ASESORAMIENTO FARMACEUTICO EN

PATOLOGÍAS OTICAS

Antonio Zarzuelo ZuritaDepartamento de Farmacología

Universidad de Granada

CONDUCTO AUDITIVO EXTERNO

• Conducto auditivo externo (CAE) mide unos 2,5 cm

• Porción externa cartilaginosa, contiene folículos pilosos, glándulas sebáceas y apocrinas productoras de cerumen:

– Barrera mecánica– Barrera química: pH ácido, lisozimas…

• Porción interna ósea que está cubierta por piel adherida firmemente al hueso.

OTITIS EXTERNA

Inflamación de las estructuras del oído externo por una infección en la piel del CAE, con afectación posterior de

las partes blandas adyacentes.

FACTORES PREDISPONENTES

Nadar en aguas contaminadasFallo mecanismos de defensa (alteración pH ácido)Limpieza con aplicadores de algodón, llaves, plumas, pasadores para cabello, etcAlergia, psoriasis, eccema o dermatitis seborreica

TIPOS DE OTITIS EXTERNA

OTITIS EXTERNA BACTERIANA DIFUSA

OTITIS EXTERNA BACTERIANA CIRCUNSCRITA

OTITIS EXTERNA MICÓTICA

OTITIS EXTERNAS VÍRICAS (miringitis bullosa)

DIAGNOSTICO CLINICO OTITIS EXTERNA DIFUSA• Inicio rápido de la sintomatología (menos de 48 horas)

• Síntomas de inflamación del CAE– Otalgia severa con irradiación témporo-mandibular y

craneofacial– Prurito ótico– Plenitud ótica– Disminución auditiva

• Signos de inflamación del CAE– Hipersensibilidad del trago y pabellón auricular– Eritema y edema difuso del conducto auditivo– Otorrea (puede estar o no presente)– Linfoadenitis regional, eritema de membrana timpánica…

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

HUMIFICACIÓN SECAR

ALCALINIZACION ACIDIFICACION

SOBREINFECCION ANTISEPTICOSStaphylococcus aureus

ANTIBIOTICOSPseudomonas aeruginosa

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

• Antibióticos tópicos– Neomicina, polimixina B y esteroide (4-6 veces/día)– Ciprofloxacino y esteroide (2-3 veces/día)

• Analgésicos– Dolor leve moderado: paracetamol, ibuprofeno– Dolor severo: dextropropoxifeno

• Antibióticos orales – Fallo en el tratamiento tópico– Celulitis que incluya el pabellón auricular– Perforación timpánica

Paciente con diagnósticode otitis externa aguda

1.- Preparado ótico de neomicina,Polimixina B y fluocinolona/ ciprofloxanino2.- Sol ác acético 2%, 5-10 gotas/8 horas3.- Analgésico oral 48-72 horas4.- Cuidados óticos generales (10 días)

¿Existe mejoría de dolor ótico48-72 horas después de iniciado

el tratamiento?

¿Existen datos de alarma?

Completar tratamiento¿Resolución del tratamiento?

Evaluaciónotorrino

Si

No

No

Cuidados oticos generales1.- Ocluir el oido durante el baño2.- Después del baño retirar laoclusión y mantener el oido ventilado.3.-Minimizar la manipulación del oido4.- No utilizar dispositivos auriculares ni realizar actividades acuáticas

Datos de alarma- Incremento del dolor ótico oausencia de mejoría tras 48-72 h.-Eritema y edema del pabellónauricular con celulitis.-Aumento de la hipoacusia o de plenitud ótica.- Fiebre

RECOMENDACIONES • Tratamiento de elección neomicina-polimixina B-fluocinolona. 5 gotas/6-8

horas, 7 días.• El acumulo de detritus epiteliales y secreciones en le CAE disminuye el

efecto de lo antibióticos tópicos• No se recomienda la aplicación exclusiva de esteroides tópicos• Los antisépticos y antibióticos ototóxicos solo se deben emplear si la

membrana timpánica está intacta.• No se recomienda analgesia tópica• Antes de la administración permanecer acostado con el oído a tratar hacia

arriba. Poner las gotas y permanecer acostado 1-5 minutos (no poner tapón). Pasado este tiempo se inclinará la cabeza en sentido contrario para eliminar las gotas sobrantes.

• Para evitar la contaminación debe tenerse precaución de no tocar la aurícula, el CAE y áreas anejas

• Debe suspenderse el tratamiento si aparecen síntomas de hipersensibilidad local o sístémica.

• El uso de antibióticos puede favorecer la aparición de sobreinfecciones de microorganismos no sensibles, incluidos hongos.

PREPARACIONES TOPICAS OTICASCIPROFLOXACINO Aceoto, Baycip otico, Cetraxal otico

Ciflot, Ciprenit otico, Ciproxina simple, Numen, Otosat, Septocipro otico

CIPROFLOXACINO/FLUOCINOLONA Aceoto plus, Cetraxal plus, Synalotic

CIPROFLOXACINO/HIDROCORTISONA Ciproxina

NEOMICINA/HIDROCORTISONA Neo Hubber

NEOMICINA/POLIMIXINA B/FLUOCINOLONA Synalar otico

NEOMICINA/POLIMIXINA B/FLUOCINOLONATETRACAINA Vinciseptil otico

NEOMICINA/POLIMIXINA B/FLUDROCORTISONA PanotileLIDOCAINA

FLUOCINOLONA/FRAMICETINA/LIDOCAINA Otomidrin

BENZALCONIO/CLAVO/FENOL/TETRACAINA/MENTOL Otogen calmante

POLIMIXINA B/HIDROCORTISONA/OXITETRACICLINA Terra cortril otica oftalmica (pomada)

OTITIS MEDIA

Inflamación del oído medio caracterizado por la presenciade líquido en dicha cavidad y generalmente secundaria a

una infección de las vías respiratorias altas

FACTORES PREDISPONENTES

Anatomía de Enfermedades vías Asociación ciertasla trompa respiratorias superiores enfermedades Nasofaringitis Paladar hendido Adenoiditis Síndrome de Down

Hipertrofia adenoidea Sinusitis Rinitis alérgica

Disminución defensasDéficit inmunológicoNo lactancia materna

Deficiencias nutricionales (vitamina A, Zn, Fe)

EdadPredisposición genética

Factores ambientales (fumador pasivo)

FASES EVOLUTIVAS DE OMA

1.- HIPEREMIA.Obstrucción de la trompaFiebre, otalgia, membrana timpánica congestiva y vascularizada

2.- EXUDATIVASeroso desde los capilaresEpitelio se convierten en celulas caliciformes mucosecretorasOtalgia, fiebre, reacción mastoidea (especialmente en niño y lactantes)Membrana timpánica engrosada y abultada

3.- SUPURATIVASupuración espontánea y drenaje del líquidoDisminuye dolor y fiebreSe mantiene la hipoacusia

DIAGNOSTICO DE OMA

TRATAMIENTO OMA

1.- ANTIBIOTICOS- ¿Se debe prescribir el tratamiento inicial con antibióticos?. Este debe ser básico si existen síntomas sistémicos. Mayor incidencia de diarreas y vómitos- Los microorganismos identificados: Streptococcus pneumoniae, Haemophillus influenzae y Moraxella catarrhalis- Los antibióticos de elección son:

+ Amoxicilina o amoxicilina/clavulánico 10 días+ Cefalosporinas 2º generación: cefaclor, cefuroxima+ Eritromicina, azitromicina+ Cefalosporinas 3º generación: cefprofil, cefpodoxine, ceftriaxone.

2.- ANTIHISTAMINICOS. Prescribir solo si hay importante componente alérgico3.- ANALGESICOS. Paracetamol, ibuprofeno4.- Medidas de higiene nasal ( lavados nasales, descongestionantes, inhalaciones)5.- VACUNACION frente a neumococo y H influenzae6.- CIRUGIA: punción evacuadora, adenoidectomía

OTITIS MEDIA RECURRENTE • Otitis media recurrente: 3 casos en 6 meses o 4 en 12 meses.• Se considera que un 50% de los pacientes presentarán

exudado hasta 1 mes posterior y un 10% tendrán exudado hasta 3 meses después

• Si la recurrencia es después de los 6 meses del evento anterior debe considerarse terapia anterior (con buenos resultados). Dosis altas de amoxicilina 10 días como primera línea.

• Si la recurrencia se presenta en menos de 6 meses, debe considerarse terapia de 2º línea como macrólido 10 días.

TRATAMIENTO DEL VERTIGO

VERTIGOSe considera una alucinación del movimiento. Sensación de rotación o movimiento de objetos o de uno mismo en el espacio. A veces puede ser una sensación de caída al vacío.

Estímulos visualesPropioceptivos Cerebro

Orientación percibida

CerebeloControl postural

Sistema oculomotorMovimientos de los ojos

Movimiento de cabezaAceleración angular

FISIOPATOLOGIA DEL VERTIGOEs una manifestación clínica debida a un desorden del sistema vestibular causada

por la afectación unilateral de algunos de los siguientes sitios: aparato vestibular, nervio vestibular, núcleo vestibular o cerebro.

- Es un síntoma, no una enfermedad

- Desequilibrio en el sistema vestibular,

desde el oído a la corteza cerebral:

vértigo periférico o vértigo central

- Predomina un laberinto sobre otro.

- Respuesta del organismo para

compensar desequilibrios de la

posición corporal que no existe en la

realidad

TIPOS DE VERTIGO1.- VERTIGO PERIFERICO

a) SIN SINTOMAS COCLEARESVértigo posicional paroxístico benigno (VPPB)Neurinitis vestibular

b) CON SINTOMAS COCLEARESLaberintitis agudaSíndrome de MeniéreNeurinoma del acústico

2.- VERTIGO CENTRALEnfermedad cerebro vascular vertebrobasilarEsclerosis múltipleMigraña basilarEpilepsia lóbulo temporalTumores cerebelosos

PATOLOGIA VERTIGO HIPOACUSIA

V.P.P.B Latencia segundos No

Duración segundos

Neuronitis Un solo episodio. No

Vestibular Intenso.

Síndrome Dura de 20 min a 24 h Pérdida progresiva

Menière Nauseas vómitos Con acúfenos

sudoración, palidez Plenitud ótica.

Vértigo posicional paroxístico benigno(VPPB)• Es la causa más frecuente de vértigo (25% de todos los vértigos)• Más frecuente entre los 50 y 70 años. Sexo femenino• Es provocado por el desplazamiento anormal de los cristales de

carbonato de calcio dentro de los conductos semicirculares. Suele ser más en el canal posterior

• Los síntomas aparecen al acostarse o lateralizarse en decúbito, girar rápido la cabeza, inclinarse hacia adelante, mirar hacia arriba. Cede si no se repite el movimiento.

• El período de latencia entre la adopción de la postura que precipita el malestar y el inicio del vértigo y nistagmo es de 1 a 5 seg.

• Ambos aumentan hasta alcanzar intensidad máxima y después descienden al cabo de 1 minuto.

• La prueba angular para el diagnóstico es la prueba de Hallpike-Dix.• Las crisis pueden recurrir periódicamente durante días o meses

(media 3 semanas). La mayoría suele recuperarse totalmente antes de los 6 meses

Maniobra de Hallpike-Dix (Nistagmus inducido)

» Paciente sentado en la camilla de forma que al acostarlo, la cabeza cuelgue fuera del borde de la camilla

» Con el paciente sentado rotarle la cabeza 45º. Pedirle que mire siempre hacia delante, sin fijar la mirada y sin cerrar los ojos

» Recostar rápidamente al paciente manteniendo la cabeza rotada y que esta cuelgue 30º por debajo de la línea de la camilla

» Observarlo durante al menos 30 segundos» Evaluamos: - Tiempo que tarda en aparecer el nistagmus - Dirección - Duración - Síntomas asociados - Fatigabilidad: reaparece al repetir la maniobra

PRUEBA DE ROMBERG

TRATAMIENTO VPPB

- La enfermedad suele resolverse espontáneamente- El tratamiento farmacológico no suele ser muy eficaz debido a la corta duración de la sintomatología.- Pasada la fase aguda se puede pasar a un programa de ejercicio vestibular reglado- El rehusar mover la cabeza suele retrasar la recuperación

MANIOBRA DE EPLEY

MANIOBRA DE SEMONT

EJERCICIOS REGLADOS (prevención)

VPPB – Maniobra de Epley

1) Paciente sentado, girar la cabeza hacia el lado sintomático a 45°

2) recostar enérgicamente con la cabeza girada. La cabeza debe colgar 30 a 60 seg. Observar el nistagmo. El vértigo durará alrededor de 10 seg. agotarlo

3) rotar la cabeza hacia el otro lado entre 30 y 60 seg hasta agotar el nistagmo y síntomas

VPPB – Maniobra de Epley

4) rotar en la misma dirección que estaba la cabeza. La nariz debe quedar paralela al piso. Mantener 30 - 60 seg

5) Retornar a la posición inicial. El vértigo va a durar unos 15 seg. Mantener la cabeza reclinada como se indica un minuto. Luego repetir la maniobra 2 veces más

6) la recurrencia luego de la maniobra del VPPB es del 30%. Si recurre volver a hacer el tratamiento.

CONTRAINDICACIONGrave artrosis cervical

Estenosis carotídea importante

SINDROME MENIEREHidrops endolaberintico

Criterios Diagnóstico Síndrome de Meniere

• La enfermedad de Meniere es definida como vértigo espontáneo episódico recurrente, con pérdida de la audición, plenitud auditiva y acúfenos. La hipertensión endolinfática recurrente (hydrops o hidropesía) es considerada como causa de los episodios.

• De acuerdo a las guías de Committee of Hearing and Equilibrium los tres síntomas mayores son descriptos como:

• Vértigo: episodios bien definidos de rotación o giros recurrentes, duración de 20 min a 24 h, nistagmo asociado con los ataques. Se acompaña de náuseas, vómitos y síntomas vegetativos. Ausencia de síntomas neurológicos.

• Sordera: déficit de la audición fluctuante, pérdida de la audición progresiva, usualmente unilateral

• Tinnitus o Acúfenos: variable, a menudo de baja frecuencia y aumenta durante los ataques, usualmente unilateral en el lado afectado.

FARMACOS ANTIVERTIGINOSOS

NUCLEOSVESTIBULARES

CORTEZAASOCIATIVA

OJO SOMATOSENSORIAL

Vía vestibular

Fármacos que modifican la transmisión nerviosa de vía vestibular: + Antihistamínicos

+ Antimuscarínicos+ Antidopaminergicos

Fármacos que actúan por mecanismos complementarios o etiológicos:+ Vasodilatadores+ Diuréticos (reducen la presión del líquido intralaberíntico)+ Antibacterianos (erradicar infección de oído)+ Corticoides (reducen la inflamación laberíntica)

ANTIHISTAMINICOS

- Ciclizina, Difenhidramina, Dimenhidrinato. Anticolinérgicos y sedantes

+ Sedación, efectos anticolinérgicos. Vigilar hidratación

- Cinarazina y Flunarazina. Antagonistas del Ca

+ Somnolencia y aumento de peso.

+ Gastralgia, nauseas, sequedad de boca, erupciones exantemáticas.

+ En ancianos y prolongado puede producir un cuadro parkinsoniano

+ Contraindicado: isquemia cerebral, depresión, enfermedad de parkinson.

ANTIDOPAMINERGICOS

Particularmente útil en el tratamiento sintomático de las nauseas y vómitos

-Tietilperazina y prometazina. Antihistamínicos

- Sulpiride

TRATAMIENTO SINDROME MENIERE

CRISIS AGUDAAcostarse en la cama en oscuridad sobre el lado afectadoDimenhidrinatoNeurolépticos : Sulpiride, clorpromacinaFurosemida (IM)CorticoidesDieta hiposódica con restricción de agua

TRATAMIENTO PREVENTIVOTratamiento dietético

Restricción de salDieta y modificación estilos de vida (dormir, no cafeina, alcohol otabaco, hacer ejercicio).

Tratamiento farmacológico BetahistinaBenzodiazepinas: lorazepamDiuréticos

Tratamiento quirúrgico

BETAHISTINA

- Vasodilatador

- Enfermedad de Menière

- Agonista parcial receptores H1 postsináticos y antagonista receptores

H3 presinápticos

- La vasodilatación mejora el flujo local vestibular

- ¿Compense alguna perturbación en el circuito de transmisión vestibular?

- Puede provocar cefaleas y nauseas

“Presta el oído a todos, y a pocos la voz. Oye las censuras de los demás; pero reserva tu

propia opinión”