REVISI

ASESMEN GERIATRI

Identitas Pasien

Nama : Tn. Tholib Gender : P

Tanggal lahir / umur : 05 April 1942 (69 tahun)

Alamat : Jln. Tegal Parang Selatan I no.13, RT01/RW07, Kel. Tegal Parang, Kec. Mampang Prapatan, Jakarta Selatan

Riwayat Pekerjaan : Pensiunan

Nama Orang terdekat : Fauziyah (64 tahun, Istri)

Jumlah Anak : Tiga (3) orang

Pria : Dua (2) orang

Wanita : Satu (1) orang

Jumlah Cucu : Empat (4) orang

Jumlah Cicit : -

Pembiayaan kesehatan : Jaminan

Sebutkan jenisnya : ASKES

Riwayat Medis / Evaluasi Fisik

D ilakukan anamnesa tanggal 12 Mei 2012 dan 15 Mei 2012

A. Riwayat Medis :1. Keluhan utama:

Pasien datang dengan keluhan nyeri kepala dan badan terasa lemas sejak empat hari

sebelum datang ke puskesmas. Pasien merasakan pusing kepala yang hilang timbul.

Pusing kepala timbul terutama pada pagi hari saat bangun tidur. Pusing kepala tidak

1

REVISI

disertai dengan mual, muntah dan pandangan kabur, rasa berputar, pingsan, dan

kehilangan keseimbangan badan. Pasien juga merasakan badannya terasa lemas.

Sebelum berobat ke Puskesmas pasien sudah mencoba meminum obat yang dibeli di

warung yaitu paramex tetapi sakit kepalanya hanya berkurang sebentar kemudian

timbul lagi. Pasien mengaku memiliki penyakit darah tinggi sejak tahun 2000 dan

kencing manis sejak tahun 2010, pasien mempunyai riwayat pengobatan yang tidak

teratur. Tiga bulan yang lalu setelah meminum obat dari dokter obatnya berupa

Captopril 12,5 mg, Metformin 500 mg dan tablet vitamin. Pasien merasa keluhan

yang dirasakanya sudah menghilang sehingga pasien memutuskan untuk tidak

datang ke puskesmas untuk kontrol lagi. Selain itu, pasien juga mengaku selama ini

memiliki kebiasaan buruk dalam meminum obat, yaitu tidak tepat waktu. Sehingga

obat nya pun tidak diminum secara teratur

2. Riwayat pembedahan

Tanggal / tahun Jenis Operasi1970 Usus Buntu (appendiktomi)

3. Riwayat opname Rumah Sakit

Tanggal / tahun Rumah Sakit Diagnosis / PenyakitJanuari 2000 RSUD Budhi Asih Hipertensi

Mei 2004 RSUD Budhi Asih DBD

Desember 2008 RSUD Budhi Asih Demam Tifoid

Juni 2010 RSUD Budhi Asih Diabetes Mellitus

2

REVISI

4. Riwayat kesehatan lainMelakukan pemeriksaan kesehatan pada : Dokter Puskesmas

Pemeriksaan gigi / gigi palsu:

X X C S S S S S S S S S S C X X X : Tidak ada gigi8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 C : Caries

S : Gigi Sehat8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8X S C C S S S S S S S S C S X X

Lain-lain : -

5. Riwayat allergi : -6. Kebiasaan

Merokok

Apakah anda merokok ? Tidak

Apakah orang terdekat atau disekitar anda merokok ? Tidak

Berapa batang rokok yang anda hisap setiap harinya ? 0 Cigarettes

Berapa jarak waktu dari bangun tidur dengan anda menghisap rokok pertama setiap hari ? ____Dalam 30 menit____lebih dari 30 menit

Apakah anda berminat untuk berhenti merokok ? ____Tidak sama sekali ____Ada sedikit keinginan____Kadang-kadang____Ingin berhenti____Sangat Ingin berhenti

Apabila anda memutuskan untuk berhenti merokok sama sekali dalam 2 minggu kedepan, seberapa besar keyakinan anda untuk berhasil berhenti secara total ? ____Tidak yakin____Sedikit yakin ____Cukup yakin____Yakin____Sangat yakin

Minum Alkohol Apakah anda minum minuman beralkohol ? Tidak

3

REVISI

Olah raga Apakah anda melakukan olah raga ? Tidak Bila YA, apa jenis olah raga yang biasa anda lakukan ___________________

Berapa kali dalam seminggu ?

Berapa lama intensitas waktu anda melakukan Olah Raga tsb ?

Minum kopi ? Tidak

Berapa jumlah (gelas / cangkir) kopi yang anda minum dalam sehari ?

7. Obat-obatan yang dikonsumsi saat ini

Dengan resep dokter Dosis dan pemakaianCaptopril 2 x 25 mg

Metformin 1 x 500 mg

Vitamin B comp 1 x 1

Tanpa resep dokter Dosis dan pemakaianParamex Kalau sakit kepala

8. Penapisan depresiUntuk setiap pertanyaan di bawah ini, penjelasan mana yang paling dekat dengan perasaan yang anda rasakan bulan lalu ?

Setiap waktu

Sering sekali

Kadang kadang

Jarang sekali

Tidak pernah

a.Berapa seringkah bulan yang lalu masalah kesehatan anda menghalangi kegiatan anda, (mis.pergi mengunjungi teman, aktivitas social)

√

b.Berapa seringkah bulan lalu anda merasa gugup ?

√

c.Berapa seringkah bulan lalu anda merasa √

4

REVISI

tenang dan damai ?d.Berapa seringkah bulan lalu anda merasa sedih sekali ?

√

e.Berapa seringkah bulan lalu anda merasa bahagia ?

√

f.Berapa seringkah bulan lalu anda merasa begitu sedih sampai serasa tak ada sesuatupun yang mungkin menghiburnya ?

√

g.Selama bulan lalu, berapa seringnya perasaan depresi anda mengganggu kerja anda sehari-hari ?

√

h.Selama bulan lalu, berapa sering anda merasa tak ada lagi sesuatu yang anda harapkan lagi ?

√

i.Selama bulan lalu, berapa sering anda merasa tak diperhatikan keluarga ?

√

j. Berapa sering selama bulan lalu anda merasa ingin menangis apa saja

√

k.Selama bulan lalu, berapa sering anda merasa bahwa hidup ini sudah tak ada gunanya lagi ?

√

9. Status Fungsionala. ADL dasar dan Instrumental

Bisa sendiri sepenuhnya

Perlu bantuan seseorang

Tergantung orang lain sepenuhnya

Mandi √Ambulansi √Transfer √Berpakaian √Berdandan √BAB / BAK √Makan √Sediakan makan √Atur keuangan √Atur minum obat-obatan √Ber tilpun √

5

REVISI

b.Keterbatasan fungsionalSudah berapa lamakah (apablia ada) kesehatan anda membatasi kegiatan anda berikut ini?

>3 bulan < 3 bulan tak terbatasi

Berbagai pekerjaan berat (mis. Angkat barang, lari,) √Berbagai pekerjaan sedang (mis.menggeser meja / almari, angkat barang belanjaan)

√

Pekerjaan ringan di rumah yang biasa dikerjakan √Mengerjakan pekerjaan (di kantor / sehari-hari) √Naik bukit / naik tangga √Membungkuk, berlutut, sujud √Berjalan kl.100 meter √Makan, mandi, berpakaian ke WC √

B. PEMERIKSAAN FISIK1. Tanda Vital

Baring Duduk BerdiriTekanan darah 140/90 140/90 140/90

Nadi / menit 76 78 78

Laju respirasi / menit 18 18 18

2 bulan yl 1 bulan yl Saat iniBerat badan 74 74 74

Tinggi badan 170 170 170

BMI 25,6 25,6 25,6

6

REVISI

2. Keadaan Kulit : kering sekali / biasa / basahBercak kemerahan : ada / tidak. Lokasi……………………..Lesi kulit lain :

Curiga keganasan……………………..Dekubitus : ada / tidak

Lokasi Ukuran (cm) Derajat (I – IV)

3. Pendengaran

Ya TidakDengar suara normal √

Pakai alat bantu dengar √

Cerumen impaksi √

4. Penglihatan

Ya TidakDapat membaca huruf surat kabar

- Tanpa kaca mata √

- Dengan kaca mata √

Terdapat katarak/tidak

- Kanan √

- Kiri √

Dapatan funduskopi:

Normal Abnormal (jelaskan) Tak terlihat

KananTIDAK DILAKUKANKiri

5. Mulut

Buruk BaikHigiene mulut √

Ada Tidak

7

REVISI

Gigi palsu √

Terpasang Baik Tidak

Lecet di bawah gigi palsu -

Lesi yang lain (kalau ada jelaskan)

6. LeherNormal Abnormal (jelaskan)

Derajat gerak √

Kel. Tiroid √

Bekas luka pada tiroid : Tidak ada

Massa lain : Tidak ada

Kelenjar limfe : Tidak membesar

7. DadaMassa teraba / tidak teraba, bila ya: kanan / kiri

Dada tampak simetris kanan dan kiri ,tidak ada masa yang membesar, tidak ada deformitas.

8. Paru-paruKiri Kanan

Perkusi Sonor Sonor

Auskultasi:

- suara dasar Suara nafas vesikuler + Suara nafas vesikuler +

- suara tambahan Wishing(-)/ronkhi (-) Whising(-)/ronkhi(-)

9.Kardiovaskuler

a. Jantung- Irama Regular Ireguler

√- Bising Ya Tidak

√

8

REVISI

- Gallop Ada Tidak√

Lain-lain (jelaskan)b. Bising Ada Tidak

- Karotis : Kiri √

Kanan √

- Femoralis: kiri √

Kanan √

c. Denyut nadi perifer Ada Tidak- A. dorsalis pedis

Kiri √

Kanan √

- A. tibialis posterior

Kiri √

Kanan √

Tak ada +1 +2 +3 +4d. Edema

-Pedal √

-Tibial √

-Sakral √

10. AbdomenHati: tidak teraba membesar.

Massa abdomen lain: tidak ada.

Bising/bruit: tidak ada.

Nyeri tekan: tidak ada.

Cairan asites: tidak ada.

Limpa: tidak membesar.

11. Rektum/anusAda Tidak

Tonus sphincter ani TIDAK DIPERIKSAPembesaran prostatJelaskan kalau ada

9

REVISI

Massa di rectumImpaksi fekal

12. Genital / pelvisa. Pria : Normal / abnormal

Ya TidakAtrofi vaginal

TIDAK DIPERIKSA

MassaVaginitis atroficansNyeri tekanProlaps pelvisLain-lain :

Tes pap, dikerjakan / tidak dikerjakanHasil_________________________________________________________________

________________________________________________________________________

13. Muskuloskeletal

Tak ada Tl. Blkg Bahu Siku Tangan Pinggul Lutut KakiDeformitas √

Gerak terbts √

Nyeri √

Benjolan / peradangan

√

Penjelasan dari deformitas / terbatasnya gerakan (-)

14. Neurologik / Psikologik

a. Status Mentalis :

Baik TergangguOrientasi

Orang √Waktu √Tempat √Situasi √

Daya ingatSangat lampau √

10

REVISI

Baru terjadi √

Ingat obyek stlh 5 menit segera (mengulang) √

Kusener pendek / portable ttg Status Mental :

Betul SalahTanggal berapakah hari ini ? √

Hari apakah hari ini ? √

Apakah nama tempat ini ? √

Berapakah nomor telpon rumah anda ? Tidak Punya Nomor TeleponBerapakah usia anda ? √

Kapankah anda lahir (tgl/bln/thn) ? √

Siapa nama gubernur sekarang ? √

Nama gubernur sebelum ini ? √

Nama ibumu sebelum menikah ? √

20 dikurang 3 dan seterusnya √

Jumlah kesalahan

0-2 kesalahan : baik5-7 kesalahan : gangguan intelek sedang7-10 kesalahan : gangguan intelek berat(Bila terdapat kecurigaan adanya dementia, asesmen lebih lanjut perlu dikerjakan)

b. Perasaan hati / afeksiBaik / labil / depresif / agitatif / cemas

c. Umum

Normal Abnormal (jelaskan)Syarat otak √

Motorik : - kekuatan √

- tonus √

Sensorik : - tajam √

- raba √

11

REVISI

- getaran √

Refleks √

Sereblar : - jari ke hidung √

- Tumit ke ujung kaki √

- Romberg √

Gerak langkah √

Penjelasan tentang dapatan abnormal -

a. Tanda-tanda lain

Ya Tidak Bila Ya, jelaskanTremor saat istirahat √Regiditas cogwebell √Bradikinesia √Tremor intense √Gerakan tak sadar √Refleks patologis √

Penjelasan atas dapatan di atas -

C. DATA LABORATORIKTanggal Jenis Tes Hasil

2010 Gula Darah GDS : 280 mg/dlGDP : 210 mg/dl

5 Februari 2012

Gula Darah GDS : 260 mg/dl

12 Mei 2012 Gula Darah GDS : 280 mg/dl

D. HASIL PEMERIKSAAN TAMBAHAN LAIN : (ekg, sinar tembus, usg, dll)

E. DAFTAR MASALAH & RENCANA PENANGANANTanggal Problem/diagnostic Rencana

12 Mei 2012 Hipertensi Kronis Pasien sudah 12 tahun yang lalu

didiagnosis menderita Hipertensi, selama

12

REVISI

12 Mei 2012 Diabetes Mellitus

ini pasien rutin minum obat captopril

12,5mg namun sudah hampir dua bulan

obat pasien habis dan tidak kontrol ke

puskesmas. Kemudian muncul keluhan

pasien berupa sakit kepala. Kemudian

dosis Captopril ditingkatkan menjadi 25

mg yang diminum 2x pagi dan sore,

memodifikasi makanan pasien dengan

mengurangi asupan garam, minum obat

teratur dan kontrol teratur

Sejak tahun 2010, pasien tidak teratur

minum obat dan sering makan tidak

terontrol. Pada saat ini pasien meminum

Metformin 500mg 1x pagi hari.

Kemudian dosis Metformin ditingkatkan

menjadi 500 mg 2x pagi dan sore,

memodifikasi makanan pasien dengan

membatasi asupan karbohidrat, minum

obat teratur dan kontrol teratur.

F. LAPORAN LANJUTAN

Seorang lansia laki-laki berusia 69 tahun, datang dengan keluhan nyeri kepala dan badan terasa lemas sejak empat hari sebelum datang ke puskesmas. Pasien merasakan pusing kepala yang hilang timbul. Pusing kepala timbul terutama pada pagi hari saat bangun tidur. Pasien mengaku memiliki penyakit darah tinggi sejak 12 tahun yang lalu dan kencing manis sejak 2010 namun sudah hampir 2 bulan terakhir ini tidak meminum obat. Selain itu, pasien juga mengaku selama ini memiliki kebiasaan buruk dalam meminum obat, yaitu tidak tepat waktu. Sehingga obat nya pun tidak diminum secara teratur. Pasien mempunyai kebiasaan buruk sering makan yang manis, bersantan dan asin. Pasien juga jarang berolahraga.

13

REVISI

12 mei 2012 kunjungan pertama melakukan anamnesis dan pemberian nasehat pemeriksaan

geriatric di puskesmas dan melihat keadaan rumah pasien

15 mei 2012 kunjungan kedua melakukan pemeriksaan fisik, follow up tekanan darah dan

memberikan saran pengobatan terhadap keadaan penyakit.

Subjek lansia, (sebutkan gender dan usia) mempunyai beberapa resiko yaitu : Laki-laki 69

tahun. Pasien memiliki berat badan yang lebih, pasien jarang berolahraga, sering

mengkonsumsi makanan asin, bersantan dan manis serta memiliki riwayat hipertensi sejak 12

tahun yang lalu dan kencing manis sejak 2010.

Pada Pemeriksaan Fisik (summary)

Tanda-Tanda Vital:- Tekanan Darah saat berbaring, duduk, dan berdiri : 140/90 mmHg- BB dan TB : 74 kg dan 170 cm, dengan BMI 25,6.

Pemeriksaan fisik lain dalam batas normal.

Pada asesmen geriatric (Summary)

Pada pasien ini, tidak tampak adanya tanda-tanda depresi pada penapisan depresi. Pada status

fungsional, ADL pasien baik. Status mental dan perasaan hati pasien baik.

Rencana Perawatan Comprehensive / Terpadu

- Pasien harus mengurangi berat badannya mendekati berat badan ideal menjadi 65 kg.

- Pasien perlu mengetahui kegunaan minum obat sebagai cara untuk mengontrol tekanan

darah, gula darah dan harus diminum setiap harinya oleh pasien.

- Menjaga pola makan agar tercukupinya kebutuhan, mengurangi asupan garam,

karbohidrat, memperbanyak sayuran, dan mengurangi makanan berlemak.

- Harus rajin kontrol mengenai penyakitnya secara berkala ke puskesmas minimal satu

bulan sekali.

14

REVISI

- Pasien harus rajin berolah raga seperti jalan kaki akan membuat tubuh lebih sehat dan

metabolisme tubuh lebih baik. Jalan pagi minimal dua kali seminggu.

- Pasien harus tetap bersosialisasi terhadap lingkungan, dengan mengikuti acara

kemasyarakatan.

LAMPIRAN

15