Askep Anak Sindrom Nefrotik

  • Published on
    15-Jan-2016

  • View
    49

  • Download
    0

DESCRIPTION

anak

Transcript

<p>FORMAT PENGKAJIAN</p> <p>FORMAT PENGKAJIAN</p> <p>RUANG PERAWATAN ANAK</p> <p>I. Biodata</p> <p>A. Identitas Klien </p> <p>1. Nama/Nama panggilan</p> <p>: An. N2. Tempat tgl lahir/usia</p> <p>: Wonomulyo 4 desember 2001/ 12 tahun3. Jenis kelamin</p> <p>: Laki-laki4. A g a m a</p> <p>: islam 5. Pendidikan</p> <p>: SD6. Alamat</p> <p>: Wonomulyo POLMAN7. Tgl masuk</p> <p>: 21 Mei 20148. Tgl pengkajian</p> <p>: 26 Mei 20149. Diagnosa medik </p> <p>: Sindrom Nefrotik10. Rencana terapi</p> <p>: </p> <p>a. Metil predninsolon 24 mg 2 x 1 (pagi dan malam)</p> <p>b. Vit C 25 mg 2x1</p> <p>c. Asam folat 1000 g 1x1</p> <p>d. Vit B kompleks 1x1</p> <p>e. Furosemid 30 mg IV </p> <p>f. Plasbumin 25% 100cc</p> <p>g. Nefrisol 4 x 240 cc</p> <p>h. Ivfd Dextrose 5%</p> <p>B. Identitas Orang tua</p> <p>1. Ayah </p> <p>a. N a m a </p> <p>: Tasman</p> <p>b. U s i a</p> <p>: 36 Tahun</p> <p>c. Pendidikan</p> <p>: SD</p> <p>d. Pekerjaan/sumber penghasilan : Petani</p> <p>e. A g a m a </p> <p>: Islam</p> <p>f. Alamat</p> <p>: Wono Mulyo2. Ibu</p> <p>a. N a m a </p> <p>: Rohani </p> <p>b. U s i a</p> <p>: 33 tahun</p> <p>c. Pendidikan</p> <p>: SD</p> <p>d. Pekerjaan/Sumber penghasilan: IRT</p> <p>e. Agama</p> <p>: Islam</p> <p>f. Alamat</p> <p>: Wonomulyo</p> <p>C. Identitas Saudara Kandung</p> <p>NoN A M AU S I AHUBUNGANSTATUS KESEHATAN</p> <p> (klien menrupakan anak tunggal dalam keluarga intinya)</p> <p>II. Keluhan Utama/Alasan Masuk Rumah Sakit</p> <p>Orang tua klien mengatakan bahwa klien mengalami Bengkak pada perut.</p> <p>III. Riwayat Kesehatan</p> <p>A. Riwayat Kesehatan Sekarang :</p> <p>Orang tua klien mengatakan klien mengalami engkak diseluruh tubuhnya yang terjadi setelah satu hari dirawat di rumah sakit wahidin. Pembengkakan awalnya terjadi di perut saja, sekitar satu bulan yang lalu, dan menyebar ke seluruh tubuh. khususnya di daerah mata, wajah, perut, badan, tangan, skrotum, kaki akibat pembengkakan, akibat pembengkakan tersebut klien mengeluh kepalanya berat bila diangkat dan dagunya tampak bergelambir. </p> <p>B. Riwayat Kesehatan Lalu (khusus untuk anak usia 0 5 tahun)</p> <p>(Untuk semua Usia)</p> <p> Penyakit yang pernah dialami : nyeri menelan dan nyeri pada kedua pinggang bersifat hilang timbul dirasakan satu minggu sebelum masuk rumah sakit POLMAN Kecelakaan yang dialami : klien mengatakan pundak nya pernah tertimpa buah kepala kering yang terjatuh dari pohonnya. 3 tahun yang lalu Pernah : meminum Ale-ale, fruitamin setiap hari 3 kali sehari </p> <p> Komsumsi obat-obatan bebas tidak ada Perkembangan anak dibanding saudara-saudaranya : tidak dapat dibandingkan karena klien merupakan anak tunggal dalam keluarga intinya.</p> <p>C. Riwayat Kesehatan Keluarga</p> <p> Penyakit anggota keluarga : alergi tidak ada, asma, tidak ada, TBC, tidak ada ,</p> <p> hipertensi tidak ada , penyakit jantung, tidak ada stroke tidak ada, anemia tidak ada , hemofilia tidak ada , artritis tidak ada , migrain tidak ada, DM tidak ada , kanker tidak ada , jiwa tidak ada.</p> <p> Genogram</p> <p>=Laki-laki</p> <p>=Ayah klien</p> <p>= Perempuan</p> <p>=Klien </p> <p>=Ibu Klien </p> <p>=Garis keturunan</p> <p>=Garis perkawinan</p> <p>= Tinggal serumah IV.Riwayat Immunisasi</p> <p>Ibu klien mengatakan bahwa anaknya telah di imunisasi lengkap, tapi ibu klien lupa dengan waktu pemberian imunisasinya karena sudah lama sekali, ibu klien mengatakan waktu kecil klien di imunisasi yang disuntikkan pada pahanya. Setelah klien disuntik klien demam dan tidak pernah kejang. </p> <p>NOJenis immunisasiWaktu pemberianReaksi setelah pemberian</p> <p>1.BCG</p> <p>2.DPT (I,II,III)</p> <p>3.Polio (I,II,III,IV)</p> <p>4.Campak</p> <p>5.Hepatitis</p> <p>V. Riwayat Tumbuh Kembang</p> <p>A. Pertumbuhan Fisik</p> <p>1. Berat badan : 34 Kg2. Tinggi badan ; 131 cm3. Waktu tumbuh gigi 4 bulan, Tanggal gigi 6 tahun </p> <p>B. Perkembangan Tiap tahap</p> <p>Usia anak saat</p> <p>1. Berguling : ibu klien lupa2. Duduk: ibu klien lupa3. Merangkap: ibu klien lupa4. Berdiri: 16 bulan5. berjalan: 16 bulan6. Senyum kepada orang lain pertama kali : 3 bulan7. bicara pertama kali: 2 tahun8. Berpakaian tanpa bantuan : 4 tahunVI. Riwayat Nutrisi</p> <p>A. Pemberian ASI</p> <p>1. Pertama kali disusui : setelah lahir2. Cara pemberian : Setiap kali menangis tidak, terjadwal iya3. Lama pemberian 2 tahun</p> <p>B. Pemberian susu formula (klien tidak mendapatkan susu formula, setelah berumur 2 tahun, ibu klien memberikan bubur sun)1. Alasan pemberian:</p> <p>2. Jumlah pemberian:</p> <p>3. Cara pemberian: dengan dot , sendok</p> <p>C. Pola perubahan nutrisi tiap tahap usia sampai nutrisi saat ini</p> <p>UsiaJenis NutrisiLama Pemberian</p> <p>1. 0 4 Bulan</p> <p>2. 4 12 Bulan</p> <p>3. Saat ini</p> <p>VII. Riwayat Psikososial</p> <p> Apakah anak tinggal di : rumah sendiri </p> <p> Lingkungan berada di : desa</p> <p> Apakah rumah dekat : sekolah tidak, ada tempat bermain: ada, punya kamar tidur sendiri : tidak klien mengatakan takut tidur sendiri</p> <p> Apakah ada tangga yang bisa berbahaya tidak ada, Apakah anak punya ruang bermain, tidak ada</p> <p> Hubungan antar anggota keluarga ; harmonis </p> <p> Pengasuh anak : Orang tuaVIII. Riwayat Spiritual</p> <p> Support sistem dalam keluarga : klien mendapatkan dukungan oleh kedua orang tuanya</p> <p> Kegiatan keagamaan : mengaji setiap hari setelah pukul 16.00IX. Reaksi Hospitalisasi</p> <p>A. Pengalaman keluarga tentang sakit dan rawat inap</p> <p>- Mengapa ibu membawa anaknya ke RS : karena perut klien bengkak</p> <p>- Apakah dokter menceritakan tentang kondisi anak : Ya</p> <p>- Bagaimana perasaan orang tua saat ini : Khawatir</p> <p>- Apakah orang tua akan selalu berkunjung : Ya</p> <p>- Siapa yang akan tinggal dengan anak : kedua orang tua</p> <p>B. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap</p> <p>- Mengapa keluarga/orang tua membawa kamu ke RS ?</p> <p> Karena sakit, perut saya bengkak</p> <p>- Menurutmu apa penyebab kamu sakit ?</p> <p> tidak tahu</p> <p>- Apakah dokter menceritakan keadaanmu ?</p> <p> Iya.</p> <p>- Bagaimana rasanya dirawat di RS : bosan.X. Aktivitas sehari-hari</p> <p>A. Nutrisi</p> <p>KondisiSebelum SakitSaat Sakit</p> <p>1. Selera makan</p> <p>2. Menu makan</p> <p>3. Frekuensi makan</p> <p>4. Makanan pantangan</p> <p>5. Pembatasan pola makan</p> <p>6. Cara makan</p> <p>7. Ritual saat makanBaik, klien mau makanNasi dan lauk-pauk</p> <p>3 x sehari</p> <p>Tidak ada</p> <p>Tidak ada</p> <p>Dimakan, (piring + sendok) </p> <p>Tidak adaBaik, tetapi bila makan, klien muntahSusu nefrisol 8x150 cc</p> <p>8x150 cc</p> <p>Tidak ada</p> <p>1800 kkal energi, protein 30 gram/hari Na+ 50 gram/hari</p> <p>Minum</p> <p>Tidak ada</p> <p>B. Cairan</p> <p>KondisiSebelum SakitSaat Sakit</p> <p>1. Jenis minuman</p> <p>2. Frekuensi minum</p> <p>3. Kebutuhan cairan</p> <p>4. Car pemenuhanAir putih, ale-ale, fruitamin4 gelas air putih, ale-ale/fruitamin 2-3 gelas/ hari</p> <p>OralAir mineral + susu1200 cc</p> <p>900-1200cc</p> <p>oral</p> <p>C. Eliminasi (BAB&amp;BAK)</p> <p>KondisiSebelum SakitSaat Sakit</p> <p>BAB (Buang Air Besar ) : </p> <p>1. Tempat pembuangan</p> <p>2. Frekuensi (waktu)</p> <p>3. Konsistensi</p> <p>4. Kesulitan</p> <p>5. Obat pencahar</p> <p>BAK (Buang Air Kecil) :</p> <p>1. Tempat pembuangan</p> <p>2. Frekwensi</p> <p>3. Warna dan Bau</p> <p>4. Volume</p> <p>5. KesulitanToilet</p> <p>2x sehari</p> <p>Lunak </p> <p>Tidak ada</p> <p>Tidak ada</p> <p>Toilet</p> <p>4-6 kali sehari</p> <p>Kuning muda</p> <p>Tidak diketahui klien</p> <p>Tidak adaToilet</p> <p>1-2 kali / hari</p> <p>Lunak</p> <p>Tidak ada</p> <p>Tidak ada</p> <p>Botol </p> <p>6-10 kali/hari</p> <p>Kuning keruh</p> <p>1300-1500 cc/hari</p> <p>Tidak ada</p> <p>D. Istirahat tidur</p> <p>KondisiSebelum SakitSaat Sakit</p> <p>1. Jam tidur</p> <p> Siang</p> <p> Malam</p> <p>2. Pola tidur</p> <p>3. Kebiasaan sebelum tidur</p> <p>4. Kesulitan tidurTidak ada</p> <p>22.00</p> <p>Teratur </p> <p>Paha di usap-usap</p> <p>Tidak ada10.00 atau 17.00</p> <p>22.00</p> <p>Teratur </p> <p>Paha di usap-usap</p> <p>Tidak ada</p> <p>E. Olah Raga</p> <p>KondisiSebelum SakitSaat Sakit</p> <p>1. Program olah raga</p> <p>2. Jenis dan frekuensi</p> <p>3. Kondisi setelah olah ragaSepak bolaHampir setiap hari</p> <p>Segar, betis pegalTidak adaTidak ada</p> <p>Tidak ada</p> <p>Personal Hygiene</p> <p>KondisiSebelum SakitSaat Sakit</p> <p>1. Mandi</p> <p>- Cara</p> <p> - Frekuensi</p> <p> - Alat mandi</p> <p>2. Cuci rambut</p> <p>- Frekuensi</p> <p>- Cara</p> <p>3. Gunting kuku</p> <p>- Frekuensi</p> <p>- Cara</p> <p>4. Gosok gigi</p> <p>- Frekuensi</p> <p>- CaraMenggunakan timba</p> <p>2 kali sehari</p> <p>Sabun</p> <p>2 kali sehari</p> <p>Menggunakan shampoo dan air</p> <p>1-2 kali seminggu</p> <p>Menggunakan gunting kuku</p> <p>2 kali sehari</p> <p>Menggunakan pasta gigi dan sikat gigi</p> <p>Menggunakan timba</p> <p>1 kali sehari </p> <p>Sabun</p> <p>1 kali dalam 1-2 hari</p> <p>Menggunakan shampoo</p> <p>Belum pernah</p> <p>-</p> <p>2 kali sehari </p> <p>Menggunakan pasta gigi dan sikat gigi</p> <p>F. Aktifitas/Mobilitas Fisik</p> <p>KondisiSebelum SakitSaat Sakit</p> <p>1. Kegiatan sehari-hari</p> <p>2. Pengaturan jadwal harian</p> <p>3. Penggunaan alat Bantu aktifitas</p> <p>4. Kesulitan pergerakan tubuhSekolah, bermainPagi-siang = sekolah, siang-sore bermainTidak ada</p> <p>Tidak adaBedrestTidak ada</p> <p>Tidak ada</p> <p>Tidak ada</p> <p>G. Rekreasi</p> <p>KondisiSebelum SakitSaat Sakit</p> <p>1. Perasaan saat sekolah</p> <p>2. Waktu luang</p> <p>3. Perasaan setelah rekreasi</p> <p>4. Waktu senggang klg</p> <p>5. Kegiatan hari libur</p> <p>XI. Pemeriksaan Fisik</p> <p>A. Keadaan umum klien</p> <p>Baik</p> <p>B. Tanda-tanda vital</p> <p>= S u h u : 36,2 0C</p> <p>= N a d i: 96x/menit</p> <p>= Respirasi: 23x/menit</p> <p>= Tekanan darah :120/80mmHg</p> <p>C. Antropometri</p> <p>= Tinggi Badan: 131 cm</p> <p>= Berat Badan</p> <p>:34 Kg</p> <p>= Lingkar lengan atas:22 cm</p> <p>= Lingkar kepala: 51 cm</p> <p>= Lingkar dada: tidak dikaji</p> <p>= Lingkar perut: 70 cm</p> <p>D.Sistem pernapasan</p> <p>= Hidung : simetris, pernapasan cuping hidung, secret</p> <p>, polip</p> <p>, epistaksis</p> <p>= Leher : pembesaran kelenjar : tidak ada, tumor : tidak ada</p> <p>= Dada</p> <p> Bentuk dada normal, barrel : tidak, pigeon chest : tidak.</p> <p> Perbandingan ukuran AP dengan transversal 2:1</p> <p> Gerakan dada : simetris : tidak ada, terdapat retraksi : tidak ada, otot Bantu pernapasan : tidak ada</p> <p> Suara napas : VF ya, Ronchi : tidak ada, Wheezing : tidak ada, Stridor : tidak ada, Rales : tidak ada</p> <p> = Apakah ada Clubbing finger : : tidak adaE. Sistem Cardio Vaskuler</p> <p>= Conjunctiva anemia/tidak, bibir pucat/cyanosis : tidak ada, arteri carotis : kuat</p> <p> Tekanan vena jugularis : tidak</p> <p>= Ukuran jantung : Normal</p> <p>, membesar: tidak ada, IC/apex teraba diameter 1 cm= Suara jantung : S1</p> <p>, S2</p> <p>, Bising aorta : tidak ada, Murmur : tidak ada, gallop : tidak ada.= Capillary Refilling Time 1detik</p> <p> F. Sistem Pencernaan</p> <p>= Sklera : tidak, bibir : lembab, kering : tidak, pecah-pecah : tidak, labio skizis : tidak ada= Mulut : Stomatitis : tidak ada, palato skizis : tidak ada, Jml gigi = , Kemampuan menelan : baik.=Gaster : kembung tidak, nyeri : : tidak ada, gerakan peristaltic terdengar di semua lapang paru dengan durasi setiap 5 detik= Abdomen : Hati : tidak teraba, lien : tidak teraba, ginjal : tidak teraba, faeces lunak. Perkusi abdomen terdengar timpani di semua kuadrn abdomen, ballotemen test positif, shiftinh dullness positif.=Anus : lecet tidak ada, haemoroid : : tidak ada.</p> <p>G. Sistem indra</p> <p>1. Mata</p> <p>- Kelopak mata tidak ptosis atau lagopthalmus, bulu mata panjang, - Visus (gunakan Snellen chard) 6/6 emetrop - Lapang pandang normal2. Hidung</p> <p> - Penciuman normal , perih dihidung : tidak ada, trauma : tidak ada, mimisan : tidak ada - Sekret yang menghalangi penciuman : tidak ada3. Telinga</p> <p> - Keadaan daun telinga bersih, normal, kanal auditoris : bersih, tampak serumen di kedua meatus auditorius eksterna - Fungsi pendengaran : tidak dilakukan karena keterbatasan alat (garpu tala)H. Sistem saraf</p> <p>1. Fungsi cerebral</p> <p>a. Status mental : Oreintasi baik, daya ingat, baik , perhatian &amp; perhitungan baik </p> <p> Bahasa</p> <p>b. Kesadaran : Eyes 3, Motorik 6, Verbal 5, dengan GCS</p> <p>c. Bicara ekspresif :ya</p> <p>2. Fungsi cranial</p> <p>a. N I : klien dapat mengenali aroma minyak kayu putih</p> <p>b. N II : Visus 6/6 emetrop, lapang pandang normal</p> <p>c. N III, IV, VI : Gerakan bola mata normal, pupil : isoskor miosis pada reflek cahaya diameter 3 mmd. N V : Sensorik : klien dapat merasakan ngoresan tisu pada dahi, pipi dan dagu, Motorik, klien mampu menggigit dan mengunyah vitamin Ce. N VII : Sensorik, klien dapat merasakan rasa manis cairan susu, motorik klien dapat mengerutkan dahi, terseyum, mengempiskan bibir, bersiul dan mengembungkan pipi</p> <p>f. N VIII : Pendengaran : tidak dilakukan karena keterbatasan alat</p> <p>, keseimbangan test romberg positif.</p> <p>g. N IX : klien dapat berbicara dengan suara yang jelas.h. N X : Gerakan uvula letak uvula di tengah tidak ada deviasi trakea (simetris) , klien tidak tersedaki. N XI : Sternocledomastoideus baik, (klien dapat menahan tahanan yang diberikan pada bahu), trapesius baik, (klein dapat melawan tahanan pada bahu)</p> <p>j. N XII : Gerakan lidah</p> <p>3. Fungsi motorik : Massa otot tidak atrofi, kekuatan otot 5I. Sistem Muskulo Skeletal</p> <p>1. Kepala : Bentuk kepalanormal, klien dapat menggerakkan rotasi, interna dan eksternal tanpa nyeri</p> <p>2. Vertebrae : Scoliosis : tidak ada, Lordosis : tidak ada, kyposis : tidak ada, gerakan tanpa nyeri, Fungsi gerak : normal</p> <p>3. Pelvis : Gaya jalan seimbang, Ortolani/Barlow negatif</p> <p>4. Lutut : Bengkak : tidak ada, kaku : tidak ada , Ballotement test positif</p> <p>5. Kaki : bengkak ya, gerakanmaksimal tanpa tahanan nyeri, kemampuan jalanbaik,tanda tarikan tidak ada</p> <p>6. Tangan : bengkakya non pittinh, gerakan = maksimal tanpa tahanan nyeri.J. Sistem Integumen</p> <p>= Rambut : Warna hitam, Mudah dicabut</p> <p>= Kulit : Warnacokelat , temperature: 36,20C</p> <p>, kelembaban : tidak ada</p> <p>, bulu kulit : halus, erupsi tidak adatai lalat : tidak ada, ruam : tidak ada, teksture</p> <p>= Kuku : Warna bening, permukaan kuku merah mudah, mudah patah : tidak ada</p> <p>, kebersihan: yaK. Sistem Endokrin</p> <p>= Kelenjar thyroid : </p> <p>= Ekskresi urine berlebihan</p> <p>, poldipsi</p> <p>, poliphagi</p> <p>= Suhu tubuh yang tidak seimbang</p> <p>, keringat berlebihan</p> <p>= Riwayat bekas air seni dikelilingi semut</p> <p>L. Sistem Perkemihan</p> <p>= Oedema palpebra ya, moon face ya, oedema anasarka tidak ada</p> <p>= Keadaan kandung kemih tidak ditemukan retensi</p> <p>= Nocturia: tidak, dysuria : tidak ada, kencing batu : tidak adaM. Sistem Reproduksi</p> <p>1. Wanita</p> <p> - Payu dara : Putting, aerola mammae, besar</p> <p> - Labia mayora &amp; minora bersih</p> <p>, secret</p> <p>, bau</p> <p>2. Laki-laki</p> <p> - Keadaan glans penis : uretra normal, terletak di ujung glans penis, kebersihan ya bersih - Testis sudah turun : ya, tampak edema - Pertumbuhan rambut : kumis : tidak ada, janggut, : tidak ada, ketiak : tidak ada - Pertumbuhan jakun : tidak ada , perubahan suara : tidak ada</p> <p>N. Sistem Imun</p> <p>= Alergi (cuca : tidak ada, debu: tidak ada, bulu binatang: tidak ada, zat kimia: tidak ada)</p> <p>= Penyakit yang berhubungan dengan perubahan cuaca : flu pernah, urticaria : tidak ada, lain-lain</p> <p>XI. Pemeriksaan Tingkat Perkembangan</p> <p>A. 0 6 Tahun </p> <p>Dengan menggunakan DDST</p> <p>1. Motorik kasar</p> <p>2. Motorik halus</p> <p>3. Bahasa</p> <p>4. Personal social</p> <p>B. 6 tahun keatas</p> <p>1. Perkembangan kognitif</p> <p>2. Perkembangan Psikoseksual</p> <p>3. Perkembangan Psikososial</p> <p>XII. Test Diagnostik</p> <p>a. Pemeriksaan laboratoriumHasil</p> <p>Nilai Rujukan </p> <p>(26/5/2014) GDS : 133 mg/dl</p>