dengan jelas, mendengar, mencium bau-bauan, merasakan sakit pada kulit, dan dapat merasakan bermacam-macam rasa makanan. Saat sakit, pasien masih tidak memiliki masalah dengan kelima inderanya Interpretasi : Tidak ada masalah terkait fungsi kognitif dan perseptual pada pasien

    7. Pola persepsi diri Gambaran diri : Pasien mengkhawatirkan keadaan kepalanya karena takut kalau bekas operasinya tidak menutup sempurna Identitas diri : Pasien dapat menyebutkan nama, usia, maupun tempat tinggalnya Harga diri : Pasien merasa kecewa karena dengan keadaannya saat ini tidak dapat bersekolah dan bermain Ideal Diri : Pasien ingin segera sembuh dari penyakitnya sehingga dapat bersekolah dan bermain seperti biasanya Peran Diri : Sebelum sakit, peran pasien dalam keluarga adalah sebagai seorang anak terakhir dari 2 bersaudara Interpretasi : Pasien mengalami masalah pada pola persepsi dirinya selama sakit karena tidak dapat bersekolah dan bermain sebagaimana biasanya

    8. Pola seksualitas & reproduksi Pasien belum menikah. Pasien sudah disirkumsisi.

  • Interpretasi : Tidak ada gangguan pada pola seksual dan reproduksi pasien

    9. Pola peran & hubungan

    Sebelum sakit, pasien adalah seorang anak terahir dari 2 bersaudara dan sebagai pelajar. Hubungan pasien dengan anggota keluarga harmonis dan tidak terjadi konflik dalam keluarga. Saat sakit, peran pasien sebagai seorang anak dan pelajar terganggu karena tidak dapat bermain dan berssekolah seperti biasanya. Hubungan keluarga saat sakit harmonis, pasien selalu ditunggui oleh ibu dan sepupunya Interpretasi : Pasien mengalami gangguan peran saat sakit karena tidak dapat bersekolah dan bermain seperti sebelumnya

    10. Pola manajemen koping-stres

    Sebelum sakit, pasien biasanya bercerita kepada ibunya saat memiliki masalah dengan teman-temannya. Menurut keluarga, pasien cukup terbuka. Berdasarkan keterangan keluarga, pasien selalu bermain dengan teman-temannya sehingga akan menghilngkan stressnya Interpretasi : Manajemen dan koping stres pasien adaptif karena pasien terbuka kepada anggota keluarga saat memiliki masalah. Tidak ada gangguan pada pola manajemen dan koping stres

    11. Sistem nilai & keyakinan

    Sebelum sakit, pasien mengatakan selalu sholat 5 waktu di rumah dan kadang

    berjamaah di musholla dekat rumahnya.

    Saat sakit, pasien tidak dapat sholat karena kondisinya yang lemah. Pasien hanya

    berdoa dan pasrah atas keadaannya saat ini.

    Interpretasi : Tidak ada masalah pada sistem nilai dan keyakinan

    IV. Pemeriksaan Fisik Keadaan umum: cukup GCS : E4-V5-M6 Tanda vital:

    - Tekanan Darah : 90/60 mmHg

    - Nadi : 64 x/mnt

    - RR : 20 x/mnt

    - Suhu : 36 OC

    Interpretasi : Pasien dalam keadaan compos mentis dengan tanda-tanda vital normal

    Pengkajian Fisik (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi)

    1. Kepala Inspeksi: Normocephal, rambut hitam, tidak rontok, persebaran rambut

    merata, rambut bersih, rambut tampak berantakan wajah simetris, tidak ada jejas, tampak benjolan abnormal pada bekas operasi

  • cranioplasty di bagian temporal dekstra, tidak ada pembengkakan pada wajah

    Palpasi: Teraba benjolan abnormal pada kepala bagian temporal dekstra, tidak terdapat oedem pada wajah

    2. Mata Inspeksi: Pupil isokor 3mm/3mm, reflek cahaya posistif, sklera ikterik (-),

    konjungtiva anemis (+), bulu mata rata dan hitam Palpasi: Tidak teraba benjolan abnormal pada kedua mata

    3. Telinga Inspeksi: Telinga simetris, bersih, warna sama dengan kulit lainnya, tidak ada

    jejas, tidak tampak keluar cairan dari telinga kanan maupun kiri Palpasi: Tidak teraba benjolan abnormal pada kedua telinga

    4. Hidung Inspeksi: Tulang hidung simetris, lubang hidung bersih, tidak terdapat

    luka/lesi, tidak ada jejas Palpasi: Tidak teraba benjolan abnormal, tidak keluar cairan maupun darah

    dari hidung 5. Mulut

    Inspeksi: Mukosa bibir lembab, terdapat halitosis 6. Leher

    Inspeksi: Tidak tampak pembesaran kelenjar tiroid, leher simetris, warna sama seperti sekitarnya, tidak ada jejas

    Palpasi: Tidak teraba benjolan abnormal, terdapat daki 7. Dada

    Paru-paru Inspeksi : Dada simetris, RR 20 x/menit, tidak tampak jejas, tidak tampak

    batuk, tidak ada jejas Palpasi : Tidak teraba benjolan atau massa Perkusi : Suara paru sonor Auskultasi : Bunyi napas vesikuler, irama teratur, tidak ada wheezing, tidak

    ada ronkhi Jantung Inspeksi : Dada simetris, tidak tampak jejas Palpasi : Tidak teraba benjolan atau massa Perkusi : Pekak Auskultasi : Suara jantung S1 S2 tunggal, tidak ada suara jantung tambahan,

    tekanan darah = 90/60 mmHg, nadi = 64 x/menit 8. Abdomen

    Inspeksi: Bentuk abdomen simetris, flat, tidak ada luka/jejas, tidak tampak benjolan abnormal

    Palpasi: Tidak ada nyeri tekan Auskultasi : Bising usus (+) Perkusi: Timpani

    9. Urogenital Inspeksi: Warna urin kuning jernih Palpasi : Tidak teraba keras pada vesika urinaria

    10. Ekstremitas Inspeksi : Tidak tampak luka/jejas, tidak tampak deformitas, tidak tampak

    benjolan abnormal, tangan kiri terpasang infus line

  • Palpasi : Tidak teraba benjolan abnormal, akral hangat Kekuatan otot

    555 555 555 555

    11. Kulit dan kuku Inspeksi : Kulit berwarna sawo matang, tidak ada lesi atau jejas, kuku tangan

    dan kaki tampak bersih, tidak tampak lesi sekitar kuku Palpasi: CRT < 2 detik

    12. Keadaan lokal GCS E4V5M6 Keadaan umum: cukup

    13. Pemeriksaan Neurologis a. N. I (Olfaktori) : dapat mengenali bau minyak kayu putih b. N. II (Optikus) : lapang pandang normal c. N. III (Okulomotoris) : isokor, 3 mm/3 mm, reflek cahaya (+) d. N. IV (Trochlearis) : terdapat gerakan bola mata e. N.V (Trigeminus) : dapat mengunyah f. N. VI (Abdusen) : terdapat gerakan bola mata ke lateral g. N. VII (Fasialis) : ekspresi wajah kanan dan kiri simetris h. N. VIII (Verstibulocochlearis) : dapat mendengar i. N. IX (Glosofaringeus) : dapat membedakan rasa manis dan

    asin j. N. X (Vagus) : terdapat reflek menelan k. N. XI (Asesoris) : dapat menggerakkan bahu l. N. XII (Hipoglosus) : dapat menggerakkan lidah

  • V. Terapi

    Nama Dagang

    Golongan Indikasi Kontraindikasi Dosis dan Cara

    pemberian Mekanisme Kerja

    Infus NaCl 1000 cc/ hari

    Cairan isotonis Pasien yang mengalami hipovolemi (kekurangan cairan tubuh, sehingga tekanan darah terus menerus turun).

    Hipertonik uterus, hiponatremia, retensi cairan. Digunakan dengan pengawasan ketat pada CHF, insufisiensi renal, hipertensi, edema perifer dan edema paru.

    Disesuaikan dengan kebutuhan cairan

    Osmolaritas (tingkat kepekatan) cairan isotonik mendekati serum (bagian cair dari komponen darah) sehingga terus berada di dalam pembuluh darah.

    Ranitidin 2x12,5 mg

    Antagonis kompetitif histamin

    Ranitidin adalah obat yang diindikasikan untuk sakit maag. Pada penderita sakit maag, terjadi peningkatan asam lambung dan luka pada lambung. Hal tersebut yang sering kali menyebabkan rasa nyeri ulu hati, rasa terbakan di dada, perut terasa penuh, mual, banyak bersendawa ataupun buang gas.

    Riwayat alergi terhadap ranitidin

    Ibu yang sedang menyusui

    Pemberian ranitidin juga perlu diawasi pada kondisi gagal ginjal

    Ranitidin dalam bentuk tablet tersedia dalam ukuran dosis 75 mg, 150 mg, dan 30 mg. Ranitidin dalam bentuk sirup tersedia dalam ukuran dosis 15 mg/ml. Sedangkan ranitidin dalam bentuk cairan untuk disuntikan tersedia dalam ukuran dosis 1 mg/ml dan 25 mg/ml. Dosis ranitidin untuk orang dewasa ialah 150 mg dua kali sehari

    Farmakodinamik : Merupakan prekursor fosfatidilkolin,yaitu suatu zat gizi penting untuk integritas dan fluiditas membran sel Otak. Senyawa ini juga dapat berubah menjadi asetilkolin, suatu neurotransmiter penting untuk komunikasi antar sel sehat serta untuk menyimpan memori dan mengeluarkannya.

  • Nama Dagang

    Golongan Indikasi Kontraindikasi Dosis dan Cara

    pemberian Mekanisme Kerja

    atau 300 mg sekali sehari. Untuk peradangan kerongkongan, ranitidin dapat diberikan hingga 150 mg tiga kali sehari. Dosis untuk anak-anak ialah 2-4 mg/kg berat badan dua kali sehari. Dosis maksimal untuk anak-anak ialah 300 mg sehari.

    Citicoline juga meningkatkan aliran darah dan oksigen otak. Ranitidin HCl diserap 39 87 % setelah pemberian oral dan mempunyai masa kerja yang cukup panjang, pemberian dosis 150 mg efektif menekan sekresi asam lambung selama 812 jam. Kadar plasma tertinggi dicapai dalam 23 jam setelah pemberian oral, dengan waktu paro eliminasi 23 jam

    Antrain 3x500 mg

    Analgesik Pasien dengan rasa nyeri hebat, seperti pasien yang baru menjalankan operasi, pasien dengan nyeri kolik.

    Pasien dalam keadaan hipersensitivitas metamizole, wanita hamil dan menyusui, pasien bertekanan darah rendah (sistolik < 100 mmHg), pasien bayi

    Penggunaan natrium metamizole pada orang dewasa diberikan 1 tablet jika rasa nyeri muncul, dan pemberian tablet dapat diulang setiap 6-8 jam, dengan dosis maksimal adalah 4

    Metamizole Na adalah turunan methanesulphonate dari aminopyrine dengan aktivitas analgesik. Mekanisme kerja adalah pusat dan perifer menghambat transmisi nyeri.

  • Nama Dagang

    Golongan Indikasi Kontraindikasi Dosis dan Cara

    pemberian Mekanisme Kerja

    di bawah 3 bulan atau bayi dengan berat badan kurang dari 5 kg, pasien dengan gangguan ginjal dan hati berat, serta gangguan pembekuan darah / kelainan darah.

    tablet perhari. Penggunaan natrium metamizole injeksi dapat diberikan 500 mg jika rasa sakit muncul dan diulang setiap 8-8 jam, pemberian dosis injeksi maksimal sebanyak 3 kali sehari dan dan diberikan dapat secara intramuscular (IM) atau intravena (IV).

    Na Metamizole bertindak sebagai analgesik. Hal ini diserap dari saluran pencernaan, dengan waktu paruh 1-4 jam

    Ceftriaxon 2x500 mg

    Sefalosporin Untuk infeksi-infeksi berat dan yang disebabkan oleh kuman-kuman gram positif maupun gram negatif yang resisten terhadap antibiotika lain: Infeksi saluran

    pernafasan Infeksi saluran kemih Infeksi gonoreal Septisemia bakteri

    Hipersensitif terhadap cephalosporin dan penicillin (sebagai reaksi alergi silang)

    Dewasa dan anak-anak diatas 12 tahun: 1-2 g sekali sehari secara intravena Dosis lebih dari 4 g sehari harus diberikan dengan interval 12 jam. Bayi dan anak-anak di bawah 12 tahun: Bayi 14 hari : 20 50

    mg/kg berat badan sekali sehari

    Ceftriaxone secara cepat terdifusi kedalam cairan jaringan, diekskresikan dalam bentuk aktif yang tidak berubah oleh ginjal (60%) dan hati (40%). Setelah pemakaian 1 g, konsentrasi aktif secara cepat terdapat dalam urin dan empedu dan hal ini berlangsung lama, kira-kira 12-24 jam. Rata-rata waktu paruh eliminasi

  • Nama Dagang

    Golongan Indikasi Kontraindikasi Dosis dan Cara

    pemberian Mekanisme Kerja

    Infeksi tulang dan jaringan

    Infeksi kulit

    Bayi 15 hari s/d 12 tahun : 20 80 mg/kg berat badan sekali sehari

    Anak-anak dengan berat badan 50 kg atau lebih : dapat digunakan dosis dewasa melalui infus paling sedikit > 30 menit.

    plasma adlah 8 jam. Waktu paruh pada bayi dan anak-anak adalah 6,5 dan 12,5 jam pada pasien dengan umur lebih dari 70 tahun. Jika fungsi ginjal terganggu, eliminasi biliari terhadap Ceftriaxone meningkat.

  • VI. Pemeriksaan Penunjang & Laboratorium

    a. Pemeriksaan darah

    No Jenis pemeriksaan

    Nilai normal (rujukan)

    Hasil (hari/tanggal)

    nilai Satuan 13 November

    2015 Hematologi

    1 Hemoglobin 13-16 gr/dL 13,6 2 Leukosit 4,5-13 109/L 6,9 3 Hematokrit 37-49 % 39,3 4 Trombosit 150-450 109/L 274

    PPT 5 PPT Penderita 10,3

    6 PPT Kontrol 10,1 Beda dg

    kontrol < 2 detik

    APPT 7 APPT Penderita 31,7

    8 APPT Kontrol 27,7 Beda dg

    kontrol < 7 detik

    Faal Hati 9 SGOT 10-35 u/L 22

    10 SGPT 9-43 u/L 13 Faal Ginjal

    11 Kreatinin serum 0,6-1,3 mg/dL 0,8 12 BUN 6-20 mg/dL 10

    13 Urea 24-43 gr/24

    jam 21

  • b. Pemeriksaan CT Scan

    Jember, 17 November 2015 Pengambil Data,

    (ALDILA KURNIA PUTRI) NIM 112311101006

  • ANALISA DATA

    NO DATA PENUNJANG ETIOLOGI MASALAH 1 DS:

    Pasien mengatakan

    bahwa merasa pusing

    setelah operasi

    Pusing yang dirasakan

    nyut-nyutan

    Pusingnya hilang timbul

    Skala nyeri 7

    DO: Pasien tampak

    berbaring di tempat

    tidur

    TD : 100/60 mmHg

    N: 90 x/menit

    RR: 24 x/menit

    S: 36o C

    Post operasi cranioplasty

    Luka insisi post operasi

    Penyembuhan luka tidak sempurna

    Bone expose

    Operasi untuk menangani

    bone expose

    Luka post operasi

    Nyeri akut

    Nyeri akut

    2 DS: Pasien mengeluh pusing

    Keluarga pasien

    mengatakan bahwa

    pasien hanya berbaring di

    tempat tidur setelah

    operasi

    Keluarga pasien

    mengatakan bahwa

    pasien terlihat lemas

    DO: Keadaan umum lemah

    TD: 100/60 mmHg

    Nadi: 90 x/menit

    Aktivitas pasien seperti

    makan dan minum

    dibantu ibunya

    Belum kuat untuk pergi

    ke kamar mandi

    Proses operasi penanganan bone expose

    Efek anestesi

    Melemahkan fungsi otot-

    otot tubuh

    Kelemahan fisik

    Intoleransi aktivitas

    Intoleransi aktivitas

  • NO DATA PENUNJANG ETIOLOGI MASALAH 3 DS:

    Keluarga mengatakan

    tidak mengetahui cara

    perawatan pasien

    setelah operasi pertama

    dan kedua ketika di

    rumah

    Keluarga mengatakan

    bahwa anaknya sangat

    aktif bermain meskipun

    pernah mengalami

    operasi di kepala

    DO: Keluarga pasien

    berusaha menanyakan

    kondisi pasien saat ini

    dan harus seperti apa

    cara merawatnya di

    rumah

    Pendidikan rendah

    Keterbatasan paparan informasi

    Tidak mengetahui proses

    penyakit dan pengobatannya

    Kurang pengetahuan

    Kurang pengetahuan

    4 DS: Keluarga mengatakan

    terdapat penonjolan

    tulang pada bekas operasi

    yang kedua

    Keluarga mengatakan

    terdapat seperti lubang

    yang kemungkinan berisi

    nanah pada bekas operasi

    kepala sebelah kanan

    pasien

    DO: Tampak penonjolan

    tulang bekas post

    cranioplasty bagian

    temporal dekstra

    Persambungan tulang

    tampak tidak sempurna

    Post operasi cranioplasty

    Luka insisi

    Aktivitas yang terlalu aktif dan masukan nutrisi

    kurang

    Proses penyembuhan luka kurang sempurna

    Bone expose

    Operasi untuk penangan

    bone expose

    Luka insisi bekas post operasi

    Kerusakan integritas kulit

    Kerusakan integritas kulit

  • NO DATA PENUNJANG ETIOLOGI MASALAH 5 DS: -

    DO: Bekas luka post operasi di

    kepala bagian temporal

    dekstra

    Post operasi bone expose

    Luka insisi

    Port dentry bakteri

    Masukan nutrisi kurang

    Proses penyembuhan luka tidak sempurna

    Resiko infeksi

    Resiko infeksi

    DIAGNOSA KEPERAWATAN Daftar Diagnosa Keperawatan (sesuai prioritas):

    No Diagnosa Tanggal

    perumusan Tanggal

    pencapaian 1 Nyeri berhubungan dengan luka

    insisi post operasi 17 November 2015

    2 Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik

    17 November 2015

    3 Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang informasi terkait proses penyakit dan pengobatannya

    17 November 2015

    4 Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan luka insisi post operasi penanganan bone expose

    17 November 2015

    5 Resiko infeksi berhubungan dengan proses penyembuhan luka tidak sempurna

    17 November 2015

  • PERENCANAAN KEPERAWATAN

    NO DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA

    HASIL INTERVENSI RASIONAL

    1 Nyeri berhubungan

    dengan luka insisi

    post operasi

    Setelah dilakukan asuhan

    keperawatan selama 3x24 jam,

    nyeri bekurang atau hilang

    dengan kriteria hasil:

    1. menggunakan metode non-analgetik untuk mengurangi

    nyeri,

    2. menggunakan analgetik sesuai kebutuhan,

    3. melaporkan nyeri sudah terkontrol,

    4. tanda-tanda vital dalam batas normal (Tekanan

    darah 120/80 mmHg, Nadi

    80-100xmenit, RR 16-

    20x/menit, suhu 36,5-37,5 OC.

    1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi,

    karakteristik, durasi, frekuensi,

    kualitas dan faktor presipitasi

    2. Observasi reaksi non-verbal dari ketidaknyamanan

    3. Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui

    pengalaman nyeri pasien

    4. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu

    ruangan, pencahayaan, dan

    kebisingan

    5. Ajarkan teknik non-farmakologi untuk mengatasi nyeri

    6. Kolaborasi pemberian analgetik

    1. Mengetahui karakteristik nyeri untuk pemilihan intervensi

    2. Mengetahui reaksi pasien terhadap nyeri yang dirasakan

    3. Guna memilih intervensi yang tepat yang dapat digunakan

    4. Mengurangi faktor yang dapat memperparah nyeri pasien

    5. Mengurangi nyeri tanpa obat-obatan

    6. Mengurangi nyeri

    2 Intoleransi aktivitas

    berhubungan

    dengan kelemahan

    fisik

    Setelah dilakukan tindakan

    keperawatan selama 3x24 jam

    pasien mengalami peningkatan

    aktivitas dengan kriteria hasil:

    1. berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai

    peningkatan tekanan darah,

    nadi dan RR,

    1. Observasi adanya pembatasan pasien dalam melakukan aktivitas

    2. Kaji adanya faktor yang menyebabkan kelelahan

    3. Monitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat

    1. Memastikan aktivitas yang boleh dilakukan pasien sesuai dengan

    kondisinya

    2. Meminimalkan terjadinya kelelahan 3. Sebagai sumber energy bagi pasien 4. Menjaga agar pasien tidak mengalami

    kelelahan secara berlebihan

  • 2. mampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs) secara

    mandiri,

    3. keseimbangan aktivitas dan istirahat,

    4. tanda-tanda vital dalam batas normal (TD 120/80

    mmHg, N: 60-100 x/mnt,

    RR: 16-20x/mnt, S: 36-37,5o

    C).

    4. Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara

    berlebihan

    5. Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas (takikardi,

    disritmia, sesak nafas, diaporesis,

    pucat, perubahan hemodinamik)

    6. Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien

    7. Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik dalam

    merencanakan progran terapi yang

    tepat

    8. Bantu pasien untuk mengidentifikasi aktivitas yang

    mampu dilakukan

    9. Bantu untuk mendapatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi

    roda, krek

    10. Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas

    5. Sebagai acuan apakah pasien boleh melanjutkan aktivitasnya atau tidak

    6. Memaksimalkan waktu istirahat dan tidur pasien sesuai kebutuhan

    7. Membantu agar pasien dapat berlatih beraktivitas secara bertahap

    8. Mendorong pasien agar mau berpartisipasi dalam aktivitasnya

    9. Mencegah terjadinya cedera saat beraktivitas

    10. Memberikan reinforcement positif ketika pasien telah mampu beraktivitas

    sesuai latihan yang diberikan

    3 Kurang

    pengetahuan

    berhubungan

    dengan kurang

    informasi terkait

    proses penyakit dan

    pengobatannya

    Setelah dilakukan asuhan

    keperawatan selama 3x20

    menit, terjadi peningkatan

    pemahaman pasien dan

    keluarga tentang penyakitnya

    dengan kriteria hasil:

    Pasien mampu mengutarakan pemahaman

    tentang proses penyakit,

    1. Kaji tingkat pemahaman pasien tentang penyakitnya

    2. Jelaskan tentang proses penyakit (tanda dan gejala), identifikasi

    kemungkinan penyebab. Jelaskan

    kondisi pasien

    3. Jelaskan tentang program pengobatan dan alternatif

    pengobantan

    1. Mempermudah dalam memberikan

    penjelasan pada klien

    2. Meningkatkan pengetahuan dan

    mengurangi cemas

    3. Mempermudah dalam perencanaan

    tindakan selanjutnya

    4. Mencegah keparahan penyakit

  • Memulai perubahan gaya

    hidup yang diperlukan dan

    ikut serta dalam regimen

    perawatan.

    4. Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin digunakan untuk

    mencegah komplikasi

    5. Diskusikan tentang terapi dan pilihannya

    6. Jelaskan pada pasien dan keluarga bila ada tanda-tanda kegawatan

    yang harus segera dibawa ke

    pelayanan kesehatan

    5. Memberi gambaran tentang pilihan

    terapi yang bisa digunakan

    6. Meminimalkan terjadinya keparahan

    karena keterlambatan penanganan

  • CATATAN PERKEMBANGAN DIAGNOSA:

    No. Dx.

    WAKTU IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI

    1. 17/11/15 Pukul 18.00

    1. Mengukur tanda-tanda vital pasien 2. Mengukur skala nyeri 3. Mengobservasi reaksi non-verbal

    wajah pasien terhadap ketidaknyamanan

    4. Membatasi jumlah pengunjung 5. Mempertahankan posisi yang

    nyaman yaitu kepala lebih tinggi dari kaki

    6. Mengajarkan teknik relaksasi napas dalam untuk mengurangi nyeri

    17/11/15 Pukul 18.40 S:

    Pasien mengatakan bahwa masih merasa pusing

    Skala nyeri 5

    O: Tampak berbaring di

    tempat tidur TD: 100/60 mmHg N: 84 x/menit RR: 20 x/menit S: 36,3 oC

    A: Masalah keperawatan nyeri akut teratasi sebagian P: Lanjutkan intervensi

    2. 17/11/15 Pukul 19.00

    1. Mengukur tanda-tanda vital pasien

    2. Mengobservasi adanya pembatasan pasien dalam melakukan aktivitas

    3. Mengobservasi adanya faktor yang menyebabkan kelelahan

    4. Menganjurkan pasien segera makan setelah diperbolehkan oleh perawat

    5. Mendiskusikan dengan pasien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan

    6. Menganjurkan pasien untuk menggunakan kursi roda jika ingin berpindah tempat

    7. Memasang side rail di tempat tidur pasien

    17/11/15 Pukul 19.25 S:

    Ibu pasien mengatakan bahwa akan menyuapi anaknya saat sudah dibolehkan makan jam 24.00 nanti

    Ibu pasien mengatakan bahwa pasien masih lemas sehingga hanya berbaring di tempat tidur

    O: Tampak lemah Tampak berbaring di

    tempat tidur TD: 100/60 mmHg N: 84 x/menit RR: 20 x/menit S: 36,3 oC

    A: Masalah keperawatan intoleransi aktivitas teratasi sebagian

  • No. Dx.

    WAKTU IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI

    P: Lanjutkan intervensi

    3. 17/11/15 Pukul 19.30

    1. Menggali pemahaman pasien tentang penyakitnya

    2. Memberikan Health Education kepada pasien dan keluarga terkait proses penyakit

    3. Menjelaskan pada pasien dan keluarga tentang makanan yang baik dikonsumsi untuk penyembuhan pasien

    17/11/15 Pukul 19.50 S:

    Keluarga pasien mengatakan bahwa telah memahami penyakit yang dialaminya saat ini

    Keluarga pasien mengatakan mengerti bahwa penyakit pasien ini butuh diobati dan dioperasi

    Keluarga pasien mengatakan bahwa akan menyuruh anaknya untuk makan ikan, daging, sayur dan buah serta mengurangi snack-snack

    O: Pasien dan keluarga

    mendengarkan dengan

    antusias saat perawat

    menjelaskan penyakitnya

    A:

    Masalah keperawatan kurang

    pengetahuan teratasi

    sebagian

    P:

    Lanjutkan intervensi

    1 18/11/15

    Pukul 15.00 1. Mengukur tanda-tanda vital 2. Mengukur skala nyeri 3. Mengobservasi reaksi non-verbal

    wajah pasien terhadap ketidaknyamanan

    4. Membatasi jumlah pengunjung 5. Mempertahankan posisi yang

    nyaman yaitu kepala lebih tinggi dari kaki

    6. Mengajarkan teknik relaksasi backrub untuk mengurangi nyeri

    18/11/15 Pukul 15.20 S:

    Pasien mengatakan pusingnya masih ada tapi sedikit

    Skala nyeri 2 O:

    Wajah tampak rileks TD: 100/60 mmHg N: 88 x/menit RR: 22 x/menit S: 36,2o C

  • No. Dx.

    WAKTU IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI

    A: Masalah keperawatan nyeri akut teratasi sebagian P: Lanjutkan intervensi

    2 18/11/15 Pukul 15.25

    1. Mengukur tanda-tanda vital pasien 2. Menganjurkan pasien untuk makan

    sedikit demi sedikit tapi sering 3. Menganjurkan pasien agar

    memperbanyak istirahat dan tidur 4. Mendiskusikan dengan pasien untuk

    mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan

    5. Mengevaluasi kemampuan pasien untuk duduk di tempat tidur secara mandiri sesuai dengan yang diajarkan perawat

    6. Memasang side rail di tempat tidur pasien

    18/11/15 Pukul 16.00 S:

    Pasien mengatakan bahwa sudah bisa duduk sendiri di tempat tidur

    Pasien mengatakan bahwa ia merasa lebih kuat daripada kemarin

    O: Pasien mampu duduk

    sendiri di tempat tidur ketika diminta oleh perawat

    TD: 100/60 mmHg N: 88 x/menit RR: 22 x/menit S: 36,2o C

    A: Masalah keperawatan intoleransi aktivitas teratasi sebagian P: Lanjutkan intervensi

    3 18/11/15 Pukul 16.05

    1. Mengevaluasi pemahaman pasien dan keluarga tentang proses penyakit pasien yang telah dijelaskan perawat sehari sebelumnya

    2. Mendiskusikan dengan pasien dan keluarga untuk pengaturan gaya hidup untuk peningkatan kesehatan seperti pengaturan waktu istirahat untuk pasien

    18/11/15 Pukul 16.20 S:

    Pasien dan keluarga mengatakan bahwa mereka telah memahami bahwa pasien saat ini memiliki bekas luka operasi di kepala yang sembuhnya kurang sempurna

    Pasien mengatakan bahwa akan banyak beristirahat di rumah dan mengurangi waktu bermain

  • No. Dx.

    WAKTU IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI

    O:

    Pasien dan keluarga tampak antusias mengikuti diskusi A: Masalah keperawatan kurang pengetahuan teratasi sebagian P: Lanjutkan intervensi

    1 19/11/2015 Pukul 11.00

    1. Mengukur tanda-tanda vital pasien 2. Mengukur skala nyeri 3. Mengobservasi reaksi non-verbal

    wajah pasien terhadap ketidaknyamanan

    4. Mempertahankan posisi yang nyaman yaitu kepala lebih tinggi dari kaki

    5. Mengevaluasi penerapan teknik relaksasi napas dalam dan backrub yang telah diajarkan ketika merasa nyeri

    19/11/15 Pukul 11.20 S:

    Keluarga mengatakan sudah menggosok punggung pasien ketika merasa pusing

    Saat ini sudah tidak merasa pusing

    O: Wajah tampak rileks TD: 90/60 mmHg N: 86 x/menit RR: 20 x/menit S: 36,4o C A: Masalah keperawatan nyeri akut teratasi P: Hentikan intervensi

    2 19/11/2015 Pukul 11.25

    1. Mengukur tanda-tanda vital pasien 2. Menganjurkan pasien untuk makan

    sedikit demi sedikit tapi sering 3. Menganjurkan pasien agar

    memperbanyak istirahat dan tidur 4. Mendiskusikan dengan pasien untuk

    mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan

    5. Mengevaluasi kemampuan pasien untuk berpindah tempat

    6. Memasang side rail di tempat tidur pasien

    19/11/15 Pukul 11.50 S: Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien sudah bisa berjalan ke kamar mandi namun masih dibantu O: Pasien tampak berjalan

    ke kamar mandi dibantu dengan ibunya

    TD: 90/60 mmHg N: 86 x/menit

  • No. Dx.

    WAKTU IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI

    RR: 20 x/menit S: 36,4o C A: Masalah keperawatan intoleransi aktivitas teratasi P: Hentikan intervensi

    3 19/11/2015 Pukul 11.55

    1. Mengevaluasi pemahaman pasien

    dan keluarga tentang gaya hidup

    yang sehat yang telah dijelaskan

    perawat sehari sebelumnya

    2. Menganjurkan pasien untuk

    melakukan kontrol sesuai dengan

    anjuran dokter

    3. Melakukan discharge planning pada

    pasien dan keluarga terkait

    konsumsi makanan yang bergizi,

    mengurangi konsumsi makanan

    yang mengandung pengawet,

    pengaturan waktu istirahat,

    pembatasan waktu bermain selama

    proses penyembuhan, anjuran untuk

    kontrol selama proses

    penyembuhan

    19/11/15 Pukul 12.05 S:

    Keluarga pasien mengatakan akan membatasi waktu bermain anaknya selama proses penyembuhan

    Keluarga pasien mengatakan akan melakukan kontrol sesuai dengan saran dokter

    O: Pasien dan keluarga tampak antusias mengikuti diskusi A: Masalah keperawatan kurang pengetahuan teratasi P: Hentikan intervensi