Asistencia Asistencia CirculatoriaCirculatoria

Dr. Julio Morón CastroDr. Julio Morón CastroDepartamento de Cirugía Departamento de Cirugía CardiovascularCardiovascular

Instituto Nacional del Corazón - Instituto Nacional del Corazón - INCORINCOR

ASISTENCIA CIRCULATORIAASISTENCIA CIRCULATORIA

ProblemáticaProblemática

• Falla cardiaca aguda : IMA, infecciónFalla cardiaca aguda : IMA, infección

• Imposibilidad de terminar by pass.Imposibilidad de terminar by pass.

• Manejo de la ICC terminalManejo de la ICC terminal

INSUFICIENCIA INSUFICIENCIA

CARDIACACARDIACA

IncidenciaIncidencia

INSUFICIENCIAINSUFICIENCIA

CARDIACACARDIACA

Impacto económicoImpacto económico

Pennintong G, et al.: Pennintong G, et al.: Permanent ventricular assist device support vs cardiac transplantationPermanent ventricular assist device support vs cardiac transplantation . Ann Thor Surg 1999; 68: 729-733. Ann Thor Surg 1999; 68: 729-733

Antecedentes históricos

•En 1812, Le Gallois propuso la idea de un dispositivo para En 1812, Le Gallois propuso la idea de un dispositivo para mantener la circulación.mantener la circulación.

• En los 1930’, Lindbergh y Carrel discutieron y planearon En los 1930’, Lindbergh y Carrel discutieron y planearon un corazón artificial.un corazón artificial.

• En los 1940, Dennis y Gibbon trabajaban en la máquinaEn los 1940, Dennis y Gibbon trabajaban en la máquina corazón – pulmón.corazón – pulmón.

DR JOHN GIBBON Jr. DR JOHN GIBBON Jr.

1937 Gibbon presentó en los “Archives of Surgery“ un prototipo de

máquina corazón – pulmón y reportó una serie de experimentos animales con éxito.

•En 1963, Dr M. DeBakey en Baylor implantó En 1963, Dr M. DeBakey en Baylor implantó un dispositivo de asistencia ventricular en un un dispositivo de asistencia ventricular en un paciente de 42 años que había sido sometido a paciente de 42 años que había sido sometido a cambio aórtico, que hizo PC y vivió por cuatro cambio aórtico, que hizo PC y vivió por cuatro días. En 1966 otro paciente de 37 años días. En 1966 otro paciente de 37 años sobrevivió después de 11 días de asistencia.sobrevivió después de 11 días de asistencia.

•En 1961, Clauss y col., En 1961, Clauss y col., desarrollan un sistema desarrollan un sistema de contrapulsación de contrapulsación externo.externo.•En 1962, Moulopoulos, En 1962, Moulopoulos, Topaz y Kolf Topaz y Kolf desarrollan el balón desarrollan el balón inflable de látex.inflable de látex.•En 1968, Kantrowitz En 1968, Kantrowitz reporta el uso clínico reporta el uso clínico del balón de del balón de contrapulsación.contrapulsación.

Balón de Contrapulsación

En 1969, D. Cooley en THI, implantó este dispositivo en un paciente de 47 años, que recibió TC a las 64 h.

LIOTTA TAHLIOTTA TAH

Dispositivo Dispositivo Abdominal Abdominal

Asistencia Asistencia VentricularVentricular

Izquierda (ALVAD)Izquierda (ALVAD)En 1978, D. Norman et. Al, en el THI

implantaron este dispositivo en pacien-

te de 21 años como soporte ventricular

izquierdo como puente para TC durante

5 días.

En 1981, D, Cooley en el THI implantó este dispositivo como puente para TC.

AKUTSU III TAHAKUTSU III TAH

DeVries inició su uso clínico en 1982 en Utah DeVries inició su uso clínico en 1982 en Utah University. Hacia fines de los 80’ más de 16 University. Hacia fines de los 80’ más de 16 centros en USA habían implantado más de 70 centros en USA habían implantado más de 70 de estos dispositivos como puente para de estos dispositivos como puente para trasplante cardiaco.trasplante cardiaco.

JARVIK - 7 TAH

ASISTENCIA CIRCULATORIA

CLASIFICACION

1. Balón de contrapulsación.2. Dispositivos no pulsátiles.

Bombas centrífugas, hemopump, Jarvik 2000.3. Dispositivos pulsátiles.

Neumáticos o eléctricos ( Heartmate, Novacor)4. Corazón artificial total (TAH)

DISPOSITIVOS PULSATILES IMPLANTABLESDISPOSITIVOS PULSATILES IMPLANTABLES

HEART MATE (IP LVAS)HEART MATE (IP LVAS)(Thoratec Co, Pleasanton, CA)(Thoratec Co, Pleasanton, CA)

Sistema de asistencia ventricular

izquierda neumático implantable

Diseñado en 1975, pero se inició

su uso clínico en 1986 en el THI.

Primer dispositivo en ser aprobado

por la FDA como puente para TC

Volumen de expulsión 85 ml

con un flujo máximo de 12 L/m

para el IP-LVAS y de 10 L /m para el VE- LVAS.

Consta de un diafragma de

poliuretano flexible dentro de

una caja de titanio.

Titanio texturizado

Poliuretano texturizado

HEART MATE HEART MATE

VE LVASVE LVAS

DesarrolladoDesarrollado en paralelo con el Heart Mate en paralelo con el Heart Mate

IP LVAS por Thermo Cardiosystem ,Inc y elIP LVAS por Thermo Cardiosystem ,Inc y el

Texas Heart Institute. Inició uso clínico enTexas Heart Institute. Inició uso clínico en

1991. Ambos modelos dan 60 – 70% de so-1991. Ambos modelos dan 60 – 70% de so-

brevida al TC.brevida al TC.

HEART MATE HEART MATE

VE LVADVE LVAD

Trial REMACHT comparó tx médico vs. este dispositivo.

REMACHTREMACHT

Estudio prospectivo 1998 - 2001 Estudio prospectivo 1998 - 2001

para evaluar la sobrevida, calidad de para evaluar la sobrevida, calidad de vida,vida,

costos, del dispositivo HertMate costos, del dispositivo HertMate (implante(implante

permanente) en 129 pacientes con permanente) en 129 pacientes con ICCICC

grado IV, no candidatos para TC y grado IV, no candidatos para TC y

comparado con tratamiento médico.comparado con tratamiento médico.

Dispositivo implantable pulsátil.Dispositivo implantable pulsátil.

Es activada eléctricamente.Es activada eléctricamente.

Aprobada para puente para TCAprobada para puente para TC

Usada desde 1984. Tiempo medio Usada desde 1984. Tiempo medio

de uso 100 días (max. 1512)de uso 100 días (max. 1512)

siendo evaluado actualmentesiendo evaluado actualmente

en estudio INTREPIDen estudio INTREPID

NOVACOR LVASNOVACOR LVAS(World Heart Corp. Ottawa, Canadá)(World Heart Corp. Ottawa, Canadá)

Dispositivos Pulsátiles ParacorpóreosDispositivos Pulsátiles Paracorpóreos

Dispositivo externo neumático para soporte ventricular D - I. Flujos de 1.3 a Dispositivo externo neumático para soporte ventricular D - I. Flujos de 1.3 a 7.2 L/min. Tiene aprobación de la FDA. Indicado para períodos corto 7.2 L/min. Tiene aprobación de la FDA. Indicado para períodos corto

y prolongado de soporte ventricular. Como puente para TC desde 1995 y y prolongado de soporte ventricular. Como puente para TC desde 1995 y como soporte post cardiotomía desde 1998.como soporte post cardiotomía desde 1998.

THORATEC VADTHORATEC VAD(Thoratec Lab. Corp, California)(Thoratec Lab. Corp, California)

Dispositivos de Flujo AxialDispositivos de Flujo Axial

Desarrollado en los 80’ en conjunto

con la NASA. Empezó uso en Europa

en 1998 y EEUU en junio 2000.

MICROMED-DEBAKEYMICROMED-DEBAKEY

JARVIK 2000JARVIK 2000Bomba axial eléctrica, sin valvulas Bomba axial eléctrica, sin valvulas

Modelo adulto da flujo deModelo adulto da flujo de

hasta 10 L/min con unahasta 10 L/min con una

bateria de 7 a 10 watts.bateria de 7 a 10 watts.

Los estudios en ovejasLos estudios en ovejas

16 adultos y 1 pediátricos16 adultos y 1 pediátricos

no requirieron de anticoa-no requirieron de anticoa-

gulación. 12 sobrevivierongulación. 12 sobrevivieron

entre 3 y 198 días ( m=44)entre 3 y 198 días ( m=44)

Ocurrió trombosis aguda en Ocurrió trombosis aguda en

un caso de interrupción aguun caso de interrupción agu

da de energía.No se detectó da de energía.No se detectó

hemólisis importante, funhemólisis importante, fun

ción renal normal,. Noción renal normal,. No

tromboembolismo renal ni tromboembolismo renal ni

cerebral.cerebral.

JARVIK 2000JARVIK 2000 Intraventricular axial flow pumpIntraventricular axial flow pump

HEARTMATE IIHEARTMATE II Thoratec Corp, Pleasanton, CA.Thoratec Corp, Pleasanton, CA.

Implantado en julio del 2000 en Israel. Hecho de Titanio con un Rotor que da flujos de hasta 10L/min a 10000 rpms.

Dispositivo pulsátil totalmente implantable

ARROW LIONHEART LVD - 2000

Corazón Artificial TotalCorazón Artificial Total

CARDIOWEST (THA)CARDIOWEST (THA)

ABIOCOR ABIOCOR (ABIOMED Inc, MA)(ABIOMED Inc, MA)

1.Procedimiento quirúrgico completo y 1.Procedimiento quirúrgico completo y adecuado.adecuado.

2. Corrección de los desórdenes metabólicos . Corrección de los desórdenes metabólicos - -

electrolíticos.electrolíticos.

3. Imposibilidad de salir de bypass a pesar . Imposibilidad de salir de bypass a pesar de de

máximo uso de drogas .máximo uso de drogas .

4. Indice cardiaco <1.8 - 2 L/min/m2. Indice cardiaco <1.8 - 2 L/min/m2

REQUISITOS PARA ASISTENCIA REQUISITOS PARA ASISTENCIA CIRCULATORIACIRCULATORIA

POST CARDIOTOMIAPOST CARDIOTOMIA

INDICACIONES INDICACIONES * * Pacientes en falla cardiaca severa (IV) en Pacientes en falla cardiaca severa (IV) en peligropeligroinminente de muerte o disfunción irreversible de órganos, a inminente de muerte o disfunción irreversible de órganos, a pesar de tx médico óptimo.pesar de tx médico óptimo.

LVAD RVAD BiVAD

PA sistólica < 80 mmHgPA sistólica < 80 mmHg Presión AD> 20 mmHgPresión AD> 20 mmHg Presión Presión AI > 20 mmHgAI > 20 mmHg

Presión de AI > 20 mmHgPresión de AI > 20 mmHg Presión AI < 15 mmHgPresión AI < 15 mmHg Presión AD>20 - Presión AD>20 - 25 mmHg25 mmHg

SVR>2100 dinas/seg/cm5SVR>2100 dinas/seg/cm5Gasto urinario < 20 mL/hGasto urinario < 20 mL/h Sin regurgitación tricuspídeaSin regurgitación tricuspídea

Imposibilidad de mantenerImposibilidad de mantenerflujo de LVAD>1.9 L/min/m2flujo de LVAD>1.9 L/min/m2con presión de AD>20 mmHgcon presión de AD>20 mmHg

LVADLVAD == Dispositivo de asistencia ventricular izquierdaDispositivo de asistencia ventricular izquierdaRVADRVAD == Dispositivo de asistencia ventricular derechaDispositivo de asistencia ventricular derechaBiVADBiVAD == Dispositivo de asistencia biventricularDispositivo de asistencia biventricular

(*) : Robert Bojar. Manual of perioperative Care in Cardiac and ThoracicManual of perioperative Care in Cardiac and ThoracicSurgery. 2 nd ed. 1994. Blackwell ScienceSurgery. 2 nd ed. 1994. Blackwell Science

Selección del dispositivo

•Asistencia corta ?Asistencia corta ?•Asistencia prolongada?Asistencia prolongada?•Puente para transplante?Puente para transplante?•Terapia permanente?Terapia permanente?•Asistencia uni o biventricular?Asistencia uni o biventricular?

ComplicacionesComplicaciones

•SangradoSangrado•InfecciónInfección•TromboembolismoTromboembolismo•Falla mecánicaFalla mecánica•Insuficiencia cardiaca derechaInsuficiencia cardiaca derecha•Falla multiorgánicaFalla multiorgánica

Puente para recuperación y/oremodelación ventricular

Terapia de destino ?Terapia de destino ?

PRESENTE Y FUTURO

¡ Eso es todo . Gracias !¡ Eso es todo . Gracias !